diabetická nefropatie 2013

Diabetické onemocnění ledvin

Roman Kantor, B. Braun Avitum

Český Těšín, 22.5.2013

B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie |

Dialyzační středisko v Třinci

1992 Dialyzační středisko 1993 Nemocnice Podlesí → 2001 Eurocare (4. dialyzační středisko) 2001 www.ledviny.cz 2005 spojení s Eurocare Slovensko 2007 značka mateřského koncernu B. Braun Avitum 2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů,

http://www.ledviny.cz/



1992 Dialyzační středisko 1993 Nemocnice Podlesí → 2001 Eurocare (4. dialyzační středisko) 2001 www.ledviny.cz 2005 spojení s Eurocare Slovensko 2007 značka mateřského koncernu B. Braun Avitum 2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů, T




1992 Dialyzační středisko 1993 Nemocnice Podlesí → 2001 Eurocare (4. dialyzační středisko) 2001 www.ledviny.cz 2005 spojení s Eurocare Slovensko 2007 značka mateřského koncernu B. Braun Avitum 2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů, Třinec


B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page

Definice


Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5

Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín


Diabetická nefropatie - definice

Klinický syndrom vznikající v důsledku diabetu I i II v úvodu hyperfiltrace

PROTEINURIE PROGREDUJÍCÍ PORUCHA RENÁLNÍ FUNKCE HYPERTENZE

Diabetická retinopatie Diabetická neuropatie Aterosklerotické komplikace


5-10 let

15-20 let

20 let

Diabetická nefropatie průběh


220 g 240 g

Na velikosti záležíNormální ledvina váží 150 g

Nemoci se zvětšenými ledvinami:• Mnohočetný myelom • Hydronefróza• Amyloidóza • Carcinom • Polycystické ledviny


Diabetická nefropatie

Diabetická metabolická porucha Genetická predispozice


Transforming Growth Factor Beta TGFβ

TGFß

Angiotensin II

Hyperglykémie

Extracellular matrix

Fibrosis

Huang Y, Et al. Kidney International 2006; 69: 1713-4.10


Nodulární glomeruloscleróza Kimmelstiel-Wilson léze

11


Jeden z pěti diabetických pacientů na dialýze nemá „klasickou“ patologii diabetické nefropatie Mají ischemickou nefropatii s nespecifickými cévními a intersticiálními změnami

Ritz E, Orth SR. N Eng J Med 1999; 341:1127-33.12


Diabetické onemocnění ledvin DKD (diabetic kidney disease)

diabetické onemocnění ledvin (DKD) > diabetická nefropatie


Diabetic Nephropathy No

NephropathyDiabetic

Nephropathy

No Nephropathy

Type I Diabetes Type II Diabetes

Nebyl zjištěn rozdíl mezi glykemickou kontrolou těch co získali a co nezískali

DKD

Ritz E, et al. N Engl J Med 1999;341 :1127-33.

Incidence proteinurie po 25 letech od diagnózy

14


Diabetická nefropatie - Genetika

Rodinný výskyt Diabetičtí členové rodiny pacientů s diabetickou nefropatií mají vysokou

pravděpodobnost rozvoje DN

Rasový vliv Selhání ledvin je 5x častější u Afroameričanů, pokud mají člena rodina na

dialýze s DN Pima indiání – mají DN v 50% diabetu

15


Výskyt





Výskyt

30% DM I typu 11% diabetiků (86 000 v ČR

2010 ) 29 000 snížená funkce

ledvin 41% zařazených do dialýzy

mělo DM (ne všichni DKD)


Diagnostika a sledování





Průběh DKD u DM I. typu


Diagnóza – z rutinního sledování diabetu

Parametry kompenzace diabetu (glykovaný hemoglobin) Krevní tlak Lipidové spektrum Nález na očním pozadí Ukazatele možné močové infekce (moč, močový sediment, kultivační nález) Albuminurie Proteinurie Renální funkce – eGF


Vyšetření proteinurie

1. Vyšetření ranního vzorku moči na poměr albumin/kreatinin – nejjednodušší skríninkovou metodou

2. vyšetření vzorku ze sběru moči za definovanou časovou periodu (noční), které je nejvýhodnější metodou pro dlouhodobé sledování

3. vyšetření vzorku z 24hodinového sběru moči


Vyšetření vylučování albuminu (proteinu) v moči


Diferenciální diagnóza mikroalbuminurie

Časná diabetická nefropatie Obezita Hypertenze Endoteliální dysfunkce Metabolický syndrom Ateroskleróza


Proč albuminurii sledovat?


