Desmontando mitos sobre Hipolipemiantes · 2018. 8. 22. · NICE (2015) Reducción %LDL. PS: estatinas alta intensidad; ... Los estudios realizados con otros agentes hipolipemiantes
El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular en un determinado período de tiempo, generalmente 10 años por la presencia o interacción de uno o más factores de riesgo (HTA, dislipemia, diabetes, edad, sexo, tabaquismo, obesidad). Lo primero que hemos de determinar es el riesgo cardiovascular del paciente. Cómo están influenciando cada uno de los diferentes factores de riesgo. SCORE: Estima el riesgo a 10 años de un primer evento aterosclerótico mortal como infarto, ictus, aneurisma de Ao y otros. Utiliza: sexo, edad, TA, tabaquismo, colesterol. Utiliza mortlidad cardiovascular en lugar de eventos totales mortales y no mortales ya que la muerte es un hecho medible y reproducible.
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL‐colesterol o colesterol total mejores resultados en
salud, menor mortalidad?
Adaptado de Unal
B et al. BMJ doi:10.1136/bmj.38561.633345.8F
Principales FRCV‐
influencia en reducción de mortalidad cardiovascular
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL‐colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?
Moderador
Notas de la presentación
Principales FRCV: factores de riesgo cardiovascular. Se observa como influyen en la reduccción de la mortalidad cada uno de ellos: E tabaco es el más importante, seguido de dieta-ejercicio y control de hipertensión. E tratamiento farmacológico con estatinas sólo afecta en la reducción del riesgo cardiovascular en un pequeño porcentaje siendo algo mayor en prevención secundaria que en prevención primaria.
Prevención primaria
LDL<100 mg/dL
Prevención secundaria
LDL<70 mg/dL
Baigent y col 2012
Más dosis a los pacientes
Más eventos adversos
Uso de combinaciones
para llegar a valor concreto de LDL.
Diseños de estudios no basado en titulación de dosis
Relación reducción eventos tanto coronario como
vasculares/descenso LDL‐c
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL‐colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?
Moderador
Notas de la presentación
En qué se basan para estas conclusiones? En aproximaciones matemáticas realizadas para calcular reducción riesgo en función de mmol/L LDL reducido. Así en el metanálisis de Baigent se calcula reducción del riesgo coronario y vascular según fórmulas matemáticas y se obtienen las gráficas lineales que relacionan descenso LDL con reducción de eventos. Ninguno de los estudios tiene un diseño de titulación de dosis de estatinas, de modo que pueda verse esta relación. El objetivo específico de un LDL concreto supone aumentar las dosis de medicamentos y emplear combinaciones que conllevan no sólo aumento de eventos adversos sino también no claras mejoras clínicas en cuando a reducción eventos cardiovasculares o mortalidad. Se basan en análisis pos-hoc (estudio no diseñados para ese objetivo pero uso resultados obtenidos) y que por tanto suponen hipótesis pero no pruebas de un beneficio claro. En qué se basan para estas conclusiones? En aproximaciones matemáticas realizadas para calcular reducción riesgo en función de mmol LDL reducido. Así en el metanálisis de Baigent se calcular reducción del riesgo coronario y vascular según fórmulas matemáticas y se obtienen las gráficas lineales que relacionan descenso LDL con reducción de eventos.
GPC (año) Objetivo Intensidad estatina
Europea (2011) Valor LDL específico /reducción % LDL
Si hay una relación entre intensidad de dosis y reducción eventos cardiovasculares (lo veremos más adelante cuando veamos las potencias de estatinas), pero no hay variaciones en la reducción del riesgo cardiovascular cuando se ajusta a la reducción específica de LDL Alta intensidad: (PS y RCV > 7,5% según calculadora riesgo AHA) En la guía europea (2011) sigue indicando valores concretos de LDL aunque también indican reducción porcentual. Las más actualizadas cambian la idea a reducción porcentual más que un valor concreto de LDL.
Intensidad leve<30% LDL‐c
Intensidad
moderada≥30‐<50% LDL‐c
Alta intensidad≥50% LDL‐colesterol
Atorvastatina 10 mg60,09€
20mg120,05€
40 mg240,12€
60 mg360,18€
80 mg480,24€
Rosuvastatina 5 mg246,38€
10 mg338,28€
20 mg507,35€
40 mg1014,70€
Simvastatina 10 mg12,38€
20 mg20,06€
40 mg28,24€
Pravastatina 10 mg53,06€
20 mg106,24€
40 mg212,48€
Lovastatina 20 mg32,59€
40 mg51,10€
Fluvastatina 20 mg65,18€
40 mg130,23€
Pitavastatina 1 mg271,01€
2 mg372,04€
4 mg557,93€
Coste/tratamiento /año
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL‐colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?
Moderador
Notas de la presentación
Las estatinas tienen diferente potencia en cuanto a reducción de LDL-colesterol según la dosis empleada. Sin embargo se puede decir que son equipotentes según las dosis; por ejemplo: atorvastatina de 20 mg equivaldría en potencia a simvastatina de 40 mg y rosuvastatina de 20 mg equivaldría en potencia a atorvastatina de 40 mg siendo el coste/tto/año muy diferente.
Pero si no alcanza reducción esperada o no tolera, ¿qué
hago?
