Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso Gua de Referencia Rpida Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso GPC Gua de Prctica Clnica Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-327-10Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso Gua de Referencia Rpida H33.2Desprendimiento de Retina Seroso GPC Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso ISBN en trmite DEFINICION El desprendimiento seroso de la retina neurosensorial puede ocurrir debido a cualquier proceso que altere la barrerahemato-retinianaexternacontroladaporelepiteliopigmentarioretiniano.Lasfugassubretinianas debido a la alteracin de la perfusin vascular y la permeabilidad de la coroides se produce en enfermedades sistmicas, inflamatorias e infecciosas, con paso de lquido al espacio subretiniano que separa las capas de la retina acumulando liquido en su interior y generando la formacin de pliegues. No se encuentran perdidas de continuidad en la retina (desgarros o agujeros). Es caracterstico encontrar un fluido movedizo que explica la variacin en la localizacin del DR dependiendo de la posicin en que examinemos al paciente. FACTORES DE RIESGO: Existen diversos trastornos que actan como factores de riesgo para el desprendimiento de retina seroso. Se pueden agrupar en idiopticos, inflamatorios, isqumicos, tumorales y vasculares retinianos. Entre los que se encuentran: Artritis reumatoide Sndrome antifosfolpidos Poliarteritis nodosa Enfermedad de Behet Arteritis de clulas gigantes Sarcoidosis ToxocariasisArtritis idioptica juvenil SfilisTuberculosis Lupus eritematoso sistmicoEnfermedad de Lyme Coriorretinopata serosa central Sndrome de efusin uvealEscleritis posterior SndromedeSturgeWeber,asociadocon hemangioma coroideo Sndrome de necrosis retiniana aguda Neuroretinitis subaguda unilateral Sndrome de Vogt Koyanagi Harada VasculitisasociadaaANCA(anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos) Enfermedad de Coats Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso DIAGNSTICO Habitualmenteelpacienteacudeconbajavisualyeldiagnsticodedesprendimientoderetinaesclnico. Durantela historia clnica es necesario realizar un interrogatorio clnico intencionado y exhaustivo en busca detodasaquellaspatologasquecursancondesprendimientoderetinaseroso.Mientrasquelaexploracin confirmalapresenciadeldesprendimientoalobservarlaseparacindelascapasdelaretinaquese encuentranintegras,conpresenciadeliquidosubretinianoypocoprofundoylocalizacinfluctuantedel desprendimiento que depende de la posicin en que se encuentre el paciente. PRUEBAS DIAGNSTICAS Los exmenes iniciales de laboratorio deben incluir: Biometra hemtica completa Plaquetas Volumen de sedimentacin globular Antiestreptolisina Factor reumatoide y protena C reactiva cuantitativasA criterio del reumatlogo y/o medico internista considerar: radiografa de trax y de mano, VDRL, FTA-ABSanticuerposantiLyme,anticuerposantinucleares,anticuerposanti-DNA,doblecadena, anticuerposanti-Smith,complementoC3,C4CH50,anticoagulantelpico,anticardiolipina,anti- 2-glucoproteinaI,antipptidocclicocitrulinado,anticuerposcontracitoplasmadeneutrfilosy estudios angiogrficos. TRATAMIENTO OFTALMOLOGICO Se sugiere prednisona en inflamacin ocular crnica a dosis de:Dosis inicial1mg/kg/da Dosis oral mxima en adultos 60-80mg/da. Dosis de mantenimiento en adultos Igual o menor de 10mg/da Dosis de reduccin: En caso de utilizar 40mg/da o ms, disminuir 10 mg cada 1-2 semanas. En caso de utilizar 40-20mg/da disminuir 5 mg/da cada 1-2 semanas En caso de utilizar 20-10mg/da disminuir 2.5mg/da cada 1-2 semanas. En caso de utilizar 10-0 mg/das disminuir 1 a 2.5mg/da