Kdy proteinurie není diabetickou nefropatií?

Kdy proteinurie vyžaduje biopsii? 26


Podezření na nediabetickou nefropatii

Vznik do 5 let od diagnózy DM

Náhlý začátek proteinurie

Aktivní sediment

Onemocnění jiných orgánů

Serologie

ANA, Hep B, Hep C, HIV

Absence retinopatie nebo neuropatie

27

B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 31

Sledování


Léčba





Léčba – cíle

V iniciálních stadiích diabetického onemocnění ledvin snížení,

případně až normalizace albuminurie či proteinurie a prevence vzniku poruchy renální funkce.

V pokročilejších fázích se léčba zaměřuje na zpomalení progrese renální insuficience a snížení vysoké vaskulární morbidity a mortality nemocných


Léčba

Kontrola diabetu Léčba hypertenze Léčba hyperlipidemie Omezení příjmu bílkoviny Léčba přidružené močové infekce Léčba renální insuficience


Léčba – kontrola diabetu

Důsledná kontrola metabolické kompenzace (pomocí úrovně glykovaného hemoglobinu HbA1c; cílové hodnoty méně než 5,3%)

Riziko hypoglykemie

Ve stadiu renální insuficience kontraindikovány některé typy perorálních antidiabetik (m. j. deriváty sulfonylurey s převážně renální cestou eliminace, metformin).


Diabetic Nephropathy No

NephropathyDiabetic

Nephropathy

No Nephropathy

Type I Diabetes Type II Diabetes

Nebyl zjištěn rozdíl mezi glykemickou kontrolou těch co získali a co nezískali

DKD

Ritz E, et al. N Engl J Med 1999;341 :1127-33.

Incidence proteinurie po 25 letech od diagnózy

36


Léčba – kontrola diabetu – omezení PAD dle CKD

Při koncentraci S-Kr > 150 μmol/l jsou kontraindikovány biguanidy (metformin) pro riziko vzniku laktátové acidózy.

Zcela bezpečným perorálním antidiabetikem je gliquidon (Glurenorm) Při lehčím stupni CKD lze použít i glipizid (Minidiab), repaglinid (Novonorm) či

rosiglitazon (Avandia), který ale může způsobovat otoky.


Léčba



Pathology

41


Léčba – kontrola hypertenze


Léčba – kontrola hypertenze

Cílová hodnota krevního tlaku méně než 130/80 mm Hg

v průběhu celých 24 hodin

domácí měření krevního tlaku.

U DM 1. typu zvyšování krevního tlaku od nástupu mikroalbuminurie jako sekundární důsledek vznikajícího postižení ledvin.

U diabetu 2. typu často předchází vzniku DKD

Retence natria → retence tekutin → hypertenze


Léčba – kontrola hypertenze – léky 1. volby

Základem léčby hypertenze u CKD jsou inhibitory ACE a ARB.

snížení TK, snížení intraglomerulárního tlaku =>snížení proteinurie.

můžeme zahájit ve všech stádiích CKD.

bezpečnější látky jsou považovány ACE inhibitory s duálním vylučováním (trandolapril, fosinopril).

Obezřetnosti po nasazení ACE inhibitorů je třeba při zvýšené koncentraci S-Kr



V případě inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE-inhibitory) existují data, která svědčí pro jejich příznivý vliv již u normotenzních nemocných s diabetem obou typů a mikroalbuminurií.

diabetu 2. typu jsou k dispozici výsledky studií s podobným efektem především u

blokátorů receptorů typu 1 pro angiotensin II (AT1-blokátory, sartany).

Nežádoucí účinek: hyperkalemie a iniciální pokles renální funkce po nasazení, zvláštní obezřetnosti je třeba v případech podezření na renovaskulární hypertenzi.



