diagnostic des structures d’urgences - … · 4 version validee par le bureau du resurca –...
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2 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
Sommaire
1 Abréviations .................................................................................................................................... 4
2 Contexte d’élaboration de ce document ....................................................................................... 5
3 Méthode .......................................................................................................................................... 5
4 Eléments du Diagnostic .................................................................................................................. 6
4.1 Architecture des structures d’accueil des urgences ................................................................ 6
4.1.1 Nombre de salles d’examens .......................................................................................... 6
4.1.2 Nombre de postes de SAUV ............................................................................................ 7
4.1.3 Nombre de lits d’UHCD ................................................................................................... 8
4.1.4 Etat et adéquation des locaux à l’activité ..................................................................... 10
4.1.5 Synthèse Architecture ................................................................................................... 12
4.2 Activités et effectifs médicaux et soignants .......................................................................... 13
4.2.1 Activité en 2012 ............................................................................................................. 13
4.2.2 Effectifs médical et infirmier comparés à l’activité ....................................................... 14
4.3 Organisation de l’équipe médicale ........................................................................................ 15
4.3.1 Organisation de la présence médicale dans le service .................................................. 15
4.3.2 Accueil d’internes de médecine .................................................................................... 16
4.3.3 Gestion du temps de travail (temps travail non clinique) ............................................. 16
4.3.4 RMM .............................................................................................................................. 17
4.3.5 Effectif médical et difficultés de recrutement .............................................................. 17
4.3.6 Synthèse organisation de l’équipe médicale ................................................................. 18
4.4 Fonctionnement du service ................................................................................................... 19
4.4.1 Tri Infirmier et organisation graduée de la prise en charge .......................................... 19
4.4.2 Informatisation du service ............................................................................................. 21
4.4.3 Filières de prise en charge ............................................................................................. 21
4.4.4 Prestations médico-techniques ..................................................................................... 22
4.4.5 Accessibilité aux avis spécialisés ................................................................................... 23
4.4.6 Equipage SMUR ............................................................................................................. 24
4.4.7 Synthèse fonctionnement du service ............................................................................ 24
4.5 Aval des urgences .................................................................................................................. 25
4.5.1 CASNP (commission d’admission et des soins non programmés) ................................ 25
4.5.2 Dispositif Hôpital en tension ......................................................................................... 26
4.5.3 Structuration des pôles comprenant le service d’accueil des urgences ....................... 26
4.5.4 Mutations et transferts à partir des urgences et de l’UHCD ......................................... 27
4.5.5 Nombre d’entrées en MCO à partir des urgences ........................................................ 28
3 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.5.6 Synthèse aval des urgences ........................................................................................... 29
5 Synthèse générale du Diagnostic ................................................................................................. 30
ANNEXE 1............................................................................................................................................... 31
ANNEXE 2............................................................................................................................................... 32
ANNEXE 3 : Références .......................................................................................................................... 33
4 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
1 Abréviations
ARS : agence régionale de santé CASNP : commission d’admission et des soins non programmés CNUH : conseil national des urgences hospitalières CSP : code de santé publique DGOS : direction générale de l’offre de soins DMS : durée moyenne de séjour DRESS : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques ES : établissement de santé ETP : équivalent temps plein GHAM : Groupement Hospitalier Aube-Marne GHSA : Groupement Hospitalier Sud Ardennes HAD : hospitalisation à domicile IDE : infirmier diplômé d’état IOA : infirmier d’organisation de l’accueil MCO : médecine chirurgie obstétrique PDS : permanence des soins PDSA : permanence des soins ambulatoire PMSI : programme de médicalisation des systèmes d’informations RESURCA : réseau des urgences Champagne-Ardenne RMM : revue morbi-mortalité RPU : résumé de passage aux urgences SAE : statistique annuelle des établissements SAMU : service d’aide médicale urgente SAUV : salle d’accueil des urgences vitales SFMU : société française de médecine d’urgence SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation SROS-PRS : schéma régional d’organisation des soins – Plan régional de saté SU : structure d’urgence SUDF : SAMU urgences de France UHCD : Unité d’hospitalisation de courte durée UMH : Unité mobile hospitalière VML : véhicule médicalisé léger
Identification des établissements de soins dans les graphiques :
A Chalons J GHAM
B Charleville K Sedan
C Chaumont L St André
D CHU Adulte M St Dizier
E CHU pédia N Troyes
F Courlancy O Vitry le Fr.
G Epernay P Rethel
H Langres Q Vouziers
5 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
2 Contexte d’élaboration de ce document
En application de l’instruction du 27 juin 2013 de la DGOS1, l’ARS de Champagne-Ardenne doit
élaborer un plan d’action régional sur les urgences pour le 1er octobre 2013.
Afin de réaliser ce travail, le Directeur général de l’ARS a missionné le coordonnateur du RESURCA
(Annexe 1), afin de produire un diagnostic des structures d’urgences de la région, à partir notamment
des documents édités par le Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH)2.
Ce travail viendra compléter l’état des lieux réalisé par la DRESS lors de son enquête nationale du 11
juin 2013, ainsi que les différentes sources de données d’activité des structures d’urgences (SAE,
PMSI…).
Cette commande spécifique de la DGOS intervient dans un contexte de difficultés croissantes que
rencontrent les structures d’urgences pour hospitaliser dans des délais raisonnables et dans la filière
appropriée les patients qui le nécessitent. Ces difficultés d’aval des urgences se sont acutisées lors de
la dernière période hivernale et occasionnent de nombreux dégâts collatéraux :
- Le patient est directement victime de ces périodes de surcharges dégradant les conditions
d’accueil, mais également source de morbi-mortalité accrue, aujourd’hui reconnue dans les
publications scientifique.
- Les équipes médicales et soignantes des urgences sont soumises à des pressions sans cesse
croissantes, à l’origine d’épuisement, de démotivation, de départs ou de démissions.
- La saturation des lits d’aval entraine des hospitalisations dans des secteurs non adaptés à l’état
de santé du patient. Elles sont à l’origine de dysfonctionnements dans l’organisation des
établissements, de surcharge de travail pour les équipes, et sont un facteur de non-qualité et
même d’insécurité pour le patient.
La réalisation d’un diagnostic au sein des structures d’urgences de la région permettra d’identifier
quelles sont les causes (inadéquation des ressources au niveau d’activité, organisation interne,
problématiques d’interface…) qui participent aux tensions de ces services, et ainsi de guider
l’élaboration d’un plan d’action régional.
3 Méthode
Les données sur lesquelles s’appuie ce diagnostic ont été réunies à partir de plusieurs sources :
- Les entretiens et visites de chacune des structures d’urgences de la région réalisées par le
coordonnateur du RESURCA au début de l’année 2013 ;
- Un questionnaire complémentaire adressé par mail aux structures d’urgences et aux directions
d’établissements en août 2013 ;
- Les données de la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE) 2012;
- Les données du PMSI des établissements concernant les UHCD 2012;
- Les données RPU 2012-2013 transmises par les établissements.
1 Instruction n° DGOS/R2/2013/261 du 27 juin 2013 relative aux plans d’actions régionaux sur les urgences 2 Proposition concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. Groupe de travail « analyse et prévention des risques pour les équipes de structure d’urgences » P Carli. CNUH 2013
6 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
Le diagnostic est établi en référence aux préconisations du CNUH, à la réglementation et aux
recommandations professionnelles actuellement en vigueur. Pour en faciliter la lisibilité les éléments
correspondant à ces références seront mentionnés en bleu et en italique.
4 Eléments du Diagnostic
4.1 Architecture des structures d’accueil des urgences
4.1.1 Nombre de salles d’examens
Selon les recommandations de la SFMU, le nombre total de salles d’examen devrait être de
1/2000 à 3000 passages annuels ou de 1/400 hospitalisations annuelles3.
