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Desempenho e qualidade do cuidado
Mônica Martins (ENSP/FIOCRUZ)
e-mail: [email protected]
3o. Simpósio da COLUFRAS
A MELHORIA CONTÍNUA DO DESEMPENHO DOS SISTEMAS E
SERVIÇOS DE SAÚDE: UMA NECESSIDADE INCONTORNÁVEL
Campo Grande, novembro 2010
Principais pontos
• Qualidade do cuidado / desempenho
– Conceito, dimensão e medidas
– Elementos essenciais avaliar desempenho
• Breve histórico - linha do tempo
– Avaliação comparativa do desempenho
– Qualidade e segurança do paciente
– Contexto atual
• Cenário no Brasil
Qualidade
• Caráter multi-dimensional e subjetivo do conceito de qualidade
• Sinônimos usados: conceitos de excelência, efetividade, eficiência, produtividade, desempenho e qualidade total
• Qual o significado da qualidade na área da saúde? Definição e componentes
Complexidade do cuidado médico na atualidade ultrapassou em muito a capacidade de qualquer profissional de administrá-lo por si só.
13.600 Diagnósticos 4.000 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos
Cerca de 6.000 medicamentos
Qualidade do CuidadoQualidade do Cuidado
Produto de dois fatores:
Ciência e tecnologia de saúde
Aplicação no cuidado ao paciente
Donabedian, 2003
Qualidade do CuidadoQualidade do Cuidado
Maximiza os benefícios do
cuidado de saúde e minimiza os
riscos aos pacientes
QUALIDADE Qualidade sinônimo de qualidade tecnico-
ciêntifica contém pelo menos dois componentes
– Tecnico-ciêntifica: compreende a aplicação dos conhecimentos científicos
Fazer certo a coisa certa1. Tomar decisões certas no cuidado ao paciente;
2. Ter habilidade, precisão e oportunidade na execução (tempo).
– Relação Interpessoal: qualidade da relação individual entre profissional e paciente
1. Respeito ao Paciente 2. Capacidade de comunicação3. Habilidade do Profissional/Confiança do Paciente4. Garantir a participação destes nas decisões sobre seu
tratamento.
Brook & Williams (1977)
Donabedian 1980 Logan 1985, Holland 1980
Donabedian 1990 IOM
Sistema saúde seculo 21
(2001)Componente técnico1.Processo diagnostico2.Processo terapêutico“Arte” do cuidado1.Interação médico e paciente
Acessibilidade e disponibilidade
Qualidade técnico-científica
Relações interpessoais
Continuidade
Eficiência
Efetividade
EficáciaEfetividadeEficiênciaOtimizaçãoAceitabilidadeAcessibilidadeRelação médico pacienteAmenidades Conformidade com as preferências dos pacientes - cuidado e custoLegitimidadeEquidade
Segurança
Efetividade
Centralidade no paciente
Oportunidade
Eficiência
Equidade
Dimensões da Qualidade
Elemento essenciais para avaliar qualidade/desempenho clínico
• Indicadores validos (medidas)
• Método de ajuste de risco
• Dados confiáveis
Indicadores válidos
• Validade é atributo essencial da qualidade dos indicadores desempenho A construção da medida representa adequadamente
aquilo que se quer medir. Validade causal (relação processo-resultado)
• Os valores produzidos pelo indicador distinguem a boa da má qualidade nas diferentes dimensões .
Qualidade dos indicadores - modelo
• Principal atributo da qualidade dos indicadores: capacidade de medir diretamente o impacto do cuidado no estado de saúde do paciente.
• Critérios para seleção de medidas/indicadores para a prestação de contas: – (i) ser baseada em sólida evidência científica;
– (ii) capturar com acurácia se o cuidado baseado em evidência foi prestado;
– (iii) medir etapa do processo de cuidado próxima ao resultado desejado -mínimo de processos intervenientes;
– (iv) ausência de consequências adversas indesejadas. Fonte: Chassin, MR; Loeb, JM; Schmaltz, SP. Accountability measures - using measurement to promote quality
improvement N Engl J Med;2010 Jun 23
Ajuste de risco/ padronização indicador
Avaliação comparada do desempenho (profiling ou report cards)
• Cerca 25 anos - monitoramento de desempenho dos serviços ganhou espaço nas agendas de diferentes atores
• Compara qualidade do cuidado, uso de serviços e custos, com padrões normativos ou empíricos
• Desenvolvimento e uso de indicadores para medir o desempenho de médicos, hospitais e redes de serviço:– Inicialmente : indicadores de resultado – mortalidade hospitalar– Gradativamente indicadores de processo– Importância de indicadores para a prestação de contas: outras
modalidades de cuidado; influência sobre mecanismos de pagamento; buscando maior transparência na qualidade do cuidado prestado
Variação em indicador de desempenho
Gravidade do estado de saúde da população atendida
Eficácia das tecnologias
médicas empregadas
Adequação do processo de cuidado ao
paciente
Erros aleatórios
Fatores explicativos para variações nos indicadores de desempenho clínico
Fonte: Adapatado de Iezzoni, 2003
Informação : elemento essencial
• Qualidade: confiabilidade e validade de dados e informações
• Principais fontes– Documentação sobre a organização
– Estatísticas dos serviços
– Prontuários do paciente
– Inquéritos
– Base de dados administrativos (produção hospitalar para financiamento)
Auditoria Médica(Revisão de Casos)
Garantia de Qualidade
Qualidade Total Gestão
Melhoria dos processos
Segurança do Paciente
1960s 1970s 1980s 1990s 2000s
•OTA (1972)– Congresso dos EUA (eliminado em 1995)
•Primeiras publicações de Avedis Dinabedian
•Variações na prática médica – Wennberg
•AHCPR (1989) atual AHRQ – responsável pela pesquisa em serviços de saúde do Governo dos EUA
•Rand corporation – estudos sobre inadequação procedimentos médicos
•AHCPR (AHRQ) lança programa para desenvolver diretrizes clínicas baseadas em evidências.