Při zahájení léčby je dobré pamatovat na tyto pravidla :

lék nasazovat u oběhově stabilních pacientů

nenasazovat současně nesteroidní antiflogistika pro riziko hypoperfúze ledvin

při snížené hydrataci je nutná obezřetnost při kombinaci s diuretiky

CAVE:kombinace těchto léků se spironolaktonem či amiloridem významně zvyšuje riziko hyperkalemie

diabetici mají větší sklon khyperkalemii při léčbě ACE inhibitory

při sklonu k významnější hyperkalemii je vhodná dieta s omezením draslíku, při kalemii nad 5,6 mmol/l ACE inhibitor vysadit


Každé přidání ACEi AT1 blokeru (sartanu) antagonisty aldosteronu Diuretic

Nutno kontrolovat elektrolyty příští týden

Vysoký draslík Vysadit lék Nízkokaliová dieta Kličkové diuretikum Thiazidové diuretikum Povolit omezení soli

47


Léčba – kontrola hypertenze – ACE-ihibitory

Lé ba hypertenze (mg)čobvyklá/udr ovací ž

dávkaclearence 0,17–0,5 ml/s (%

udr ovací dávky)žclearence < 0,17 ml/s (% udr ovací dávky)ž

captopril 3x 25–50 50 <50

cilazapril 1x 2,5–5 50 <25

quinapril 1x 10–20 50 25

enalapril 2x 5–10 50 <25

fosinopril 1x 10–40 100 100

lisinopril 1x 10–20 50 25

perindopril 1x 4–8 50 25

ramipril 1x 2,5–5 50 50

spirapril 1x 6 50 50

trandolapril 1x 2–4 50 <25


Léčba – kontrola hypertenze – AT1 blokátor

názvy léčivých látek losartan valsartan irbesartan telmisartannázvy léčivých přípravků

absolutní biologická dostupnost 0,25 0,25 0,7 0,42vylučování ledvinami (mat. látka) 3–5 % 7-13% 10-12% minimální vylučování ledvinami (metabolity) 25–30 % minimální 10-16% minimální vliv potravy ne ↓ o 50 % ne ne

biologický poločas 1-2 hod 6-9hod 11-15 hod 24 hodhypertenze - indikace v ČR ano ano ano anopodávané dávky 25-100 80-160 75-300 20-80srdeční nedostatečnost indikace v ČR ano ano ne nepodávané dávky 12,5-50 80-320 - -diabetická nefropatie - indikace v ČR ano ne ano anopodávané dávky 50-100 75-300


Léčba – kontrola hypertenze – další medikace

Diuretika, od stadia CKD 3 kličková (furosemid) Působí proti retenci tekutin, snižuje riziko hyperkalemie Blokátory kalciového kanálu Selektivní beta1 blokátory, Centrální nebo kombinované sympatolytika A1 blokátory

Kombinace ACEi a AT1 blokátorů – ústup Přímý inhibitor reninu – aliskiren (Rasilez) – zrušen


Léčba – kontrola hypertenze – další opatření

Přes deklarované možné nežádoucí metabolické účinky některých tříd antihypertenziv (diuretika, beta-blokátory) neexistuje u žádné skupiny pro nemocné s diabetem absolutní kontraindikace.

Zásadní součástí léčení hypertenze je omezení příjmu kuchyňské soli ve stravě (nejlépe pod 5 g/den)

Na v moči v mmol/24 hod:17 = odpad soli v g/den Snížení hmotnosti u obézních, Omezení příjmu alkoholu Zanechání kouření.

Česká společnosti pro hypertenzi http://www.hypertension.cz/


Domácí tlak je glykovaným hemoglobinem léčby hypertenze

55


Léčba



Léčba - dyslipidémie

Příznivý vliv statinů na DKD

Snížení vysoké vaskulární morbidity a mortality

Cílové hodnoty LDL cholesterolu: méně 2,6

Výjimka: pacient na dialyzační léčbě

http://www.hypertension.cz/


Léčba - dyslipidémie

Dávkování statinů je potřeba upravit

CKD 2-3 2/3 dávky,

CKD 5 poloviční dávky

Nutná kontrola jaterních testů a svalových enzymů.