Fig 1 : Nombre de salles d’examen / Nombre de passages
Fig 2 : Nombre de salles d’examen + postes SAUV / Nombre de passages
Dans la fig. 1, les établissements sous la courbe de tendance régionale semblent disposer d’un ratio
nombre de salles / nombre de passages insuffisant.
3 ARCHITECTURE DES SERVICES D’URGENCE. Recommandations de la Société Française de Médecine d’Urgence. 2004
A
B
C
D
E
FG
H
J
K
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M
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
A
B
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HJ K
L
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N
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Q
0
5
10
15
20
25
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
7 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
Dans les services de soins disposant d’un nombre insuffisant de salle d’examen, la Salle d’Accueil des
Urgences Vitales (SAUV) est souvent amenée à être utilisée comme une salle d’examen standard en
l’absence de patient grave. C’est pourquoi nous avons intégré les postes de SAUV dans le calcul de
ratio de la fig. 2. Il est à noter que cette pratique va à l’encontre des recommandations4 qui
suggèrent que cette zone soit dédiée à l’accueil des patients ayant une détresse vitale existante ou
potentielle.
Ces tendances sont confirmées par le calcul du nombre de salles théoriques selon les
recommandations de la SFMU5 (les codes couleurs ont été calculés avec une moyenne de 1/2500
passages).
Ch
alo
ns
Ch
arle
ville
Ch
aum
on
t
CH
U A
d
CH
U p
édia
Co
url
ancy
Eper
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Lan
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Ro
mill
y
Sed
an
St A
nd
ré
St D
izie
r
Tro
yes
Vit
ry le
Fr
Ret
hel
Vo
uzi
ers
Nb de salles 10 13 5 18 6 4 6 5 6 7 5 10 15 4 3 2
Nb salles Théoriques 8-13 13-19 6-9 15-22 8-12 5-8 7-10 5-7 6-8 7-10 4-7 8-13 17-26 5-7 4-6 2-3
>90 80-89% 70-79 % < 70%
Tab. 3 : Ecart avec le nombre de salles théoriques selon les recommandations
4.1.2 Nombre de postes de SAUV
Selon les recommandations de la SFMU, le nombre de poste de SAUV est supérieur à 1/15000
passages par an ou 1/5000 hospitalisations par an5.
Fig. 4 : Nombre de postes SAUV / Nombre de passages
4 établissements ne répondent pas au nombre de postes de SAUV recommandés en fonction de leur
niveau d’activité. Cela entraine inévitablement une inadéquation des moyens de surveillance et de
sécurité mis en œuvre pour ces patients critiques.
4 RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MISE EN PLACE, LA GESTION, L’UTILISATION, ET L’EVALUATION D’UNE SALLE D’ACCUEIL DES URGENCES VITALES. Société Française de Médecine d’Urgence. 2003 5 ARCHITECTURE DES SERVICES D’URGENCE. Recommandations de la Société Française de Médecine d’Urgence. 2004
A
B
C
D
E
F
GH
J
KL
M
N
O
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0
1
2
3
4
5
0 15000 30000 45000 60000
Nombre de
SAUV théorique
8 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
Remarque : Le CHU dispose de 3 salles d'examen "lourdes" mais ne correspondant ni à l'organisation
ni aux recommandations d'une SAUV. Un projet de création d'une SAUV avec 3 postes est à l'étude.
4.1.3 Nombre de lits d’UHCD
Fig. 5 : Nombre de séjours UHCD / Nombre de passages
L’Analyse de ce graphique permet d’identifier des pratiques d’utilisation de l’UHCD qui sont très
différentes d’un centre à l’autre. Les établissements se trouvant au-dessus de la courbe ont un
recours beaucoup plus fréquent à l’UHCD que les autres. Le taux moyen de recours à l’UHCD après
passage aux urgences est de 7,4%, ces établissements ont un taux allant de 11 à 18,7%.
Ces variations peuvent être expliquées par plusieurs facteurs :
- des difficultés d’accès aux examens complémentaires ou avis spécialisés dans des délais courts,
- un aval saturé obligeant le passage en UHCD dans l’attente de trouver un lit d’hospitalisation adapté (cf taux de mutation fig 7),
- un dysfonctionnement de l’organisation de l’établissement imposant l’hospitalisation en UHCD (en particulier de nuit) avant passage en unité de soins conventionnelle (cf taux de mutation fig 7),
- des pratiques de facturation. Des compléments d’information sont donc nécessaires afin de déterminer quels sont les raisons de
cette activité importante.
Fig. 6 : Nombre de lits UHCD / Nombre de séjour UHCD
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
O
P
Q
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
A
B
C
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E
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HJ
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O
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Q
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 1000 2000 3000 4000 5000
9 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4 établissements (rouge) semblent avoir une UHCD sous dimensionnée par rapport à leur activité,
avec un nombre de patients/lit/an compris entre 525 et 844, pour une valeur moyenne régionale à
298. Leur DMS est par ailleurs comprise entre 0,3 et 0,4j (DMS régionale à 0,7j). Cette sur-
occupation, avec des personnels pas toujours en corrélation est sans aucun doute source de tension.
Ces données peuvent être notamment expliquées par des patients administrativement comptés
comme hospitalisés en UHCD, sans être physiquement présents au sein de l’unité. Il s’agit de patients
séjournant aux urgences, pour lesquels une hospitalisation UHCD est créée pour des raisons de
valorisation (passage prolongé aux urgences, ou actes techniques lourds avant transfert), ce qui
semble être confirmé par une DMS très courte (Cf taux de transfert fig 7).
4 autres UHCD (vert) semblent sur-dimensionnées, avec un nombre de patients/lit/an compris entre
175 et 245. Pour autant ces UHCD ont une DMS moyenne à 1,1j correspondant à des prises en
charges plus globales et une charge de travail soignante plus conséquente.
Fig. 7 : distribution des séjours UHCD selon mode de sortie
Rq : l’UHCD de Courlancy n’est ouverte que depuis le 10/12/2012
Selon les recommandations de la SFMU, l’UHCD doit comporter au minimum 2 à 4 lits pour 10 000
passages, avec un minimum de 4 et un maximum de 166.
Ch
alo
ns
Ch
arle
ville
Ch
aum
on
t
CH
U A
d
CH
U p
édia
Co
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ancy
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Sed
an
St A
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ré
St D
izie
r
Tro
yes
Vit
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Fr
Ret
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Vo
uzi
ers
Nb Lits installés 10 8 4 12 7 4 4 4 4 3 8 8 15 4 4 2
Nb lits Théoriques
5-10 7-15 4-7 9-18 4-9 3-5 4-8 2-5 3-6 4-8 2-5 5-10 10-20 3-5 2-5 1-3
Tab. 8 : Calcul du nombre de lits UHCD selon le nombre de passages (SFMU)
Eu égard au nombre de passages aux urgences, à leur activité et leur nombre de lits installés les
UHCD de Charleville, Chaumont, Sedan et Rethel semblent sous-dimensionnées.
6 RECOMMANDATION DE LA SFMU CONCERNANT LA MISE EN PLACE, LA GESTION, L’UTILISATION ET L’EVALUATION DES UHCD. Société Française de Médecine d’Urgence. 2001
0,44 0,460,51
0,98
0,43
0,53
0,440,40
0,35
0,47
0,560,49
0,33
0,440,32
0,30
0,33
0,26
0,510,60
0,400,35
0,36
0,21 0,07
0,03
0,02 0,24 0,140,26
0,08 0,05 0,11 0,06 0,13
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
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décès
autre
transfert
mutation MCO
domicile
10 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.1.4 Etat et adéquation des locaux à l’activité
Superficie :
Fig. 9 : ratio superficie totale / nombre de passages annuel
Les recommandations actuelles ne proposent pas de norme de superficie des locaux selon l’activité.
