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Desafios e Perspectivas dos Planos de Seguro de Saúde:A experiência norte-americana

André MediciSenior Health Economist

Banco Mundial(Washington DC)

Audio-Conferência Realizada no 13º. Congressoda ABRAMGE – Araxá (MG) – 21 de agôsto de 2008

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Sumário da Apresentação

Tendências do mercado de seguros de saúde nos Estados Unidos

Formas básicas de operação dos seguros privados de saúde nos Estados Unidos

Tendecias e Perspectivas Futuras do Mercado de Seguros de Saúde nos Estados Unidos

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Tendências do Mercado de Seguros de Saúde nos EUA

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Características gerais do Sistema de Saúde nos EUA

Foi criado basicamente pelo mercado desde finais do século XIX, sobre a base de pagamento direto (fee-for-service);

Se baseou na expansão do seguro de saúde privado a partir dos anos 30 (Blue Cross, Blue Shield, Kaiser Permanente, etc.)

Começou a incorporar sistemas de proteção à saúde para grupos especiais no setor público (idosos e indigentes)

A partir dos anos 70, com a criação do HMO Act (1973) se define o mecanismo de seguro como a opção central de expansão do sistema

Se cria uma estrutura de regulação baseada em garantir direitos dos usuários de planos; solvencia e sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde e sistemas que evitem a cartelização, monopolização ou outros riscos;

A regulação dos planos de saúde é de carater estadual, havendo poucos instrumentos de regulação ao nivel federal

As estruturas públicas, inicialmente contratavam diretamente provedores privados, mas atualmente há um processo crescente de contratação de operadoras por parte do MEDICARE e MEDICAID para gerenciar planos públicos.

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Distribuição do risco em saúde nos Estados Unidos

Trabalhadores e classe média – seguros privados de saúde

Idosos aposentados – Seguros privados de Saúde e MEDICARE (cobertura de riscos catastróficos)

Idosos indigentes - MEDICAID Pessoas abaixo da Linha de pobreza – MEDICAID

e Seguro Materno Infantil Pessoas sem Cobertura – Trabalhadores de

classe mais baixa, jóvens, imigrantes ilegais, etc. Riscos cobertos pelo setor público – indigência e

risco catastrófico para terceira idade.

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Sistemas Públicos de Seguro de Saúde para idosos e deficientes

MEDICARE – Criado nos anos sessenta para cobrir os riscos de saúde para idosos e pessoas (+ de 65 anos) ou com falta de capacidade física ou mental;

Financiamento: 100% Governo Federal; Financia Consultas Médicas (Parte A),

Hospitalização (Parte B) e recentemente medicamentos (Parte D)

Aceita a participação de seguros privados na gestão dos Planos;

O valor médio dos co-pagamentos, assumido pelo usuário, representa 20% do custo do Plano.

Existem planos de seguro que cobrem basicamente o valor dos co-pagamentos (MEDIGAP Plans)

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Sistemas Públicos de Seguro de Saúde para pobres e indigentes

MEDICAID – Também criado nos anos sessenta Destinado à indivíduos e familias onde a renda

percapita individual é inferior a US$ 9,000 por ano.

O Governo Federal cobre 50%, Estados 25% e Condados 25%,

Não existem co-pagamentos; SEGURO MATERNO-INFANTIL – Criado durante o

primeiro governo Clinton, oferece seguro adicional para crianças até 5 anos de idade e gestantes, mediante comprovação de renda familiar

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O Mercado de Saúde em 2005

Gastos com saúde: US$ 1.661,4 bilhoes 16% do PIB é gasto em saúde Distribuição da cobertura (296,8 milhões)

Seguros Privados – 67,9% (201,7 milhões) Exc. Medicaid – 10,7% (31,9 milhões) Exc. Medicare – 6,3% (18,6 milhões) Seg. Militares – 3,6% (10,5 milhões) Sem Cobertura de Seguro Saúde– 11,5% (34,1 milhões)

Bureau of Census - independentemente dos dados de cobertura, 47 milhões de pessoas em 2006 declararam não ter sido atendidas em uma ou mais de suas necessidades de saúde associadas a assistência médica, medicamentos receitados, problemas de saúde mental, problemas dentais ou problemas de visão.

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Distribuição Regional da Cobertura em Saúde

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Alguns dados Adicionais de Cobertura Dos 201,7 milhões de pessoas que tem seguro saúde, a maioria (87%)

tem planos de seguro coletivo (de base de empresas) e somente uma pequena parcela (13%) pagam planos individuais.

Cerca de 17% dos afiliados ao Medicaid e 54% dos afiliados ao Medicare tem seguros privados complementares de saúde. Contando esta dupla cobertura, o número de afiliados ao Medicaid e ao Medicare subiria para 38,2 e 40,3 milhões de pessoas respectivamente.

Nos anos mais recentes tem aumentado a porcentagem de pessoas sem seguro entre trabalhadores. Entre 2005 e 2006 o número de trabalhadores que perdeu seu seguro do empregador foi de 1,3 milhões.

