desordenes mulsculo esqueleticos - guia de atencion integral en salud ocupacional

8/13/2019 Desordenes Mulsculo Esqueleticos - Guia de Atencion Integral en Salud Ocupacional

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Desrdenes Msculo EsquelticosGua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadaen la Evidencia para Desrdenes Msculo Esquelticos

(DME) relacionados con movimientos repetitivos demiembros superiores (Sndrome de Tnel Carpiano,

Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain)


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Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadaen la Evidencia para Desrdenes Msculo Esquelticos



Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de ColombiaSUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA


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Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desrdenes Msculo Esquelticos


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(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabaj

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadaen la Evidencia para Desrdenes Msculo Esquelticos




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ISBN 978-958-98067-4-6

Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia paraDesrdenes Msculo Esquelticos (DME) Relacionados conMovimientos Repetitivos de Miembros Superiores (Sndrome

de Tnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain)(GATI-DME)

Autor institucional: Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social Ao de la publicacin: 2007 Derechos reservados

La reproduccin total o parcial de este documento, puede realizarse previaautorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.

Interventora: Francisco Jos Tafur Sacipa,Direccin General de Riesgos Profesionales, Ministerio de la Proteccin Social

Diseo e Impresin

www.imprenta.gov.coPBX (0571) 457 80 00Carrera 66 No. 24-09 Bogot, D.C., Colombia


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Directora del Proyecto

BERTHA EUGENIA POLO ALVARADOMdico Especialista en Salud Ocupacional

Equipo Base de Investigacin

SCAR NIETO ZAPATAMdico MSc en Salud Ocupacional ADRIANA CAMACHO HERRERAMdico Especialista en Salud Ocupacional

JORGE HUMBERTO MEJA ALFAROMdico EpidemilogoMARA CLEMENCIA RUEDAMdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin y ErgonomaBIBIANA CORTS HURTADOMdico Especialista en Medicina Fsica y RehabilitacinMARTHA ELENA TORRES AYALATerapeuta Ocupacional Especialista en SaludOcupacional y Ergonoma

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA


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La Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la ProteccinSocial public en el ao 2004 el informe de enfermedad profesional en Colombia2001 2002, en el cual se dene un plan de trabajo cuyo objetivo fundamentalesincrementar el diagnstico y prevenir las enfermedades profesionalesde mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluidoen el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2003 2007, refrendando de estamanera el compromiso del Ministerio frente al tema de la prevencin de lasenfermedades profesionales.

El seguimiento realizado a los diagnsticos de enfermedad profesional,durante el perodo comprendido entre los aos 2001 a 2005, permite llegar alas siguientes conclusiones: a) se consolida el sndrome del conducto carpianocomo la primera causa de morbilidad profesional en el rgimen contributivo.Dicha patologa pas de representar el 27% de todos los diagnsticos en el ao2001 a representar el 32% de los diagnsticos realizados durante el ao 2004, presentando una tendencia continua al incremento; b) el dolor lumbar continasiendo la segunda causa de morbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se increment entre el ao 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y seredujo en el ao 2004, cuando represent el 15% de los diagnsticos. Lo anterior,tal vez se puede explicar debido al aumento de otro diagnstico relacionado: lostrastornos de disco intervertebral, los cuales se han incrementado de maneranotable durante los aos 2003 y 2004; c) la sordera neurosensorial ocup eltercer lugar durante los aos 2001 a 2003, pero en el ao 2004 fue desplazada alcuarto lugar por los trastornos de disco intervertebral, los cuales se triplicaron al pasar de 3% durante el ao 2002 a 9% durante el ao 2004; y d) tres diagnsticosmerecen destacarse por su tendencia continua al incremento durante los aos2002 a 2004, ellos son sndrome de manguito rotador, epicondilitis y tenosinovitisdel estiloides radial (De Quervain).

Cuando se agrupan los diagnsticos por sistemas se hace evidente que losdesrdenes msculo esquelticos (DME) son la primera causa de morbilidad profesional en el rgimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse, pasando de representar el 65% durante el ao 2001 a representarel 82% de todos los diagnsticos realizados durante el ao 2004. Estos DME estnafectando dos segmentos corporales: miembro superior y columna vertebral.

Presentacin


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EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantiza la aceptacin de las Guas por parte de los potenciales usuarios.

De esta manera el Ministerio de la Proteccin Social suministra cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia, con la seguridad

de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo cientco y tecnolgicode la prctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que seerigirn en una herramienta fundamental para la prevencin de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el pas.

Ana Mara Cabrera Videla Directora General de Riesgos Profesionales


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Subcentro de Seguridad Social y Riesgos ProfesionalesVicerrectora Acadmica Educacin Continua

Direccin del Proyecto BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional

Equipo Base de Investigacin SCAR NIETO ZAPATA, Mdico MSc en Salud Ocupacional ADRIANA CAMACHO HERRERA, Mdico Especialista en Salud Ocupacional JORGE HUMBERTO MEJA ALFARO, Mdico EpidemilogoMARA CLEMENCIA RUEDA, Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin y ErgonomaMARTHA ELENA TORRES AYALA, Terapeuta Ocupacional Especialista en Salud Ocupacional y ErgoBIBIANA CORTS HURTADO. Mdico, Especialista en Medicina Fsica y RehabilitacinNELLY PATRICIA MARTNEZ ROA Mdico, Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Coinvestigadores MAURICIO TORRES AYALA Diseador Industrial

Asesores Metodolgicos Juan Manuel Lozano Leon. Mdico Pediatra, MSc Epidemiologa Clnica. lvaro Ruiz Morales. Mdico Internista Cardilogo. MSc Epidemiologa ClnicaRoco Gordillo. Fisioterapeuta, Especialista en Epidemiologa Clnica

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Participantes en las Validaciones

dgar Velandia FASECOLDASandra Aliette Yepes ARP AlfaFabiola Castao SURATEP Irida Covanzo SURATEP Lina Morales Seguros LA EQUIDAD Andrea Rincn ARP ISSHumberto Gmez Adaime La Previsora VidaCarlos Alberto Hurtado SALUDVIDA EPS Jeanette Jurado SALUD TOTAL Jessica Carvajal Pez SALUDCOOP Martha Luca Lombana SALUDCOOP Carlos Alberto lvarez SOLSALUD EPSCristian Alonso Ramrez FAMISANARLuisa Marcela Arvalo SUSALUDClara Ins Herrera RED SALUD EPSNorma Vargas EPS SOS Adriana Velsquez Compensar EPSGuillermo Muoz M. Coomeva EPS

Carlos Ospino Coomeva EPSLeonardo Quintana PUJ Claudia Carreo UPTC de Tunja Agustn Vega Universidad Distrital Olga Beatriz Guzmn Universidad ManuelaBeltrnMarcela Gonzlez Universidad Nacional Moiss Guerrero Instituto Nacional de Salud, INS

Mnica lvarez Bautista Consejo Colombianode Seguridad Gloria Hurfano Sociedad Colombianade Medicina del Trabajo Adriana Paola Rincones Asociacin Colombiana de Terapia Ocupacional Ana Luca Castillo Asociacin Colombiana de Terapia Ocupacional Carolina Aguirre Sociedad de Agricultoresde Colombia


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Mara Luca Ortiz grupo HOSAMara Cristina Ortiz CI Colombian C.Nelsy Arvalo Pinilla ergoIDEAL ngela Susana Pieros Hospital San JosMartha Y. Corzo Hospital San Ignacio

Jonson Nio ESMIC Cristina Crdenas FISIOTER LTDA.

Adriana Beltrn - ASOCOLFLORESMara Ligia Rojas Flores Las PalmasCarlos Eduardo Riveros GR ChaLuis Alberto Bonilla - GR ChaGregorio Fernndez CI Maxiores

Alcira vila Roldn FloramricaIlva A. Vlez - Americaor

Fecha en la cual se termin de elaborar: 30 de noviembre de 2006La gua tendr validez durante un periodo de cuatro aos.


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Resumen Estructurado de la Gua ...............................................................................................19Conicto de inters. ............................................................................................................................23Introduccin ..........................................................................................................................................25

1. Objetivo .................................................................................................................... 31

2. Metodologa ............................................................................................................ 31

2.1. Descripcin del proceso................................................................................................312.2. Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas

de la Gua. ...........................................................................................................................312.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia ..........312.4. Descripcin de proceso para seleccionar, revisar

y resumir la evidencia .................................................................................................... 32

2.5. Calicacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones. .................................................33

2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendacin ......................................................................................... 34

2.7. Benecios, riesgos y costos. ......................................................................................... 352.8. Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones ......362.9. Seguimiento y actualizacin de la Gua ...............................................................36

3. Poblacin usuaria .................................................................................................. 37

4. Poblacin objeto ....................................................................................................37

5. Resumen esquemtico de las recomendaciones ........................................... 38

5.1. Diagrama de intervencin para desrdenes msculo esquelticos(DME) ....................................................................................................................................38

5.2. Diagrama para el manejo mdico de los casos de DME en el trabajo .... 39

6. Marco conceptual .................................................................................................. 40

6.1. Epicondilitis lateral y medial....................................................................................... 426.2. Enfermedad de De Quervain......................................................................................43

Contenido


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6.3. Sndrome del Tnel Carpiano (STC).............................................................6.4. Caractersticas de los factores de riesgo para los DME ...............................6.5. Aspectos clnicos...........................................................................................