•
Adherencia•
Causas secundarias: patologías,
medicamentos•
Medidas no farmacológicas
Adición medicamento hipolipemiante demuestre
reducción eventos CV
FibratosResinas
Ezetimiba Omega 3Niacina
No demuestran reducción
morbi- mortalidad
Reducir dosis
estatinas
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL‐colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?
Moderador
Notas de la presentación
Introducción de nuevos medicamentos que interaccionan con estatinas, patologías hipotiroidismo,, IR, IH, etc. Pacientes VIH y trasplantados con medicamentos que interaccionan: Iproteasa, ciclosporina. Dentro no hipolipemiantes demuestran reducción eventos en algunas subpoblaciones: gemfibrozilo, fenofibrato.
No está
tan clara la relación de un valor concreto de LDL‐ colesterol con la reducción de eventos
(basado más en aproximaciones matemáticas que en resultados de objetivos principales de estudios)
La tendencia actual, según evidencia, es hacia reducciones porcentuales de LDL‐colesterol y el uso de estatinas de intensidad moderada
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL‐colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?
Moderador
Notas de la presentación
La reducción del LDL-colesterol es un factor más que nos ayuda a la valoración y seguimiento de la evolución del riesgo cardiovascular del paciente, pero actualmente las GPC se orientan más hacia la reducción porcentual del LDL-colesterol más que en obtener cifras objetivos, que como ya hemos visto la relación específica entre un valor concreto de LDL-c y la reducción de eventos CV se basa más en aproximaciones matemáticas.
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina
con ezetimiba?
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
No ha sido todavía
demostrado un efecto
beneficioso de Ezetimiba
sobre la morbilidad y
mortalidad
cardiovascular
Moderador
Notas de la presentación
Lo primero de todo: ezetimiba en qué está indicado y ha demostrado eficacia? FT indica: hipercolest primar, hipercol famil heterog, sitosterolemia. Prevencion prim y secundaria?? En prevención secundaria las estatinas han demostrado reducir eventos cardiovasculares así como mortalidad por cualquier causa. En prevenc prim también reducen eventos las estatinas aunque el NNT es mayor. Ezetimiba ha demostrado reducir un 17% el LDL-colesterol en estudios comparados con placebo. Lo primero de todo: ezetimiba en qué está indicado y ha demostrado eficacia? FT indica: hipercolest primar, hipercol famil heterog, sitosterolemia. Prevencion prim y secundaria?? En prevención secundaria las estatinas han demostrado reducir eventos cardiovasculares así como mortalidad por cualquier causa. Los estudios realizados con otros agentes hipolipemiantes como niacina, colestiramina o gemfibrozilo también han mostrado reducción de eventos cardiovasculares en pacientes que no fueron tratados con estatinas. En prevenc prim también reducen eventos las estatinas aunque el NNT es mayor. Ezetimiba ha demostrado reducir un 17% el LDL-colesterol en estudios comparados con placebo.
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
SHARP 2011Simva+ezet/placebo
Pacientes con IRCNo se sabe si incluye:•Prevenc primaria?
•Enfermedades
cardiovasculares asociadas?•IAM, revascularizac
coronaria?
Moderador
Notas de la presentación
SHARP 2011: N=9270, demuestra reducir eventos cardiovasculares de variable combinación (IAM no fatal y muerte coronaria ,ictus hemorragico, revascul arterial). RR=0,83; supone 17% de RRR (RRR=(1-RR)x100. RAR=2,1% NNT=47 para variables combinadas. La mayoría de pacientes IRC Clcr 30-15 mL/min. Duración 4.7 años. Pero no IAM no mortal (cruza el 1; la no significación estadística) no compara con otro tratamiento hipolipemiante, sino con placebo y desconocemos si serían pacientes de prevención primaria con alto riesgo CV o enfermedades cardiovasculares que incluían.
Demuestra reducción eventos combinados,
no en todos los casos cuando se analizan por separado.No demuestra reducción
mortalidad
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
SHARP 2011Simva+ezet/placebo
Moderador
Notas de la presentación
Tampoco muestra diferencias significativas en otras variables importantes vascularres y no vasculares cuando se analizan de forma individual: muerte coronaria, ictus, cualquier causa vascular, el total de causas no vasculares y en general muerte por todas la causas.
N=18114 Inclusion: hospitalizados SCA
10 días Exclusión: bypass
estatinas >40 mg simva, LDL>100
mg/dL (si tto) o 125 mg/dL(sin tto previo)
Aumentar dosis simva 80 mg
Discontinuar si LDL>100 mg/dL
5 modif protocolo (cambio N)
HR=0,93%RAR=2%NNT=50
Demuestra reducción eventos combinados (muerte por causa
CV, IAM, angina inestable, revascular coronaria)
no cada una por separado.
