DIABETES GESTACIONAL

Universidad de Carabobo Sede AraguaFacultad de Ciencias de la SaludEscuela de Medicina Dr. Witremundo TorrealbaDepartamento de Obstetricia.

Diabetes gestacionalRubn Lagarde

Enero 2012DEFINICIONOMS

La diabetes gestacional es un estado hiperglucmico que aparece o se detecta por vez primera durante el embarazo.

http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/DefinicionSus sntomas son similares a los de la diabetes de tipo 2, pero suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales,ms que porque la paciente refiera sntomas.

ADA ( American Diabtica Asociacin ) 1997

ADA se centr en una glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 126, pero tambin reconoci tambin 2h 75 g OGTT mayor o igual a 200mg/dl; por lo tanto, los criterios epidemiolgicos sobre la base de los criterios de la ADA se puede basar exclusivamente en los niveles de glucosa en ayunas o incluir informacin de una 2h 75 OGTT

DM gestacional.Intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable que se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

PREVALENCIAAlrededor de 3-5 % por ciento de las embarazadas desarrollan diabetes gestacional.

Aunque es un problema que se puede prevenir y controlar, lo comn es la deteccin tarda.

La maternidad despus de los 30 aos, incrementa entre 25 y 40 %.Hopkins. Ginecologa y ObstetriciaPREVALENCIAAunque generalmente la alteracin metablica se termina cuando la mujer da a luz, 60 por ciento de ellas desarrollarn diabetes mellitus tipo 2 en el futuro.

Hopkins. Ginecologa y ObstetriciaPREVALENCIAEl riesgo de que el beb sufra alguna malformacin congnita es de 4 a 10 por ciento.

Hopkins. Ginecologa y ObstetriciaFisiopatogenia.

Fisiopatogenia:Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina.

A partir de las 24 a 28 semanas de gestacin aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabticos tipo 2.

Combinacin de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta.

Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile. glucosa.

Aminocidos.

cidos grasos.

los triglicridos

Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile.Fisiopatogenia.Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las clulas beta del pncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesteronaAumento de sensibilidad a la accin de insulina a nivel perifrico.Consecuencia: Disminucin de la glicemia de ayuno y postprandial alejada.Fisiopatogenia.Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile.Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulacin como cortisol, lactgeno placentario, glucagn, (20-22sems.) que inducen resistencia insulnica a nivel postreceptor.Consecuencia: Todo esto deriva a un estado de resistencia a insulina y como consecuencia una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile.Fisiopatogenia.La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna

El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.

La insulina es la principal hormona anablica del feto

Fisiopatogenia.Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile.Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina.Lactgeno placentario Hormona placentaria de crecimiento Prolactina Hormona liberadora de corticotropina-cortisol Insulinasa Factor de necrosis tumoral a Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile.Resistencia a la insulina.Una alteracin en la capacidad para la utilizacin de la glucosa y para la supresin de la produccin de la misma as como del control de los niveles de cidos grasos.Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile.Clasificacin. Dra. Priscilla White.1949.Edad.Duracin de la diabetes materna.Complicaciones vasculares.

ClasificacinADiabetes subclnica..Diagnstico : prueba de tolerancia a la glucosa. Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con la dieta.

BDiabetes en la vida adulta,Mayor 20 aos de edad. Duracin menos de 10 aos, sin lesin vascular. Supervivencia fetal 67%

CInicio es en la diabetes de 10-19 aos. Duracin : 10-19 aos. no hay lesiones vasculares.Supervivencia fetal 48%

DDiabetes menor 10 aos.Duracin de ms de 20 aos o que tienen calcificacin de los vasos de las piernas o la retinopata.Supervivencia fetal 32%

ECalcificacin de las arterias plvicas.Supervivencia fetal 13%Hopkins. Ginecologa y ObstetriciaClasificacinFNefropata excluyendo pielitis o nefritis aguda.Supervivencia fetal 3%

RRetinopata proliferativa.

FRCaractersticas F y R

GFallas de embarazo mltiples.Clasificacin de White modificada.Diabetes gestacionalInestabilidad metablica.Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse slo con la dieta y la insulina puede ser necesaria

ADespus del embarazo, controlado con dieta BEdad de inicio de 20 aos o ms.Duracin menor de 10 aos CDuracin de 10-19 aos.

DInicio de 10 aos.Duracin de ms de 20 aos con retinopata

RRetinopata proliferativa o hemorragia en vtreo.

FNeuropata con mas 500mg/da Proteinuria.

RFR y F

HEnfermedad cardiaca arteriosclertica clnicamente evidente

TTransplante renal previo.

Ginecologa y Obstetricia Lorenzo AbadPag. 284Diabetes gestacional.Grupo.Glucosa en ayunas

2hr post prandialTratamiento.A1120mgDieta + insulinaGinecologa y Obstetricia Lorenzo AbadPag. 284Clasificacin de la ADAPregestacional.Diabetes tipo 1Diabetes tipo 2

Diabetes gestacionalIntolerancia a la glucosa en los embarazos.Diabetes preexistente tipo 2Intolerancia a la glucosa preexistente.

http://www.encolombia.com/obstetricia51100diabetes2.htmFACTORES DE RIESGOHerenciaObesidadProducto macrosmico previoAbortos previos inexplicablesIntolerancia a la glucosa previa

DIAGNTICOConcentraciones plasmaticas altas de glucosaGluosuriaHbA1c >6%=DIABETEShttp://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/diabetes_mellitus.htmDIAGNOSTICO SEGN LA OMSConcentracion plasmatica de glucosa medida al azar de mas de 200 mg/100 ml.+Polidipsia, poliuria y perdida de peso inexplicableGlucosa en ayunas > 125 mg/100 ml=DIABETEShttp://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/diabetes_mellitus.htmTEST DE OSULLIVANConsiste en la determinacin de la glucemia plasmticauna hora despus de la administracin de 50 gr de glucosa por va oral; a cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los das anteriores a la prueba.http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/diagnostico/119.htmlINDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRALa prueba debe realizarse por la maana

Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 dias antes del test)

Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test

Debera evitar drogas antes del test (tabaco)RESULTADOSSi el valor de la glucemia plasmtica al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deber realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnstico de diabetes gestacional.

