deshidratación en niños
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•Maria Paola Urbina Maria Paola Urbina DiazDiaz
DESHIDRATACIÓN PEDIÁTRICA
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CONCEPTO
Situación secundaria a déficit hidroelectrolítico sin disminución de la masa celular, que compromete funciones orgánicas.
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ETIOLOGÍA
1. Aporte insuficiente o inadecuado de líquidos.
2. Mayor aporte que el adecuado de solutos con relación al agua (alimentación concentrada)
3. Pérdidas excesivas de agua y electrolitos.
a. Digestiva (vómitos, diarrea).
b. Renal (poliuria osmótica, diabetes insípida, nefropatía pierde-sal, etc.).
c. Pérdidas insensibles: Piel y Pulmón.
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CLASIFICACIÓN
A. GRADOS DE DESHIDRATACIÓN
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CLASIFICACIÓN
B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN.
1. DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA O NORMONATRÉMICA: Pérdida proporcionada de agua y electrolitos. Cifras de sodio entre 130- 150 mEq/l y osmolalidad plasmática entre 270 y 310 mOsm/kg. Tipo más habitual de deshidratación y, generalmente, secundaria a gastroenteritis aguda.Las complicaciones más frecuentes son:
la insuficiencia renal aguda (funcional, necrosis tubular, necrosis cortical) estado de shock irreversible con fallo multiorgánico a veces con CID.
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B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN.
2. DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA O HIPONATRÉMICA: Mayor pérdida de electrolitos que de agua. Cifras de natremia < a 130 mEq/l y osmolalidad plasmática inferior a 270 mOsm/kg. Causas más frecuentes: gastroenteritis aguda y la insuficiencia suprarrenal aguda. Las complicaciones más frecuentes son las descritas en la anterior y el edema cerebral.
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B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN.
3. DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA O HIPERNATRÉMICA: - Mayor pérdida de agua que de electrolitos. - Cifras de natremia superiores a 150 mEq/l y osmolalidad superior a 310 mOsm/kg. - La causa más frecuente es la gastroenteritis aguda, (sobre todo en lactantes pequeños) o por el uso de soluciones de rehidratación con elevadas concentraciones de sodio. - Como factores que agravan la pérdida de agua libre actúan la fiebre y la hiperventilación - Las complicaciones más frecuentes:
neurológicas renales (insuficiencia renal aguda, desde una IRA funcional hasta una necrosis tubular o cortical, y trombosis de vasos renales en lactantes pequeños).
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DIAGNÓSTICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE UTILIDAD:A. Bioquímica sanguínea: valorar ionograma, parámetros de
función renal.B. EAB.C. Hematología:a) Hct y Hgb. Elevados por hemoconcentración.b) Estudio de coagulación: ante la posibilidad de la existencia
de CID o TVR.D. Analítica de orina: si se sospecha fracaso renal.E. Técnicas de imagen: en función de la sospecha clínica.a) Ecografía renal: Informa sobre ecogenicidad renal y
patología vascular (TVR).b) Rx de tórax: Redución del tamaño cardiaco y de la
vascularización pulmonar
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Tratamiento
El tratamiento de la DA consiste básicamente en reponer las pérdidas estimadas de agua y electrolitos, garantizando a su vez los aportes de mantenimiento basales necesarios y las pérdidas continuadas.
En general se debe intentar la rehidratación oral en toda DA, siendo muy pocos los casos en los que se encuentra contraindicada.
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Tratamiento DA leve
En la DA leve están indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratación oral (SRO) que se pueden utilizar a cualquier edad. Es raro que los niños realmente deshidratados rechacen estas soluciones, aunque su desagradable sabor aconseja su administración a baja temperatura. Son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor número de errores en su composición y dilución.Las preparaciones comerciales empleadas en pediatría contienen concentraciones de sodio que oscilan entre 50-60 mEq/L .La SRO creada por la OMS contiene una cantidad excesiva de sodio (90 mEq/L) por lo cual no resulta adecuada para el tratamiento de las DA en países desarrollados.La técnica de rehidratación consiste en administrar pequeñas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 ó 2 minutos (con cuchara o jeringa).
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Tratamiento DA leve
El volumen a administrar se calcula utilizando una sencilla regla que consiste en multiplicar por 10 y por los kilogramos de peso el porcentaje estimado de deshidratación:Ej. Niño de 10 kg de peso con una deshidratación de un 3%Volumen (ml): 10 X 10 kg X 3 = 300 ml
El ritmo de administración variará dependiendo del tipo de DA: en las iso o hiponatrémicas se deben reponer las pérdidas en 4-6 horas. En las hipernatrémicas el tiempo de hidratación será mayor, de 8-12 h (cuanto mayor sea el valor del sodio más lenta será la hidratación).