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
IMPROVE‐IT2015
Simva 40/
simva40+ezetimiba 10
Moderador
Notas de la presentación
N=18114. pacientes que habían sido hospitalizados a consecuencia de un SCA en los últimos 10 días. Primero: comparador es el más apropiado en SCA? Simva 40 mg? Recomendación atorva 80 mg. Exclusión: bypass aortocoronario programado en pac que habían recibido estatinas a dosis superiores a 40 mg de simvastatina (pac en prevenc 2ª con atorv 80 mg se excluyen), LDL-colesterol >100 mg/dL (si en tto con estatinas) o >125 mg/dL si no tto previo. Seguimiento mínimo:2,5 años. Seguim medio: 6 años Aumento de dosis de simvastatina 80 mg si no alcanza objetivo LDL (sólo hasta alerta FDA) Discontinuación si: LDL>100mg/dL a pesar tratamiento Concluyen que hay reducción de eventos cv. Sí, pero es una variable combinada que incluye:muerte de origen cardiovascular, IAM no mortales, angina inestable que requiere ingreso hospitalario, revascularización coronaria (≥30 días tras la aleatorización) y ictus no mortales.
IMPROVE‐IT2015
Simva 40/
simva40+ezetimiba 10
No demuestra reducción mortalidad
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
Moderador
Notas de la presentación
N=18114. pacientes que habían sido hospitalizados a consecuencia de un SCA en los últimos 10 días. Primero: comparador es el más apropiado en SCA? Simva 40 mg? Recomendación atorva 80 mg. Exclusión: bypass aortocoronario programado en pac que habían recibido estatinas a dosis superiores a 40 mg de simvastatina (pac en prevenc 2ª con atorv 80 mg se excluyen), LDL-colesterol >100 mg/dL (si en tto con estatinas) o >125 mg/dL si no tto previo. Seguimiento mínimo:2,5 años. Seguim medio: 6 años Aumento de dosis de simvastatina 80 mg si no alcanza objetivo LDL (sólo hasta alerta FDA) Discontinuación si: LDL>100mg/dL a pesar tratamiento Concluyen que hay reducción de eventos cv. Sí, pero es una variable combinada que incluye:muerte de origen cardiovascular, IAM no mortales, angina inestable que requiere ingreso hospitalario, revascularización coronaria (≥30 días tras la aleatorización) y ictus no mortales.
Frecuentes (≥
1% ,<10%):
elevación de ALT y/o AST, aumento de la
CK
Experiencia comercialización:
Canora2007
Miopatía estatinas, gemfibrozilo y
ezetimiba monoterapia (3 meses tto).
Castellote2008
Daño hepático (4 meses tto).
Liu2007
Daño hepático con ezetimiba
monoterapia (6 meses tto)
Stolk y col2007
Daño hepático estatinas, gemfibrozilo
y ezetimiba monoterapia (3 meses
tto).
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
Moderador
Notas de la presentación
En la ficha técnica de ezetimiba y la de la combinación ezetimiba con simvastatina se habla de una incidencia 1-10% para elevacion TST y CK aumento (mayor que con placebo) y elevación TST y aumento mialgias (mayor que con estatinas en monoterapia) En la ficha técnica de ezetimiba en monoterapia indica como e adverso frec dolor abdominal y fatiga, pero en la combinación con estatinas: aumento TST, mialgias, cefaleas. Se han descrito casos de efectos adversos tanto en combinación con simvastatina como con ezetimiba en monoterapia. Efectos a nivel hepático. Canora describe el caso de una paciente que presentó miopatías con estatinas y posteriormente con gemfibrozilo y posteriormente tras tres meses de tratamiento con ezetimiba en monoterapia. La retirada del fármaco, hizo desaparecer el evento adverso. Castellote y col describen otro caso de evento adverso con ezetimiba, daño hepático tras cuatro meses de tratamiento. Liu y col describen el caso de otra paciente que presenta daño hepático tras 6 meses de tto en monoterapia con ezetimiba. Otros más de hepatitis autoinmune en combinación con ezetimiba (Van Heyningen)
No diferencias en hepatotoxicidad (roza no
significación; a favor estatinas monoterapia)
No diferencias en mialgias.
Kashani2008
ezetimiba 10/
ezetimiba 10+ estatinas 10‐80/ estatinas
10‐80
LimitacionesDuración 6‐48 semExclusión pacientes
No diseños sobre seguridad
Davidson 2008
Miopatía
ezetimiba 10/
ezetimiba 10+simvas 10‐80/
simvas 10‐80
No diferencias eventos
adversosIMPROVE‐IT
2015Simva 40/
simva40+ezetimiba 10
SEAS2008
Simva40+ezetimiba 10m/
Placebo
Cáncer?HR=1,67 (IC95%;
1,00‐2,79)
Peto y col2008
No mayor incidencia cancer
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
Moderador
Notas de la presentación
Aunque los estudios en los que se habla de la seguridad de ezetimiba no parecen existir diferencias respecto a simvastatina en monoterapia, sin embargo la mayoría son estudios que no han sido diseñados para estudiar la seguridad sino con otros objetivos (reducción LDL). (La seguridad no es el objetivo principal del estudio) Además la duración de los estudios no es muy larga; entre 6-48 sem.
Ezetimiba no demuestra reducción de eventos de manera individual tan clara como estatinas y no ha demostrado reducción de mortalidad.
La seguridad de ezetimiba no parece ser mayor a la de las estatinas, con las que comparte muchos de los eventos adversos. Faltan más datos de evidencia respecto a su seguridad con mejores diseños de los estudios.
Tiene sus indicaciones aprobadas en hipercolesterolemia primaria, hipercolesterolemia familiar homocigótica y sitosterolemia homocigótica.
