OP DR KENAN ERTOPÇU

SB Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesi Aile Planlaması Kliniği

GÜNLÜK DERİDEN EMİLEREK KANA KARIŞAN SADECE PROGESTERON İÇEREN SPRAY

AVUSTRALYADA FAZ 1 KLİNİK ÇALIŞMALARI

YÜRÜTÜLÜYOR

Population Reports

Testosteron türevleri Progesteron türevleri

ESTRANES GONANESFİRST GENERATİON SECOND GENERATİONNorethindrone dl norgestrel

Norethynodrel Levonorgestrel

Norethindrone Acetate THİRD GENERATİON

Ethynodiol Diacetate GestodeneNorethindrone enanthate NorgestimateLynestrenol Desogestrel

FOURTH GENERATİONDienogest

17-OH PROGESTERONE 19-NORPROGESTERONE (PREGNANS)

Medroxyprogesteroneacetate Nomegestrol

17-Hydroxyprogesterone acetate Megestrol acetate Nestoronee

Siproteron acetateKlormadinon acetate

Trimegestone

Spironolakton türevi

Drospirenone

MİCROGYNON

MİRENAGİNERA

DESOLETT

MYRALONIMPLANO

NNUVARİN

G

DMPADEPOPROVE

RA

DİANE 35 GYNELLEBELARA

YASMİNYAZZ

MESİGYNA

Enjektabl progestasyonel preparatlar ileri derecede etkili, güvenilir, kullanışlı ve reversibl doğum kontrol yöntemleridirler.

1954 yılında Upjohn firmasınca geliştirilmiş DMPA en yaygın kullanılan ve en iyi araştırılmış enjekte edilen kontraseptifdir.

Name Active ingredients

Duration of effect

Common trade names

DMPA(progestogen-

only)

150 mg medroxyprogesterone acetate in an aqueous

microcrystalline

suspension

90 days Depo-Provera,

Depo-Clinovir,

others

NET-EN(progestogen

-only)

200 mg norethisterone

enanthate

in an oily preparation

60 days Noristerat,

Norigest,

Doryxas, and

others Mesigyna

(combined) 50 mg

norethisterone enanthate and

5 mg estradiol

valerate

30 days Mesigyna, Norigynon

Yöntemler arası belirgin farklılık yok DMPA da amenore fazla

SUBCUTAN DMPA DAHA DENGELİ VE YAVAŞ SALINIM SAĞLIYOR

SADECE HAZIR DOLDURULMUŞ ENJEKTÖRDE

ABD DE VE İNGİLTEREDE 2005 TE MARKETLERDE

SIK VİZİTİ ENGELLEYEREK YÖNTEM DEVAMLILIĞINIARTTIRMAK

dmpa subcutan uygulamaları etkin,güvenli ve iyi tolere edilebilir

DMPA ABD’de otuz yıldan uzun bir süredir inoperabl, rekürren ve metastatik endometrium ve renal kanserlerin adjuvan ve palyatif tedavisinde kullanılmaktadır.

DMPA 1959 yılından başlayarak endometriozis, abortus imminens, puberte prekoks, akromegali, hormona bağımlı tümörlerin tedavisinde kullanılmıştır.

FDA yirmi yıldan uzun süre ilacı inceledikten sonra, preparatın meme kanseri ile olan ilişkisi üzerindeki kuşkuları ortadan kaldıran verilerin yayınlanmasını takiben 1992’de DMPA’nın kontraseptif olarak kullanılmasını onaylamıştır.

3o milyondan fazla kadın DMPA kullanmaktadır.

Aralarında Almanya, İsveç, İngiltere, Fransa, ABD gibi gelişmiş ülkelerin bulunduğu 179’ ülkede kontraseptif olarak ruhsatlıdır.

ENJEKTABL YÖNTEMLERTÜM DÜNYADA 4.SIKLIKTA UYGULANIR

2007

GÜNEY AFRİKADA MODERN YÖNTEM KULLANAN KADINLARDA EN SIKENJEKTABL YÖNTEMLER KULLANILMAKTADIR %38

1995-TEN 2005 E ÜREME ÇAĞINDA KADINLARDA ENJEKSİYON KULLANIMIİKİ KAT ARTMIŞTIR.

