Diagnosi differenziale nell’epatite acuta

Caratteristiche dei principali virus epatitici

HAV

Il virus dell’epatite A appartiene alla famiglia delle Picornaviridae

Inizialmente indicato come Enterovirus tipo 72, è stato quindi collocato in un genere separato, contenente una sola specie (Heparnavirus)

Esiste un solo sierotipo

Stabilità

Questo virus è stabile in un ampio range di pH ed è etere-resistente

Esso viene inattivato solo parzialmente dal trattamento a 60 °C per 10-12 ore

Le caratteristiche di resistenza rendono il virus adatto a persistere per un certo tempo nell’ambiente e nell’acqua

Serbatoio e trasmissione

L’infezione è trasmessa per via fecale-orale

Trasmissione

Il paziente è contagiante solo per un breve periodo, prima dell’esordio dei sintomi e durante la fase clinica dei prodromi

La trasmissione è solitamente è mediata da acqua o cibo contaminati, talora latte (contenitori!)

Via parenteraleNon ha luogo una viremia

persistente, quindi la trasmissione parenterale con sangue infetto, benché possibile, risulta improbabile.

Aspetti temporali Il periodo di incubazione è 2-6

settimane L’infezione non cronicizza L’immunità post-infettiva è

permanente L’infezione è comune nei i bambini,

nei quali solitamente assume decorso benigno, subclinico

Soggetti e circostanze

Ingestione di molluschi bivalvi provenienti da acque contaminate da acque fognarie, crudi o poco cotti

Viaggi verso paesi a basso standard igienico

Adulti “istituzionalizzati” Bambini che frequentano asili Omosessuali (pratiche sessuali)

Epidemie

Lo scarso igiene personale e il contatto diretto hanno un ruolo fra i bambini, in particolare fra quelli che frequentano scuole ed asili.

Epidemie nelle comunità sono legate all’inquinamento delle acque o alla manipolazione del cibo.

Acque fognarie possono contaminare coltivazioni di ortaggi.

Vaccinazione

Vaccino inattivato adsorbito Adulto: 1440 EL.U./dose (Havrix) =

1 ml o 50 U/dose = 1 ml (Vaqta); è consigliata una dose di richiamo dopo 6-12 mesi

Bambino (5 mesi-10 anni): 0,5 ml; è consigliata una dose di richiamo dopo 6-12 mesi

Who Needs Vaccination for Hepatitis A?

Children 2 years of age and older living in areas with high rates of hepatitis A

People traveling to areas with high rates of hepatitis A Men who have sex with men Injecting and noninjecting drug users Individuals with clotting-factor disorders (eg, hemophilia) Persons with chronic liver disease People who work directly with HAV, either through

handling HAV-infected primates or working directly with the virus

Global Impact of Hepatitis BGlobal Impact of Hepatitis B

World PopulationWorld Population6 billion6 billion

2 billion with past / present 2 billion with past / present HBV infectionHBV infection

350–400 million with 350–400 million with chronic hepatitis Bchronic hepatitis B

15–40% develop 15–40% develop cirrhosis, liver failurecirrhosis, liver failure

or hepatocellular or hepatocellular carcinomacarcinoma

Worldwide: ~1 million / year die from HBV-associated liver diseaseWorldwide: ~1 million / year die from HBV-associated liver disease

United States: United States: Chronically infected ~1.25 million; ~5000 / year dieChronically infected ~1.25 million; ~5000 / year die

High (8%): 45% of global population• lifetime risk of infection >60%• early childhood infections common

Intermediate (2%-7%): 43% of global population• lifetime risk of infection 20%-60%• infections occur in all age groups

Low (<2%): 12% of global population• lifetime risk of infection <20%• most infections occur in adult risk groups

Global Patterns of Chronic HBV Infection

Global Patterns of Chronic HBV Infection

Agent

Host

Environment

The Epidemiological Triad

Vaccination programsVirus mutantsCoinfections

PovertyWarsMigrations

Aging of populationImmune status

Infetti cronici

• Rappresentano il principale serbatoio• Nel sangue del portatore la carica virale può

essere elevatissima• Il numero degli infetti cronici assomma a 350

milioni• Questi individui continuano a produrre virus

per molti anni• Fra gli infetti cronici non curati in maniera

adeguata, il 25-40% è destinato a soccombere a cirrosi epatica o a carcinoma epatocellulare