cada 1-4 semanas Adems se deber:Realizar monitoreo mensual de: peso, niveles de glucosa y presin arterialRealizar Monitoreo anual de: Colesterol y triglicridos y monitoreo de densidad sea los primeros 3 meses y anualmente a partir de entonces Otorgarsuplementosde:calcio1500mgyvitaminaD800UIalda.Estrgenosyagentes antireabsorcin para reducir la perdida sea. En pacientes con inflamacin ocular, que: No responden Presentan efectos secundarios a esteroidesRequieren dosis altas de esteroides sistmicosRefractarios a tratamiento con esteroides: Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Terapias alternativas son la aplicacin de lser, terapia fotodinmica y vitrectomia conresultados similares ynoserecomiendasuusorutinario.Sinembargoloscasosquenorespondendespusdetratamientoa esteroides o terapia inmunolgica debern intentarsepara evitar la perdida celular que a largo plazo genera membrana neovascular subretiniana y secuelas visuales. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA De primer a segundo nivel de atencin: Envo urgente a oftalmologa, del paciente con baja visual importante.Enviordinarioamedicinainternay/oreumatologadepacientesqueacudenaconsultaporbaja visual y sean portadores de enfermedades que cursan con DRS De segundo a tercer nivel de atencin:Pacientes con DRS sin evidencia de inflamacin activa y con involucro del rea macular que persista despusdetratamientoconprednisonadurante3meses,seguidodemanejocon inmunomoduladoresporreumatologay/omedicinainternaporunao,paraevaluarterapia fotodinamicao drenaje de liquido subretiniano como ultima alternativa. De tercero a segundo nivel de atencin: Pacientessometidosaterapiafotodinamicaocirugadedrenajealresolverseelproceso inflamatorio. De segundo a primer nivel de atencin: Pacientesquerecibierontratamientomdicoyque presentaronresolucindelainflamacinydel DRS Agentes inmunosupresores Agentes inmunomoduladores Sonunaalternativaviableyesimportantequeseaadministradaporunmdicointernistaoreumatlogo (queademsrealizarndeldiagnsticodelapatologadebase),quienadministrarydosificarenforma suficienteelmedicamentoelegido,monitorizandoalpacientedemaneraeficazparaevitarlosefectos adversos, atender posibles complicaciones y dar seguimiento mediante consulta y laboratorio.Laeleccindetratamientodependerdelpacienteyotrascaractersticas,comomanifestaciones neurolgicas, funcin renal, fertilidad y el estado de la mdula sea. Losexpertosmanifiestanquedebeconsiderarselatoxicidadyrealizarcontrolesserolgicosregularespara detectar dichos eventos adversos oportunamente Los agentes biolgicos no cuentan con suficientes estudios como para emitir una recomendacin de usorutinario.Debernserevaluadasporelmdicotratanteencasosdeuvetisrefractariasa tratamiento. Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso INCAPACIDAD Sesugierelaincapacidadinicialpor28dasylasubsecuentesdependerdelapresenciaoausenciade complicaciones y secuelas y se determinar por las especialidades involucradas que dependeran del tiempo de resolucin del desprendimiento y de la agudeza visual y de la actividad que realice el paciente SEGUIMIENTO Consiste en evaluacin anual en el segundo nivel para deteccin y manejo de procesos inflamatorios oculares CAUSAS DE DESPRENDIMIENTOS DE RETINA EXUDATIVOS Y HEMORRGICOS 1.Tumores Retinoblastoma Melanoma de coroides Metstasis 2.VascularesAngiomatosisEnfermedad de Von Hippel-Lindau Enfermedad de Leber-Coats 3.InflamacinPapiledemaEscleritis posteriorSndromes uveomeningeosEnfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada 4.Enfermedades del colgeno Coriorretinopata serosa centralNanoftalmos 5.Enfermedades sistmicasHipertensin grave