2015 E KADAR 1995 TEKİ KULLANIMIN 3 KATINA KADAR (40 MİLYON ÜSTÜ) ARTIŞ BEKLENİYOR

Source: Mauldin, 1994; Ross, 2005; United Nations, 2005

Temel etkisi ovulasyonu engellemesidir, FSH ve LH düzeyleri azalır, LH piki oluşmaz,

Yıllarca DMPA kullananlarda E2 düzeyleri erken folliküler dönemdeki gibidir.

Ayrıca servikal mukusu kalınlaştırarak spermin geçirgenliğini zorlaştırır

Endometriumu inceltir Tubal motiliteyi azaltır .

Çok etkilidir ,Düzenli enjeksiyon aralıkları ile

uygulayanlarda kullanımının birinci yılında yüz kadında 0.3 gebelik (333’te 1) görülür,

Enjeksiyonlar, 4 aylık arayı aştıklarında gebelik oranı artmaktadır.

YÖNTEM Tipik Kullanım İdeal Kullanım

Şans 85 85

Spermisitler 21 6

Geri çekme 19 4

Diyafram 18 6

Kadın kondomu 21 5

Erkek kondomu 12 3

Kombine hap 1-8 0.1

Minihap 3-10 0.5

RİA 0.8 0.6

Mirena 0.5 0.1

DMPA 0.3-1 0.3

Mesigyna 0.3 0.2

Kadında sterilizasyon 0.2-1 0.4

Erkekte sterilizasyon 0.15-1 0.1

Adapted from Trussell J. In Hatcher RA, et al. Contraceptive Technology: 18th revised ed, 2004.

DMPA nın tekrar enjeksiyonları 4 hafta geciktirilebilir.

STEINER, M.J., KWOK, C., STANBACK, J., BYAMUGISHA,J.K., CHIPATO, T., MAGWALI, T., MMIRO, F., RUGPAO,S., SRIPLIENCHAN, S., and MORRISON, C. Injectablecontraception: What should the longest interval be for reinjections?Contraception: 1-16. 2008. (In Press)

Geçirilmiş tromboemboli Geçirilmiş hepatit Diabet (eşlik eden vasküler

hastalık yoksa) Hafif başağrıları (migren dahil-

fokal nörolojik bulgusu yoksa) Hafif veya orta düzeyde

hipertansiyon Variköz venler Kalp kapak hastalıkları Tbc-Epilepsi (rifampisin-

antikonvülsan ilaçlar)

2008

2008

CONDITIONCONDITION COCCOC CICCIC POPPOP DMPA NET-DMPA NET-ENEN

LNG/LNG/

ETGETG

Cu-IUDCu-IUD LNG-IUDLNG-IUD

II = Initiation, = Initiation, CC = Continuation = Continuation

PERSONAL CHARACTERISTICS AND REPRODUCTIVE HISTORYPERSONAL CHARACTERISTICS AND REPRODUCTIVE HISTORY

ObesityObesity

>>30 kg/m30 kg/m22 body mass body mass index (BMI)index (BMI)

22 22 11 11 11 11 11

DMPA, RİA ve Levonorgestrel içeren RİA obesitede kategori 2’den 1’e indirildi

Randomize kontrollü çalışma ve 10 yıl süreli çalışma yok.

Çalışmalar belirgin kilo artışını belgelemiyor.

Kilo artışı değişikliklerinde bireysel faktörler

BMI fazla olanlarda kilo artışı fazla

Westhoff C.Contraception 2003

Kasım 2004 “black box” uyarısı

18 yaş altı DMPA’nın uzun süre kullanımı kemik dansitesinde belirgin bir azalmaya neden olabilir.

Kullanım süresi arttıkça kayıp artabilir. Yöntemi bırakınca kayıp tamamen geri dönmeyebilir.

Bu nedenle DMPA’nın uzun süre kullanımı (2 yıldan daha fazla) ancak diğer

yöntemleri kullanamıyorsa önerilebilir.

Scholes D et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Feb;159(2):139-44.

