SISTEMA DIGESTIVO DESHIDRATACION

SUMARIO

1. Introduccin. 2. Concepto. 3. Clasificacin de la deshidratacin. Principales caractersticas. 4. Evaluacin del estado de hidratacin del nio. 5. Tratamiento de la deshidratacin por los planes de tratamiento

correspondientes. 6. Tratamiento de la deshidratacin en el desnutrido severo.

OBJETIVOS:

Identificar los signos clnicos del paciente deshidratado. Clasificar la deshidratacin, teniendo en cuenta la presencia o no

de signos de shock.

Tratar la deshidratacin por los planes de tratamiento correspondientes y tratamiento en el desnutrido severo.

La deshidratacin es la complicacin ms peligrosa en el curso de la diarrea aguda, porque puede disminuir el volumen sanguneo (Hipovolemia) o causar colapso cardiovascular y muerte si no se trata inmediatamente. En nuestro pas, debido a la atencin rpida de nios portadores de enfermedades diarreicas agudas ha disminuido considerablemente la deshidratacin por ella producida.

Introduccin

La deshidratacin consiste en una disminucin del agua y de los electrolitos en el organismo. El primer compartimiento afectado es el intravascular, el cual repercute sobre el intersticial e intracelular, dando lugar a una modificacin del agua y los electrolitos en todos los espacios del organismo.

Clasificacin de acuerdo a la proporcin de agua y electrolitos que se pierde. Deshidratacin Isotnica o mixta.

Deshidratacin hipertnica.

Deshidratacin hipotnica.

DESHIDRATACIN ISOTNICA. Es la ms frecuente de todos los tipos de deshidratacin, ocurre en el 70 al 75% de los casos. En ella es proporcional la prdida de agua y electrolitos, lo que implica una disminucin equivalente del agua en los diferentes compartimientos.

Concepto

Clasificacin

Las modificaciones encontradas son principalmente del volumen extracelular

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DESHIDRATACIN ISOTNICA

% DE PERDIDAS DE PESO

MANIFESTACIONES CLNICAS

Del 3 al 5% (representa 7% del liquido corporal)

Taquicardia. Sequedad de la piel y del tejido subcutneo

Cuando alcanza 10% (representa 15% del

liquido corporal)

Livedo reticulares. Pulso muy rpido Ojos hundidos Ausencia de lgrimas Depresin de la fontanela (menores de un ao)

Oliguria manifiesta. Pliegue cutneo (ms marcado en piel del abdomen, dorso de las manos y nuca). Ver galera de imgenes

Entre el 10 y el 15%(aparecen signos

Hipotensin arterial. Piel fra y cianosis de las extremidades.

Lquido Espacio

Intravascular

Lquido del

Espacio Intersticial

Lquido del Espacio Intracelular

MOVIMIENTO DE AGUA Y SOLUTO EN LA DESHIDRATACION ISOTONICA

Leucocitosis (por descarga adrenalinica). La Urea puede estar elevada. La concentracin de sodio en el suero es normal (130-15 mmol/L) La osmolaridad del suero es normal (275-295 mOsmol/L Acidosis Metablica.

de shock hipovolmico.

Hipotona muscular. Anuria. Alteracin de la conciencia. Sino se modifica rpidamente este estado pasa a la fase irreversible.

Hallazgos de laboratorio

DESHIDRATACIN HIPERTNICA (Hipernatrmica).

Le sigue en orden de frecuencia a la deshidratacin isotnica. Se caracteriza porque el organismo tiene una disminucin predominante de agua sobre los solutos; en general la edad en que se ve con ms frecuencias es

Vmitos y Diarreas

Deshidratacin isotnica

Shock Hipovolmico

Oliguria Funcional

Muerte

Recuperacin

Oliguria orgnica

Resumen de eventos en la Deshidratacin Isotnica

en el primer ao de vida. Esto se debe a que el lactante esta predispuesto a perder con ms facilidad el agua debido a que es incapaz de excretar por el rin cargas de soluto en igual magnitud que el adulto, tiene mayor superficie corporal en relacin con su peso, por lo que pierde ms agua y adems en esta etapa son ms frecuentes los procesos febriles y gastroentricos.

