depresija nakon moždanog udara

DEPRESIJA NAKON MODEPRESIJA NAKON MOŽŽDANOG UDARADANOG UDARA

Tamara Rabi ŽikićTamara Rabi Žikić KC KC VojvodineVojvodine

Klinika za neurologijuKlinika za neurologiju

DEPRESIJA NAKON MOŽDANOG UDARADEPRESIJA NAKON MOŽDANOG UDARA (Poststroke depression, PSD)(Poststroke depression, PSD)

Definiše se kao depresivni poremećaj koji nastaje nakon

akutnog fokalnog cerebrovaskularnog događaja,

u kontekstu klinički očiglednog moždanog udara.klinički očiglednog moždanog udara.

DEPRESIJA NAKON MOŽDANOG UDARADEPRESIJA NAKON MOŽDANOG UDARA

• Česta iČesta i ozbiljna ozbiljna komplikacija MU• Jedan od ključnih faktora za proces rehabilitacij rehabilitacijee• Glavni negativni prognostički faktor za kvalitet života kvalitet života nakon MU

• Medjutim dijagnoza dijagnoza ovog afektivnog poremećaja se retko postavljaretko postavlja • Poremećaji raspoloženja ostaju najčešće neprepoznatineprepoznati• Njihov značaj u odnosu na ishod MU je zanemarenzanemaren i i potcenjen potcenjen ( Sturm i sar. 2004; El Husseini 2012 )

NEKONZISTENTNI NALAZI U PSD LITERATURINEKONZISTENTNI NALAZI U PSD LITERATURI

• Tokom poslednje dve decenije, u porastu je broj studija

koje izučavaju različite aspekte depresije nakon MU. • Međutim, sistematski pregledi literature ukazuju na nekonzistentne nalaze u skoro svim aspektima:nekonzistentne nalaze u skoro svim aspektima: prevalenci, etiopatogenezi, prediktorima, prevenciji i tretmanu.

• Takođe, ostaje nedefinisana i povezanost depresije sa kognitivnim, neurološkim i funkcionalnim statusom pacijena kao što je nedefinisan i njen uticaj na različite aspekte ishodaishoda MU. MU.

METODOLOŠKI PROBLEMI U LITERATURIMETODOLOŠKI PROBLEMI U LITERATURI

Heterogeni rezultati u skoro svim aspektima istraživanjadepresije nakon moždanog udara ukazuju na postojanje metodoloških razlikametodoloških razlika pri čemu se, kao najvažnije navode: izbor ispitanika za studije definicija i dijagnostika moždanog udara nedostatak u uniformnosti definicije PSD i skalama za

kvantifikovanje stepena depresije vremenu proteklom od moždanog udara do procene

raspoloženja dizajn studije i neadekvatna statistička analiza i

prezentacija rezultata

(Bhogal i sar. 2004)

EPIDEMIOLOGIJAEPIDEMIOLOGIJA PSDPSD

• Epidemiološke studije saopštavaju široko varijabilnu prevalencu PSD koja se kreće od 10 - 64%10 - 64% pacijenata koji su doživeli moždani udar, sa najvećim rizikom za nastanak tokom prvih nekoliko meseci.

• U meta-analizi prevalenca je objedinjeno procenjena na

33%33%

(Hackett i sar. 2005)

FENOMENOLOGIJA PSDFENOMENOLOGIJA PSD

• Ispitivanje fenomenologije depresije je od posebne važnosti s obzirom da su simptomi i znaci ovog poremećaja osnova za samu dijagnozu depresije.osnova za samu dijagnozu depresije.

• Do danas u većini istraživanja nije nađeno nije nađeno da se depresija nakon MU karakteriše jedinstvenim profilom jedinstvenim profilom simptoma.simptoma.

(Aben i sar. 2001)

DDIJAGNOSTIKA IJAGNOSTIKA DDEPRESIVNIH EPRESIVNIH PPOREMEĆAJAOREMEĆAJA • U kliničkom radu, depresija se kod nas dijagnostikuje

prema MKB - 10MKB - 10 klasifikaciji.

• Takođe, koriste se i različite skale za procenu depresivnosti - koje mere težinu depresivnog poremećaja Hamiltonova, Bekova, Montgomeri-Ašbergova skala.Hamiltonova, Bekova, Montgomeri-Ašbergova skala.