DMPA bırakıldıktan sonra 170 adölesanda kemik erimesi tamamen düzeldi.

DMPA VE OC DE ADOLESAN VE PREMENOPOZAL KEMİK DANSİTESİNDE ARTIŞ

2008 çalışması30 aylık en uzun çalışmaKemik Mineral Dansitesinde geri

dönüş 24 hafta içinde başlar

. KAUNITZ, A.M., ARIAS, R., and MCCLUNG, M. Bonedensity recovery after depot medroxyprogesterone acetateinjectable contraception use. Contraception 77(2): 67-76. Feb.2008.

2008

2008

2008

Düzensiz menstrüel periyodlarMalaryaŞistozomiyazisOrak hücreli anemiTiroid hastalıklarıUterin myomlar

SADECE PROGESTERON İÇEREN ENJEKSİYONLARLEAORAL KONTRASEPTİF LERİN KARŞILAŞTIRILMASI

EMZİRENLER ) DOĞUMDAN 6 HAFTA SONRA(DMPA 1 OC 3 )WHO KATEGORİ(

SİGARA KULLANIMI )35 YAŞ ÜSTÜ(20 SİGARADAN AZ DMPA 1 OC 320 SİGARADAN FAZLA DMPA 1 OC 4

HİPERTANSİYON ÖYKÜSÜ DMPA 2 OC 3

DERİN VEN TROMBOZU/ PULMONER EMBOLİDMPA 1 OC 4

KOMPLİKE KALP KAPAK HASTALIĞIDMPA 1 OC 4

ORAK HÜCRELİ ANEMİDMPA 1 OC 3

FOKAL NÖROLOJİK SEMPTOMLU TEKRARLAYAN CİDDİ BAŞAĞRISI 2 - 4

Angina pektoris, myokard enfarktüsü, arteriyel tıkanmalara bağlı kalp hastalıkları, şiddetli göğüs ağrısı (alışılmadık solunum sıkıntısıyla birlikte), şiddetli hipertansiyon, 20 yıldan uzun süren veya görme, böbrek veya sinir sistemi bozukluğu yapan diabet, sarılık, ağrılı ve büyümüş karaciğer, aktif viral hepatit, karaciğer tümörü.

*MENSTRÜEL SİKLUSLU KADINLARGebelikten kuşku duyulmayan

herhangi bir siklus günü ( Son menstrüel periyoddan beri koitus olmadıysa )

Menstrüel kanamanın ilk 7 günü içinde kanama devam ediyorsa ek yöntem gerekmeden

İlk 7 gün içinde kanama kesildiyse veya 8. günden itibaren uygulamalarda ilk 48 saat ek yöntem önerilmeli

Sınırlı da olsa çalışmalar; sadece progesteron içeren kontraseptiflerin emzirende 6 haftadan önce başlansa da bebeğin büyüme gelişme ve sağlığını etkilemediğini göstermiştir.

Anne sütündeki progestinin, bebeğin beyin ve karaciğer gelişimiyle ilgili verileri yetersizdir.

WHO çalışma grubu, 6 haftalık kısıtlamayı 2003’te de kaldırmamıştır.

EMZİREN KADINLARDoğumdan 6 hafta sonra DMPA kullanabilr

*POSTPARTUM EMZİRMEYENLERDE6 haftadan sonra gebelik olmadığından

emin olduğumuz herhangi bir gün

*RAHİM TAHLİYESİ VEYA DÜŞÜK SONRASI

1 veya 2. trimester düşüklerinden sonra ilk 7 gün içinde

ESKİ YÖNTEM BIRAKILDIĞINDA HEMEN BAŞLANABİLİR!

Immediate start of hormonal contraceptives for contraceptionLaureen M Lopez1, Sara J Newmann2, David A Grimes3, Kavita Nanda4, Kenneth F Schulz5

Güçlü kanıt az ,fakatQuick start ile gebe kalma riski daha az ve yöntemi erken bırakan daha az

Quick start DMPA başlayanlarda diğer yöntemlere göre gebelik daha az gözlenmiştir.