Kombinace s fibráty se u těžších forem CKD nedoporučuje pro riziko myotoxicity.

Důležité je zohlednit i případné lékové interakce u těchto nemocných (cyklosporin A, antibiotika).

Fibráty jen při těžší hypertriglyceridémií.


Léčba



Léčba – omezení bílkovin

Nízkoproteinová dieta – omezení masa, masných výrobků, mléka a mléčných výrobků vede k nižší proteinurii 0,8 g/kg/den

V pokročilejších stadiích CKD do medikace přidat ketoanaloga esenciálních AMK Ketosteril (preskripce vázána na nefrologa).

Krom proteinů je vdietě je též vhodné omezit příjem fosfátů a draslíku

nPCR – normalizovaný poměr katabolizovaných bíliovin

nPCR (g/kg a den) = U - (urea mmol/den) : 4


Léčba



Léčba – přidružené infekce močových cest

Léčba IMC nezbytná atb nebo chemoterapeutická dle výsledku kultivace do vymizení bakteriurie

Častý výskyt asymptomatické bakteriurie – bez léčby (zvláště při negativním sedimentu a chemickém nálezu)


CKD 1-5





Rozdělení chronického onemocnění ledvin (CKD) podle stupně snížení GF

Stupeň GF ml/min GF ml/s GF l/den Diuréza

1 >90 >1,5 >130 1,5

2 60-89 1-1,49 86-129 1,5

3 30-59 0,5-0,99 44-85 1,5

4 15-29 0,25-0,49 22-43 1,5

5 < 15 nebo dialýza <0,25 nebo dialýza Pod 22 1,5 - 0

N18.1 – N18.5 Mezinárodní klasifikace


Konzervativní léčba CKD






1. kontrola krevního tlaku

2. udržování vyrovnané bilance tekutin

3. udržování uspokojivé metabolické kompenzace diabetu a úrovně krevních lipidů

4. omezení příjmu proteinů

5. korekce těžší acidózy - závažnější acidóza je indikací k alkalizační léčbě (podávání natrium-bikarbonátu s cílem HCO3 > 22 mmol/l)

6. prevence sekundární anemie: preparáty železa a látky stimulujícími erytropoezu (ESA)

7. prevence kostní choroby - deriváty vitaminu D a vazačů fosfátů, které snižuje resorpci fosfátů ve střevě.



Nežádoucí efekt vyšetření a léků:

jodové kontrastní látky

Prevence:

48 hodin vysadit metformin

24 hodin vysadit Ace-i a AT1 blokátory

nepodávat NSA

nefrotoxická antibiotika

nesteroidní antirevatika



Snaha o vyloučení nežádoucích efektů některých vyšetření či léků ve fázi renální insuficience (jodové kontrastní látky, nefrotoxická antibiotika, nesteroidní antirevmatika aj.) nesmí být důvodem k odmítnutí nezbytných opatření (důsledná léčba infekce, revaskularizační operace na koronárním a periferním cévním řečišti apod


Konzervativní léčba CKD – nefrologická ambulance

léčba anemie léčba sekundární hyperparathyreózy kontrola fosfatémie očkování proti hepatitidě B sledování nutrice edukace o náhradě funkce ledvin a příprava k RRT


Náhrada funkce ledvin





RRT

Léčba náhradou funkce ledvin

DM1 typu zvážení kombinované TX ledviny a slinivky – IKEM při GF <0,5mls, Skreat 200

Transplantace od žijícího dárce Dialýza

Peritoneální dialýza

CAPD – ruční výměny 4x za den

APD - automatická přes noc Hemodialýza

Čekací listina na transplantaci od zemřelého dárce


Co si pamatovat


Dialýza Český Těšín

Agenda




Dialyzační středisko B. Braun Avitum

Nefrologická ambulance

Ostravská 1690

Český Těšín

MUDr. Roman Kantor

MUDr. Robert Rakowski

Kdy: říjen 2013 ?

diabetická nefropatie 2013

Health & Medicine