El espacio intracelular es el ms afectado, al producirse movimiento del liquido intracelular hacia el espacio intersticial por aumento de la concentracin de soluto en este, debido a la hipertonicidad de del espacio intravascular que desplaza agua al interior del vaso.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DESHIDRATACIN HIPERTNICA

La sed es una expresin fundamental. Piel seca y caliente. Puede haber fiebre. Pliegue cutneo grueso o acolchonado. Fontanela normal o tensa. Globos oculares normales o ligeramente hundidos.

Lquido del Espacio Intracelular

Lquido del

Espacio Intersticial

Espacio Intravascular.

Aumento de la

concentracin de solutos

Movimiento del agua en la deshidratacin hipertnica

Lengua en papel de lija. Oliguria. Letargia con gran irritabilidad a los estmulos. Puede existir rigidez de nuca y convulsiones. Shock solo en estadios avanzados.

Hemoconcentracin La concentracin de sodio en el suero es elevada (>150 mmol/L) La osmolaridad en el suero es elevada (>295 mOsmol/L) Acidosis metablica. Orinas concentradas con Ph cido. Lquido Cefalorraqudeo (realizado por diagnstico diferencial)

muestra un aumento marcado del as protenas. DESHIDRATACIN HIPOTNICA (Hiponatrmica). Es la menos frecuente de todas las deshidrataciones. Se caracteriza por una perdida predominante de solutos en el organismo. En ella se produce una salida de agua a travs de los riones, al mismo tiempo pasa agua del compartimiento extracelular al intracelular, dando

lugar finalmente a una disminucin de los lquidos extracelular, siendo el intravascular el ms afectado. (Los pacientes con diarrea que beben grandes cantidades de agua y otros lquidos hipotnicos, con concentraciones bajas de sal u otros solutos, o que reciben infusiones

Hallazgos de laboratorio

intravenosas con glucosa al 5% en agua, pueden desarrollar hiponatremia.

Manifestaciones clnicas de la Deshidratacin Hipotnica

Las manifestaciones clnicas de la deshidratacin isotnica alcanzan su mxima expresin.

Astenia Apata. Gran debilidad muscular. Depresin de la fontanela y los globos oculares. Pliegue cutneo marcado. Piel hmeda y fra. Taquicardia. Polipnea. Sensorio deprimido, pudiendo llegar al coma. Diuresis normal o ligeramente disminuida. Gran tendencia al shock hipovolmico

Espacio Intravascular

Lquido del Espacio

Intersticial

Lquido del Espacio Intracelular

Movimiento del agua en la deshidratacin hipotnica

Hallazgos de laboratorio

La concentracin de sodio en el suero es baja (

Los signos que deben evaluarse son:

COMO EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE

A B C

OBSERVE:

CONDICIN GENERAL

Bien, alerta INTRANQUILO, IRRITABLE

* COMATOSO; HIPOTNICO*

OJOS Normales Hundidos Muy hundidos y secos

LAGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes

BOCA Y LENGUA Hmedas Secas Muy secas

1

SED Bebe normal sin sed

SEDIENTO, BEBE RPIDO Y

VIDAMENTE

* BEBE MAL O NO ES CAPAZ DE BEBER*

2

EXPLORE: SIGNO DEL PLIEGUE

CUTNEO

Desaparece rpidamente

DESAPARECE LENTAMENTE

*DESAPARECE MUY LENTAMENTE (> 2

SEGUNDOS)*

3

DECIDA:

NO TIENE SIGNOS DE

DESHIDRATACIN

Si presenta dos ms signos, tiene

DESHIDRATACIN (Ver figura 4)

Si presenta 2 o ms signos, incluyendo

por lo menos un *SIGNO CLAVE* tiene:

DESHIDRATACIN GRAVE, ESTADO

COMATOSO, INDICA SHOCK. (Ver figura 5)

4

TRATE:

Use plan A Use plan B. Pese al nio si es posible

Use plan C. Pese al nio

Otros signos que indican la presencia de shock son: Tiempo de llenado capilar > de 5 segundos, pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja.

RECOMENDACIONES TILES PARA LA EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE.

Consultar a la mam para definir si los ojos de su nio son normales o ms hundidos de lo comn.