Cependant les audits réalisés par la SFMU ont permis d’observer une superficie totale variant entre 30
et 70m² (avec une moyenne à 40m2) pour 1000 passages. La superficie totale, le nombre de salles, de
bureaux… doivent être adaptés au nombre de passages, aux taux d’occupation ponctuels, aux durées
moyennes de passages, aux variations saisonnières et aux pics d’activité, au nombre de médecins et
de personnel paramédical7. Sur la courbe ratio superficie totale / nombre de passages annuel (fig. 9)
la ligne symbolise la moyenne de 40m²/1000 passages observée par la SFMU (la moyenne constatée
dans la région est de 49m²). Les services situés sous la courbe de tendance peuvent être considérés
comme sous dimensionnés.
Accueil :
La zone d’accueil est un point essentiel dans l’organisation du service. Les recommandations insistent
sur la zone dédiée au travail de l’IOA permettant un tri infirmier et une organisation graduée de la
prise en charge8, et sur la séparation des flux arrivant à pied ou en brancard7. Nombreux sont les
services qui ne présentent pas des caractéristiques satisfaisantes sur la zone IOA et la séparation des
flux, de même que sur les zones d’attente avant prise en charge et le respect de la confidentialité. Un
service fait état d’une zone d’accueil ne présentant pas de caractéristiques suffisamment
sécuritaires.
Circuit et flux :
Ils doivent faire l’objet d’une étude approfondie afin d’être adaptés aux modalités de
fonctionnement et à l’activité du service : traumatologie – consultations de médecine / patient
hospitalisé, Adulte/enfants… par ailleurs le fonctionnement du service doit respecter une « marche
7 ARCHITECTURE DES SERVICES D’URGENCE. Recommandations de la Société Française de Médecine d’Urgence. 2004 8 COMMENT AMELIORER LES FLUX AU SEIN DES SERVICES DES URGENCES. Analyse et propositions CNHU. Janvier 2013
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1500
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0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
11 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
en avant » et privilégier une proximité avec les salles de radiographie conventionnelle qui nécessitent
de nombreux déplacements de patients7. Plusieurs services déclarent devoir améliorer cette
dimension.
accu
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zon
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tio
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Chalons X X 2006
Charleville X 2006
Chaumont X X X X
CHU Adulte X X X 1999
CHU Pédia X X X X X X X X
Courlancy X 2012
Epernay X X X X X X X 2002
Langres X X 2001
Rethel X X X X X 1996
Romilly X X 2003
Sedan X X X 2009
St André X X
St Dizier X 2009
Troyes X 2007
Vitry le Fr X X 2002
Tab 10 : Etat des locaux : zones déclarées comme non satisfaisantes
Eu égard à ce constat (réalisé à partir d’éléments déclaratifs des professionnels et de constats
effectués lors des visites sur site), 3 services nécessitent une restructuration architecturale profonde.
9 autres, généralement rénovés plus récemment, nécessitent des réaménagements ou
agrandissements partiels, en particulier pour adapter la zone d’accueil, d’attente couchée ou l’UHCD
aux nouvelles recommandations et au flux d’activité actuel.
12 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.1.5 Synthèse Architecture
Le CNUH identifie la vétusté, l’inadéquation de l’architecture ou des superficies comparée à l’activité
comme étant source de tension, et l’absence de réfection notable depuis 10 ans comme un facteur de
risque9.
Nb
Sal
les
Nb
SA
UV
UH
CD
Etat
, ad
équ
atio
n
TOTA
L
A Chalons
B Charleville
C Chaumont
D CHU Adulte
E CHU Pédia
F Courlancy
G Epernay
H Langres
J Romilly
K Sedan
L St André
M St Dizier
N Troyes
O Vitry le Fr
P Rethel
Q Vouziers
Tab 11 : Synthèse Architecture
L’inadéquation des locaux engendre immanquablement des dysfonctionnements dans la prise en
charge des patients, qui se traduisent par des retards ou l’encombrement des structures (SAUV,
UHCD) et des patients dans les couloirs. C’est un facteur de tension au sein de l’équipe du service
d’urgence, dont la causalité n’est pas imputable le plus souvent au service, mais dont l’équipe subit
directement les conséquences9.
9 Proposition concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. Groupe de travail « analyse et prévention des risques pour les équipes de structure d’urgences » P Carli. CNUH 2013
13 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.2 Activités et effectifs médicaux et soignants
4.2.1 Activité en 2012
Fig 12 : Nombre de passages aux Urgences et d’hospitalisations en UHCD (données SAE)
Fig 13 : Répartition des modes de sortie après passage aux urgences (données RPU)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
-5000
5000
15000
25000
35000
45000
55000
URG UHCD
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Dom Mut Tft moyenne Dom
14 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
Fig. 14 : Activité SMUR (données SAE)
Les SMUR de Charleville, Troyes et Chalons disposent d’une antenne SMUR déportées,
respectivement situées à Fumay, Bar-sur-Aube et Sainte-Ménehould. L’antenne SMUR de Sézanne
était rattachée au SMUR d’Epernay jusqu’en juillet 2012, puis au SMUR de Romilly. Ces chiffres
prennent en compte l’activité de ces antennes.
4.2.2 Effectifs médical et infirmier comparés à l’activité
Fig. 15 : Nombre de passages par médecin et IDE affectés dans le service
Le nombre moyen de passages par ETP médecin (réel) varie entre 1700 et 2500/an dans les services à
activité mutualisée Urgences-SMUR. Il est plus important dans les structures à activité urgences
exclusives et anormalement élevé au CHU pédia.
Concernant le nombre moyen de passages par IDE (ETP), ils varient entre 950 et 1200. Les sites de St
André, Courlancy et Troyes sont au-dessus de ces ratios.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
prim sec
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
médecin IDE
*avec antenne SMUR
*activité Urgences exclusive
15 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.3 Organisation de l’équipe médicale
4.3.1 Organisation de la présence médicale dans le service
Afin d’approcher la charge de travail par médecin présent, le ratio nombre de passages
journaliers/médecin puis par médecin + interne a été calculé pour chaque site en période de jour
(8h30-18h30) et de nuit. L’activité d’un interne a été considérée comme étant égale à 60% de celle
d’un médecin senior. En période de jour la variabilité de la présence des internes n’est pas prise en
compte.
Les sites de Charleville, Troyes, Courlancy, St André, du CHU Adulte et Pédia ont des médecins
exerçant une activité urgences exclusive, contrairement aux autres établissements ou les personnels
sont mutualisés pour les activités d’urgences et de SMUR. L’équipe de SMUR exerce donc aux
urgences, et se trouve soustraite de ce personnel en cas de sortie SMUR.
Fig. 16 : Ratio nombre de passages/médecin
En journée, la moyenne par praticien présent (prenant en compte l’activité des internes) est de 11,6
patients/médecin. En période de nuit, elle est de 9,3 patients/médecin. Elle est respectivement de
14,6 et 13,6 sans prise en compte de l’activité des internes. La charge de travail est également à
nuancer en fonction de la typologie des patients pris en charge et de leur orientation (les patients
nécessitant une hospitalisation représentent une charge de travail supérieure à ceux regagnant leur
domicile – cf Fig. 13).
0
5
10
15
20
25
30
MED MED+INT
0
5
10
15
20
25
30
MED MED+INT
JOUR
NUIT
*activité Urgences exclusive
*activité Urgences exclusive
16 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
Par ailleurs, les sites de Romilly et de Charleville ont des effectifs médicaux de nuit inférieurs aux
objectifs affichés par le SROS-PRS.
Le CHU Pédia est quant à lui le seul site à plus de 20.000 passages/an à n’avoir qu’un seul praticien
durant les périodes de PDS. Il est à noter que celui-ci assure également l’astreinte pour le service de
pédiatrie A (y compris la visite les dimanches et jours fériés).