7. Recomendaciones ................................................................................................. 48

7.1. Identicacin de peligros y evaluacin de riesgos .......................................7.2. Intervenciones para el control de los factores de riesgo ...............................7.3. Vigilancia de la salud de los trabajadores .....................................................7.4. Diagnstico ....................................................................................................7.5. Tratamiento ....................................................................................................7.6. Rehabilitacin ...............................................................................................

Bibliografa.....................................................................................................................103

Apndices ....................................................................................................................... 109


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Resumen Estructurado de la Gua

ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) delSndrome del Tnel Carpiano (STC), la enfermedad de De Quervain y las EpicondilitisLateral y Medial relacionadas con movimientos repetitivos y otros factores de riesgo

en el lugar de trabajo.Deniciones Patologas Objeto de la Gua (CIE 10)

El STC (CIE 10 G560) es la neuropata por compresin del nervio medianoa travs del Tnel Carpiano.La enfermedad de De Quervain (CIE 10 M654) es la tenosinovitisestenosante del primer compartimiento dorsal de la mueca. El primercompartimiento dorsal incluye los tendones del Abductor Pollicis Longus(APL) y el Extensor Pollicis Brevis (EPB)La Epicondilitis Lateral (CIE 10 M771) corresponde a una lesin tendino peristica de la insercin del tendn comn de los msculos extensor radialcorto del carpo (ERCC) y del extensor comn de los dedos (ECD).La Epicondilitis Medial (CIE 10 M770) se ubica en el epicndilo medio delos tendones correspondiente a los msculos exores del puo, de los dedos y pronadores en su sitio de insercin en la cara interna distal del hmero.

AlcanceLa GATI DME trata de los tres desrdenes msculo esquelticos, STC, Enfermedadde De Quervain, Epicondilitis Lateral y Medial, relacionados con el trabajo. Lasrecomendaciones que se emiten pretenden orientar la buena prctica delquehacer de los usuarios de la gua, con base en la mejor evidencia disponible, y

no adoptarlas deber tener una justicacin sucientemente soportada. La GATIDME no pretende resolver controversias, ni plantear abordajes desde una soladisciplina. No pretende limitar la aplicacin del criterio individual de cada unade las disciplinas.

OpcionesSe consideraron las opciones de los factores de riesgo, las diferentes alternativasde promocin y prevencin, los aspectos de vigilancia mdica y epidemiolgica,algunas de las estrategias de diagnstico, manejo y rehabilitacin.


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Desenlaces

Las consecuencias evaluadas fueron STC, Enfermedad de Quervain y Epicondilitis lateral y medial y sus repercusiones sobre la salud y desempeo laboral de los trabajadores.

ValoresEn el desarrollo de estas guas no se utilizaron tcnicas de maximizaciones de utilidadesni se incorpor la opinin de la poblacin objeto. La valoracin de la importancia delos desenlaces la hicieron los autores y no se utilizaron tcnicas explcitas de anlisis dedecisiones en las que se comparan riesgos-costos y utilidades.

Metodologa

La evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas, realizada por el epidemilogo asesor metodolgico, orientada poruna serie de preguntas relacionadas con la promocin, la prevencin, el diagnstico,

el tratamiento y la rehabilitacin de las alteraciones relacionadas con DME MMSS,formuladas por el equipo base de investigacin. Los artculos se clasicaron deacuerdo con: el tipo de estudio, la calidad de este, el nivel de evidencia que aportaba y nalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este n(Ver Diagrama de Flujo 1 y Apndice 1). Luego en trabajo conjunto con todos losmiembros del equipo se realiz una valoracin de dichas calicaciones.

Benecios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se espera obtener benecios para los empleadores,los trabajadores y el pas, principalmente desde el punto de vista preventivo, con la

disminucin en la incidencia y en la prevalencia de los DME MMSS. Igualmente alclaricar y unicar los sistemas de registro, se dispondr de una estadstica real acercade la magnitud del problema, y al hacer el proceso ms estandarizado, se logrardisminuir tiempo y recursos, tanto en la realizacin de los diagnsticos mdicos,como en la decisin teraputica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto conla correccin de las condiciones generadoras del riesgo e incentivando el reintegrolaboral temprano, se lograr contribuir directamente a reducir los costos por carga deenfermedad en el Sistema de Salud Colombiano (SSSI).

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, al implementarlas recomendaciones por parte de los usuarios, los costos que se pueden derivar serelacionan directamente con la vericacin de la adherencia a la misma por parte dela poblacin usuaria, la implantacin de los mtodos de control, de la evaluacin delos puestos de trabajo y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y que involucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas yde los trabajadores (incluye su capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, sederivan de la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna yde la aplicacin de mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn los costos delSistema por la implementacin de programas de rehabilitacin integral.


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Resumen de Recomendaciones Clave:

Ver guras 2 y 3. Diagramas de ujo.

La totalidad de las recomendaciones se presentan en el numeral 7

Considere para la identicacin y la evaluacin de los factores de riesgo paralos DME aquellos que han demostrado mayor asociacin como: movimientorepetitivo, fuerza, posiciones forzadas, vibracin, sus propiedades deexposicin y organizacin del trabajo.Inicialmente para la identicacin de los factores de riesgo ocupacionalescausantes de DME, utilice las estrategias mencionadas en la recomendacin7.2.1 Para cuanticar el riesgo utilice mtodos de evaluacin que asignenvalor a los factores de riesgo considerados y proporcionen un valorrepresentativo de la probabilidad de dao debido a la tarea, junto con elgrado de intervencin ergonmica consiguiente.

Para el control de los factores de riesgo considere los siguientes aspectos:en diseo (tipo de tarea, interaccin con el medio, procesos de trabajo);requerimientos del trabajador (postura, movimiento, fuerza etc.); caractersticasde los materiales; factores externos (ambientales y de seguridad); caractersticas propias del trabajador (antropometra, edad, gnero, etc.). Deben incluirintervenciones en el sistema de trabajo y en la organizacin.Requieren vigilancia mdica especca para la deteccin temprana desntomas dolorosos en miembros superiores o DME relacionados con eltrabajo, los trabajadores cuya actividad laboral se caracteriza por exposicina los factores de riesgo relacionados con las patologas y particularmentecuando se presenta exposicin simultnea a varios factores de riesgo.Se tomarn en consideracin como Caso los trabajadores que presentensintomatologa dolorosa especca o en quienes se establezcan los diagnsticosclnicos denidos. Estos continuarn el manejo mdico de acuerdo con lasrecomendaciones de diagnstico y tratamiento. Los trabajadores clasicadoscomo No Caso continuarn los programas preventivos y la vigilancia a travsde herramientas de tamizaje y examen mdico peridico.El diagnstico de los DME de miembros Superiores relacionados con eltrabajo se realiza a travs de la valoracin mdica sistemtica del individuo

sintomtico. Se fundamenta en grupos de sntomas y signos cuya asociacinestablece el diagnstico clnico. La historia de exposicin a factores de riesgoespecco los relaciona con la ocupacin o el trabajo. No requieren estudios paraclnicos complementarios en los casos clsicos excepto el STC querequiere pruebas electrodiagnsticos conrmatorias.No se requiere de ayudas diagnsticas como Rayos X, TAC, RM, electrodiagnsticoo laboratorio clnico en el diagnstico de DME. Sin embargo, en casos crnicos,atpicos, con signos neurolgicos, antecedentes traumticos o con patologaarticular pueden ser necesarios para aclarar el diagnstico


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El STC requiere como examen conrmatorio la realizacin de estudio deelectrodiagnstico bilateral que incluya neuroconducciones sensitivas ymotoras, comparativas nervio a nervio (con cubital o radial).Oriente el tratamiento mdico de los DME de miembros superiores relacionados

con el trabajo de forma conservadora, tomando como metas: control del dolor,reposo del segmento y mejora y preservacin de la capacidad funcional delmismo. Este incluye: modicaciones ergonmicas, educacin e informacin,manejo farmacolgico va oral, inmovilizacin del segmento, manejosioteraputico, inltraciones de corticosteroides.El manejo quirrgico no debe considerarse como primera eleccin en lasDME de miembros superiores relacionados con el trabajo.Todo paciente sometido a ciruga requiere manejo de rehabilitacin postoperatorio y control de exposicin al riesgo mediante indicacin derestricciones laborales o control del riesgo.