toxemia gravdica Glomrulo nefritis crnica 6.Iatrognica Sobre dosificacinFoto coagulacinCri coagulacin J.R. Fontenla, D. Pita. Desprendimiento de retina exudativo y hemorrgico. http://www.oftalmocom.com/Temas/Retina/DR/DRexudativo.htm Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso ESCALA DE RECOMENDACIN E INDICACION TERAPEUTICA DE LOS INMUNOMODULADORES Medicamento EnfermedadRecomendacin Azatioprina Coroiditisserpenginosa,coroiditisyuvetismultifocal,neuroretinitisy pnfigo cicatrizal ocular BI Micofenolato de Mofetil Enpacientesintolerantesaesteroidesyenquienesfallanotrasdrogas inmunosupresoras. BII Metotrexate Artritisreumatoide,lupus,Artritis reumatoidejuvenil,uvetisHLAB-27 positivo,sarcoidosis,enfermedaddeBehet,enfermedaddeVogt-Koyanagi-Harada, e inflamacin de etiologa desconocida BII Ciclofosfamida EnfermedaddeBehet,policondritis,coroiditisserpinginosa,pnfigo cicatricial, escleritis CII Clorambucil Enpacientesquehantenidofaltaderespuestaaltratamientocon corticoidescomomonoterapiaoencombinacinconazatioprina,o fueranintolerantesaloscorticosteroides,oporlosefectossecundarios delaazatioprina.Artritisreumatoidejuvenil,oftalmasimptica, enfermedad de Behet, coroiditis serpinginosa CII Ciclosporina Uvetisengeneral,enfermedaddeBehet,retinocoroidopatade Birdshot,coroiditisserpinginosa,oftalmasimptica,coroiditis,panuvetis. pnfigo cicatrizal ocular AI Tacrolimus Pnfigocicatrizalocularpuedeserutilizadoenpacientesrefractarios intolerantes a la ciclosporina CII Okada, Anabelle A. Immunomodulatory Therapy for OcularInflammatory Disease: A Basic Manual and Review of the Literature, Ocular Immunology and Inflamation 2005 (13) 335-351. Immunosuppression in uveitis Ali R. Djalilian, MD*, Robert B. Nussenblatt, MD Ophthalmol Clin N Am 15 (2002) 395 404 Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso AGENTES INMUNOSUPRESORES: CLASE DOSIS Y RUTA DE ADMINISTRACIN: Antimetabolitos: MetotrexateOral: 7.5 15 mg/kg/da (puede administrarse IM)AzatioprinaOral: 1.0 - 2.5 mg/kg/daLeflunomideOral: 20 mg/da (dosis de carga nica = 50mg/da) Micofenolato mofetilOral: 1g, 2 veces/daCitotxicos o Alquilantes: CiclofosfamidaOral: 1.0 2.5 mg/kg/daPulso IV: 750 mg/m2(ajustado a funcin renal y cuenta leucocitaria)ClorambucilOral: 0.1 0.2 mg/kg/daInmunomoduladores:Ciclosporina-AOral: 2.5 5.0 mg/kg/da (rgimen de dosis baja) Tacrolimus (FK506)Oral: 0.10 0.15 mg/kg/daRapamicinaOral: 2.0 mg/daDapsonaOral: 25 50 mg, 2-3 veces/da (ajustar a cuenta roja) HidroxicloroquinaOral: 200 300 mg/da (monitoreo ocular, dosis acumulativa)Adyuvantes: BromocriptinaOral: 2.5 mg, 3-4 veces/da KetoconazolOral: 200 mg 1-2 veces/daColchicinaOral: 0.5 0.6 mg, 2-3 veces/daAnticuerpos Monoclonales / Molculas:Daclizumab (anti-IL-2 o CD25) IV o SC: 1 2 mg/kgEtanercept (rTNF)SC: 25 mg 2 veces/sem.; nios: 0.4 mg/kg 2 veces/semanaInfliximab )(anti-TNF SC: 3 10 mg/kgInterfern alfa Inmunoglobulina SC: 3 6 x 106IU/da x 1 mes, luego c/3erda; 3 x 106 IU 3 veces/sem.IV: 0.5 g/kg/da (infusin para 4 hrs. x 3 das consecutivos x mes) IV = intravenoso; IM = intamuscular; SC = subcutneo; IL-2 = interleucina-2; CD25 = grupo de diferenciacin 25; rTNF = factor de necrosis tumoral recombinante;Rodrguez Garca. Revisiones temticas 2007.Experiencia del tratamiento inmunosupresivo e inmunomodulador en pacientes con diversas formas de uvetis. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, Nussenblatt RB, Stiehm ER, Tessler H, Van Gelder RN, Whitcup SM, Yocum D. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513 Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso 8 Algoritmos Diagnstico y Tratamiento del Desprendimiento de Retina Seroso 9