• U istraživanjima se koriste standardizovani intervjui

npr. Mini Internacionalni Neuropsihijatrijski Intervju npr. Mini Internacionalni Neuropsihijatrijski Intervju (MINI)(MINI) prilagođen dijagnozi depresivnih poremećaja u DSM-IV i u MKB-10 klasifikaciji• Istraživanja PSD uobičajeno koriste podelu depresije prema DSM-IV kriterijumima na major i minor depresiju.na major i minor depresiju.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA DEPRESIVNU EPIZODU (MKB-10)ZA DEPRESIVNU EPIZODU (MKB-10)

Pored obaveznog prisustva dva ili tri od tipičnih simptoma, ostali se različito kombinuju Tipični simptomi:Tipični simptomi: • depresivno raspoloženje• gubitak interesovanja i zadovoljstva• smanjenje energije/povećan zamor i smanjenje učešća u aktivnostima

Ostali simptomi:Ostali simptomi:• oštećena koncentracija i pažnja• smanjeno samopouzdanje i samopoštovanje• osećanje krivice i bezvrednosti • sumoran i pesimističan pogled na budućnost • ideje o samopovređivanju ili suicidu• poremećen san• snižen apetit Neophodno je da simptomi budu prisutni tokom najmanje dve nedeljeNeophodno je da simptomi budu prisutni tokom najmanje dve nedelje ! !

PROBLEMI DIJAGNOSTIKE PSDPROBLEMI DIJAGNOSTIKE PSD

• Postavljanje dijagnoze depresije može biti komplikovanokomplikovano kod bolesnika sa moždanim udarom..

• Pouzdana procena poremećaja raspoloženja

uvek je otežana u prisustvu afazije, anozognozije,afazije, anozognozije,

aprozodijeaprozodije ili drugih značajnih kognitivnih disfunkcija.


Pacijenti sa moždanim udarom:• najčešće su starijistariji, sa većim socijalnimsocijalnim problemima, često sa komorbiditetomkomorbiditetom i uzimanjem različitih lekovalekova. • mogu minimalizovati ili uvećavatiminimalizovati ili uvećavati promene u fizičkom, kognitivnom i afektivnom funkcionisanju nakon MU. • imaju tendenciju da svoje simptome ne posmatraju u sklopu depresije, nego ih interpretiraju kao sekvelukao sekvelu moždanog udara.


• Potencijalni problem je što se dijagnostički kriterijumi, u velikoj meri oslanjaju na somatske simptomeoslanjaju na somatske simptome koji mogu biti prisutni i kod pacijenata sa MU bez poremećaja raspoloženja, a najčešće nastaju kao posledica godina, neuroloških oštećenja, udruženih oboljenja, primenjenih lekova ili bolničkog okruženja.

• U kliničkoj praksi, obično je teško znati koliko značaja treba pridavati somatskim simptomima u proceni PSD.

(Lincoln i sar. 2003)


S obzirom na ove činjenice često se postavlja pitanjeda li se dijagnostikovanje PSD može validno sprovesti

korišćenjem standardnih dijagnostičkih metodakorišćenjem standardnih dijagnostičkih metoda uobičajeno korišćenih

za dijagnostiku primarne depresije

??


• Zaključci istraživanja ukazuju da korišćenjem postojećih dijagnostičkih postupaka, samo kod malog broja pacijenata sa moždanim udarom, dijagnoza depresije može biti propuštena ili pogrešno postavljena.• Prisustvo moždanog udara izgleda da ipak ne nameće potrebu za razvijanjem kompletno ne nameće potrebu za razvijanjem kompletno nove metode nove metode za za dijagnostikovanjedijagnostikovanje depresije depresije u ovoj populaciji pacijenata.

(Robinson i sar. 2006)

TOK BOLESTITOK BOLESTI

• Prevalenca PSD jasno varira tokom vremena proteklog od MU i izgleda da dostiže maksimalne vrednosti u periodu od tri do šest meseciod tri do šest meseci nakon MU, a zatim postepeno opada na oko 50% od početnog procenta nakon jedne godine.

• Spontane remisije mogu nastati u periodu od jedne do dve godine nakon MU.