Un trabajador afectado de un DME de miembros superiores relacionado con eltrabajo, clasicado clnicamente como leve y con escasa limitacin funcional y sin factores agravantes, puede regresar casi inmediatamente (entre 0 a3 das de incapacidad) a trabajo modicado siempre y cuando se realicenrestricciones y modicaciones del puesto que controlen efectivamente laexposicin a factores de riesgo desencadenantes o relacionados con la lesin.Implemente programas de rehabilitacin laboral con abordaje multidisciplinarque incluya los siguientes componentes: clnico, ocupacional, funcional ysiolgico, educativo y comportamental, ergonmico y organizacional.

ValidacinEl proceso de validacin de la gua comprendi la revisin por pares externos y dosreuniones de discusin pblica. Con 10 das de anticipacin a las dos (2) reunionesde discusin pblica de la gua, llevadas a cabo en Bogot, se remitieron cadauna de las versiones preliminares de la GATI-DME junto con el instrumento parasu evaluacin, a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedades cientcas y profesionales relacionadas con la temtica objeto dela gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionales independientes. Las observaciones de los participantes fueronanalizadas, discutidas y denida su inclusin en la gua por el grupo de trabajo y la interventora. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieronal proceso metodolgico descrito anteriormente.

PatrocinioEste proyecto fue nanciado en su totalidad por el Fondo de Riesgos Profesionalesdel Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato por parte delMinisterio fue el Dr. Francisco Jos Tafur Sacipa.


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Los conictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones a las que est aliado tienenrelaciones econmicas o personales que inuyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, y

existen independientemente de que el individuo en cuestin crea que las mencionadas relaciones puedenafectar o no su juicio. Estos conictos son inevitables en la prctica y rara vez descalican a un autor pa participar en el desarrollo de un trabajo como el de la presente Gua, por lo que no se aspira a eliminarl pero se considera que es importante advertir a los lectores sobre cualquier conicto potencial.

En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la Gua se les pidi hacer explcitodas las relaciones que puedan ser origen potencial de conictos de inters mediante el diligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en elsiguiente cuadro

Cuadro 1

AUTORES Y ASESORES a b c d e f gMara Clemencia Rueda Arvalo x x x x Bibiana Corts Hurtado x x Martha Elena Torres AyalaMauricio Torres AyalaBertha Eugenia Polo Alvarado Adriana Camacho HerreraOscar Nieto Zapata Jorge Humberto Meja. x x x Roco Gordillo Juan Manuel LozanoCarlos Gmez

En la tabla anterior se marca con X las respuestas armativas que cada uno de los autores declar como posibles conictos de inters.a. En los ltimos cinco aos ha tenido actividad clnica o profesional que incluye pacientes con l

patologa o sitios de trabajo en los que existe el factor de riesgo objeto de la Gua.b. Tiene publicaciones cientcas, actividad investigadora o de consultora en curso, en el campo d

objeto de la presente Gua (con independencia del origen de su nanciacin).c. En los ltimos cinco aos ha aceptado nanciacin o patrocinio de una organizacin que se pueda

beneciar de los resultados de esta Gua.d. En los ltimos cinco aos ha sido empleado de una organizacin que se pueda beneciar de los

resultados de esta Gua.

Conicto de inters


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e. Posee acciones de bolsa, bonos, etc., de una organizacin que se puede beneciar de los resultados desta Gua

f. Es autor o coautor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de la Gua.g. En consecuencia, declara que tiene un conicto de inters potencial.


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Los desrdenes msculo esquelticos relacionados con el trabajo (DME) sonentidades comunes y potencialmente discapacitantes, pero aun as prevenibles,que comprenden un amplio nmero de entidades clnicas especcas que incluyenenfermedades de los msculos, tendones, vainas tendinosas, sndromes deatrapamientos nerviosos, alteraciones articulares y neurovasculares.

Usualmente se estudia la frecuencia y severidad de las patologas de miembrosuperior relacionadas con el trabajo, agrupadas en la categora de enfermedadesmsculo esquelticas, donde concurren entre otras las lumbalgias inespeccas.Estas patologas msculo esquelticas aunque no son causadas excluidamente porel trabajo s impactan de manera importante la calidad de vida de los trabajadores y contribuyen con la mayor proporcin en el conjunto de enfermedades reclamadascomo de origen laboral en muchos pases. En Colombia se conrma este hallazgo.

Punnet y Wegman (2004) informan de la existencia de numerosas encuestas en poblacin trabajadora que concluyen que la prevalencia acumulada de sntomasde extremidad superior oscila entre 20 % a 30 % en diversos pases (EEUU, Canad,Finlandia, Suecia e Inglaterra), tambin se sabe que el conjunto de enfermedadesmsculo esquelticas contribuye con la mayor proporcin de ausentismo eincapacidades al ser comparado con otros grupos de enfermedades.

Los trastornos msculo esquelticos se presentan con una frecuencia 3 a 4 veces msalta en algunos sectores cuando se comparan con los datos de poblacin general.Son ellos: el sector salud, la aeronavegacin, la minera, la industria procesadora dealimentos, el curtido de cueros, y la manufactura. Los trastornos de miembro superiortambin son muy frecuentes en aquellos subsectores u ocios donde es muy intensivala utilizacin de las manos tales como los trabajos de ocina, los servicios postales, lasactividades de limpieza, as como la inspeccin industrial y el empaquetado.

A pesar de la falta de estudios prospectivos y las diferentes hiptesis en cuanto a losmecanismos siopatolgicos involucrados en la gnesis de los DME, la evidenciamdica indica que esta es multifactorial y participan un nmero de factores de riesgocomo factores fsicos, de la organizacin del trabajo, psicosociales, socioculturalese individuales. (OMS 1985, AM J IndMed 2000, NIOSH 1997)

Introduccin


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Tanaka et al. (2001) estimaron que 40 de cada 100 casos de trastornos de miembrossuperiores (MMSS) en la poblacin trabajadores de EEUU se atribuyen a algunaexposicin ocupacional, lo anterior signicara que cerca de 500.000 nuevos casosse presentaran anualmente en esa sociedad.

La siguiente tabla da cuenta de las fracciones atribuibles para algunos factores deriesgo en la ocurrencia de trastornos del MMSS.

Tabla 1.Fracciones atribuibles a la exposicin para los principales factores de carga fsica

en la ocurrencia de trastornos de miembro superior.

Factor de riesgo Fraccin atribuible % (rango)Repeticin 53 71Fuerza 78Repeticin y fuerza 88 93Repeticin y fro 89

Vibracin 44 95El Comit de Desrdenes Msculo esquelticos de la Comisin Internacional de SaludOcupacional, el NIOSH y la Agencia Europea para la Salud y Seguridad en el Trabajoentre otras, nalmente han llamado la atencin sobre la evidencia epidemiolgicaque asocia el desarrollo de trastornos msculo esquelticos en general, y trastornosdel miembro superior en particular con la exposicin a factores psicosociales.

Tabla 2.Fracciones atribuibles % (FA) para factores de riesgo ocupacional psicosocial

en la ocurrencia de trastornos de miembros superiores

Factor de riesgo psicosocial Regin anatmica FA % (rango) Altas demandas en el trabajo TodaCodo/brazoHombroMueca

33 5850 5833 47 37 56

Baja decisin TodaCodo/brazoHombroMueca

37 646437 47 37 84

Bajo soporte social TodaCodo/brazoHombroMueca

28 52--28 52

Poca oportunidad de descanso TodaCodo/brazoHombroMueca

33 7067 7033

En estudios mundiales, se anota cmo estos DME estn ocupando los primeroslugares de frecuencia en las patologas de origen ocupacional, relacionadas con altosndices de ausentismo laboral y altos costos en la atencin secundaria y terciaria.

En un estudio realizado por el Bureau of Labor Statistics (BLS) de los EstadosUnidos en 1994 se encontraron un total de 705.800 casos (32%) de lesiones por


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sobreesfuerzo que se relacionaron con das de ausencia laboral. De estas, 92.576lesiones o enfermedades ocurrieron como resultado de movimiento repetitivoincluyendo manipulacin de herramientas, empaques, agarres, movimiento deobjetos. El 55% afect la mueca, el 7% el hombro y el 6% la espalda. El tiempo promedio de ausencia al trabajo fue de 18 das. (NIOSH, 1997).