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Tratamiento de DA moderada
Estos niños con signos establecidos de deshidratacion.
Se puede probar con rehidratación oral durante 6 h, intentando administrar 100 ml /Kg.
Si no existe mejoria de los sintomas iniciar terapia endovenosa
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Tratamiento de DA grave
Siempre esta indicada la terapia endovenosa.Paciente en estado de chock requiere preanimación inmediata con expansión del volumen plasmático con 20 a 30 ml/Kg de peso o + si es necesario de una solución de cloruro de sodio (0,9%) .La rehidratación se corrige para reponer el déficit de líquidos, mantener los líquidos y compensar las perdidas continuas.
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CALCULO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
La rehidratación debe tener en cuenta las necesidades basales, el déficit estimado y las pérdidas continuadas predecibles.
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Requerimientos de liquido intravenoso
Deficit Mantenimiento Perdidas continuadas:
•Fiebre
•Hiperventilacion
•Vomitos y diarrea
•Liquido en intestino
•Fuga capilar
(% porcentaje de deshidratacion x peso Kg )
Requerimiento de liquido intravenoso en la deshidratación grave
+ +
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1. Necesidades basales
Las necesidades basales son el aporte necesario de líquidos que necesita el organismo para mantener el equilibrio homeostático haciendo frente a las pérdidas fisiológicas (2/3 pérdidas renales y 1/3 pérdidas insensibles).
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En la deshidratación hipernatrémica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que se administra el 70-80 % de lo calculado.
En general se puede calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday.
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2. DéficitSe deberá calcular el déficit según el porcentaje de peso corporal perdido estimado:
Volumen (ml): % Pérdida de peso X 10 X Peso (kg)
3. Pérdidas continuadasEn este apartado se incluyen sobre todo las pérdidas debidas a vómitos y diarrea (digestivas).Una aproximación orientativa del volumen a administrar sería 5 -10 ml/kg por cada vómito o deposición realizada.
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La suma total de necesidades, déficit y pérdidas continuadas será el volumen de líquidos que deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposición del déficit variará dependiendo del tipo de DA.En las DA iso e hiponatrémicas la restitución del déficit se lleva a cabo en 24 horas, en las primeras 8 horas el 50% del déficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de las DA hipertónicas, la rehidratación debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 horas se administrará la mitad del déficit más el mantenimiento, y al día siguiente la otra mitad del déficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda más de 10 mEq/L al día. Si la rehidratación se hace a un ritmo más acelerado se produce un descenso súbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podría ocasionar edema cerebral.
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APORTE DE ELECTROLITOS
Sodio y cloroLas necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/día. Según el tipo de DA estas necesidades varían. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes concentraciones, por lo general en hiponatrémicas 1/2 o 1/3, en isonatrémicas 1/3 y en hipernatrémicas 1/5.
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En la DA hiponatrémica se calcula el déficit estimado de sodio según la siguiente fórmula:
mEq de Na a administrar = (Na deseado – Na real) X 0,6 X Peso en kg
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Potasio
Las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg
Se administra siempre después de iniciar la diuresis, inyectándolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentración que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusión y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h.
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pH
Las DA hipertónicas pueden acompañarse de acidosis metabólica, que suele corregirse por autorregulación metabólica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 8-10) o si no existe una mejoría de la misma tras la fase inicial de rehidratación se emplea bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados). Para el cálculo del déficit se emplea la fórmula:mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3
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La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por vía intravenosa como bicarbonato 1 M (diluído al 50% con suero salino fisiológico) o como bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusión según lo indicado a continuación:
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Calcio
La calcemia se corregirá si existe clínica de hipocalcemia o calcio <7 mg/dL con gluconato cálcico al 10% (1 ml = 0,45 mEq calcio) en bolus de 0,5-1 mEq/kg diluído al 50% con glucosado al 5%. La dosis de mantenimiento es de 0,5 - 1 ml/kg/día que se añade a la perfusión base. No debe utilizarse nunca junto con el bicarbonato porque podría precipitar.
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Glucosa
Las necesidades basales diarias son de 6-8 g/kg/día (4-6mg/kg/min) que suelen cubrirse con los sueros glucosalinos o glucobicarbonatados utilizados normalmente en la rehidratación.
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