O número de crianças e adolescentes sem seguro de saúde alcançou 8,7 milhões em 2006 (11,7% do total de menores de 18 anos) e 2006 foi o segundo ano consecutivo onde houve aumento do número de crianças sem seguro saúde. Entre jovens de 18 a 24 anos o percentual de não segurados é de 29% e entre hispânicos atinge 34%.

Cerca de 40% das pessoas sem seguro de saúde vivem em domicílios que tem renda de mais de US$ 50 mil dólares por ano. Portanto, um número crescentes de pessoas de classe média começa a ficar sem seguro de saúde nos Estados Unidos.

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15%

35%

4%

20%

18%

8% Familias

Planos Privados

Outros Privados

Medicare

Medicaid

Outros Publicos

Gastos em saúde em 2005: US$ 1,7 trilhões – Distribuição por Fonte

12

38%

25%

7%

12%

18%Hospitalares

Ambulatoriais

AtençãoDomiciliarMedicamentos

Outros

Gastos em saúde em 2005: US$ 1,7 bilhões – Uso dos Recursos

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Crescimento dos gastos em saúde nos EUA (em US$ correntes e % do PIB)

5,2

7,2

9,1

12,3

13,8

16

148 356

1102

2813

4790

6697

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1960 1970 1980 1990 2000 2005

% P

IB

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

US

$ p

/cap

ita

% PIB

US$ p/capita

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Evolução da Distribuição do Gasto em Saúde nos EUA (Público x Privado)

Aumento do gasto público como % do gasto total

Políticas de longo prazo de proteção social a idosos (riscos catastróficos - MEDICARE) e a pessoas sem capacidade de pagamento (indigentes)

75,362,4 58,1 59,8 55,9 54,6

24,737,6 41,9 40,2 44,1 45,4

0

20

40

60

80

100

120

1960 1970 1980 1990 2000 2005

%

PRIVADO

PUBLICO

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Evolução da Distribuição do Gasto em Público em Saúde nos EUA (Federal x Local)

Aumento da participação federal

Associado ao envelhecimento (Medicare programa federal)

43

64 67 68 70 71

57

36 33 32 30 29

0

20

40

60

80

100

120

1960 1970 1980 1990 2000 2005

%

LOCAL (E&C)

FEDERAL

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Evolução dos Índices de Preços nos Estados Unidos (Geral e de Saúde)

100 131

278

442

582681

100153

336

730

1170

1508

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1960 1970 1980 1990 2000 2006

%

Geral

Saude

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Evolução dos Índices de Preços de Saúde nos Estados Unidos

100

257,2

458,5

676,40

100

200,4

305,1

371,4

100

250,6

324,1379,2

100

174,2224,9 231,1

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1980 1990 2000 2006

%

Hospitais

Serv. Prof

Medicamentos

Equipamentos

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Formas básicas de seguro privado de saúde

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Cuidado Administrado (Managed Care) É a base pela qual se organiza a estrutura

dos Planos de Saúde nos Estados Unidos; Define a administração das relações entre

um plano de seguro saúde e os provedores de serviços, para cobrir uma população defnida;

É organizado através de instituições de seguro de saúde que cumprem o papel de operadoras de planos de saúde e administram as relações anteriormente definidas.

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Instituições de Cuidado Administrado São empresas que cumprem funções de

financiamento e provisção de serviçõs de saúde, buscando aumentar a qualidade com os recursos que dispõe

Entre suas tarefas se encontra a administração de:

contractos entre os seguradores, os planos de saúde e provedores de serviços (médicos, hospitais e otros); para a entrega de um conjunto de serviços definidos e custeados através de um pagamento mensal pré-definido

Fazem uso de mecanismos de controle da qualidade aceitados pelos provedores que participam do sistema;

Estabelecem incentivos financeiros para os usuarios que utilizem a rede definida pelo Plano e

Fazem acordos para que os prestadores aceitem determinado nivel de risco associado ao financiamento dos serviços.

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - HMO HMO – Ou instituição mantenendora de saúde é a definição de

operadoras que administram planos de saúde e cobrem pelo menos as seguintes condições:

Oferencem um Plano Mínimo de Beneficios cumprindo a legislação federal (HMO Act 1973);

Demonstram ter capacidade de contratar uma rede de provedores capacitada para cobrir este plano;

Tem um sistema de garantia de qualidade acreditado por uma instituição externa;

Apresenta padrões de gestão financeira solventes a longo prazo Tem um sistema de registro e soluções para queixas dos pacientes

As HMOs dão preferencia a ter um gate keeper e uma rede de provedores definidos, não aceitando a utilização de provedores fora da rede.