Los DME son un problema comn de salud reportado por los trabajadores europeosde acuerdo con el reporte de la Agencia Europea para la Salud y Seguridad en elTrabajo en 1999. Treinta por ciento (30%) de estos trabajadores reporta molestias enla espalda; 17% molestias en brazos y piernas. En Suecia fueron reportados durante1998, 10.444 casos de DME en los lugares de trabajo, cerca del 67% de todos losreportes de enfermedades ocupacionales registradas en ese pas (Evanoff y Rempell,2004). El levantamiento de cargas pesadas fue la causa ms comn (4.600 casos),seguido por trabajo repetitivo en un lado del cuerpo (2.700 casos) y ritmo aceleradode trabajo y estrs (1.000 casos). El 52.5% de estos casos ocurrieron en hombres.Wester y Snook, 1994 citados por Bernard, estiman que el costo medio porcompensacin de DME en extremidades superiores fue de 8.070 dlares por cadacaso en 1993. En el reporte de NIOSH se establece que el costo asociado con los DMEes muy alto; ms de 2,1 billones de dlares en compensaciones y 90 millones encostos directos anualmente (US Department of Health and Human Services 1996).Las tasas de incapacidad por sntomas en manos y muecas entre trabajadoresadultos fueron valoradas por una gran encuesta de 44.000 trabajadores en los EstadosUnidos (National Health Interview Survey). De estos, 22% reportaron algn discomforten dedos, manos o muecas en forma de dolor, entumecimiento, calambre o sensacinde quemadura por al menos uno o ms das en los ltimos 12 meses.De acuerdo con el Bureau of Labor Statistics de los Estados Unidos en el 2001, losdesrdenes de mano y mueca cuentan con cerca del 55% de todos los desrdenes por trauma repetitivo reportado por los trabajadores en industrias privadas de losEstados Unidos.La prevalencia de epicondilitis en la poblacin general es del 1 al 3%. En relacin conel trabajo la epicondilitis lateral ocurre en 59 por cada 10.000 trabajadores/ ao y7.4% de los trabajadores industriales lo sufren alguna vez en USA. Del total de casosde lesiones de codo, las tendinopatas son las ms frecuentes, cuando estas ocurren85 % a 95 % tienen la forma de epicondilitis lateral, 10 % a 15 % corresponden aepicondilitis medial y el 5 % restante son tendinitis del trceps y el sndrome delcompartimento del ancneo.De acuerdo con el informe de enfermedades ocupacionales en Europa del 2001,la epicondilitis fue reportada por 7 pases de la comunidad, donde 4.157 casoscorrespondan a epicondilitis lateral y 428 a epicondilitis medial. La epicondilitis fuela segunda causa de enfermedad ocupacional reconocida en el 2001. Cerca del 60%de los casos se diagnosticaron en hombres. De acuerdo con la actividad econmicala incidencia fue mucho mayor en el sector de manufactura, construccin,actividades manuales que involucren ensamble y operacin de mquinas. Loscasos fueron interpretados como secundarios a trabajo repetitivo en un 90% ofactores biomecnicos en un 7%.


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En Estados Unidos la incidencia deSTC es de 1 a 3 casos por 1000 sujetos por ao,la prevalencia es aproximadamente 50 casos por 1.000 sujetos en la poblacingeneral. La incidencia en pases desarrollados es similar a la de Estados Unidos. Aunque el sndrome no se considera una causa de mortalidad, un dao completo eirreversible del nervio mediano puede originar una prdida severa de la funcin de

la mano. Es la neuropata por atrapamiento ms comn.En 1994 se report que la tasa de casos de STC resultante en das fuera del trabajofue de 4.8 casos por 10.000 trabajadores y que el nmero promedio de das deausentismo por STC fue de 30, lo cual fue mayor que el reportado para dolorlumbar. En aos recientes, la literatura que relaciona los factores ocupacionalescon el desarrollo de STC ha sido extensamente revisada por numerosos autores. Lamayora de esas revisiones concluyen que los factores de riesgo laboral son causaimportante del STC.

En cuanto a laenfermedad de De Quervain , la prevalencia fue del 2,7 a 8%. Tendinitis

de las manos; reportes entre 0 y 14% en no expuestos y 4 a 56% en expuestos.Segn el Informe de Enfermedad Profesional en Colombia 2001- 2004, cuando seagrupan los diagnsticos por sistemas, se observa que los diagnsticos que afectanel sistema msculo esqueltico representan el 65% (777 casos) del total. Al valorarlos diagnsticos separadamente, el STC se consolida como la primera causa demorbilidad profesional en el rgimen contributivo, pas de representar el 27% delos diagnsticos en el 2001 a ser el 32% en el 2004. La epicondilitis y tenosinovitisde De Quervain se destacaron por su tendencia continua al incremento durantelos aos 2002 a 2004, ocupando el cuarto lugar en los dos aos, con el 4 y 6%respectivamente. Se reportaron 39 casos de entesopata a nivel de codo en el ao2002, ocupando el octavo lugar de enfermedad profesional. (Tafur 2006).Desde el punto de vista legal, el pas no cuenta con legislacin especca al respecto,se dispone de una propuesta de reglamento tcnico. Desde el aspecto de calicacinde origen el Decreto 1832 de 1994 del Ministerio del Trabajo y Seguridad social lascontempla como lesiones osteomusculares y ligamentosas.

Teniendo en cuenta la orientacin preventiva de esta gua, sus recomendacionesresponden a los requerimientos establecidos en la Resolucin 1016 de 1989, protegiendoal trabajador de los factores de riesgo ocupacionales, en el sitio de trabajo.

Esta situacin exige un avance en la promocin, prevencin, el diagnstico precoz, eltratamiento y la rehabilitacin temprana, por lo cual, siguiendo los lineamientos delPlan Nacional de Salud Ocupacional se establece el desarrollo de la Gua de AtencinIntegral basada en la evidencia para DME de miembros superiores (STC, Epicondilitis y enfermedad de De Quervain) relacionados con movimientos repetitivos y otrosfactores de riesgo en el trabajo, con la cual se espera dar una respuesta eciente yadecuada a la problemtica planteada en los prrafos anteriores.

Se trata de una gua de atencin ocupacional integral basada en la evidencia,es decir, una gua sobre la toma de decisiones que se les ofrece a los profesionales


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que tienen relacin con la salud de los trabajadores, sobre acciones especcas enindividuo, agente y ambiente. Dichas acciones pueden ser de prevencin primaria(promocin y prevencin) tales como educacin, promocin de hbitos de vidasaludable, deteccin y modicacin de factores de riesgo y otras medidas preventivas; prevencin secundaria, relacionada con la deteccin precoz y el tratamiento oportuno

(Ej. tamizaje y bsqueda de casos, realizacin de consultas clnicas de evaluacin y mantenimiento de la salud, diagnstico e iniciacin precoz de tratamiento), y la prevencin terciaria mediante, por ejemplo, la determinacin y modicacin defactores pronstico y la rehabilitacin.

Esta gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma dedecisiones frente a la prevencin y el manejo de los DME de miembros superioresrelacionados con movimientos repetitivos y otros factores de riesgo en el trabajo, enla cual se recomiendan cursos de accin ptimos y ecientes (pasos crticos), perono se denen niveles mnimos de desempeo, ni se formulan programas o polticas.Esta gua contempla algunos elementos para los procesos de calicacin de origen y de prdida de la capacidad laboral, pero no dene metodologas o procedimientosespeccos de ergonoma para la evaluacin y el control. Las recomendaciones pretenden orientar la buena prctica del quehacer de los usuarios de esta gua,con base en la mejor evidencia disponible y no adoptarlas debera tener una justicacin sucientemente soportada.

Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de los profesionalesque hacen parte de la poblacin objeto de la Gua, permita mejorar la consistencia y la calidad de la atencin que se les brinda a los usuarios, as como la eciencia yefectividad de la utilizacin de los recursos y contribuya a reducir la brecha entre la produccin del conocimiento y su utilizacin en la prctica preventiva.

Este documento contiene captulos que integran la parte conceptual y lasrecomendaciones que plantean en su desarrollo la identicacin de peligros y evaluacin de riesgos, intervenciones para el control de los factores deriesgo, vigilancia de la salud de los trabajadores, diagnstico, tratamiento yrehabilitacin. Incluye unos ujogramas y una matriz de responsabilidadesrelacionada con las recomendaciones.


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1. Objetivo

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin, prevencin, detecci precoz, tratamiento y rehabilitacin) del STC, enfermedad de De Quervain y Epicondilitis relacionada cmovimientos repetitivos y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo

2. Metodologa

2.1. Descripcin del proceso

Se parti de la seleccin del equipo tcnico para la construccin de la gua, el cual se capacit y estandarizen la metodologa de medicina basada en la evidencia por parte de los asesores metodolgicos, adscritos ala Unidad de Epidemiologa Clnica (UECB) de la Ponticia Universidad Javeriana. Posteriormente se initrabajo conjunto con el asesor metodolgico designado, para la formulacin de las preguntas y el abordajede la gua. Al concluir la construccin de las preguntas se procedi a la bsqueda de la evidencia cienten paralelo con la elaboracin del marco conceptual a travs de un documento llamado estado del arte. Elgrupo de autores se encarg de calicar la evidencia con base en los criterios previamente denidos. Parlos casos en los que la evidencia no fue suciente se estableci consenso entre el grupo de trabajo, basaden la experiencia de sus miembros. En ocasiones se procedi a la consulta individual de expertos.