• Značajan broj preživelih od MU razvija depresiju nekoliko sati do nekoliko dana nakon MU, na način koji se klasično zove reaktivna depresijareaktivna depresija. • Početak depresije unutar nekoliko dana nakon MU, izgleda da je ipak češće udružen sa spontanom spontanom remisijom.remisijom.

• Pacijenti koji razviju depresiju sedam nedelja ili sedam nedelja ili kasnijekasnije nakon MU imaju nizak nivo spontanognizak nivo spontanog oporavka.


• Većina major depresija se spontanospontano povlači nakon godinu dana

• Kod pacijenata kod kojih PSD ne prolazine prolazi u periodu od jedne godine depresija ne korelira značajno sa težinom neurološkog deficita, vec je češće je nađena premorbidna vulnerabilnostpremorbidna vulnerabilnost ili pozitivna porodičnapozitivna porodična anamneza u pravcu depresije.

(Robinson i sar. 2006)

ETIOPATOGENEZA PSDETIOPATOGENEZA PSD

• Nije razjašnjena

• U svetskoj literaturi egzistiraju dve suprotstavljene teorije, pri čemu su pruženi dokazi u oba pravca:

biološkbiološki i mehanizm mehanizmii psiho-socijalni mehanizmpsiho-socijalni mehanizmii

BIOLOŠKBIOLOŠKI MEHANIZMI I MEHANIZMI ETIOPATOGENEZEETIOPATOGENEZE PSD PSD

• Cerebralna lezija direktno prekida fronto -fronto - subkortikalnesubkortikalne neuronske krugoveneuronske krugove koji učestvuju u regulaciji raspoloženja i dovodi do depresije.

• Biološki način gledanja na PSD najsnažnije propagiran u istraživanjima Robinsona i njegovih saradnika (John Hopkins University, USA) koji su prvi opisali signifikantnu povezanost PSD sa lezijama u levom lezijama u levom frontalnom režnju i levostrano u bazalnim ganglijama frontalnom režnju i levostrano u bazalnim ganglijama (Robinson i sar. 1998)• Zaključci meta-anliza takođe nisu konzistentni. (Carson i sar. 2000; Robinson i

sar. 2003)

PSIHO-SOCIPSIHO-SOCIJJALNE ETIOPATOGENETSKI ALNE ETIOPATOGENETSKI MEHANIZMMEHANIZMII

• Psihološki i socijalni stresPsihološki i socijalni stres povezan sa MU smatra se primarnim uzrokom depresije

• Depresija nastaje kao reaktivna manifestacija na na funkcionalno i kognitivno oštećenjefunkcionalno i kognitivno oštećenje

• PSD se smatra posledicom psihološkog odgovora na fizičku onesposobljenostfizičku onesposobljenost

ETIOPATOGENEZA PSDETIOPATOGENEZA PSD

• Postoje i mišljenja da je lokalizacija lezije snažno povezana sa razvojem PSD neposredno nakon MU,neposredno nakon MU, a da psihosocijalni faktori imaju većeg značaja u razvoju kasnijeg početkakasnijeg početka PSD, kada nesposobnost pojedinca da se prilagodi posledicama MU može biti od veće važnosti. (Aben i sar. 2001)• Ipak, danas je sve više autora koji smatraju da depresija nakon moždanog udara nastaje kao rezultat mnogih rezultat mnogih faktorafaktora koji stoje u kompleksnoj interakciji.

(Whyte i sar. 2002)

IDENTIFIKACIJA POTENCIJALNIH IDENTIFIKACIJA POTENCIJALNIH FAKTORA RIZIKAFAKTORA RIZIKA

• Veoma je važna za postavljanje rane dijagnozerane dijagnoze ovog afektivnog poremećaja.

• Do danas je veliki značaj dat lokalizaciji lezije, mnogo manje truda potrošeno je u istraživanju drugih drugih potencijalnih faktora rizikapotencijalnih faktora rizika..

• Rezultati su neusaglašeni navode se brojni, različiti faktori rizikarazličiti faktori rizika pri čemu se istraživanja razlikuju i u njihovom relativnom doprinosu u nastanku PSD.