As HMOs podem se organizar sob a forma de vários modelos: group model – uma rede de instituições é exclusiva da HMO staff model – os médicos são assalariados da HMO Net work model – os serviços se baseiam em redes de

especialistas individual practice association – IPA – baseadas em cooperativas

de médicos independentes

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - PPO PPO ou Prefered Providers Organizations, são

instituições que diferem das HMO´s por aceitarem a utilização de provedores fora da rede, embora ofereçam descontos ou não cobrança de co-pagamentos e taxas para aqueles que preferem utilizar os provedores indicados pela rede

Estes provedores, indicados pela rede, tem contratos onde são estabelecidas condições especiais de compartilhamento de riscos, muitas vezes sendo pagos por mecanismos de capitação.

Os planos das PPO´s costumam ser ligeiramente mais caros que o das HMO´s

A empresa ou plano de seguro que contrata uma PPO tem mais liberdade em participar da administração da conta e ter informações especiais sobre os níveis de utilização de seus assegurados, de modo a estabelecer melhores condições futuras na negociação dos preços

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - POS POS ou Point of Service Organizations são

instituições híbridas entre uma HMO e uma PPO.

Utilizam uma rede própria como uma HMO, mas aceitam pagar por provedores fora da rede quando utilizados, através de mecanismos e preços convencionais de seguro de saúde (respeitando tetos estabelecidos)

Em geral oferecem soluções combinadas que acabam sendo mais econômicas que aquelas oferecidas individualmente pelas HMO ou PPO

Tem crescido ultimamente em larga proporção, em função de apresentarem soluções customizadas para indivíduos ou menores empresas.

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado – HDHP High Deductible Health Plans são os planos

próprios oferecidos por empresas de maior porte ou dimensão.

Dada a escala de beneficiários das grandes empresas, (ou a capacidade de empresas menores se consorciarem para oferecer planos em maior escala) esta solução permite gerar custos menores para a empresa e para os indivíduos.

No entanto, estes planos tem limitações regionais, dado estarem associados a empresas, o que impede muitas vezes a cobertura nacional, limitando o cuidado de seus associados.

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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado – Outros O Sistema de Planos de Saúde nos Estados Unidos é por demais

complexo e a cada dia gera novas opções e modalidades de planos.

Entre estas podemos destacar: ASO (Administrative Services Only) onde um empregador contrata

uma empresa somente para administrar o plano. Normalmente esta Opção se encontra associada às HDHP,

Coinsurance – Planos ou modalidades que exigem uma parte significativa de co-pagamento do assegurado, depois dos dedutíveis;

FSA – Flexible Expending Accounting – que são contas que os empregadores oferecem aos seus empregados para que descontem em suaves prestações o pagamento up-front de seus gastos médidos;

FBP – Flexible Benefit Plans – onde o empregador oferece um montante de recursos e o empregado pode comprar o plano que quizer com estes recursos complementando eventualmente o que falta;

FIP – Fully Insured Plan – Como o nome diz, um plano de seguros, normalmente caros, mas que cobrem todos os riscos, co-pagamentos e dedutíveis do assegurado

EP0 – Exclusive Providers Association – São modelos onde os provedores trabalham exclusivamente para o seguro ou contratador

PHO – Phisician Hospital Organizations – Associações entre médicos e hospitais para reduzir custos e descontos.

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Formas de remuneração dos seguros Prêmio ou Pré-pagamento segundo risco e idade

para planos individuais Pré-pagamento segundo o perfil de risco da

empresa para planos coletivos (neste caso conta o número e a natureza dos membros da família)

Co-pagamentos (% fixa dos serviços até um determinado teto de valor)

Dedutíveis – valor fixo a ser deduzido do montante a ser pago (funciona como um seguro stop-loss)

Gestão de contas de poupança de saúde (medical savings accounts)

Resseguros por riscos catastroficos.

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Formas de remuneração dos provedores pelos seguros Sem compartilhar risco com os provedores

Assalariamento de profissionais Fee for service

Compartilhando risco com os provedores Diagnóstico (DRG) Capitação

Formas de minimizar o risco dos provedores Co-pagamentos autorizados pelo seguro Negociação de adicionais aos clientes sobre os

valores pagos pelo seguro.

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Tendências futuras e perspectivas

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A marcha rumo a universalização O Plano Clinton não foi para frente, mas

muitos Estados marcham a caminho da Universalização da Saúde

Estados que passaram leis de universalização em 2007-8

California, Delaware, Hawai, Iawoa, Illinois, Kansas, Maryland, Minnesota, Missouri, New Mexico, North Carolina, New York, Ohio, Rhode Island.

Mas o que significa universalização nos EUA? Como se cumprirá essa universalização? O que se exigirá das empresas e dos planos?

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Como evitar a escalada de custos? Hospitais x Ambulatorios Crescimento dos gate-keepers Mais promoção e prevenção Compartilhando riscos com os pacientes; Administrando melhor os seguros de

malpractice Reduzindo as expectativas de ganhos dos

médicos.

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Muito Obrigado pela Paciência

Perguntas e comentários são muito bem vindos