2.2. Descripcin de la estrategia empleada para formularlas preguntas de la Gua

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en el cual se deni el abordaje de

las guas entendidas como guas de atencin integral. Con base en esto y con el acompaamiento de losasesores metodolgicos, se procedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con elagente, el antrin y el ambiente (triada epidemiolgica), con base en el modelo de la historia natural dla enfermedad de Leavell & Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Gua. Una denidas las preguntas, se procedi a buscar la evidencia disponible para cada una de ellas.

2.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron estrategias estndar formuladas por los expertos metodolgicos designados por la UECB,desarrolladas en conjunto por los biblioteclogos de la Ponticia Universidad Javeriana.


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Se utiliz el motor de bsqueda de OVID (gateway.ut.ovid.com) y se realiz la bsqueda en las siguienbases de datos: BOOKS @Ovid, Journals@Ovid, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), AmCollege of Physicians Journal Club (ACP Journal Club), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DCochrane Controlled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicus on Line 1966 to date (Ovid MEDLIOvid Index Medicus on Line (Ovid MEDLINE(R)) In-Process & Other Non-Indexed Citations. Adicion

se complement la bsqueda utilizando PUBmed y recopilacin de Fuentes a travs de otras estrategias.Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en la Internet y aportaron documentosque tenan disponibles una vez se iba conociendo el resultado de las consultas recin mencionadas.Se decidi trabajar preferentemente con publicaciones en ingls y espaol, pero dependiendo de la relevancespecca de algunas publicaciones se procedi a recuperar y traducir documentos publicados en otros idiomaEn total se recuperaron 180 publicaciones de artculos y estudios cientcos y tcnicos, sin embargo, paemitir las recomendaciones se utilizaron 118 publicaciones.

2.4. Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Para llevar a cabo este proceso se realiz la siguiente estrategia:

Diagrama de ujo 1 Anlisis de artculos

Artculo

Aporta al desenlace1?

Es analtico2?

Determine la potencia del estudio(nivel de evidencia)3

Nivel de evidencia 1 o 2?

Clasique el estudio segn eltipo de evidencia que aporta4

Aplicar el formato que corresponda5

Descartarlo

Dejar para analizar al nal,si no hay mejor evidencia

Dejar para analizar al nal,

si no hay mejor evidencia

S

S

S

No

No

No

NOTAS1 El desenlace se reere a la patologa de inters.2 Se consideran estudios analticos aquellos en los cuales se comparan dos o ms grupos de poblacin para investigar asociacin entre variables. Ejemplos de estudi

analticos (se enuncian de menor a mayor potencia): casos y controles, cohortes, ensayos clnicos aleatorizados o experimentales. Si en un estudio de corte transver


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2.5. Calicacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones

El nivel de evidencia es una calicacin de la calidad del conjunto de la evidencia con base en el cual emite una recomendacin. Es necesario hacer nfasis en que lo que se pretende es calicar el conjunto de

evidencia que se logr reunir para emitir una recomendacin ms que cada uno de los estudios individualeque forman parte de dicha evidencia.

Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel de evidencia y el gradolas recomendaciones. Si bien hay marcadas diferencias entre estos sistemas todos ellos tienen el mism propsito. A continuacin se presenta un sistema para calicar el nivel de evidencia y el grado de lrecomendaciones utilizado para la presente gua, modicado de lo disponible en las siguientes fuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter Reviewing and grading the evidence. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinic practice guidelines. www.nzgg.org.nz (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook. http://www.sign.ac.u(fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)

Para la apreciacin crtica de la literatura se sigui el siguiente procedimiento:i. Utilizacin del instrumento estandarizado de evaluacin de calidad metodolgica desarrollado por

el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html, adaptado por el grupo de trabajo (ver Apndice 1).1. Evaluacin de validez interna.2. Evaluacin de calidad del diseo y de la conduccin del estudio.

3. Determinacin de consistencia de resultados, relevancia clnica y ocupacional y la posibilidad dgeneralizarlos.ii. Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las evidencias validadas relacionadas con cad

pregunta clave.iii. Asignacin de los niveles de evidencia al conjunto de la evidencia disponible para una determinad

recomendacin relacionada con cada pregunta clave: calidad y adecuacin del diseo y evaluacinde calidad. Se utiliz la propuesta de gradacin de evidencia que se describe a continuacin.

Cuadro 1Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia

1++ Revisiones sistemticas o metaanlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)

1+ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)Revisiones sistemticas o meta anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

(cross sectional) se comparan dos grupos de personas (uno con la caracterstica de inters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo.3 El nivel de evidencia que aporta el estudio lo determina bsicamente el diseo del estudio. De menor a mayor: estudio de casos, prevalencia, corte (cross section

casos y controles, cohortes, ensayo clnico aleatorizado o experimental. El nivel de evidencia se determina de acuerdo con lo establecido en la gua. (Ver los cuadrde Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones y Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas).

4 El tipo de evidencia: se reere a si el artculo aporta evidencia en causalidad o riesgo, diagnstico, intervencin o pronstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervencin, aplica el formato de estudios de prevencin o intervencin. Para los estudios de diagnstico (prueb

diagnsticas), aplica el formato del mismo nombre. Para los estudios de pronstico, aplica el formato de igual denominacin.


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Nivel Tipo de Evidencia

1- ECA bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECA o ECA con alta probabilidad de sesgos*

2++Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controlesEstudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusin, sesgoso azar y una alta probabilidad de una relacin causal

2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusin, sesgos oazar y una alta moderada probabilidad de una relacin causal

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgosignicativo de que la relacin no sea causal*

3 Estudios no analticos (i.e., series o reportes de casos)4 Consenso formal, opiniones de expertos

* Los estudios con un nivel de evidencia - (menos) no deberan usarse como base para emitir recomendaciones

Cuadro 2Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas

Nivel Tipo de Evidencia1a Revisin sistemtica (con homogeneidad 1 ) de estudios de nivel 121b Estudios de nivel 12

2 Revisin sistemtica (con homogeneidad 1 ) de estudios de nivel 23

Estudios de nivel 23

3 Revisin sistemtica (con homogeneidad 1 ) de estudios de nivel 34

Estudios de nivel 34

4 Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin crtica, opiniones con base ensiologa o investigacin bsica de laboratorio

1. Homogeneidad signica que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisin, o que evariaciones son menores.

2. Son estudios de nivel 1:Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro),En una muestra de pacientes que reeja la poblacin en la que se aplicara la prueba.

3. Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:

Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de referencia o los resultados de la prueba en evaluacin inuyeron enla decisin usar el estndar de referencia).La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.Estudios de casos y controles.

4. Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.

2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendacin

Los especialistas clnicos del equipo base de investigacin encargados de cada uno de los tpicos de la gudesarroll las recomendaciones teniendo en cuenta la evaluacin previa de la evidencia y su experienciaCada recomendacin vena acompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la recomendacin

y la evaluacin crtica de la evidencia. Posteriormente este texto fue revisado por los otros miembros equipo, quienes se encargaron de retroalimentar el proceso. Una vez se logr el consenso, se establecierolas recomendaciones denitivas con su respectivo soporte. Se integr el documento, fue sometido a lrevisin individual de cada uno de los miembros del equipo y en reunin de trabajo se debatieron y saclararon inquietudes y conceptos. Una vez concluido el proceso se pas a evaluacin nal por el equipasesor metodolgico.

Las recomendaciones han sido emitidas por el grupo de trabajo que desarroll la gua teniendo en cuentala fortaleza o conanza que se tiene en que, al seguir la recomendacin, se lograr ms benecio que daen los sujetos manejados segn las recomendaciones.


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Este nivel se reeja en el grado de la recomendacin, cuya escala se presenta a continuacin:

Grado de las Recomendaciones

Grado Criterio

A

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena

La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters.En consecuencia hay razones muy rmes para suponer que los benecios del curso de accin superan susriesgos o sus costos.

B

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o adefectos menores, oLa evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters perolos resultados han sido conrmados en estudios separados y son razonablemente consistentes.En consecuencia hay razones rmes para suponer que los benecios del curso de accin superan sus riesgoso sus costos.

C La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deciente (consensosu opiniones de expertos)Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica slo se basa en opiniones de expertos.