La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/diagnostico/119.htmlTiempoTest cribado S.O.G. 50 g (mg/dl)Test diagnstico S.O.G 100 g (mg/dl).3erworkshopTest diagnstico S.O.G. 100 g (mg/dl).4 workshopTest diagnostico S.O.G. 75 g (mg/dl)OMS. NICETest diagnstico S.O.G. 75 g (mg/dl)ADA 2011Basal--10595126921 hora1401901801802 horas1651551401533 horas145140= > 2 puntos= > 1 puntoTabla 2. Criterios diagnsticos de Diabetes Gestacional con 75 o 100 gramos de glucosaEl grupo espaol de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3rdWorkshop.Actualizado (Sbado, 16 de Abril de 2011 19:04)http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/diagnostico/119.html

Fundamentos de obstetricia. SEGO Pag. 668RIESGO BAJONo se requiere de manera sistemtica pruebas de glucosa en sangre en presencia de todas las caractersticas que siguen:RIESGO PROMEDIOSe efectuan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas al usar uno de los que siguen:RIESGO ALTOSe efectuan pruebas de glucosa en sangre tan pronto como es factible.

Sino se diagnostica diabetes gestacional, deben repetirse las pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas o en cualquier momento que una paciente tenga sintomas o signos sugerentes de hiperglucemia.Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile.TEST POSTPARTOCLASSIFICATIONNORMAL (mg/dl)IMPAIRED (preg_diabetes mg/dl)DIABETESFasting plasma glucose=1262 hr glucose(75g OGTT)140141-199>=2006 a 12 semanas postpartoEFECTOS MATERNOS Y FETALESMujeres con glucosa alta en ayunas clase A2 se ha relacionado con muerte fetal inexplicable.

Hiperglucemia en ayunas >105 mg/100 ml aumento riesgo de muerte fetal durante las ultimas 4 a 8 semanas de gestacin.

Fundamentos de obstetricia. SEGO Cap. 75MACROSOMIADeposito excesivo de grasa en hombros y tronco = DISTOCIA DE HOMBROS

Hipoglucemia en el recien nacido.

Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosaen el Embarazo Preeclampsia Polihidramnios Macrosomia fetal Traumatismo obstetrico Parto Operatorio Mortalidad perinatal Morbilidad neonatalPrematuridadHipoglicemiaHiperbilirubinemiaHipocalcemiaPolicitemiaCrowther CA, Hillier JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:2477.Doodd JM, Crowther CA, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007;47:307.Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991.Manejo obsttrico

Objetivos.Control metablico ptimo.Deteccin temprana y el tratamiento de las complicaciones mdicasPrevenir complicaciones obsttricas.Momento ptimo y el tipo de partoCuidados intensivos neonatales

Fundamentos de obstetricia. SEGO Diabetes y embarazo- Hospital clnico Universidad de Chile.

Consultas.Grado de control glucmico.La embarazada diabtica debe seguir un rgimen estricto de normalizacin de la glicemia a lo largo de todo el embarazo. La paciente se debe determinar la glicemia varias veces al da y, de ser posible, cuantificarla.Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28Antes de la concepcin.Historia clnica.Examen fsico: El examen bimanual y prueba de Papanicolaou.Laboratorio.Niveles de glucosa en sangre (200 mg/dl) Urocultivo 1er trimestre y a la sem 28 Eco primer control y seguimiento ecogrfico desde semana 28 para curva de Crecimiento.Termino de embarazoSin patologa obsttrica asociada:

Sin tratamiento insulnico: 38-40 sem como MAXIMO Con tratamiento insulnico: Hospitalizar sem 38 para planificar interrupcinCon patologa asociada Segn riesgo y gravedad (maduracin pulmonar)Va del partoVa vaginal: si no existe contraindicacin o EPF 4300gManejo del trabajo de partoMujer con DG sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especialMujer con DG e Insulinoterapia:Parto inducido No colocar insulina en maana de parto Control glicemia en ayunas Glucosa 5% 125 ml/hr Control de glicemias cada 2 hrs Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl Ajuste de dosis de insulina durante el parto Suspender insulina luego del nacimiento Puerperio inmediato (6hrs)=glucosa 5% 125-200 cc/hr, luego rgimen blando50-60 gr H. de C. c/6 hrs Realizar glicemia en ayunas al da siguiente. Manejo del trabajo de partoParto espontneo (una vez colocada dosis matinal): Administrar glucosa 5% ms electrolitos, sin insulina Glicemias cada 2 hrs Agregar insulina si glicemia superior a 120 mg/dlCesrea electiva: Programar a primera hora Suspender dosis matinal Mantener valores entre 70-120 mg/dl Glucosa 5% 125 cc/hr Puerperio: glucosa 5% a 125 cc/hr x 24 hrs Dieta liquida comn a las 12 hrs Controles de glicemia capilarSon pacientes con riesgo de hipoglicemia post-parto

Gracias