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
Moderador
Notas de la presentación
En pacientes que son intolerantes a estatinas puede ser una alternativa de tratamiento. Evaluar riesgo beneficio.
¿Las estatinas son seguras?
Mialgias, miopatia, rabdomiolisis
Artralgias, artritis
Aumento significativo de transaminasas (ALT y AST) y CK.
No podemos olvidar que todos los medicamentos tienen sus beneficios y sus riesgos. Contraindicados en embarazo, lactancia (causa secundaria de hipercolesterolemia), hepatopatía activa o aumento inexplicable de transaminasas. Tampoco olvidar las interacciones que a veces suponen contraindicacion de ciertos medicamentos. Gemfibrozilo evitar, fenofibrato monitorizar tox muscular. Rabdomiolisis, aunque menos frec se relaciona con alta dosis estatina y con alcoholismo, hipotiroid, defic vit D, enf reumatológ. Macrólidos:eritromicina, claritromic inhib potentes CYp3A4 o antifúngicos están contraindicados (excepto rosu, fluva (CYP2C9) ni pravas (ni CYP 3ª4 ni glicop p)) Ciclosporina: no recomienda administrac, no Otros eventos adversos relacionados con estatinas tras comercializacion son: DM…. Diferentes estudios muestran como la incidencia de diabetes con estatinas frente a placebo es mayor sin existir diferencias entre las lipófilas (rosu-pravas) y las hidrófilas (simva-atorv-lovast) Sattar 2010 Colin 2014. compara estatinas alta y baja intensidad. Alta intensidad mas desarrollo diabetes (rosuvastatina ≥10 mg, atorvastatin ≥20 mg y simvastatin ≥40 mg) DM se relaciona con la predisposición y por tanto con la presencia de los siguientes factores: glucemia en ayunas > 5,6 mmol/l, el IMC> 30 kg/m2, triglicéridos elevados, antecedentes de hipertensión arterial.
Contraindicados en embarazo, lactancia (causa secundaria de hipercolesterolemia), hepatopatía activa o aumento inexplicable de transaminasas. Tampoco olvidar las interacciones que a veces suponen contraindicacion de ciertos medicamentos. Gemfibrozilo evitar, fenofibrato monitorizar tox muscular. Macrólidos:eritromicina, claritromic inhib potentes CYp3A4 o antifúngicos están contraindicados (excepto rosu, fluva (CYP2C9) ni pravas (ni CYP 3ª4 ni glicop p)) Ciclosporina: no recomienda administrac, no Otros eventos adversos relacionados con estatinas tras comercializacion son: DM…. Diferentes estudios muestran como la incidencia de diabetes con estatinas frente a placebo es mayor sin existir diferencias entre las lipófilas (rosu-pravas) y las hidrófilas (simva-atorv-lovast) Sattar 2010 Dormuth 2014. compara estatinas alta y baja intensidad. Alta intensidad mas desarrollo diabetes (rosuvastatina ≥10 mg, atorvastatin ≥20 mg y simvastatin ≥40 mg) DM se relaciona con la predisposición y por tanto con la presencia de los siguientes factores: glucemia en ayunas > 5,6 mmol/l, el IMC> 30 kg/m2, triglicéridos elevados, antecedentes de hipertensión arterial.
Baigent y col 2005Cáncer: no es el objetivo del
estudio
No diferencias con placebo,
tipo cáncer o con el tiempo
¿Las estatinas son seguras?
Moderador
Notas de la presentación
El cáncer no se observa diferencia respecto a placebo ni en tipo de cáncer ni en incidencia con el tiempo, hasta 5 años Aunque no es un estudio diseñado con este objetivo.
Naci y col 2013 Metaanálisis
135 ensayos 1.3 años
Menos abandonos Simvastatina/rosu o atorPravastatina
/ator
Mialgias, DMNo diferencias relevantes entre estatinas
ni con dosis
CáncerNo diferencias con placebo ni entre estatinas
ni dosis
Aumento TSTPravastatina/atorv, fluvastSimvastatina/atorv, fluvastRosuvastatina/atorv, fluvast
Aumento CKFluvastatina/otras
estatinas
Relación con aumento dosis:
Abandonos, ↑TST, ↑CK
¿Las estatinas son seguras?
Moderador
Notas de la presentación
En este metaanálisis se comparan diferentes estatinas con placebo y entre ellas tanto en prevención primaria como secundaria (135 ensayos). Duración de 1.3 años. Observamos las diferencias en cuanto a abandonos, mialgias, aumento TST, aumento CK, DM y cáncer y con respecto a aumento de dosis. En la gráfica se representan la mejor tolerancia y seguridad de las estatinas. A mayor puntuación mejor tolerancia y seguridad. Así simvast y pravast se muestran las mas seguras.
Finegold y col 2014
Metanálisis (14 PP+ 15 PS)
¿Las estatinas son seguras?