Le GHSA dispose d’une organisation particulière, la mutualisation des fonctions urgences-SMUR-
UHCD englobe également l’activité USC, source de surcharge de travail pour les médecins en poste.
4.3.2 Accueil d’internes de médecine
Ch
alo
ns
Ch
arle
ville
Ch
aum
on
t
CH
U A
d
CH
U p
édia
Co
url
ancy
Eper
nay
Lan
gres
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mill
y
Sed
an
St A
nd
ré
St D
izie
r
Tro
yes
Vit
ry le
Fr
Ret
hel
Vo
uzi
ers
Nb internes du service 3 3 2 4 5 0 3 0 2 2 0 2 4 2 0 0
Nb interne en PDS 2 2 1 4 2 0 1 0 1 1 0 1 2,5 1 0 0
Tab. 17 : répartition des internes par structure d’urgences (mai 2013)
Au-delà de leur participation à l’activité des urgences, l’accueil des internes est un facteur
dynamisant pour un service d’urgences, favorisant également le recrutement médical.
L’absence d’accueil d’interne peut donc être considérée comme participant à la tension du service.
4.3.3 Gestion du temps de travail (temps travail non clinique)
Les structures d’urgence de la région sont reconnues comme activité à temps continu. Les
urgentistes y effectuent un temps de travail organisé en conformité avec le CSP. Le temps de travail
hebdomadaire à réaliser intégrant le temps de garde est de 48h par semaine10.
Cependant le temps de travail dédié aux tâches administratives de gestion de service, de formation,
de participation aux travaux institutionnels transversaux intra-établissement ou inter-établissements,
n’est le plus souvent pas pris en considération. Il n’est pas reconnu officiellement, donnant lieu soit à
du temps additionnel, soit réalisé sur le temps de repos des praticiens.
En 1998, l’ARH Ile de France publiait des recommandations où elle reconnaissait un temps non-
clinique dédié à la structure à hauteur de 20%11. En 2010, Samu Urgences de France diffuse des
recommandations intégrant ce forfait de 20% de temps de travail non posté dans le calcul du temps
médical12.
Par ailleurs SUdF préconise également l’attribution de 0,5 ETP pour la charge de direction d’une
structure d’urgence et la même quotité de temps pour la charge de « direction » telle que CME,
Directoire, chefferie de pôle. Cette attribution spécifique de temps dédié n’est le plus souvent pas
prise en compte dans la région.
10 Circulaire DHOS/M 2 n° 2002-58 du 30 janvier 2002 relative à la mise en œuvre du protocole d'accord du 22 octobre 2001 relatif à l'aménagement et à la réduction du temps de travail des médecins, pharmaciens et odontologistes hospitaliers 11 ARHIF - Recommandations sur la permanence médicale et paramédicale dans un service d'urgence - décembre 1998 12 Ressources médicales nécessaires au bon fonctionnement d’une structure d’urgences. SAMU-
Urgences de France. Décembre 2010
17 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.3.4 RMM
La RMM est un outil qui participe au développement professionnel continu, à la démarche de
certification des établissements de santé (critère 28a) et au système de gestion des risques d'un
établissement de santé. De par la typologie de son activité, la multiplicité des intervenants et son
mode d’organisation, le secteur des urgences se prête tout particulièrement à la mise en place de cet
outil d’évaluation des pratiques professionnelles.
Ch
alo
ns
Ch
arle
ville
Ch
aum
on
t
CH
U A
d
CH
U p
édia
Co
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ancy
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mill
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Sed
an
St A
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ré
St D
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r
Tro
yes
Vit
ry le
Fr
Ret
hel
Vo
uzi
ers
O O O O ? N O O N N O O O O N N
Tab. 18 : Organisation d’une RMM (données SAE)
Selon le CNUH, l’absence de staff médical, de RMM, d’activité d’enseignement est un facteur de
fragilité. Ces activités étant incompatibles avec le temps travail posté, leur réalisation est
conditionnée par la reconnaissance d’un temps de travail non clinique, qualifié de structurant pour les
médecins13.
4.3.5 Effectif médical et difficultés de recrutement
ACTUEL THEORIQUE RECOMMANDE DEFICIT
Chalons 14,8 15,1 15,6 -5%
Charleville (Urg + SAMU-SMUR)
20 28,1 30,7 -35%
Chaumont 8 11,4 12,6 -35%
SAMU 52 2,6 4,7 4,7 -45%
CHU Adulte 10,5 12,2 12,7 -15%
SAMU-SMUR 51 14,7 15,5 16 -10%
CHU pédia 3,65 6,8 10,6 -65%
Courlancy 5 5,6 6,6 -20%
Epernay 9,9 10,1 10,6 -5%
Langres 7 9,4 9,9 -30%
Romilly 11 12,6 14,7 -25%
Sedan 8 10,8 10,6 -25%
St André 6 4,7 6
St Dizier 12,65 10,8 11,3
Troyes 11 12,8 13,3 -15%
SAMU 10 13 18,9 19,4 -30%
Vitry le Fr 5,9 9,5 10 -45%
Rethel 7 9,5 10,6 -35%
Vouziers 3 4,7 4,7 -35%
Tab. 19 : Effectifs réels et théoriques
L’effectif actuel de chaque structure prend en compte les postes pourvus tels que déclarés par les
établissements. Il ne prend pas en compte les personnels vacataires ni les intérimaires.
13 Proposition concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. Groupe de travail « analyse et prévention des risques pour les équipes de structure d’urgences » P Carli. CNUH 2013
18 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
L’effectif théorique a été calculé à partir de l’organisation de présence médicale telle qu’existante
dans chaque structure actuellement. Le temps de travail par médecin est de 1852h/an.
L’effectif recommandé s’appuie sur l’organisation de présence médicale adaptée à l’activité, aux
recommandations professionnelles (incluant du temps non clinique à hauteur de 0,5 ETP/structure)
et aux objectifs du SROS - PRS.
Sous réserve de l’exactitude des effectifs déclarés, la région est en déficit de 19% sur l’effectif
théorique et de 23% sur l’effectif recommandé.
Le recrutement est déclaré comme posant de réelles difficultés sur les structures de Chaumont,
GHSA, GHAM, Vitry-le-François et Langres. Par ailleurs nombreuses sont les structures où les postes
ne sont pas ouverts au recrutement en nombre suffisant.
4.3.6 Synthèse organisation de l’équipe médicale
org
Med
Inte
rnes
effe
ctif
Rec
rute
men
t
TOTA
L
Chalons
Charleville
Chaumont
CHU Adulte
CHU pédia
Courlancy
Epernay
Langres
Romilly
Sedan
St André
St Dizier
Troyes
Vitry le Fr
Rethel
Vouziers
Tab. 20 Synthèse organisation de l’équipe médicale
L’organisation de l’équipe médicale est identifiée par le CNUH comme influençant directement la
perception de la tension par les personnels médicaux et soignants. Certains des paramètres peuvent
être la cause ou la conséquence de la tension. L’organisation de la présence médicale, le nombre de
gardes par médecins, l’importance du temps additionnels imposé par le fonctionnement de la
structure, l’absence de temps non-clinique, les difficultés de recrutement, le recours à l’intérim, le turn
over de l’équipe sont autant d’indicateurs prédictifs de la tension14.
14 Proposition concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. Groupe de travail « Analyse et prévention des risques pour les équipes de structure d’urgences » P Carli. CNUH 2013
19 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
0 4 8 12 16 20 24
Chalons
Charleville
Chaumont
CHU Adulte
CHU pédia
Courlancy
Epernay
Langres
Romilly
Sedan
St andré
St Dizier
Troyes
Vitry le Fr
Rethel
Vouziers 6300
11800
13400
51300
24000
13200
20700
16600
13500
20700
15000
23200
44600
18500
38900
25100
4.4 Fonctionnement du service
4.4.1 Tri Infirmier et organisation graduée de la prise en charge
- L’accueil
L’accueil est un temps déterminant dans l’organisation d’une structure d’urgence,
étant le premier temps de contact et d’évaluation du patient, moment de la
priorisation de la prise en charge, l’ensemble étant à l’origine de la structuration de
la suite de la prise en charge.