Para evaluar la humedad de la boca deben tomar en cuenta que la misma puede estar afectada por otras causas adems de la deshidratacin:

o Si el nio ha bebido recientemente o acaba de vomitar puede estar hmeda.

o Si el nio est respirando por la boca estarn secas. El pliegue de la piel se busca pellizcando la piel del abdomen,

dorso de las manos, muslo o nuca, generalmente es muy til, excepto en los nios obesos, (por la capa de grasa bajo la piel)

(Figura 7), o en los desnutridos con edema en quienes no puede observarse adecuadamente an cuando este deshidratados (por el edema). Por el contrario los nios desnutridos marasmticos pueden presentarlo an cuando no estn deshidratados.

Es difcil evaluar el estado de hidratacin en los nios con

malnutricin proteico-nutrimental grave, porque muchos de los signos descritos anteriormente ya estn presentes por la desnutricin. Esto sucede especialmente con los signos relacionados a la condicin o conducta general

del nio, ojos hundidos, ausencia de lgrimas y disminucin de la turgencia de la piel de la piel. Otros signos que tambin pueden ayudar en la evaluacin de la hidratacin incluyen:

Fontanela anterior: En los nios menores de un ao con deshidratacin la fontanela anterior aparece ms hundida de lo normal y muy hundida si la deshidratacin es grave. (Figura 9)

Brazos y piernas: Normalmente la piel de las partes inferiores de brazos y piernas es tibia y seca, la base de las uas es rosada. Cuando la deshidratacin es grave y hay shock hipovolmico, la piel se vuelve fra u hmeda y la base de la uas se ve ciantica.

Pulso: Conforme se incrementa la deshidratacin el pulso radial y el femoral se vuelven ms rpidos. Cuando es grave el pulso radial se vuelve muy rpido y dbil. Cuando hay shock hipovolmico este puede desaparecer completamente, sin embargo el pulso femoral permanece palpable.(Ver figura 10)

Respiracin: La velocidad de la respiracin se incrementa en los nios con deshidratacin debido en parte a la acidosis metablica. La ausencia de tos o tiraje costal ayuda a diferencia a estos nios de los que tiene neumona.

Tensin arterial: Cuando esta disminuye y el tiempo de llenado capilar es mayor de 5 segundos son signos tiles para determinar la presencia de shock hipovolmico.

Al terminar de examinar un paciente con diarrea deben revisarse los hallazgos para determinar el estado de hidratacin y elegir el plan de tratamiento adecuado. En el cuadro de cmo evaluar el estado de hidratacin del paciente aparecen signos claves, con letras maysculas y en negritas. Los signos de la columnas C encerrados entre asteriscos indican deshidratacin grave.

El estado comatoso o estuporoso indica la presencia de shock hipovolmico.

Dos o ms signos circulados en una columna incluyendo por lo menos un

signo clave significan que el paciente entra en la categora de deshidratacin y requiere el plan de tratamiento correspondiente.

Los pacientes pueden tener al mismo tiempo signos de la columna B y C, si los signos de la columna C no son suficientes para diagnosticar deshidratacin grave deben contarse como parte de la columna B. Los pacientes que tienen este tipo de deshidratacin tienen un dficit de lquidos que iguala el 5-10% de su peso corporal. Esta categora incluye la deshidratacin leve y moderada, los cuales son trminos descriptivos que no orientan adecuadamente el tratamiento. Ambos se engloban bajo deshidratacin que incluye cualquier grado de deshidratacin que no es grave. (Ver cuadro de cmo evaluar el estado de hidratacin) El propsito de esta clasificacin es simplificar el estado de hidratacin con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarreas en todos los niveles de atencin y usar racionalmente la rehidratacin intravenosa solo en los casos con deshidratacin con shock, cuando el paciente no puede beber (y no puede usarse sonda nasogstrica) y cuando fracasa la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) o est contraindicada. La forma de clasificar la deshidratacin en grados de intensidad, basndose en el porcentaje de la prdida de peso, es una de las herencias de la poca en que predominaba el uso de la rehidratacin intravenosa. Cuando se administran soluciones intravenosas, el volumen total a ser administrado debe determinarse con alguna precisin, pues la solucin es introducida directamente al espacio intravascular. No hay ningn mecanismo homeosttico, con excepcin del rin que pueda impedir la sobrehidratacin.