I

No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo deevidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecer un balance entre los benecios y los riesgos o los costos del curso de accin.

Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la conanza que se tiene emitir las recomendaciones: si la evidencia es de buena calidad el grupo que elabora la GATI tiene mayconanza en sus recomendaciones.

Adicionalmente se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones los posibles benecios qula aplicacin de esta gua, le puedan aportar a los trabajadores y a la productividad del pas, as como losiguientes criterios referentes a la pertinencia local y a la equidad.

Los de pertinencia local , incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminos de recursos para suaplicacin, la aceptabilidad por parte de los usuarios, la poblacin objeto y los posibles conictos de interes

Los deequidad contemplaron la aplicabilidad de la Gua independientemente de la aliacin al SSSI, eltamao de la empresa, el desarrollo del programa de salud ocupacional y el tipo de vinculacin laboral.

Igualmente se consideraron los benecios que puede aportar la aplicacin de las recomendaciones en el

tema de riesgos profesionales en el pas.

2.7. Benecios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se obtendrn benecios para los empleadores, los trabajadores yel pas, principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminucin en la incidencia y en prevalencia de los DME MMSS. Igualmente al claricar y unicar los sistemas de registro, se dispode una estadstica real acerca de la magnitud del problema, y al hacer el proceso ms estandarizado,se lograr disminuir tiempo y recursos, tanto en la realizacin de los diagnsticos, como en la decisiteraputica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto con la correccin de las condiciones generadoras


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del riesgo e incentivando el reintegro laboral temprano, se lograr contribuir directamente a reducir locostos por carga de enfermedad en el SSSI Colombiano.

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los costos y el impacttrasciende al presente ejercicio, al implementar las recomendaciones por parte de los usuarios, los costo

que se pueden derivar de la implementacin de esta gua se relacionan directamente con la vericacin dla adherencia por parte de la poblacin usuaria, la implantacin de los mtodos de control, de la evaluacinde los puestos de trabajo y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y que involucran l participacin activa de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye su capacitacinactualizacin). Adicionalmente, se derivan de la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz oportuna y de la aplicacin de mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn los costos del SSSI por limplementacin de programas de rehabilitacin integral.

2.8. Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debate interno cuyo resultado permitirealizar los primeros ajustes. Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin de la gua, utilizandcomo modelo la herramienta estandarizada AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation).

El proceso de validacin de la gua comprendi: la revisin por pares externos y dos reuniones de discus pblica de las versiones preliminares, efectuadas en Bogot.

Con varios das de anticipacin a la fecha de las dos reuniones de discusin pblica de la gua que se realizarose remitieron cada una de las versiones preliminares de la GATISO DME MMSS junto con el instrumentosu evaluacin (Apndice 2), a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedacientcas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones

centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionales independientes.En las reuniones de discusin pblica, el documento se someti a un proceso de evaluacin de sus contenid y de su validez aparente.

Las observaciones de los participantes fueron analizadas, discutidas y denida su inclusin en la gua poel grupo de trabajo y la interventora. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron a proceso metodolgico descrito anteriormente. (numerales 2.4 a 2.7).

2.9. Seguimiento y actualizacin de la Gua

El mecanismo de la auditora para vericar la adherencia de los usuarios a las recomendaciones, duranteel tiempo de vigencia de la Gua (4 aos), ser establecido por el Ministerio de la Proteccin Social, al igque el modo de actualizacin.

El mecanismo de actualizacin debera iniciarse con anticipacin a la fecha de vencimiento, utilizando loresultados obtenidos de la aplicacin del instrumento de seguimiento y la revisin por parte de expertoconvocados por el Ministerio de la Proteccin Social. Posteriormente estas conclusiones se debern somea consenso de expertos para establecer la necesidad y los puntos o aspectos a modicar, o actualizar, conlo que se dene la aplicabilidad de la gua.


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La Gua est destinada a los especialistas de Salud Ocupacional y reas anes, as como a los profesionalde la salud (mdico del trabajo, mdicos generales o especialistas y otros profesionales que tienen cabiddentro del SSSI) con el n de brindar herramientas basadas en la evidencia para la atencin integral STC

enfermedad de De Quervain y las epicondilitis lateral y medial, inducidas por los movimiento repetitivootros factores de riesgo en los lugares de trabajo.

4. Poblacin objeto

La poblacin objeto de esta Gua es aquella poblacin trabajadora aliada o no al SSSI y quien, en virtud la actividad desempeada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar el STC, enfermedad de De QuervainEpicondilitis.

3. Poblacin Usuaria


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5. Resumen esquemtico de las recomendaciones

Reconocimiento de situaciones de trabajo,Revisin de registros, tamizaje de sntomas

INICIO

Diseo o rediseo delsistema de trabajo

Se control elriesgo?

Inspeccin del puesto de trabajo

EvaluacinMdica

Problemas en elsistema de trabajo?

DME relacionadocon el trabajo?

Manejo MD Manejo MD

Registro del Caso

Sntomas deDMEMMSS?

Vigilancia, promocin y prevencin

Factores de riesgo para DMEMMSS?


Finaliza proceso deintervencin

Evaluacin eintervencin

Mejoraron lossntomas? Cierre Caso

S S

No No

NoNo

S S

S

Soluciones obvias?

No

No

S

NoS

S


5.1. Diagrama de intervencin para desrdenes msculo esquelticos (DME)

Diagrama de Flujo 2.Programa de Vigilancia para DME de miembros superiores relacionados con el Trabajo


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Cuadro dolorosodetectado por tamizaje omenor de 3 meses

INICIO

Signosde alarma?

Manejo MDconservador

Controlde sintomas?

Evaluacin mdicaespecca


(Diagrama de ujo 2)

Remisin alespecialista clnico yde medicina laboral Reorientar manejomdico y laboral

Cambi elcuadro clnico?

Mejora a las 4sem.?

Reintegro conrestricciones si es

el caso

Inspeccin del puesto de trabajo(diagrama de ujo 2)

No

Riesgo controlado

Si

No

No

Si

No

5.2. Diagrama para el manejo mdico de los casos de DME en el trabajo

Diagrama de ujo 3. Manejo mdico de los casos


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LosDME relacionados con el trabajo comprenden un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyenalteraciones de msculos, tendones, vainas tendinosas, sndromes de atrapamientos nerviosos, alteracionesarticulares y neurovasculares.

Hacen parte de un grupo de condiciones que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dene comDesrdenes relacionados con el trabajo, porque ellos pueden ser causados tanto por exposicioneocupacionales como por exposiciones no ocupacionales.

Los DME de miembros superiores pueden diferir en cuanto a la severidad y evolucin del cuadro. La relaentre los DME y los factores de riesgo en el trabajo es objeto de inters y controversia desde la dcada1970, cuando este tipo de lesiones fueron considerados un problema de salud pblica.

Los estudios que buscan relacionar los factores laborales y los DME de miembros superiores socontroversiales dada la falta de estandarizacin de clasicaciones y criterios diagnsticos, modalidadesdiagnsticas objetivas limitadas y la naturaleza multifactorial de los DME de miembros superiores (Gerral. 1991, Mackinnon y Novak 1997). Los cuestionamientos se centran en la relacin causal, naturaleza de lesiones, severidad, relacin con el trabajo, impacto sobre la productividad de los individuos y las empresadems del costo-benecio de las posibles intervenciones.

De acuerdo con varios autores y el National Research Council and Institute of Medicine de los EE ninguno de los DME ms comunes puede explicarse exclusivamente por los factores de riesgo en el trabaLa controversia se centra en la importancia relativa de los variados factores individuales en el desarrollo los DME (NIOSH). Evanoff y Rempel consideran que desde un punto de vista epidemiolgico esta relaci problemtica porque, por ejemplo, hay varios desrdenes que pueden ocurrir en manos, brazos, hombro y que van desde artritis hasta atrapamientos nerviosos en su origen. Para complicar la situacin hay muy pocos criterios aceptados en cuanto a la denicin de caso de muchos de los DME ms comunes.

A pesar de esto, existe un nmero importante de estudios epidemiolgicos que muestran evidencia de asociacientre varios DME y factores fsicos relacionados con el trabajo o una combinacin de factores (NAS 1998 Ber1997). La dicultad radica en que la evaluacin del riesgo aportada en los trabajos, vara desde el autorreporte los trabajadores hasta la realizacin de estudios ergonmicos altamente complejos y tecnicados.

Incluyen actividades prolongadas y repetitivas, ejercitacin fuerte, posturas estticas o forzadasvibracin, estrs fsico localizado, vibracin y temperaturas bajas (Bernard 1997). En otros estudios se hrelacionado factores de la organizacin del trabajo con sntomas en los miembros superiores (Bonger1993, Moon y Sauter 1996).