Fig 21 : amplitudes horaires de l’accueil administratif et IOA
La présence d’un accueil administratif évite le transfert de cette charge vers le
personnel soignant diminuant sa disponibilité, et permet une meilleure qualité de
recueil des données en vue de la facturation.
La présence d’une IOA est devenue réglementaire, selon le niveau d’activité (Art. D.
6124-18 du CSP). Le seuil à partir duquel il parait souhaitable que ce poste soit créé
semble être 15.000 passages. Ses missions sont : accueillir le patient et son
accompagnant, définir les degrés de priorité de prise en charge médicale, et choisir le
lieu de soins adapté. Ce processus complet est appelé le tri15.
Selon les recommandations, l’IDE occupant la fonction d’IOA se consacre
exclusivement à cette fonction, pour des raisons de disponibilité et de présence à
15 C MAILLARD-ACKER. Infirmière Organisatrice de l’Accueil et référentiel. SFMU 2012
accueil administratif IOA Nb passages
20 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
l’accueil. Dans la figure 21, seuls les services disposant d’une IOA dédiée sont
représentés.
Les amplitudes horaires de l’accueil administratif et de l’IOA devraient être en
adéquation avec le niveau de fréquentation de la structure.
- Circuit court
Il s’agit d’une filière concernant les malades ne présentant pas un risque vital et
n’ayant pas besoin d’examen complémentaire nécessitant un délai > 1h. Les études
ont montré que la fluidité globale du service s’améliorait lorsque cette filière était
mise en place16. Elle concerne donc les services ayant une activité soutenue (>15.000
passages) et peut n’être mis en œuvre qu’au moment des afflux.
En fonction du flux accueilli, il peut être souhaitable de disposer de locaux dédiés à
ce circuit court séparés du flux conventionnel des urgences.
Les structures de Charleville, Saint-Dizier et Troyes disposent d’un personnel dédié à
cette activité.
- Suivi des temps d’attente et de prise en charge
Le suivi de l’évolution des temps d’attente et de prise en charge sont des indicateurs
de pilotage essentiels des SU, préconisés de longue date par les sociétés scientifiques
et reconnus par le CNUH comme participant aux indicateurs de tension. Selon les
données déclaratives SAE, 10 établissements effectueraient ce suivi.
Cependant selon les données extraites de la transmission des RPU (la dernière
colonne du tab. 22, fournit le taux de remplissage du champ temps d’attente des
fichiers RPU des ES), les données relatives aux temps d’attente ne sont pas toujours
exploitables ou exhaustives, en extraction directe des systèmes d’information. Il y a
donc un travail à mettre en œuvre pour en améliorer la qualité et l’exhaustivité des
RPU (cf Annexe 2), et donc leur exploitation secondaire.
Circuit court loc. dédiés
temps attente*
RPU
Chalons R R ? 97%
Réalisé
Charleville R R oui 2% Oui
Chaumont S non 100%
CHU Adulte N N oui 96% souhaitable
CHU pédia N ? 96%
Courlancy non 98%
Nécessaire
Epernay R S oui 99% Non
Langres R S oui 96%
Romilly oui 91%
Sedan S oui 4%
St andré oui 60%
St Dizier R R non 76%
Troyes R R non 3%
Vitry le Fr oui 95%
Rethel oui 95%
Vouziers oui 95%
* données SAE
Fig. 22 : Caractéristiques de fonctionnement des SU
16 COMMENT AMELIORER LES FLUX AU SEIN DES SERVICES D’URGENCES. CNUH Janvier 2013
21 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.4.2 Informatisation du service
Toutes les structures d’urgences de la région sont informatisées et les RPU de la région remontent
tous vers le concentrateur régional au SIS-CA, excepté l’accueil pédiatrique de Charleville Mézières.
Cependant certaines prises en charge déclarées comme passages aux urgences, mais réalisées sur
des sites distincts (en particulier pédiatriques) ne font ni l’objet d’un dossier informatique ni de la
transmission d’un RPU.
Fig 23 : répartition des logiciels informatiques
Même si l’informatisation est relativement bien développée dans la région, l’intégration de ces
produits n’est dans l’ensemble pas satisfaisante, obligeant l’ouverture de plusieurs logiciels
successivement ou simultanément pour saisir le dossier médical, consulter les résultats de biologie,
récupérer l’imagerie, saisir les données relatives au PMSI ou au codage des actes, consulter les
antécédents…
Les solutions matérielles mises à disposition des professionnels des urgences ne sont pas non plus
toujours adaptées, avec des parcs vieillissants, ou encore inadaptés, (par exemple : absence de
solution d’identification autre que la saisie manuelle d’identifiant/ mot de passe).
L’ensemble nécessite une attention particulière des établissements car source d’augmentation de la
charge de travail, de complications voir d’erreurs (identito-vigilance), d’allongement des délais de
prise en charge. Ces éléments participent à la tension de ces services.
4.4.3 Filières de prise en charge
- Permanence des soins ambulatoire – Maison médicale de garde
Aucune des SU n’a de lien particulier, formalisé, organisé avec la PDSA de son
secteur. Pour autant les SU assurent la PDSA en nuit profonde. 4 établissements
accueillent dans leurs locaux la maison médicale de garde, sans pour autant avoir
établi de lien particulier. Ces structures n’ont pas eu d’influence sur l’évolution de
l’activité des SU ni sur l’orientation des patients.
Une meilleure interaction entre les 2 systèmes permettrait sans doute une
orientation optimisée des patients, vers la structure la plus adaptée à ses besoins.
- Accueil directe en urgence dans les unités de soins
Ch
alo
ns
Ch
arle
ville
Ch
aum
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t
CH
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ancy
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Tro
yes
Vit
ry le
Fr
GH
SA
N USIC REA
CARDIO PEDIA
CARDIO REA
N CARDIO
CHIR VASC
USC CARDIO PEDIA
USC USC
MEDECINE N REA REA
USIC REA
PEDIA USC
CHIR MED
Tab. 24 : Entrées directes en urgences (données déclaratives)
H++40%
URQUAL20%
DMU20%
DXCARE7%
Autre13%
22 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
Majoritairement ce sont les secteurs aigus (cardio, USC, réanimation) qui acceptent
un accueil direct de patients non programmés en urgence sans passage préalable aux
urgences. Pour autant cette organisation permet d’éviter des passages aux urgences
qui sont sans plus-value et généralement source de perte de temps, d’inconfort pour
le patient et de retard à l’accès de soins spécialisés.
- Accueil pédiatrique
Il se fait majoritairement aux urgences par des urgentistes. Le recours à un pédiatre
de garde ou d’astreinte est généralement facilité, sauf à Langres et Romilly.
Le CH de Charleville a individualisé une zone d’accueil pédiatrique pour les
pathologies médicales, indépendante de la structure des urgences, et fonctionnant
sous la responsabilité des pédiatres.
Les sites de Chalons et de Troyes disposent durant la journée, en semaine, d’un
accueil spécifique des urgences médicales pédiatriques au sein du service de
pédiatrie.
- Accueil Obstétrique
Il se fait quasiment exclusivement directement à la maternité sans passage aux
urgences. A Troyes un interne de gynécologie effectue un tri aux urgences. A
Chaumont et Epernay les parturientes sont prises en charges aux urgences
respectivement pour des grossesses de moins de 5 et 3 mois.
