diabetes mellitus tipo 1 : novas terapias marcela barbosa recife 2009
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Diabetes Mellitus tipo 1 :
Novas terapias
Marcela Barbosa
Recife 2009
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Introdução
OMS 2025: 300.000 de diabéticos no mundo. DM tipo 1: Destruição autoimune das células
β pancreáticas responsáveis pela produção de insulina.
DCCT(1993):Tratamento intensivo do DM 1 é eficaz em diminuir as complicações crônicas e deve ser iniciado desde o início da doença (EDIC).
Regime basal(1 ou mais aplicações diárias) – bolus (contagem de carboidratos).
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Tipos de insulina e atividadesTipos de insulina Início de ação Pico de ação Duração total
Regular(R)
(rápida)
30 a 60 min 2 a 4 h 6 a 9 h
Lispro(Humalg®)
Aspart (Novo Rapid®)
Glulisina(Apidra®
(ultra - rápidas)
10 a 15 min 30 a 90 min 3 a 4 h
NPH ( neutra protamina de Hagedorn)
(intermediária)
1 a 2 h 3 a 8 h 12 a 15 h
Glagirna(Lantus®
Detemir(Levemir®
(longa)
1 a 2 h Nenhum pico 24 h
Pré-misturas: Pouca ou pediatria
nenhuma utilização na
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Novos métodos de administração de insulina. Canetas descartáveis. Canetas recarregáveis com cartuchos
de substituição. Bombas de infusão contínua de
insulina: entrega mais fisiológica de insulina, com bolus prandiais sobrepostos ao contínuo.
Outras vias: dérmica, bucal e oral.
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Bombas de infusão de insulina
Maior conforto e comodidade para os pacientes.
Melhora do controle metabólico. Maior aceitação da doença. Menor risco de crises hipoglicêmicas. Maior segurança de dose. Melhora da qualidade de vida.
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Bombas de infusão de insulina
Dispositivo de infusão contínua de insulina de ação rápida, por via subcutânea.
Permite a programação de esquema basal associado a bolus antes das refeições.
Pâncreas artificial:liberação contínua de insulina no organismo durante os intervalos entre as refeições e o sono. Mais fisiológico.
Tamanho de um pager ou bip que contém seringa de insulina e motor controlado por um microchip computadorizado.
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Bombas de infusão de insulina
Recentemente liberada pelo Ministério da Saúde para tto do DM1.
Mecanismo de ação: -Acoplada a cateter de haste flexível inserido
na região do subcutâneo (abdome). -Age de forma semelhante a um pâncreas
normal(basal/bolus). A dose varia de acordo com o alimento ingerido ou com valores elevados de glicemia.
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Bombas de infusão de insulina
Implantação: - Avaliação do nutricionista(contagem de
carboidratos). - Início com 50% da dose total de insulina
administrada previamente, fornecida em bolus, 3 a 4x ao dia antes das refeições.
- Os 50% restantes = insulina basal (2/3 dia e 1/3 à noite).
-Insulina Lispro : maior redução da HBA1C = melhora do controle metabólico(Garg et al 2000).
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Bombas de infusão de insulina
Controle glicêmico noturno e pré-prandial reflete a infusão basal de insulina.
Controle pós prandial: ação da insulina aplicada em bolus.
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Bombas de infusão de insulina
Indicação e seleção do paciente: -Controle inadequado da glicemia. -HBA1C<8% com mais de 4 hipo / sem. -HBA1C≥8% sem melhora com esquema
intensivo. -Hipoglicemias frequentes. -Dificuldade de controle noturno. -Alergia ao Zinco ou Protamina.(Eapen et al) - Gastroparesia.
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Bombas de infusão de insulina
Indicações (Cont.):
-Paciente motivado, com bom controle glicêmico, com automonitorização, auxiliado pelo apoio da família, na busca pela melhoria na qualidade de vida.
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Bombas de infusão de insulina
Vantagens: -Método eficaz no controle glicêmico (Lobo et
al, Koznarova et al). -Maior comodidade e liberdade para o
paciente realizar suas atividades diárias pela utilização de um único sítio de aplicação.
- Menor risco de hipoglicemia, melhora da HBA1C e menor taxa de hipoglicemia noturna(Litwak et al, bell et al, Bode et al).
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Bombas de infusão de insulina
Desvantagens:
-Alto custo: equipamento varia entre 7.800 a 11.000 mais a manutenção mensal de aproximadamente 800 Reais.