Cuando el reemplazo de lquidos perdidos por diarrea se hace por va oral, deja de ser importante determinar con precisin el volumen total a administrar. Existen varios mecanismos homeostticos que evitan dar un exceso de lquido, el ms importante es la SED. A medida que la hidratacin progresa y se corrige el dficit de agua y electrolitos, hay disminucin de la sed que progresivamente desaparece, lo que impide que el paciente ingiera una cantidad de suero oral mayor que la necesaria. Por lo tanto al utilizar la TRO no es importante establecer una clasificacin de la deshidratacin basndose en la intensidad de las prdidas. Es ms til utilizar una clasificacin operacional basada en las opciones teraputicas que nos brinda el Plan de Tratamiento especfico

basado en tres categoras segn el grado ascendente de gravedad designado por las letras A, B y C. (Ver cuadro de cmo evaluar el estado de hidratacin) El plan A de tratamiento se utiliza en los pacientes que han tenido perdidas de lquidos, pero no tienen signos de deshidratacin

PLAN B DE TRATAMIENTO PARA TRATAR LA DESHIDRATACIN. Principales tareas:

1. Calcular la cantidad de suero oral que debe darse durante las primeras 4 horas para la rehidratacin:

o Deshidratados: 50-100 ml por Kg de peso por 4 horas (Promedio 75ml por Kg de peso)

o Deshidratados graves sin shock que pueden beber o recibir SRO por sonda nasogstrica se les puede dar hasta 120-130 ml por Kg de peso por 4 horas.

o Si el paciente desea ms suero oral que el indicado ofrzcale ms.

o Contine lactancia materna. o Si no conoce el peso del paciente, dar suero oral

continuamente hasta que el paciente no desee ms.

2. Observar al paciente cuidadosamente y ayude a dar suero oral o Mostrar cuanto dar al paciente:

Menor de 2 aos una cucharadita continuamente. Mayor de 2 aos sorbos frecuentes de un vaso o con cucharita continuamente

o Mostrar como darlo (Figura 12) o Vigilar que se administre bien el suero oral. o Evaluar cambios en el estado de hidratacin del paciente cada

hora. o Si el paciente vomita, esperar 10 minutos e iniciar ms

despacio, luego darlo continuamente.

3. Despus de 4 horas, evaluar al paciente, usando el cuadro de evaluacin. Luego seleccionar Plan para continuar tratamiento. Si no hay signos de deshidratacin Plan A. Si continua deshidratado, repita plan B por 2 horas y

reevaluar. Si la deshidratacin aument, cambiar a Plan C o valorar

otros problemas asociados a la diarrea como la sepsis.

4. Identificar a los pacientes que no pueden recibir tratamiento por va oral y adoptar un mtodo de tratamiento ms adecuado.

Situaciones en las que est contraindicada la TRO

1. El tratamiento inicial de la deshidratacin grave con riesgo de muerte, porque los lquidos deben reemplazarse rpidamente, esto requiere una infusin intravenosa de agua y electrolitos.

2. Pacientes con leo paraltico y distensin abdominal.

3. Paciente con gasto fecal aumentado: Alta y rpida prdida diarreica, o sea, ms de 10 ml de heces diarreicas por Kg de peso por hora.

4. Pacientes con vmitos graves o persistentes: Ms de 4 vmitos amplios en menos de 1 hora, esto es poco frecuente.

5. Mala absorcin de glucosa o hipolactasa secundaria en tales casos el suero oral aumenta notablemente el volumen de las heces diarreicas y las heces contienen grandes cantidades de glucosa, la deshidratacin puede empeorar.