- Gériatrie
Malgré les recommandations encore récentes sur la nécessité d’un lien fort entre
gériatrie et urgences, l’intervention de l’équipe mobile de gériatrie lorsqu’elle existe
ou d’un gériatre n’est constatée que dans 4 établissements : Charleville, Epernay,
Saint-Dizier et Troyes.
- HAD
L’accès facilité, directement à partir des urgences, à une structure d’HAD, pour des
patients au profil médical ciblé pourrait permettre d’éviter certaines hospitalisations
conventionnelles en court séjour, et participer à la diminution de la tension
hospitalière. Une expérimentation est en cours entre les urgences du CH de Chalons
et l’HAD de Chalons en Champagne et pays d’Argonne.
4.4.4 Prestations médico-techniques
- Imagerie médicale
Concernant le Scanner, tous les sites d’urgences en ont un accès H24, sauf Vouziers.
Des difficultés sont à noter concernant l’accessibilité de nuit à Chaumont, ou sur
certains GIE lors des vacations privées. Lors des périodes de PDS, l’interprétation
n’est pas séniorisée au CHU, et l’accueil pédiatrique du CHU ne dispose plus de
service à proximité, mais doit se rendre dans les locaux de Robert Debré (distance
importante). Enfin, les délais d’obtention des comptes rendus sont parfois source
d’allongement important des délais de prise en charge.
Concernant l’accès à l’IRM : lorsqu’il existe sur site, il est d’accès difficile, voire
parfois impossible pour les SU car il n’existe pas de créneau réservé urgences. Seul
l’IRM du CHU intègre facilement les urgences.
23 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
- Biologie médicale
NFS tropo chimie Proc Urg
Chalons 90 120 120 N
Charleville 60 30 60 O
Chaumont 60 60 60 O
CHU Adulte 90 210 210 O
CHU pédia >120 - > 120 O
Courlancy 90 90 90 N
Epernay 60 90 90 O
Langres 150 60 120 O
Romilly 60 60 60 O
Sedan 90 5 90 O
St andré 90 90 90 O
St Dizier 70 70 70 O
Troyes 60 60 60 O
Vitry le Fr 40 50 45 O
Rethel 45 45 45 O
Vouziers automate enz. Cardiaques/GDS/Hb
Tab. 25 : Délais d’obtention des résultats d’examens de biologie (en mn)
Les délais d’obtention de ces résultats sont très disparates et souvent source
d’allongement du temps de prise en charge et de la durée d’attente des patients.
Cependant, la majorité des établissements dispose d’une procédure accélérée
permettant d’obtenir les résultats en urgences.
4.4.5 Accessibilité aux avis spécialisés
RDV post urg
rapide (24-36h) RDV ext urgent
spécialités concernées
Chalons N N
Charleville O N ortho, neuro, med G
Chaumont O N ortho, pedia, cardio, pneumo
CHU Adulte O N pneumo, OPH, ORL, uro
CHU pédia N N
Courlancy O O toutes spécialités
Epernay N N
Langres N N
Romilly O N cardio, ortho, chir dig
Sedan N N
St andré O O
St Dizier O N chir dig, vasc, ortho, uro, OPH, ORL, HGE
Troyes O N ?
Vitry le Fr N N
Rethel O O toutes spécialités
Tab. 26 : Accessibilité aux avis spécialisés non programmés
La possibilité d’avoir un recours facilité, dans un délai rapide (24 à 36h) après le passage aux
urgences à un avis spécialisé, permet d’écourter certaines prises en charges (en évitant l’attente de
24 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
l’avis spécialisé en urgence, déstructurant l’organisation de l’activité du spécialiste), voire d’éviter
une hospitalisation pour ce seul motif.
L’accès à des RDV en urgence (sans rendez-vous) auprès du spécialiste à la demande d’un médecin
généraliste permettrait d’éviter certains passages aux urgences.
4.4.6 Equipage SMUR
En Véhicule médicalisé léger (VML) ou unité mobile hospitalière (UMH), les équipages d’interventions
primaires sont généralement constitués de 3 membres : un médecin, un IDE et un conducteur,
conformément aux dispositions réglementaires (Art. D. 6124-13 du Décret n° 2006-577 du 22 mai
2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine
d'urgence).
Trois structures (Romilly, Vitry le François et Langres) ont actuellement un mode de fonctionnement
différent, l’équipage étant constitué d’un médecin et d’un IDE seulement. Il s’agit d’une source de
tension pour ces équipes, en particulier en terme de stress, de mise en difficulté quant aux
conditions de conduite automobile ou de localisation du lieu d’intervention, allant à l’encontre de la
sérénité et la concentration nécessaire aux professionnels lors d’une intervention SMUR.
4.4.7 Synthèse fonctionnement du service
acc
adm
IOA
circ
uit
co
urt
tem
ps
atte
nte
SI/R
PU
filiè
res
méd
ico
-tec
h
Bio
logi
e
avis
sp
é
équ
ipag
e SM
UR
TOTA
L
Chalons
Charleville
Chaumont
CHU Adulte
CHU pédia
Courlancy
Epernay
Langres
Romilly
Sedan
St andré
St Dizier
Troyes
Vitry le Fr
Rethel
Vouziers
Tab. 27 : Synthèse fonctionnement du service
25 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.5 Aval des urgences
4.5.1 CASNP (commission d’admission et des soins non programmés)
Cette commission (prévue par la circulaire 195/DHOS/01/2003 du 6 avril 2003 relative à la prise en
charge des urgences) a pour objectif de mettre en œuvre des mesures permettant d’anticiper les
situations de saturation de l’hôpital et de gérer les situations de crise.
Elle concerne toute l’activité non programmée et édicte des règles claires, partagées par la
communauté médicale, concernant l’admission des patients dans les services d’aval des urgences et
éventuellement les modalités de soins des patients hébergés dans les services d’une spécialité
différente de celle dont il relève primitivement. Elle organise les fermetures de lits, et peut
demander au directeur de déclencher un plan hôpital en tension, si l’état de saturation de l’hôpital le
nécessite.
existence missions président
Chalons N
Charleville N
Chaumont O pas de fonction réelle URG
CHU O gestion et évaluation du dispositif d'hospitalisation inadaptées Med int
Courlancy N
Epernay O fermeture des lits, règles d'hospitalisations inadaptées, procédure d'organisation en cas de tension
URG
Langres N
Romilly O définir modalités hospit, de consultations et d'avis spécialisés non programmés
URG
Sedan N
St André N
St Dizier O définit modalités d'admission des patients à partir de la SU et la gestion des situations de tensions
direction QGDR
Troyes O faciliter la gestion des hospit inadaptées Pdt CME
Vitry le Fr N
GHSA N
Tab. 28 : Commission d’admission et des soins non programmés
La CASNP existe dans 40% des établissements de la région. Elle est alors présidée par un urgentiste
dans 50% des cas, même si ce n’est pas la configuration la plus souhaitable pour faciliter les
arbitrages. Lorsqu’elle existe, ses missions semblent opérationnelles et en cohérence avec
l’instruction. Certains établissement n’ont pas mis en place cette commission mais ont néanmoins
mis en place des organisations ou procédures favorisant l’organisation des hospitalisations, c’est
notamment le cas de Chalons et du GHSA.
Le CNUH recommande que cette commission voit son autorité opérationnelle affirmée par la
gouvernance de l’établissement, et qu’elle dispose de tableaux de bord lui permettant d’évaluer
l’efficacité des mesures concernant l’aval des urgences17.
17 Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgences. CNUH Juin 2013
26 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
4.5.2 Dispositif Hôpital en tension
Le plan hôpital en tension est la réponse à la saturation de l’établissement de soins (Circulaire
DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006). Il permet d’imposer aux services cliniques des mesures
coercitives sur l’admission des patients. Il constitue une situation d’exception.