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Transplante (Tx) de ilhotas pancreáticas Procedimento em desenvolvimento,
como alternativa para o tto do DM1. É uma terapia celular na qual as células são implantadas em território diferente do fisiológico em que apenas determinado número incerto conseguirá se adaptar.
Ainda em fase experimental no Brasil.
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Transplante de ilhotas
Racional: Estas céls representam apenas 1 a 2% da massa celular do pâncreas.
1a tentativa: 1894 (antes da insulina ter sido isolada -1921),pelo Dr W. William que tentou implantar pequenos fragmentos de pâncreas ovino no subcutâneo de um rapaz de 15a em cetoacidose.
1972: P. Lacey reverteu o DM em roedores com um implante de ilhotas.
1990: Scharp e cols. conseguiram a insulino- independência por 1 mês
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Transplante de ilhotas
2000: Shapiro e cols conseguiram insulino-independência por um período de 1a. em 7 Tx de ilhotas consecutivos (protocolo de Edmonton).
Modificações propostas: -Seleção de pacientes com função renal
preservada. -Uso de um novo esquema de
imunossupressão sem esteróides.
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Transplante de ilhotas
-Realização de um implante de grande número de ilhotas.
-Preparo das ilhotas. Desde então, mais de 500 Tx de ilhotas
foram realizados no mundo utilizando este protocolo ou versões dele.
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Tx de ilhotas Obstáculos: -Imunossupressão por toda a vida. -Escacez e as dificuldades de acesso ao
pâncreas de doadores falecidos. -Dificuldade técnicas e o custo do isolamento
das ilhotas. -Pouca durabilidade da insulino-
independência. Utilizado para pacientes com diabetes
hiperlábil por ter morbidade 20x menor que o Tx de pâncreas.
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Tx de ilhotas
Procedimento:
Receptor
Doador
Ilhotas isoladas
Ilhotas na veia porta
Ilhotas
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/1
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Tx de ilhotas
Acompanhamento do paciente:
-Mantém-se a insulina (2/3) para evitar hiperglicemia . Com a vascularização das ilhotas e início da secreção insulínica a dose é diminuída até suspensão total(2 a 11meses).
-Peptídeo C, glicemias, HBA1C.
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Tx de ilhotas
Resultados:
-Taxa de sucesso(insulino-independência em 1a): 0 a 82%.
-Perda progressiva da insulino-independência: 3a = 50% mantêm.
5a = 13% “
-Peptídeo C: detectável em 80%(melhora ou desaparecimento da labilidade).
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Tx de ilhotas
Conclusões: -Não deve ser considerado para a maioria dos
pacientes como um método capaz de reverter o DM.
-O efeito protetor do Tx em relação às complicações microvasculares resta ser demonstrado.
- Melhora da função endotelial e cardio vascular(macrovascular) em pacientes que receberam também um transplante renal(Fiorina e cols).
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Transplante(Tx) de células tronco para DM1 O uso das células tronco para tratar o DM1
tem sido proposto por muitos anos tanto para modular o sistema imune como para promover a regeneração das células β.
Elas podem ser obtidas a partir do embrião, do cordão umbilical, da medula óssea, do sangue periférico e outros tecidos.
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Tx de células tronco para DM1
Tipos:
-Hematopoiéticas:mais conhecidas e estudadas.
-Endoteliais: muito usadas na terapia regenerativa.
-Mesenquimais: capacidade imunossupressora importante e também de diferenciação em diversos tecidos.
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Tx de células tronco para DM1
Procedimento (Transplante autólogo de céls tronco hematopoiéticas):
-Mobilização das céls tronco da medula para a corrente sanguínea→coletadas do sangue periférico por leucoferese →criopreservadas →altas doses de quimio. linfoablativa →reinfundidas →recupera o sistema imunológico (reset imunológico).
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Tx de células tronco para DM1
A imunomodulação funciona melhor enquanto o paciente ainda tem uma reserva de céls β e encontra-se na fase inicial da doença → bloqueio da agressão imunológica das céls T contra as céls β, permitindo uma regeneração endógena das mesmas.
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Tx de células tronco para DM1 Voltarelli e cols(2003): -Transplante autólogo de céls tronco
hematopoéticas nos paciente recém diagnosticados com DM1(menos de 6 sem.).
-Resultados: 20 pacientes ficaram livres de insulina: Doze por 31meses; Oito reiniciaram com doses menores
(HBA1C <7%, Peptídeo C > e 2 tornaram-se insulino-independente novamente após tto com Sitaglipitina).
Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:4
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FUTURO??