•Colaboração Cochrane - Revisões Sistemáticas (1992 – Oxford - Inglaterra)
•Publicação do Errar é Humano - IOM – EUA
•The world health report 2000 - Health systems: improving performance•AHRQ – quality measures
•Aliança para a Seguridade do Paciente” (OMS, 2004)•Lei da Efetividade Comparada EUA, 2009•Patient protection and affordable care (10)
Qualidade /desempenho
1950s
Criação Joint Commission EUACanadá
Acreditação Hospitalar
Linha do Tempo – cenário internacional
Avaliação comparativa do desempenho; cuidado hospitalar (1986) PSI- segurança
Exemplos iniciativas e instrumentos (EUA)
• 1986 – HCFA - publicou mortalidade de 5 750 hospitais que atenderam pacientes beneficiários do programa Medicare - foco em medida de resultado– 1987 –estimativas mais refinadas
• Hospital compare – a quality tool provide by Medicare: Inclusão de indicadores de processo (21 procedimentos cirúrgicos e 6 clínicos)
• AHRQ – 2000 – biblioteca de indicadores de qualidade (National Quality Measures Clearinghouse)
– Indicadores de qualidade nas áreas de prevenção, internação e pediatria (2006).
– Indicadores de Segurança do Paciente (PSI) - 2006
Segurança do paciente alguns marcos
• 1991- Harvard Medical Practice Study (3.7% admissões EA)
– 1978-2005 : 19 estudos (método: prospectivo-retrospectivo; foco: medico legal
e melhoria da qualidade)
• 1999 - Institute of Medicine – To Err is human
– Porque são tolerados altas taxas de erros no cuidado em saúde comparativamente a
outras industrias?
• 2004 - World Alliance for Patient Safety (OMS)
– Diversas iniciativas :
• Papel do paciente na segurança,
• Taxonomia,
• Campanhas ( ex: higiene das mãos e cirurgia segura)
Error problem
Sumário Executivo To Err is Human,
IOM, nov. 1999
“O conhecido reporter de saúde do Boston Globe, Betsy Lehman, morreu de uma overdose durante tratamento quimioterápico. Willie King teve a perna errada amputada. Ben Kolb tinha apenas 8 anos de idade quando faleceu durante uma cirurgia eletiva em decorrência de troca nos medicamentos prescritos”
Esses casos eram apenas a ponta de um iceberg. Estudos à época estimavam que no mínimo 44.000
estadunidenses morriam por ano em decorrência do cuidado em saúde.
Fonte: PROQUALIS.NET/segurança
Indicadores de Segurança do Paciente
• Desenvolvidos pela AHRQ (EUA) como estratégia para a avaliação e monitoramento de eventos adversos (EA)
• Objetiva auxiliar os hospitais na identificação de eventos adversos potenciais e complicações hospitalares
• Utiliza base de dados administrativos
Fonte: http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_overview.htm
Indicadores de Segurança do Paciente • 20 indicadores de complicações no cuidado hospitalar que podem
representar problemas na segurança do paciente.