6. Marco conceptual


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Vern Putz Anderson (1994) deni el dao como trauma acumulado y las denominLesiones porTrauma Acumulativo o LTA , otra denominacin frecuente de estas entidades. Esta nominacin combina elconcepto de acumulacin que indica que la lesin se ha desarrollado gradualmente a travs de un perodode tiempo, como resultado de un esfuerzo repetido en alguna parte del cuerpo. Este concepto se basa en lteora de que cada repeticin de alguna actividad produce algn micro-trauma resultado del deterioro de

la estructura. Trauma signica una lesin corporal ocasionada por esfuerzos mecnicos y desorden o daose reere a condiciones fsicas anormales. Entonces, los requerimientos fsicos corresponden a la exigenfsica (procesos metablicos y biomecnicos incorporados en las principales variables cinticas posturafuerzas, movimientos), que cuando rebasan la capacidad de respuesta del sujeto o la temporalidad necesaria para la recuperacin biolgica de los tejidos pueden conllevar o asociarse a los desrdenes osteomuscularerelacionados con el trabajo.

En el estudio de NIOSH (1997) se anota que la fuerza de asociacin reportada para riesgos especcodespus de ajustes para otros factores de riesgo, varan de modestos a fuertes. Los mayores incrementoen riesgo se observan en estudios con una amplia variedad de condiciones de exposicin y esquemas dobservacin cuidadosa o medicin de las exposiciones. En general la informacin cuantitativa detalladaes escasa. El riesgo para cada exposicin depende de varios factores tales como la frecuencia, duracinintensidad de la exposicin en el lugar de trabajo y la mayora de los factores que mostraron fuerte evidencinvolucraron exposiciones de jornada o turno completo, cuando las exposiciones eran intensas, prolongadas y particularmente cuando se presenta exposicin a varios factores de riesgo simultneamente.

Por lo tanto, integrando estos conceptos, se puede concluir que un DME es una lesin fsica originad por trauma acumulado que se desarrolla gradualmente sobre un perodo de tiempo; como resultado derepetidos esfuerzos sobre una parte especca del sistema msculo esqueltico.

Se reconoce que la etiologa de las DME es multifactorial, y en general se consideran cuatro grandes grupde riesgo (Ayoub y Wittels, 1989):

Los factores individuales: capacidad funcional del trabajador, hbitos, antecedentes., etc.Los factores ligados a las condiciones de trabajo: fuerza, posturas y movimientos.Los factores organizacionales: organizacin del trabajo, jornadas, horarios, pausas, ritmo y cargade trabajo.Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajotemperatura, vibracin entre otros.

La carga fsica puede ser valorada mediante mtodos biomecnicos y siolgicos, pero la capacidad deindividuo de tolerarla, depende de las caractersticas propias de cada persona, es por esto que no ha sid posible determinar valores lmites permisibles de exposicin a la carga fsica. Existen condiciones propde cada persona que pueden predisponer o en ocasiones generar DME: edad, gnero, peso, hbito defumar, patologas sistmicas, patologas congnitas, secuelas de trauma. En NIOSH se establece que lofactores individuales pueden inuir en el grado de riesgo de exposiciones especcas, por ejemplo el I para STC. Sin embargo, existe poca evidencia de que estos factores individuales acten sinrgicamencon los factores fsicos.

Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que inuyen en la gnesis de las lesiones ptrauma acumulado se describen la organizacin temporal del trabajo (jornadas, turnos, descansos), tipode proceso (automatizado, en cadena, ritmos individuales, entre otros), caractersticas de las actividades costo cognitivo (toma de decisiones, atencin, memoria, monotona, entre otros).


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Dentro de las entidades clasicadas con DME de MMSS relacionados con el trabajo, se seleccionaron t por su frecuencia e impacto en el pas.

6.1. Epicondilitis lateral y medial

Laepicondilitis lateral es la tendinitis de los msculos epicondleos, tambin llamada codo del tenista;corresponde a una lesin tendino peristica de la insercin del tendn comn de los msculos extensoradial corto del carpo (ERCC) y del extensor comn de los dedos (ECD) en el epicndilo externo del hm

Laepicondilitis medial se presenta en el sitio de insercin de los tendones de los msculos exores y pronadores del puo y los dedos de la mano en el epicndilo interno (o medial) del hmero.

Se cree que la patologa corresponde a un desgarro crnico en el origen de extensor radial corto del carpoel desarrollo de tejido de granulacin. Se han observado cambios degenerativos de hiperplasia brovasculasin cambios inamatorios por lo que se puede considerar una tendinosis.

Las tendinopatas de codo constituyen la primera causa de consulta en cuanto a lesiones de codo. Laepicondilitis lateral representa entre el 85% y el 95% de los pacientes, 10% a 15% corresponde a epicondmedial. El pequeo porcentaje restante, menos del 5% lo constituyen la tendinitis del trceps y el sndromecompartimiento del ancneo. La incidencia anual de epicondilitis en la poblacin general se estima entrel 1 y 3%. El 11% corresponde a actividades que requieren movimientos repetitivos con contracciones demsculos de codo en su gesto laboral.

Estudios biomecnicos han mostrado que la lesin en epicondilitis se ubica en la insercin del tendn al hue(entesis) o cerca de l y en las estructuras circundantes. Segn Frankel, se ha observado que las tendinopatinsercionales ocurren ms frecuentemente donde el tendn se inserta cerca de una articulacin, porque all

la tensin es menor, ocasionando cambios propios del desuso como debilidad y atroa del tendn, estasituacin predispone al tendn a lesin por carga fsica sobre esa zona.

La epicondilitis medial es una lesin inamatoria sobre el epicndilo medio de los tendones, correspondiena los msculos exores del puo, de los dedos y pronadores en su sitio de insercin en la cara interna disdel hmero. La epicondilitis medial corresponde slo al 10% de los casos de epicondilitis en general. Egua profundizar en epicondilitis lateral.

El riesgo aumenta con la edad y el nmero de aos de exposicin. El pico de mxima incidencia se sitentre los 40 y 50 aos de edad. Slo el 5% al 10% de los pacientes que padecen epicondilitis son jugadoretenis, teniendo en cuenta que este tipo de patologa es excepcional en jugadores jvenes y pueden padecerlsegn los estudios revisados, del 18 al 50% de los jugadores mayores de 30 aos.

Se ha descrito un pobre pronstico de la epicondilitis asociado a profesiones manuales, actividades profesionales con esfuerzos elevados de tensin y traccin en los msculos epicondleos, con una fuerintensidad de dolor al inicio del cuadro. Estos factores pronsticos fueron mostrados por un estudio realizad por Lewis M. et al, en el 2002 con 164 pacientes.

La incidencia ms alta se presenta en las ocupaciones que son intensas manualmente y que tienen altasdemandas de trabajo en ambientes dinmicos, por ejemplo mecnicos, carniceros, trabajadores de laconstruccin y cheffs (Bernard 1997). Otras industrias relacionadas son instaladores de paredes y techomanufactureras de productos de papel, muebles, constructores (Silverstein 1998).


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Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas. Lepicondilitis medial se conoce como el codo del golsta y la epicondilitis lateral como el codo del tenisDentro de las actividades deportivas se han descrito determinadas subactividades que se han relacionadocon la patologa:

Tcnica de tiro de golf inadecuada o sostener errneamente los palos de golf.Utilizar un modelo equivocado de palos de golf Tcnica inadecuada para golpear una pelota de tenisTamao inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de la raqueta

Hacer ciertos movimientos del brazo en demasa, como:Tiros de golf Golpes de tenis (derechazos o servicios y revs)

Otros deportes relacionados son el squash, el racquetball, la esgrima, la natacin, los bolos, el tiro con arcel levantamiento de pesas y el lanzamiento de jabalina.

6.2. Enfermedad de De Quervain

La enfermedad de De Quervain corresponde a una tenosinovitis estenosante del primer compartimientodorsal de la mueca. El primer compartimiento dorsal incluye los tendones del Abductor Pollicis Longus yel Extensor Pollicis Brevis.

Los estudios histolgicos en pacientes con tenosinovitis estenosante vienen a conrmar que se trata dun proceso que afecta a la vaina sinovial del tendn. As, en pacientes sin historia de artritis reumatoideni otros procesos inamatorios predominan hallazgos de degeneracin, proliferacin de tejido brticoo brosis peritendinosa, metaplasia brocartilaginosa o proliferacin vascular, todos ellos limitados a lvaina retinacular. En resumen, puede hablarse de un proceso brosante de la misma, que termina en suengrosamiento y que coexiste con una escasez de fenmenos inamatorios.

Estudios estructurales han demostrado la proliferacin de condrocitos y presencia de bras de colgentipo III en las poleas afectadas, por lo que algunos autores hablan de una especie de metaplasiabrocartilaginosa en la polea y en la correspondiente supercie del tendn, secundaria a la inuencia dfuerzas compresivas de actuacin crnica.