Más efectos adversos que placebo pero beneficios
en cuanto a reducción de muerte y ACV
Moderador
Notas de la presentación
En el metanálisis de Finegold, se analizan 14 estudios en prevención primaria y 15 estudios en prevención secundaria para analizar la implicación de las estatinas en los eventos adversos que desarrollan los pacientes. El riesgo absoluto de desarrollo de diabetes es de 0,5%(0.9 -0.2%, p=0.003), pero la reducción de muerte es similar 0,5%. En el caso de prevención secundaria, la reducción de muerte es de un 1.4% (2.1-0,7%; p=0,001). (superior a la encontrada en prevención primaria) El aumento de transaminasas también se relaciona con estatinas siendo el riesgo absoluto de 0,4% en prevención primaria (IC95%; 0,2-0,6%; p=0,024) y en prevención secundaria (IC95%; 0,2-0,7%; p=0,006) En cuanto a los efectos cognitivos, hay datos contradictorios, en unos casos las estatinas como protectoras, en otros como aumento de eventos de tipo cognitivo y en otros estudios no queda claro. Se recomienda en algunos metaanálisis que no se cambie la práctica clínica pero que se tenga especial atención en pacientes ancianos y que se vigile la función cognitiva, recomendándose la retirada del medicamento en caso de aparición de dichos eventos. la información procede sobre todo de estudios de cohortes y series de casos y poco ensayos randomizados y controlados, de modo que la fuerza de las conclusiones son bajas o moderadas. Se requieren estudios de mayor duración y mejores diseños
Finegold y col 2014
Metanálisis (14 PP+ 15 PS)
¿Las estatinas son seguras?
Más efectos adversos que placebo pero beneficios
en cuanto a reducción de muerte , IAM, ACV
Moderador
Notas de la presentación
En el metanálisis de Finegold, se analizan 14 estudios en prevención primaria y 15 estudios en prevención secundaria para analizar la implicación de las estatinas en los eventos adversos que desarrollan los pacientes. El riesgo absoluto de desarrollo de diabetes es de 0,5%(0.9 -0.2%, p=0.003), pero la reducción de muerte es similar 0,5%. En el caso de prevención secundaria, la reducción de muerte es de un 1.4% (2.1-0,7%; p=0,001). (superior a la encontrada en prevención primaria) El aumento de transaminasas también se relaciona con estatinas siendo el riesgo absoluto de 0,4% en prevención primaria (IC95%; 0,2-0,6%; p=0,024) y en prevención secundaria (IC95%; 0,2-0,7%; p=0,006) En cuanto a los efectos cognitivos, hay datos contradictorios, en unos casos las estatinas como protectoras, en otros como aumento de eventos de tipo cognitivo y en otros estudios no queda claro. Se recomienda en algunos metaanálisis que no se cambie la práctica clínica pero que se tenga especial atención en pacientes ancianos y que se vigile la función cognitiva, recomendándose la retirada del medicamento en caso de aparición de dichos eventos. la información procede sobre todo de estudios de cohortes y series de casos y poco ensayos randomizados y controlados, de modo que la fuerza de las conclusiones son bajas o moderadas. Se requieren estudios de mayor duración y mejores diseños
LimitacionesMayoría estudios con estatinas
baja intensidad Análisis de estatinas en global
pero no por tipo /dosis
Finegold y col 2014
Metanálisis (14 PP+ 15 PS)
¿Las estatinas son seguras?
Más efectos adversos las de alta intensidad
Moderador
Notas de la presentación
En el metanálisis de Finegold, se analizan 14 estudios en prevención primaria y 15 estudios en prevención secundaria para analizar la implicación de las estatinas en los eventos adversos que desarrollan los pacientes. El riesgo absoluto de desarrollo de diabetes es de 0,5%(0.9 -0.2%, p=0.003), pero la reducción de muerte es similar 0,5%. En el caso de prevención secundaria, la reducción de muerte es de un 1.4% (2.1-0,7%; p=0,001). (superior a la encontrada en prevención primaria) El aumento de transaminasas también se relaciona con estatinas siendo el riesgo absoluto de 0,4% en prevención primaria (IC95%; 0,2-0,6%; p=0,024) y en prevención secundaria (IC95%; 0,2-0,7%; p=0,006) En cuanto a los efectos cognitivos, hay datos contradictorios, en unos casos las estatinas como protectoras, en otros como aumento de eventos de tipo cognitivo y en otros estudios no queda claro. Se recomienda en algunos metaanálisis que no se cambie la práctica clínica pero que se tenga especial atención en pacientes ancianos y que se vigile la función cognitiva, recomendándose la retirada del medicamento en caso de aparición de dichos eventos. la información procede sobre todo de estudios de cohortes y series de casos y poco ensayos randomizados y controlados, de modo que la fuerza de las conclusiones son bajas o moderadas. Se requieren estudios de mayor duración y mejores diseños
Resultados contradictorios.Estudios cohortes‐serie de casos
Se requieren más estudiosMejor diseño
¿Las estatinas son seguras?
Moderador
Notas de la presentación
Que ocurre respecto a los eventos cognitivos? Qué evidencias hay al respecto?
•
IR, IH•
Intolerancia previa a estatinas
•
Alteraciones musculares•
↑TST 3>LSN
•
Interacciones•
>75 años: ¿deprescripción?
•
ictus hemorrágicos previos•
ascendentes asiáticos
:
¿Las estatinas son seguras?