Le CNUH précise : «ce plan constitue une arme dissuasive. En effet si la gestion de l’aval n’obtient pas
un consensus, il permet une déprogrammation autoritaire dont l’ensemble de la communauté
médicale comprend le danger. A ce titre, tout doit être fait pour ne pas avoir à l’utiliser, mais son
élaboration doit être rendue obligatoire 18».
Actuellement seuls 2 établissements dans la région disposent d’un tel plan structuré et fonctionnel
(Troyes et Epernay)19. D’autres établissements mettent en œuvre en cas de besoin des mesures
correctrices pour diminuer les tensions.
L’enquête régionale de mars 2013 a permis d’identifier un certain nombre de problématiques :
- Les urgences sont le plus souvent seules face à ces difficultés d’aval, avec une
insuffisance de soutien de la direction et des autres services de soins,
- Les ES ne prennent pas suffisamment en compte l’activité non programmée dans
leur organisation (capacité d’hospitalisation dédiée à l’activité non programmée
insuffisante, disponibilité des spécialistes..) car déstructurante et mal valorisée,
- Une augmentation de ces situations de tension est prévisible : diminution du nombre
de lits, augmentation des alternatives à l’hospitalisation, vieillissement de la
population, évolution de la démographie médicale, augmentation du recours aux
urgences par transfert de la PDSA vers les ES…
- Les indicateurs de tension sont inexistants ou peu performants (fiabilité, recueil
manuel…)
- Il n’y a peu ou pas d’anticipation de ces situations.
Le CNUH propose de formaliser et rendre obligatoire à court terme le plan hôpital en tension en appui
des mesures de gestion des lits, et d’inscrire ces mesures dans la certification des établissements18.
4.5.3 Structuration des pôles comprenant le service d’accueil des urgences
Le CNUH estime que le pôle dans lequel le SU est inscrit doit comprendre les principaux services
impliqués dans l’aval des urgences, facilitant la fluidification du flux des patients des urgences18.
Dans la région environ la moitié des SU répondent à ce critère. Les autres sont le plus souvent
rattachés à un pôle des spécialités de « l’aigu » ou d’activités médico-techniques.
Ch
alo
ns
Ch
arle
ville
Ch
aum
on
t
CH
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CH
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St A
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ré
St D
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r
Tro
iyes
Vit
ry le
Fr
GH
SA
N O N N O O N O N N N N O O O
Tab. 29 : Le pôle d’appartenance de la SU comprend au moins un service principalement impliqué
dans l’aval
La reconfiguration des pôles auxquels les SU sont rattachés doit être prise en considération dans la
démarche d’amélioration de l’aval des SU des ES.
18 Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgences. CNUH Juin 2013 19 Enquête Régionale Hôpital en Tension. RESURCA mars 2013
27 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
Le CNUH recommande de favoriser l’intégration du service d’urgence et de ses principaux services
d’aval dans un même pôle et d’inscrire la gestion de l’aval des urgences dans le contrat de pôle18.
4.5.4 Mutations et transferts à partir des urgences et de l’UHCD
Mutations à partir des urgences :
La gestion de l’aval est un facteur majeur de tension dans les équipes d’urgences. La saturation de
l’aval des urgences est la cause principale d’encombrement de la SU20.
Nb lits Med-Chir*
Nb mutation/j**
Taux (%)
Chalons 232 18 7,8 Charleville 408 28 6,9 Chaumont 210 15 7,1 CHU Adulte 859 32 3,7 CHU Pédia 105 5 4,8 Courlancy 294 6 2,0 Epernay 185 12 6,5 Langres 82 7 8,5 Romilly 62 4 6,5 Sedan 163 17 10,4 St André 161 - - St Dizier 226 16 7,1 Troyes 470 43 9,1 Vitry 101 10 9,9 GHSA 88 (6) -
* données SAE ** données RPU
Tab 30 : Ratio nombre de mutation des urgences/nb lit de l’ES
Pour approcher l’importance de la disponibilité en lit et donc de l’aval des urgences, nous présentons
un ratio pour chaque SU du nombre de mutation journalière moyenne (hospitalisation dans le même
établissement) divisé par le nombre de lits de médecine et chirurgie installés dans l’établissement.
La moyenne régionale de ce ratio est de 6,3% (219 mutations sur un total de de 3485 lits installés).
Plus le taux est élevé plus les risques de tension existent. L’interprétation de ce taux devrait être mis
en lien avec le taux d’activité programmée (approché dans le tableau 32) et le taux de remplissage
des ES afin d’approcher au plus juste la notion de tension.
Transfert à partir des urgences et de l’UHCD :
Les transferts ne sont pas toujours réalisés par manque d’aval au sein de l’établissement mais
également par inadéquation du plateau technique. Ils représentent cependant une charge de travail
supplémentaire et participent à la tension de la SU.
20 Proposition concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. Groupe de travail « analyse et prévention des risques pour les équipes de structure d’urgences » P Carli. CNUH 2013
Remarque :
Les données d’orientation à la sortie des
urgences de St André n’apparaissent pas
car leur taux de validité technique des
données RPU de sortie ne permet pas
une extraction fiable.
Concernant le GHSA : Les données RPU
relatives aux mutations sont erronées car
inférieur au nombre d’hospitalisation à
l’UHCD sur la même période, donc
ininterprétables
28 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
La moyenne régionale du taux de transfert est de 3,14%. La variabilité des taux est importante en
fonction des ES, sans doute essentiellement lié à l’offre du plateau technique local. Les données de
Romilly incluent l’activité de l’antenne SMUR, par ailleurs ne disposant pas de lit de chirurgie,
l’intégralité des patients chirurgicaux sont donc transférés, dont une partie importante vers la
Clinique du pays de Seine, située sur le même site. Ces 2 motifs justifient le taux élevé de transferts.
Le CH de Langres est dans la même configuration concernant l’absence de lits de chirurgie, et
transfère ses patients chirurgicaux vers la Clinique de la Compassion, située sur le même site.
UHCD URG TOTAL
TAUX TRANSFERT
GLOBAL
Chalons 360 540 900 3,6
Charleville 366 653 1 019 2,6
Chaumont 512 470 982 5,3
CHU Reims 83 539 622 0,9
Courlancy 13 142 155 1,0
Epernay 255 237 492 2,4
Langres 87 688 775 5,7
Romilly 224 1487 1 711 8,5
Sedan 201 138 339 1,6
St Dizier 200 173 373 1,6
Troyes 215 208 423 0,8
GHSA 434 462 896 5,0
St André 106 - - -
Vitry NC 129 - -
Tab. 31 : Orientation des patients par transfert à la sortie de la SU
Remarques :
Les données d’orientation à la sortie des urgences de St André n’apparaissent pas car leur taux de validité technique des
données RPU de sortie ne permet pas une extraction fiable.
NC : données non communiquées.
4.5.5 Nombre d’entrées en MCO à partir des urgences
nb mutations/an à
partir du SU Nb séjours MCO 2012
Taux mutations SU/séjours MCO (%)
Charleville 10071 28865 35
Chalons 6388 16540 39
Chaumont 5627 12791 44
CHU Reims 16+ans 11633 49333 24
CHU Reims 0-15ans 1847 11614 16
Courlancy 2352 32459 7
Epernay 4236 10948 39
GHSA (2204) 6472 -
Langres 2605 5230 50
Romilly 1474 4324 34
Sedan 6276 12148 52
St Andre - 24833 -
St Dizier 5826 12442 47
Troyes 15568 34496 45
Vitry 3501 6811 51
Données RPU données PMSI
Tab 32 : taux de mutations à partir de la SU comparées aux séjours MCO de l’ES
29 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
On note une variabilité importante de ce taux allant de 7 à 52%, reflet de la typologie d’activité des
ES plus ou moins dépendante de l’activité non programmée passant par les urgences. Plus ce taux est
élevé, plus la saturation de l’établissement aura un retentissement importants sur la tension du SU.