– Domínios:
• Infecções adquiridas no hospital;
• Eventos sentinelas;
• Complicações operatória e pós-operatória;
• Complicações obstétricas;
• Outros eventos adversos relacionados ao cuidado
• 7 indicadores agregados por área geográfica – exemplos
– Corpo estranho deixado pós cirurgia
– Reação transfusão
Contexto: pregresso e atual
• Altos custos com a assistência médica
– Incorporação tecnológica; intensidade serviços (UTI,
transplantes)
• Variação inexplicável na prática médica
– Paciente similar tratado diferentemente - evidências
• Preocupação com a qualidade e segurança do cuidado
e dos serviços com ênfase em iniciativas de melhoria e
“accountabilily”
Problemas na Qualidade
• Uso excessivo (over use) – Antibióticos, Tranqüilizantes
• Uso insuficiente (underuse) – IAM - Aspirina e Betabloqueadores
• Uso inadequado (misuse) – cesariana sem indicação
– prescrição medicamentosa incorreta
Linha do Tempo
Auditoria Médica(Revisão de Casos)
Garantia de Qualidade
Qualidade Total Gestão
Melhoria dos processos
Segurança do Paciente
1960s 1970s 1980s 1990s2000s
•Auditoria Médica (fraude e adesão às normas de certificação)•Normas para licenciamento de Unidades de Saúde;•Normas federais para controle de infecção;•Normas e padrões de prática estabelecidas por Sociedades Médicas *
•Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (1994) pelo Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
•Diretrizes da Estratégia de Garantia de Qualidade:
•Indicadores de resultados•Programa Nacional de Acreditação•Ênfase na Qualidade Total e Melhoria Contínua da Qualidade•Estabelecimento de Diretrizes Clínicas por Sociedades Médicas*
•RIPSA
•REFORSUS - infraestrutura
•Acreditaçao
•Qualisus – SAMU
•Programa Humanização•The world health report 2000 - Health systems: improving performance•Hospitais Sentinela
- ANVISA
•PRO-ADESS•Adesão do MS às iniciativas da OMS: “Higienização das Mãos” e “Cirurgia Segura Salva Vidas”
•PROQUALIS
BRASIL
1950s
Acreditação Hospitalar
* Fonte: Noronha & Pereira, Journal of Quality Improvement, 1998
Dimensões de qualidade do desempenho do sistema ou serviços
de saúde• Efetividade• Eficiência • Respeito aos direitos dos pacientes• Acesso• Aceitabilidade• Continuidade• Adequação • Segurança• Eqüidade
Proadess: Matriz Conceptual
Proadess: Matriz de Indicadores
Proadess: ficha do indicador e tabulação
Proadess: resultado da tabulação
Dimensión Condiciones de saludSub-dimensión: MortalidadIndicador: Mortalidad por neoplasias malignas de mama
Projecto: PROADESS
Dimensión Estructura del Sistema de SaludSub-dimensión: Recursos Físicos
Indicador: Oferta de mamógrafos
Projecto: PROADESS
Dimensión AccesoIndicador: Cobertura Mamografia
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: EfectividadIndicador: Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: AdecuaciónIndicador: Partos cesareos
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: EficienciaIndicador: Hospitalización por amigdalectomias y adenoidectomias
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: EficienciaIndicador: Hospitalización para remoción de catarata
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: AccesoIndicador: Cirugías para remoción de catarata
Projecto: PROADESS
Disponibilidade e acesso a informação
DATASUS
Limitações das bases de dados secundários
CoberturaEstatísticas vitais: sub-notificação
Dados administrativos: sub-registro
– Público / privado
– Teto financeiro
– Ausência de base populacional (usuários dos serviços?)
– Dados sobre serviços de emergência…
– Ausência e baixa qualidade e dados diagnósticos e sociais
Diferenças regionais – áreas carentes / menor cobertura – por qualidade da informação
Missão
Contribuir para a melhoria continuada da qualidade dos cuidados em saúde no Brasil, facilitando o acesso ao conhecimento e tecnologia
Considerações finais• Melhoria da qualidade e segurança do paciente são
tarefas difíceis com resultados a longo prazo • Avaliar requer medidas com maior validade e
investimento na qualidade da informação custo • Escopo medida: Doença específica versus global/
medidas globais x parciais• Taxonomia/tradução de conceitos padronização• Informação é essencial• Medir é necessário mas é somente um passo – tomada
de decisão informada
Cenário brasileiroPontos fortes:
• Necessidade de adotar estratégias para o monitoramento continuo do desempenho dos serviços e sistema de saúde
– PROADESS importante iniciativa – já operacionalizou algumas dimensões
• Informações acessíveis e facilmente extraídas na WEB
– RIPSA: volume de indicadores formulados, calculados regularmente e com documentação apropriada – IBD
– TABNET – Datasus
Desafio: Necessidade de aprimorar o sistema de informação brasileiro– Produção hospitalar: cobertura (saúde suplementar excluída), variável social,
viés da forma de pagamento
– Cuidado de emergência???
– Atenção básica – lógica de serviços produzidos
Alguns sítios na Internet
• National Quality Measures Clearinghouse
http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/
• Proqualis
http://www.proqualis.net/
• Hospital Compare
www.hospitalcompare.hhs.gov
• Agency for Healthcare Research and Quality
http://www.ahrq.gov/