Situaciones que requieren reducción dosis
Moderador
Notas de la presentación
Situaciones que requieren moderar dosis de estatinas para reducir eventos adversos (recuadro). Luego se habla sobre los mayores (guía AHA y otras): En mayores de 75 años no hay tanta evidencia por parte de estudios y además son más propensos a interacc y eventos adversos (polimedicac, alterac func renal, hepática, etc). Pocos datos hay sobre inicio de estatinas en mayores 75 años (mayoría de ensayos no incluyen estos pacientes) y deberá valorarse, especialmente en prevención primaria. En prevención secundaria, se recomienda más terapia intensidad moderada( ACA y NICE) no se ha visto diferencia en reducción de eventos entre terapia moderada y terapia intensiva con simvastatina pp o ps. Otras situaciones que recomiendan bajar la intensidad de la estatina (alta-moderada) son las siguientes En caso de alcanzar niveles demasiado bajos de LDL (<40 mg/dL), la ACA AHA recomienda reducir la dosis de la estatina; aunque no queda claro que pueda afectar esta reducción de LDL en efectos adversos A partir de 65-80 años la relación entre niveles de colesterol y mortalidad CV parece ser inversa. (Anum y col metanálisis de 33 estudios y Tikonoff) Tabla score para población europea de bajo riesgo sólo calculan hasta 65 años y las regicor hasta 74 años. Valorar deprescripción periódica: pronóstico vida, alta comorbilidad (beneficios potenciales pueden no ser clinicamente relevantes), necesidad de medicamentos que pueden interaccionar con estatinas, cuidados paliativos, muchos efectos adversos Recomendación de la SEMFYC
Tikhonoff y col 2005
>65 años
Se equipara la mortalidad CV en pacientes con:↓LDL‐c y ↑LDL‐c
Anum y col 2004
Metanálisis 33≥65 años: morbi‐mortalidad CV relación colest total
(no significativa mortalidad CV en mujeres ni mortalidad por todas la causas en los dos sexos)
≥
80 años: relación inversa entre morbi‐mortalidad y colesterol total
¿Las estatinas son seguras?Mayoría
estudios no incluyen
>65 años
Moderador
Notas de la presentación
AHA: En mayores de 75 años no hay tanta evidencia por parte de estudios y además son más propensos a interacc y eventos adversos (polimedicac, alterac func renal, hepática, etc). Pocos datos hay sobre inicio de estatinas en mayores 75 años (mayoría de ensayos no incluyen estos pacientes) y deberá valorarse, especialmente en prevención primaria. En prevención secundaria, se recomienda más terapia intensidad moderada( ACA y NICE) Así en el metanálisis de Anum y col (95) con 33 estudios en mayores de 65 concluyen que los niveles de colesterol se relacionan con morbi-mortalidad cardiovascular, pero en mayores de 80 años no resulta significativa la relación entre niveles de colesterol y mortalidad cardiovascular, mostrando una relación inversa a partir de los 80 años entre colesterol total y mortalidad por cualquier causa. Anum. >65 años mortalida CV mujeres no sign ni mortalidad por todas causas ni en hombres ni en mujeres. no se ha visto diferencia en reducción de eventos entre terapia moderada y terapia intensiva con simvastatina pp o ps. Otras situaciones que recomiendan bajar la intensidad de la estatina (alta-moderada) son las siguientes En caso de alcanzar niveles demasiado bajos de LDL (<40 mg/dL), la ACA AHA recomienda reducir la dosis de la estatina; aunque no queda claro que pueda afectar esta reducción de LDL en efectos adversos A partir de 65-80 años la relación entre niveles de colesterol y mortalidad CV parece ser inversa. (Anum y col metanálisis de 33 estudios y Tikonoff) Tabla score para población europea de bajo riesgo sólo calculan hasta 65 años y las regicor hasta 74 años. Valorar deprescripción periódica: pronóstico vida, alta comorbilidad (beneficios potenciales pueden no ser clinicamente relevantes), necesidad de medicamentos que pueden interaccionar con estatinas, cuidados paliativos, muchos efectos adversos
SCORE Población Europea bajo
riesgo
REGICORPoblación cataluña
P secundaria: reducir dosis y valorar riesgo‐beneficioP primaria: valorar riesgo‐beneficio
Deprescripción: muchas comorbilidades, discapacidad física‐cognitiva, situación terminal o baja esperanza de vida.
¿Las estatinas son seguras?
Moderador
Notas de la presentación
Moderar dosis estatinas para evitar eventos adversosAHA: En mayores de 75 años no hay tanta evidencia por parte de estudios y además son más propensos a interacc y eventos adversos (polimedicac, alterac func renal, hepática, etc). Pocos datos hay sobre inicio de estatinas en mayores 75 años (mayoría de ensayos no incluyen estos pacientes) y deberá valorarse, especialmente en prevención primaria. En prevención secundaria, se recomienda más terapia intensidad moderada( ACA y NICE) no se ha visto diferencia en reducción de eventos entre terapia moderada y terapia intensiva con simvastatina pp o ps. Otras situaciones que recomiendan bajar la intensidad de la estatina (alta-moderada) son las siguientes En caso de alcanzar niveles demasiado bajos de LDL (<40 mg/dL), la ACA AHA recomienda reducir la dosis de la estatina; aunque no queda claro que pueda afectar esta reducción de LDL en efectos adversos A partir de 65-80 años la relación entre niveles de colesterol y mortalidad CV parece ser inversa. (Anum y col metanálisis de 33 estudios y Tikonoff) Tabla score para población europea de bajo riesgo sólo calculan hasta 65 años y las regicor hasta 74 años. Valorar deprescripción periódica: pronóstico vida, alta comorbilidad (beneficios potenciales pueden no ser clinicamente relevantes), necesidad de medicamentos que pueden interaccionar con estatinas, cuidados paliativos, muchos efectos adversos
¿Las estatinas son seguras?