Aunque la incidencia y la prevalencia para algunos autores no han sido aun establecidas para laenfermedad de De Quervain, algunos reportan prevalencias entre el 2,5 y el 8% en mujeres en poblacitrabajadora. Las mujeres son ms frecuentemente afectadas que los hombres (relacin 8:1) y la edadde inicio est entre los 30 y 60 aos. De igual manera se ha observado que muchas mujeres la padecendurante el embarazo o el perodo postparto.

Ocupaciones de alto riesgo y actividades como tejer y cortar asociadas a enfermedad de De Quervainincluyen operarios de conmutador, digitadores, pianistas, y golstas. Las prevalencias son mayores en laindustrias de costureras y ensamble de vehculos.

Turket y cols. relacion la enfermedad de De Quervain con la desviacin radial fuerte del puo con abducci y extensin del pulgar.


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Se ha encontrado que algunos factores sistmicos favorecen el crecimiento sinovial como es el caso de l pacientes con artritis reumatoide o hipotiroidismo. Tambin se ha encontrado asociacin con:

Diabetes MellitusOsteoartritis

Dedo en gatilloSTC EmbarazoPuerperioVariantes anatmicasTraumaEstructuras faciales anormalesHipertroas muscularesColagenosis

6.3. Sndrome del Tnel Carpiano (STC)

El STC es una entidad clnica caracterizada por dolor, parestesias y entumecimiento en la distribucin dnervio mediano. Es universalmente aceptado que la clnica se presenta por compresin del nervio a su pasa travs del tnel del carpo. Bajo circunstancias normales la presin tisular dentro del compartimiento dla extremidad es 7 a 8mm Hg. En el STC esta presin es siempre de 30 mm Hg, cerca del nivel en donddisfuncin nerviosa ocurre. Cuando la mueca se exiona o se extiende, la presin puede incrementarshasta 90 mmHg o ms, lo cual puede producir isquemia. Esta isquemia del nervio mediano resulta endeterioro de la conduccin nerviosa, originando parestesias y dolor. En su curso temprano no se observacambios morfolgicos y los sntomas son intermitentes. Si los episodios de elevacin de presin en el tson elevados o frecuentes pueden determinar desmielinizacin segmentaria, con posterior dao axonalirreversible, con debilidad y atroa de la musculatura tenar en casos avanzados.

La presentacin de este sndrome se facilita por las caractersticas anatmicas del tnel carpiano donde enervio mediano puede ser afectado por cualquier condicin que aumente de volumen las estructuras dentrodel tnel o disminuya el tamao de la funda exterior. La etiologa del STC es claramente multifactorial yfactores que intervienen en su patognesis pueden dividirse segn su origen en dos grupos:

AnatmicosPor disminucin del tamao del tnel: Por anormalidades seas ligamentarias del carpo, incluyendoentidades inamatorias como la artritis. Aumento del contenido del canal, como tumores de diferentes orgenes, neurinoma, lipoma, mielomahipertroa sinovial, mala consolidacin de fracturas o excesivo callo seo, tofos gotosos, amiloidosihematomas (secundarios a trauma o hemolia o anticoagulacin).

FisiolgicosNeuropatas, diabetes tipo I, alcoholismo, exposicin a solventes.Uso de drogas legales: alcohol, cigarrillo, cafena. Alteraciones del balance de lquidos: embarazo, eclampsia, mixedema, hemodilisis crnica, estadodel sueo (por estasis venosa), enfermedad de Raynaud, obesidad.


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Posicin y uso de la mueca. Labores manuales que impliquen repetitibidad, fuerza, estrs mecnico posturas inadecuadas, vibracin o temperaturas extremas e inmovilizacin de la mueca en posicinno neutra (como en el caso de fractura).

La evidencia sugiere que factores ocupacionales, incluyendo uso de fuerza en manos, repetitividad vibracin son factores predisponentes. Cuando ocurren como resultado de exposicin ocupacional, seaplica el trmino es STC relacionado con el trabajo.

Hay varias teoras que explican el aumento de la presin dentro del tnel. Se ha demostrado que la presiintracarpiana aumenta durante los movimientos de exo-extensin activa o pasiva de la mueca y durantelos movimientos laterales (en especial desviacin cubital mayor de 20 o desviacin radial mayor de 15Tambin los movimientos de los dedos, en especial si la mueca est en posicin no neutra, provocanmayores presiones, tal vez por el desplazamiento del mediano justo debajo del retinculo o por el de lomsculos lumbricales dentro del tnel. En estudios in vivo se ha denido que los movimientos con mayorrepercusin sobre la presin intracarpiana son la exin enrgica de los dedos en forma de puo, laextensin de la mueca, el agarre de objetos con circunferencias de 10.5 cm o menos y la exin isomtr

de los dedos contra resistencia. La presin ejercida sobre o cerca al retinculo exor tambin aumenta l presin intracarpiana.

Trabajos relacionados con las siguientes actividades antes del desarrollo de los sntomas:Uso repetitivo frecuente de movimientos iguales o similares de la mano o mueca afectada.Tareas habituales que requieren el empleo de gran fuerza con la mano afectada.Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano.Uso regular de herramientas de mano vibrtiles.Presin sobre la mueca o la base de la palma frecuente o prolongada en el lado afectado.

Una variedad de condiciones que pueden ser asociadas con el STC son aquellas que aumentan el contenido disminuyen el continente a nivel del tnel carpiano originando compresin. Estas incluyen:Embarazo Artritis inamatoriaTrauma (fracturas mal consolidadas, fractura de Colles) AmiloidosisMixedema Anomalas msculo tendinosas (tenosinovitis de los exores)Degeneracin hipertrca idioptica del ligamento anular del carpoDiabetes Mellitus Tipo I AcromegaliaEsclerodermiaMieloma mltipleGanglionesTumoresInfeccionesObesidad Uso de corticoides y estrgenos


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Actividades deportivas (levantamiento de pesas, voleyball, baloncesto, deportes de raqueta) Actividades vocacionales (bordar, tejer, pintar, uso de instrumentos musicales)Labores domsticas (lavar, planchar, restregar, barrer y trapear)

Cerca de un tercio de los casos de STC ocurren en asociacin con condiciones mdicas, y cerca del 6% de

pacientes tienen diabetes. Se ha encontrado, sin embargo, que 50% de los pacientes no tienen una etiologclara. Debe considerarse la posibilidad de un STC super impuesto a una polineuropata.

Si bien es una entidad que puede aparecer en su forma crnica a cualquier edad, se incrementa su incidencien la cuarta dcada de la vida, con promedios de edad de aparicin entre 35 y 42 aos.

Existe susceptibilidad familiar probablemente relacionada con mltiples caractersticas hereditarias queincluyen estatura, dimetro de la mueca y grosor del ligamento anular del carpo.

6.4. Caractersticas de los factores de riesgo para los DME

Las lesiones de la extremidad superior relacionadas con el trabajo se producen como consecuencia de lexposicin a diversos factores de riesgo relacionados con: carga fsica, postura de trabajo, fuerza ejercidarepetitividad de movimientos. Adicional a lo anterior son relevantes las condiciones de trabajo inadecuadacomo vibracin, temperatura y la organizacin del trabajo. A continuacin se denen los principalefactores de riesgo:

Lacarga fsica de trabajo se dene como el conjunto de requerimientos fsicos a los que est sometidoel trabajador durante la jornada laboral; esta se basa en los tipos de trabajo muscular, que son el esttico y el dinmico. La carga esttica viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinmica estdeterminada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas (Fundacin MAPFRE, 19

Se dene eltrabajo esttico como aquel en que la contraccin muscular es continua y mantenida. Por elcontrario, en eltrabajo dinmico , en el que se suceden contracciones y relajaciones de corta duracin.

La postura se dene como la relacin de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio (Keyserling, 1999)

Existe la siguiente clasicacin de riesgo derivado de la postura:Postura Prolongada: Cuando se adopta la misma postura por el 75% o ms de la jornada laboral(6 horas o ms)Postura Mantenida: Cuando se adopta una postura biomecnicamente correcta por 2 o ms horascontinuas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecnicamente incorrecta, se considerar

mantenida cuando se mantiene por 20 minutos o ms.Postura Forzada: Cuando se adoptan posturas por fuera de los ngulos de confort.Posturas Antigravitacionales: Posicionamiento del cuerpo o un segmento en contra de la gravedad.

Lafuerza se reere a la tensin producida en los msculos por el esfuerzo requerido para el desempeode una tarea.

Existe la siguiente clasicacin del riesgo derivado de la fuerza cuando:Se supe

desordenes mulsculo esqueleticos - guia de atencion integral en salud ocupacional

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