Reported Geographic Distribution of Chronic HBV Infection in the ’90s

High 8-20% 70-95% Intermediate 2-7% 20-55% Low <2% 4-6%

Endemicityareas

Carrierrate

Prevalence ofHBV markers

Data as of 06.04.98

Reported Geographic Distribution of Chronic HBV Infection in the New Millenium

High 8-20% 70-95% Intermediate 2-7% 20-55% Low <2% 4-6%

Endemicityareas

Carrierrate

Prevalence ofHBV markers

Prevalence of HBsAg Positivity in Europe

0.2%Very Low

0.3-2.0%Low

2 - 8.0%Intermediate

No data

>7.0%High

Incidenza delle epatiti acute B e Incidenza delle epatiti acute B e NANBNANB

Italia, 1985-2004Italia, 1985-2004

02468

101214161820

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

epatite B

epatite non-A, non-B

Dati SEIEVA

Casi/105

1970 1980 2000y e a r s

Changing frequencies of risks for HBV in Italy

intrafamily horizontal

IDU, sexual

blood transfusion

1990

Trasmissione verticale

• Il contagio madre-neonato è frequente soprattutto nelle aree ad elevata prevalenza

• Si tratta soprattutto (90-95%) di trasmissione perinatale– attraversando il canale del parto– a seguito di trasfusione materno-fetale

• Il rischio è più elevato se la madre è HBeAg+

• Il neonato va incontro ad una epatite lieve, con frequente cronicizzazione

Trasmissione parenterale

• In passato, la trasmissione è stata associata a pratiche nosocomiali, – Contatto con o infusione di sangue ed

emoderivati, trapianto, aghi, bisturi, lancette, siringhe, dispositivi riusabili per accesso venoso, dialisi renale

• Lo scambio di aghi e siringhe fra tossicofili fornisce tuttora una via di diffusione importante

Trasmissione sessuale

• L’infezione può essere contratta con il coito eterosessuale e mediante contatti omosessuali

• Virus infettante è nella saliva e nello sperma

• La vagina viene contaminata da sangue durante le mestruazioni; HBsAg è riconoscibile in diversi altri secreti, compresi quelli cervico-vaginali

Concentration of Hepatitis B Virus

in Various Body Fluids

High ModerateLow/Not

Detectable

blood semen urineserum vaginal fluid feces

wound exudates saliva sweat

tearsbreastmilk

Altre vie

• Il virus resiste a lungo su superfici contaminate da sangue o fluidi corporei (>settimana)

• Può essere trasmesso tramite stretto e prolungato contatto interpersonale (bambini, disabili mentali istituzionalizzati)

• Probabile ruolo per contatto inapparente di secrezioni infette con cute non intatta o per oggetti a contatto con mucose (spazzolini, posate, stoviglie)

Burning questions:

How many HBV carriers in Italy ?How many HBV carriers in Italy ?

How many of them with liver disease ?How many of them with liver disease ?

An estimate: from 600,000 to 900,000

An estimate: about one third

How many aware of their condition ?How many aware of their condition ?

????????????

HBsAg Prevalence among pregnant women HBsAg Prevalence among pregnant women in Italy according to proveniencein Italy according to provenience

Provenience HBsAg+/Total %

Italian 139/9929 1.4

Outside EC 35/597 5.9

Unknown 8/355 2.3

Total 182/10881 1.7

Stroffolini et al. Vaccine 2003

0

20

40

60

80

100

120

1-14 15-29 30-39 40-65 >65

AGE

n.

28%

7%

35%

30%

AfricaEast-EuropeAsiaSouth-America

Chronic hepatitis in hospitalised immigrants

2255 subjects in 48 Units

216 had chronic hepatitis

HBV 41.7%

HDV 0.9%

HCV 37.5%

Alcohol 10.2%

Unknown 9.7%

Scotto et al, Gruppo di Studio SIMIT, Ann Ig 2005; 17:11-18Scotto et al, Gruppo di Studio SIMIT, Ann Ig 2005; 17:11-18

Genetic Variability of Hepatitis B VirusGenetic Variability of Hepatitis B Virus

Sequence divergence > 8%Sequence divergence > 8%

Genotype

11 AA22 BB33 CC44 DD55 EE66 FF77 GG88 HH

Geographic distribution of HBV genotypes

AA

FA

ED

DC

B

C

GG

H

Clinical significance of HBV genotypes

• Spontaneous HBeAg seroconversion– B earlier than C

– Sustained remission higher in genotype A than D or F

• Activity of liver disease and risk of progression to cirrhosis– C > B

• Response to Peg-IFNs B – C > A > D

• Influence the occurrence of core/precore mutations

Antiviral-resistant HBV may generate a

public health problem (?)

Cross-resistance to other drugs

Recurrence post-OLT

Transmission to naive patients

Imported from areas with high prevalence of HBV where lamivudine is extensively used as monotherapy Transmission from HIV/HBV coinfected individuals receiving lamivudine containing regimens

3.398.598 immigrati da paesi extra UE

876.300 da aree ad alta endemiaHBsAg+ 10 - 13%: 87.630 – 113.918

2.506.800 da aree ad endemia intermedia HBsAg+ 5.6%: 140.380

Circa 250.000 portatori tra cittadini immigrati

Acute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryTypical Serologic Course

Weeks after Exposure

Titer

Symptoms

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Progression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionTypical Serologic Course

Weeks after Exposure

Titer

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Acute(6 months)

HBeAg

Chronic(Years)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

GRAZIEGRAZIE