Todos los medicamentos tienen sus beneficios y sus riesgosMuchos efectos adversos se relacionan con altas dosis y ciertas
situaciones también se relacionan más con la aparición de eventos adversos (Ej. edad>75 años)
La DM que puede aparecer con el uso de la estatinas es más frecuente en personas predispuestas (factores de riesgo) pero parece
compensarse con la reducción de eventos cardiovascularesEl desarrollo de cáncer no se puede confirmar
Los efectos adversos a nivel cognitivo requieren más estudios pues son contradictorios los resultados
En >75 años no está
tan claro el uso de estatinas en prevención primaria y altas dosis, necesitando reevaluación constante en esta
población
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria?
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria?
SIEMPRE COMBINADA CON DIETA
y cuando la respuesta a otros tratamientos no farmacológicos no ha sido adecuada.
‐
Tratamiento de la HIPERCOLESTEROLEMIA:PRIMARIA (IIa) ó
DISLIPEMIA MIXTA (IIb)
‐Prevención
de EVENTOS CARDIOVASCULARES (CV) enpacientes de ↑
RIESGO de sufrir un primer evento CV.
NO TIENE INDICACIÓN APROBADA PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA
Clasificacion fredrickson ya especificada diapositiva presentación larga (IIa, Iib) Atorvastatina tampoco en ficha tecnica la indicación pero sí tiene más estudios que lo justifiquen su uso en prevención secundaria.
Que es lo que dicen las GPC en cuanto al uso de estatinas en prevención secundaria? Los estudios descritos para rosuvastatina son PP, comparados con placebo 6 sem (dislipemia mixta o hiperlipemia) Los estudios que hay de Rosuvastatina en PS comparados con atorvastatina: POLARIS: PP y PS n= 871 (excluye pacientes considerados inestables con enfermedad cardiaca), solo variables de perfil lípidico, se valoran los resultados de LDLc a las 8 semanas (estadísticamente significativo a favor de rosuvastatina) y a las 26 semanas (aquí no se realiza análisis estadístico). Aydin y col 2015. N=120, IAM con elevación ST. T= 4 semanas. Conclusión estudio: ambas estatinas tienen efectos comparables en cuanto a LDLc, LDL oxidado y marcadores antiinflamatorios, rosuvastatina es más efectiva en incrementar niveles HDLc. Khurana y col 2015. n=100 SCA. T=4 semanas. Conclusión: ambas estatinas son efectivas en disminuir tanto los niveles de LDLc como en PCR, sin embargo rosuvastatina es más efectiva en la disminución de la PCR, encontrando diferencias significativas. Estudio LUNAR 2012. Abierto, n=825 SCA. T=12 semanas. La eficacia de rosuvastatina 40 mg en disminuir los niveles LDLc fue significativamente mayor que atorvastatina 80 mg (46,8% vs. 42,7%, p=0,02), rosuvastatina 20 mg fue similar a atorvastatina 80 mg. El incremento de HDLc fue mayor en rosuvastatina 40 mg (11,9%, p<0,001) y rosuvastatina 20 mg (9,7%, p<0,01) que atorvastatina 80 mg (5,6%), concluyendo que rosuvastatina 40 mg es más efectiva en la mejora de los parámetros plasmáticos lipídicos que atorvastatina 80 mg en pacientes con SCA.
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria?
Rosuvastatina no tiene indicación en ficha técnica en prevención secundaria (igualmente tampoco la tiene
atorvastatina)Sin embargo hay más estudios en prevención secundaria
realizados con atorvastatina de 80 mg que demuestran su eficacia (están referenciados en las diferentes GPC).
Los estudios en prevención secundaria con rosuvastatina tienen poca duración (12 sem) y su objetivo no es reducción de
morbi‐mortalidad, sino LDL‐c.Se necesitan más estudios que evidencien reducción
morbimortalidad en prevención secundaria con rosuvastatina
Moderador
Notas de la presentación
Ningún estudio de rosuvastatina en prevención secundaria se referencia en las GPC).
CONCLUSIONES
1.
La prevención
sigue siendo lo más importante.
2.
Las medidas no farmacológicas no se deben de abandonar y hay que reforzarlas.
3.
El
colesterol‐LDL
no
lo
es
todo:
el
objetivo
es
la
reducción
de eventos cardiovasculares y muerte. (LDL‐c es objetivo intermedio)
4.
Una
estatina
tiene
diferente
potencia
según
la
dosis,
siendo equipotentes
diferentes dosis de distintas estatinas
Moderador
Notas de la presentación
El colesterol-LDL no lo es todo: el objetivo es la reducción de eventos cardiovasculares y muerte. (LDL-c es objetivo intermedio al igual que el tabaco, el ejercicio, la dieta, etc)
6.