(Ryck i sar 2014)

FAKTORI RIZIKAFAKTORI RIZIKA

Kao faktori rizika najčešće se navode:

pol godine života lokalizacija i veličina

lezije subkortikalna atrofija neurološki deficit kognitivni deficit funkcionalna

onesposobljenost

veliki negativni životni događaj unutar 6 meseci pre moždanog udara

neurotska ličnost pozitivna lična i

porodična anamneza u pravcu psihijatrijskih poremećaja

socio-ekonomski status socijalna izolacija

POVEZANOST POVEZANOST DEPRESIVNIH SIMPTOMADEPRESIVNIH SIMPTOMA I I KOGNITIVNIH DISFUNKCIJAKOGNITIVNIH DISFUNKCIJA

• Dok jedni istraživači nalaze da kognitivnkognitivne disfunkcijee disfunkcije dovode do depresivnih simptoma, drugi ukazuju da depresijadepresija dovodi do kognitivnih disfunkcija delimično reverzibilnih ukoliko depresivni poremećaj uđe u remisiju. (Kimura i sar. 2000)

• Međutim, postoje i istraživanja koja ne nalaze povezanostne nalaze povezanost ova dva poremećaja.

ONESPOSOBLJENOSTONESPOSOBLJENOST

• Onesposobljenost je jedan od najsnažnijih i najsnažnijih i najpostojanijih najpostojanijih riziko-faktora za PSD, što je u skladu sa reciprocitetnim odnosom između depresije i onesposobljenosti u kontekstu somatskih bolesti uopšte.

(Bruce, 2001)

• Međutim, ipak postoje i studije koje ne nalaze povezanost depresije i funkcionalnog statusa.

Sve ovo ukazuje da dosadašnja limitirana literatura

ne dozvoljavne dozvoljavaa sigurnu identifikaciju pacijenata sigurnu identifikaciju pacijenata sa najvećim rizikom za razvoj PSD.

Konfliktni karakter dosadašnjih studija

ostavlja prostor i nameće potrebupotrebu ka daljim istraživanjimaka daljim istraživanjima

u ovoj značajnoj oblasti medicine.

LEČENJE PSDLEČENJE PSD

• Danas ne postoji specifični terapijski vodične postoji specifični terapijski vodič za tretman PSD, s obzirom na nedostatak kliničkih studija koje bi registrovale veliki broj slučajeva i varijabilne odgovore na tretman različitim antidepresivima kod pacijenata sa MU i sa različitim stepenom i karakteristikama depresivnog poremećaja.

• Međutim, rezultati pojedinih randomiziranih duplo-slepih placebo kontrolisanih istraživanja ukazuju da se PSD u najvećem broju slučajeva, može uspešno lečitimože uspešno lečiti.

(Hackett i sar. 2008)


• Triciklični antidepresivi (TCA) i selektivni inhibitori ponovnog prijema serotonina (SSRI) su izgleda podjednako efikasni u tretmanu PSD.

• Prioritet se daje SSRISSRI zbog njihovog boljeg profila neželjenih efekata.

(Paolucci i sar. 2013)

LEČENJE PSDLEČENJE PSD• U odsustvu čvrstih dokaza koji bi bili zasnovani na

rezultatima istraživanja, pojedini istraživači favorizuju sertralin sertralin kao lek prvog izbora, inicijalno na osnovu teoretskih saznanja, a zatim i u svetlu povoljnih kliničkih iskustava

• Sertralin je jedan od pojpotentnijih SSRI, ali takođe i jedan od specifičnijih

• Efikasne doze sertralina su 50 - 200 mg na dan50 - 200 mg na dan. • Kao početna doza preporučuje se 50 mg50 mg, sa

povećanjem na 100 mg nakon dve nedelje, ukoliko nema terapijskog odgovora

(Turner-Stokes i sar. 2002)


• Kao prikladna sekundarna alternativa, opet na osnovu teoretskih razmatranja, predložen je specifičniji, ali manje potentan citalopram, citalopram, ukoliko neželjeni efekti interakcije lekova predstavljaju problem pri uzimanju sertralina. • Najčešće preporučuje kontinuirani tretman tokom 4 - 6 meseci,4 - 6 meseci, nakon čega sledi postepeno ukidanje leka.

(Cipriani A. i sar .2009)

depresija nakon moždanog udara

Documents