PLAN C TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN SEVERA CON SHOCK En nios con deshidratacin severa con shock, donde se observa toma de la conciencia e incapacidad para beber); comenzar con fluidos intravenosos inmediatamente. Mientras se canaliza la vena, suministrar SRO por sonda nasogstrica. Principales tareas:

1.Calcular cantidad de lquido a administrar por va endovenosa: 100ml x Kg de solucin Ringer Lactato o Cloruro de Sodio al 0.9% ms potasio, dividido de la siguiente forma:

30 ml x Kg

70 ml x Kg

Menores de 1 ao En 1 hora En 5 horas

Mayores de 1 ao En 30 minutos En 2 y media horas

2. Repetir una vez si el pulso radial es an dbil o no detectable.

3. Examinar cada una o dos horas al nio, sino mejora el estado de hidratacin, aumentar la velocidad de infusin.

4. Ofrecer SRO tan pronto el nio pueda beber a razn de 5ml x Kg x hora. Usualmente esto ocurre despus de 3- 4 hora en el menor de 1 ao y de 1-2 horas en el mayor de 1 ao.

5. Despus de 6 horas en el menor de 1 ao y 3 horas en el mayor clasifique el estado de hidratacin y elija el plan apropiado.

Cuando usamos sonda nasogstrica:

1. Comenzar la rehidratacin a razn de 20 ml x Kg x hora durante 6 horas (total 120 ml x Kg x hora)

2. Evaluar al nio cada 1 o 2 horas:

Si vomita o aparece distensin abdominal disminuir la velocidad de infusin.

Si no mejora en 3 horas referirlo para tratamiento intravenoso.

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN EN EL MALNUTRIDO SEVERO

Si el paciente que ustedes estn valorando presenta signos de malnutricin calrica nutrimental (Figura 9) tendramos que tener en cuenta las caractersticas del mismo

(Ver cuadro sobre las caractersticas en el malnutrido), que lo hacen ms vulnerable no solo a infecciones y a trastornos hidroelectrolticos y metablicos sino tambin a la forma de responder ante una sobre carga de lquido que pudiera llevarlo a un fallo de bomba Por lo que la cantidad de lquidos a administrar y el tiempo para hidratarlos vara en relacin con el nio eutrfico.

SOLUCIN DE REHIDRATACIN PARA NIOS SEVERAMENTE

MALNUTRIDOS (SoReMal)

Agua 2000 ml

OMS SRO 1 paquete de 1 litro*

Sacarosa 50 g

Solucin Electrolitos/minerales ** 40 ml

*OMS SRO, composicin: 3,5gr de Cloruro de Na. 2,9gr de Citrato Trisdico dihidratado. 1,5gr de Potasio. 20gr de Glucosa.

** Aporta: Sodio (Na) 45 mmol/l Potasio (K) 40 mmol/l Magnesio (Mg) 3 mmol/l

FRMULA PARA SOLUCIN DE ELECTROLITOS/MINERALES

Gramos mol / 20ml

Cloruro de potasio 224 24

Citratotripotsico 81 2

Cloruro de magnesio 76 3

Acetato de zinc 8.2 300

Sulfato de cobre 1.4 45

Agua cantidad necesaria para 2500 ml

REHIDRATACIN EN EL DESNUTRIDO DESHIDRATADO SEVERAMENTE. Canalizar vena Pese al nio o estimar segn perdidas Administrar lquidos a razn 15 ml /Kg. durante el lapso de 1 hora preferiblemente de soluciones diluidas a la mitad con Dextrosa al 5 %. Por ejemplo:

o Lactoringer o Solucin salina o Solucin Darrow

Tome pulso y mida frecuencia respiratoria al comienzo y cada 15 minutos Si no hay mejora repetir 15 ml/Kg. de peso en el lapso de una hora. A las 3 horas siempre que el nio pueda beber pasar a utilizar el tubo digestivo 5ml/Kg./h durante 2horas cada 30 minutos y posteriormente 10 ml /Kg. Hasta 10 horas con hidratacin oral o por sonda nasogstrica con SoReMal (ver cuadro sobre composicin). Comience lo ms rpido posible la realimentacin con F75. (Ver cuadro sobre recetas de las formulas de realimentacin F75 y F100).

RECETAS DE LAS FORMULAS DE REALIMENTACIN F75 Y F100

Ingredientes F75 (de

iniciacin)

F75 (de iniciacin base de

cereales)

F100 (de recuperacin)

Leche descremada, desecada (gr.).

25

25

80

Azcar (gr.) 100 70 50

Harina de cereales (gr.) 35

Aceite vegetal (gr.) 27 27 60

Solucin Electrolitos/Minerales(ml)

20

20

20

Agua cantidad necesaria(ml)

1000 1000 1000