Ezetimiba
no
demuestra
beneficios
en
morbi‐mortalidad
ni
en prevención primaria ni en prevención secundaria.
7.
No
está
claro
que
la
combinación
ezetimiba‐estatinas
reduzca reacciones adversas.
8.
Rosuvastatina
no
ha
demostrado
beneficios
en morbimortalidad
prevención secundaria.
CONCLUSIONES
Boletin para el paciente
Gracias
Video: la consultahttps://www.youtube.com/watch?v=BWAr_PBTSe8
No sólo descenso LDL‐colesterol: antioxidantes, antiinflamatorias, antitrombóticas
•
No hemos encontrado ningún estudio diseñado para saber hasta cuando mantener el tratamiento hipolipemiante:
Inicio: Riesgo cardiovascular
Inicio: Riesgo cardiovascular
Retirada, reducción dosis:E adversos
Interacciones>75 años
Retirada, reducción dosis:E adversos
Interacciones>75 años
En prevención secundaria ¿no puedo reducir la dosis de estatina?
Moderador
Notas de la presentación
Estatinas de elección en prevención primaria y secundaria Otras propiedades de estatinas debidas a acción sobre proteínas G
Mayores 65 años en prevención secundaria
PROVE‐IT‐TIMI 222005
Atorv 80 mg/pravast 40 mg
PSBeneficio reducción
eventos>70 años
SAGE2007
Atorv 80 mg/pravast 40 mg
PSBeneficio reducción
eventos/mortalidad65‐85 años
TNT2008
Atorva 80 mg/Atorva 10 mg
PSReducción eventos CV
> 65 años
En prevención secundaria ¿no puedo reducir la dosis de estatina?
Moderador
Notas de la presentación
Cuidado con eventos adversos-seguridad. Relacionar con la evidencia de estatinas-seguridad en mayores de 75 años. Aunque hay beneficio en prevención secundaria en cuanto a reducción de eventos, las personas de edad avanzada son más propensas a eventos adversos y se recomiendan dosis moderadas (mayoría de GPC). Reevaluar riesgo-beneficio y reducir dosis si aumentan eventos adversos.
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
Moderador
Notas de la presentación
Sí, pero no. Se emplean en hipertrigliceridemias puras? Es decir, sólo aumento TG? No. Ahí indicación de fenofibrato 1ª. Sí en combinacion; dislipemias mixtas (colesterol>> triglic ; los dos aumentados pero más el colesterol)
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
HipertrigliceridemiasLa mayoría son secundarias a:
‐
obesidad, ‐
sedentarismo,
‐
diabetes, ‐
fármacos o
‐
alcohol,
El
tratamiento
etiológico,
junto
con
la
modificación dietética, hace que pocas veces sea necesario el uso de fármacos.
Clasificación de dislipemias según Fredrickson
Tipo Lipoproteína aumentadaLípidos
aumentados
I Quilomicrones Triglicéridos (TG)
IIa LDL Colesterol (Col)
IIb LDL y VLDL Col y TG
III VLDL y residuos de quilomicrones
TG y Col
IV VLDL TG
V Quilomicrones y VLDL
TG y Col
Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berwits M. El manual de Merck de Diagnóstico y tratamiento. Madrid: Elsevier. 2007.
Indicaciones FT estatinas
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
Moderador
Notas de la presentación
Indicaciones FT de las estatinas: se emplean en hipercolest mixta( Iia y Iib) más aumentado el colesterol que los TG (hiperlipemia familiar homo y heterocig), hipercoles 1ª Los fibratos
Tratamiento hipertrigliceridemia
•
↑cLDL y TG <200 mg/dl (2,26 mmol/l) ESTATINAS
•
↑cLDL y ↑TG (200‐400 mg/dl‐2,26‐4,52 mmol/l) y/o ↓cHDL ESTATINAS
•
↑cLDL y ↑TG (>400 mg/dl‐4,52 mmol/l) y/o ↓cHDL FIBRATOS
•
↑TG FIBRATOS
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
¿Las estatinas
para todas las hipertrigliceridemias?
¿Las estatinas
para todas las hipertrigliceridemias?
Muchas hipertrigliceridemias
son secundarias a obesidad, fármacos o alcohol entre otros y el tratamiento etiológico
junto con dieta puede ser suficiente.Las hipertrigliceridemias
se tratan con fibratos.
En caso de hipertrigliceridemia
(<400 mg/dL) en combinación con hipercolesterolemia las estatinas
serían de elección.
Moderador
Notas de la presentación
La mayoría de las hipertrigliceridemias son secundarias a obesidad, sedentarismo, diabetes, fármacos (estrógenos, furosemida, isotretionina, tamoxifeno, beta-bloqueantes) o alcohol, por lo que el tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace que pocas veces sea necesario el uso de fármacos, siendo de elección en tal caso los fibratos. Los fibratos, resinas de intercambio iónico, ácidos omega-3, ácido nicotínico, inhibidores de la absorción de colesterol no hay evidencia que demuestre su eficacia en la disminución de eventos cardiovasculares como tratamiento aislado o asociado a estatina. Se consideran una opción sólo para los individuos de riesgo alto con intolerancia definitiva a estatinas.