Les données RPU relatives aux mutations à la sortie du SU du GHSA sont erronées car inférieur au
nombre d’hospitalisation à l’UHCD sur la même période, donc ininterprétables.
4.5.6 Synthèse aval des urgences
CA
SNP
Hô
pit
al e
n
ten
sio
n
Pô
le
mu
tati
on
s
et t
ran
sfer
ts
TOTA
L
Chalons
Charleville ?
Chaumont
CHU Adulte
CHU pédia
Courlancy
Epernay
Langres
Romilly
Sedan ?
St andré ?
St Dizier ?
Troyes
Vitry le Fr
GHSA ?
Tab. 33 : synthèse aval des urgences
Les établissements étiquetés rouges, doivent concentrer leurs travaux sur l’amélioration de l’aval des
urgences, en particulier dans la gestion des lits disponibles pour l’activité non programmée, et la
mise en œuvre d’un plan opérationnel hôpital en tension.
30 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
5 Synthèse générale du Diagnostic
En réponse à la commande du Directeur Général de l’ARS Champagne-Ardenne, ce document dresse
un diagnostic des structures d’urgences de la région visant à identifier les critères de tension pouvant
exister dans chacune d’elles.
Ce diagnostic a été établi à partir des visites réalisées sur chaque site et des données chiffrées
disponibles (SAE, RPU, PMSI) ou qui nous ont été transmises par les établissements.
Certaines données (en particulier issues des RPU) sont fragiles quant à leur fiabilité, et les
conclusions issues de leur analyse devront être vérifiées localement.
Six établissements accumulent des critères de tension et se retrouvent dans une configuration fragile
et instable. Des mesures devront être rapidement prises afin de répondre à leurs difficultés.
Le plan d’action régional sur les urgences devra en particulier :
- inciter les établissements à adapter leurs locaux de SU aux recommandations en vigueur et à
leur niveau d’activité
- proposer de valider les effectifs médicaux nécessaires au bon fonctionnement de chaque
structure et formuler des solutions innovantes afin de diminuer les problématiques de
recrutement
- engager une dynamique au sein des établissements afin qu’ils modifient leurs organisations
internes en vue de fluidifier le flux des urgences.
- proposer le suivi de ce plan par des indicateurs robustes et en partenariat avec le RESURCA.
Arc
hit
ect
ure
Org
Mé
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Fon
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em
en
t
Ava
l
SYN
THES
E
Chalons
4
Charleville
5
Chaumont
10
CHU Adulte
5
CHU pédia
9
Courlancy
6
Epernay
4
Langres
8
Romilly
6
Sedan
8
St andré
4
St Dizier
5
Troyes
7
Vitry le Fr
9
Rethel
9
Vouziers
5
Tab. 34 : Synthèse générale
= 0 = 1 = 2 = 3
Afin de faciliter la lecture de ce
tableau, la somme de la
pondération des quatre chapitres a
été réalisée, donnant une échelle
de grandeur numérique reflet du
risque de tension correspondant à
chacune des structures.
32 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
S2
6 2
01
3
CP
Comm
une
Naissance
Sexe
Mode entréeProvenance
Transport
Transport PECGravite
DP présentD
P valide
Sortie
Mode sortieDestinationOrient
GEM
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Attente
10
0%
10
0%
10
0%
10
0%
81
%7
3%
97
%8
4%
90
%7
4%
63
%9
6%
98
%9
7%
93
%7
9%
65
%
080000110
CH
Sedan
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
57%
57%
100%
100%
99%
98%
4%
4%
080000219
GH
SA
Reth
el V
ouzie
rs99%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
97%
97%
100%
96%
96%
96%
100%
95%
080000318
CH
Charle
ville
99%
100%
100%
100%
99%
95%
100%
100%
69%
99%
0%
100%
96%
96%
95%
99%
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100000090
CH
Tro
yes
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
25%
100%
100%
97%
100%
100%
100%
73%
3%
3%
100000199
GH
AM
Rom
illy98%
98%
100%
100%
98%
97%
98%
98%
99%
99%
99%
98%
98%
98%
98%
99%
91%
510000169
CH
Chalo
ns
99%
99%
100%
100%
9%
9%
100%
100%
100%
100%
99%
99%
99%
99%
99%
100%
97%
510000185
Cli C
ourla
ncy
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
1%
1%
1%
98%
98%
81%
80%
98%
98%
510000193
Cli S
t Andre
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
62%
0%
0%
74%
76%
74%
74%
76%
60%
510000235
CH
Epern
ay
99%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
99%
100%
100%
99%
97%
97%
97%
99%
99%
510000250
CH
Vitry
99%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
95%
510002447
CH
U R
eim
s100%
100%
100%
100%
35%
34%
98%
98%
99%
29%
29%
83%
98%
98%
97%
99%
96%
520000027
CH
Chaum
ont
100%
100%
100%
100%
100%
100%
91%
91%
100%
99%
99%
100%
100%
99%
99%
100%
100%
520000043
CH
Langre
s100%
100%
100%
100%
100%
100%
52%
52%
100%
91%
91%
100%
100%
100%
100%
100%
96%
520000068
CH
St D
izier
100%
100%
100%
100%
100%
0%
100%
59%
90%
79%
79%
100%
100%
100%
99%
89%
76%
ANNEXE 2
Etude de la qualité
des champs de
données RPU
(GCS SISCA- 8/2013)
33 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013
ANNEXE 3 : Références
- Instruction n° DGOS/R2/2013/261 du 27 juin 2013 relative aux plans d’actions régionaux sur les urgences
- PROPOSITION CONCERNANT LE DIAGNOSTIC DES SERVICES D’URGENCES EN TENSION.
Groupe de travail « analyse et prévention des risques pour les équipes de structure
d’urgences » P Carli. CNUH 2013
- ARCHITECTURE DES SERVICES D’URGENCE. Recommandations de la Société Française de
Médecine d’Urgence. 2004
- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MISE EN PLACE, LA GESTION, L’UTILISATION, ET L’EVALUATION D’UNE SALLE D’ACCUEIL DES URGENCES VITALES. Société Française de Médecine d’Urgence. 2003
- RECOMMANDATION DE LA SFMU CONCERNANT LA MISE EN PLACE, LA GESTION,
L’UTILISATION ET L’EVALUATION DES UHCD. Société Française de Médecine d’Urgence. 2001
- COMMENT AMELIORER LES FLUX AU SEIN DES SERVICES DES URGENCES. Analyse et
propositions CNHU. Janvier 2013
- Circulaire DHOS/M 2 n° 2002-58 du 30 janvier 2002 relative à la mise en œuvre du protocole d'accord du 22 octobre 2001 relatif à l'aménagement et à la réduction du temps de travail des médecins, pharmaciens et odontologistes hospitaliers
- RECOMMANDATIONS SUR LA PERMANENCE MEDICALE ET PARAMEDICALE DANS UN SERVICE D'URGENCE – ARHIF - décembre 1998
- RESSOURCES MEDICALES NECESSAIRES AU BON FONCTIONNEMENT D’UNE STRUCTURE
D’URGENCES. SAMU-Urgences de France. Décembre 2010
- INFIRMIERE ORGANISATRICE DE L’ACCUEIL ET REFERENTIEL. C MAILLARD-ACKER. SFMU 2012
- COMMENT AMELIORER LES FLUX AU SEIN DES SERVICES D’URGENCES. CNUH Janvier 2013
- PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE FACILITANT
L’HOSPITALISATION DES PATIENTS EN PROVENANCE DES SERVICES D’URGENCES. CNUH Juin
2013
- ENQUETE REGIONALE HOPITAL EN TENSION. RESURCA mars 2013