1-DMPA’yı nasıl kullanacağını açıklayınız,

2-Enjeksiyonu uygulayınız, 3- 3 ay sonraki diğer enjeksiyonu

planlayınız,4-Yöntemle ilgili soru, problem ve

yöntem değiştirme durumunda hastanın herhangi bir zaman başvurabileceğini belirtiniz.

İYİ DANIŞMANLIK ÖNEMLİDİR!

Sonraki enjeksiyon için zamanında (tam 12 hafta sonra) gelmesini öneriniz, (ideal değildir), 2-4 hafta erken veya 4

hafta geç gelebilir Sonraki enjeksiyon 4 haftadan geç

uygulanacaksa ek yöntem önerilir, Herhangi bir nedenle daha çok gecikecek

ise gebeliği ekarte etmek için mutlaka gelmesi önerilmelidir.

Adet düzensizlikleri (aşırı ve uzun kanama, lekelenme)

AmenoreHafif kilo artışı?Memelerde duyarlılıkBaş ağrısıMizaç değişikliği

GEREKEN DONANIM: Tek doz DMPA (150

mg.) Antiseptik ve pamuk

tampon 2 veya 5 ml.’lik

enjektör ve 21-23 gauge IM iğne (Enjektör ve iğne mümkünse steril yoksa Yüksek Düzeyde Dezenfekte olmalıdır ).

Ellerinizi yıkayınız, mümkünse steril eldiven giyiniz

Enjeksiyon bölgesini mümkünse

antiseptikle değilse sabunlu suyla siliniz )enjeksiyon bölgesinden dışarı doğru sirküler hareketle(

Flakonu nazikçe çalkalayınız, kapağını antiseptikle siliniz ve enjektöre çekiniz,

Steril koşullarda, derin olarak üst kola (deltoid kas) veya gluteal kas üst dış kısma uygulayınız. Üst kol tercih edilmelidir.

Enjeksiyon yerine masaj yapmayınız. Hastanın ovalamasını veya masaj yapmasını engelleyiniz. DMPA’nın bu şekilde çok hızlı emilebileceğini söyleyiniz.

Östrojene bağlı yan etkileri yoktur

Östrojene bağlı komplikasyon riskini (emboligibi) arttırmaz

Endometrial kanseri önlemede yardımcıdır,

Uterus myomlarını önlemede yardımcıdır ?

Demir eksikliği anemisini önlemede yardımcıdır

Epileptik kadınlarda kriz sıklığını azaltabilir

Orak hücreli anemi krizlerinin sıklığını ve ağrısını azaltır,

PID riskini azaltır, Endometriozis tedavisinde kullanılır, Dismenore yakınmaları azalır , İyi huylu meme hastalıkları azalır .

2008

Sınırlı da olsa bulgular Orak Hücreli Anemide DMPA nın uygun bir kontraseptif seçenek olduğunu göstermiştir .Orak hücre ağrı krizlerini de azaltmaktadır.

DMPA kullanıcılarının sadece %10’unda kullanımının ilk yılında normal adet siklusları görülür.

İlk enjeksiyondan sonra en sık uzamış ve beklenmeyen zamanda kanama görülür,

Kullanım süresi arttıkça (6-12 ay içinde) amenore gelişimi artar (1 yıldan sonra %55, 2 yıldan sonra %75)

Çok şiddetli kanama (alışılmış kanamalardan iki kat daha uzun veya daha fazla) seyrek görülen olgudur, müdahale gerektirir.

Uzamış ya da aşırı kanama ve amenore ,yöntemin bırakılmasında en önemli nedenlerdir.

Aşırı kanamada gebelik, ektopik gebelik, abortus, PID ve jinekolojik hastalıklar ekarte edilmelidir

1- Danışmanlık (BAŞLANGIÇ VE İZLEM)2- 7 gün süreyle düşük dozlu KOK

veya Ibuprofen 600-800 mg./gün3- 21 gün süreyle düşük dozlu KOK4- Erken DMPA enjeksiyonu (İlk

enjeksiyondan 2 ay sonra)5- Demir preparatları Amenorede medikal tedavi

yoktur. DANIŞMANLIK ÖNEMLİDİR

Östrojen teadavisi DMPA kullanıcılarında kanama gün sayısı azaltmış, fakat gastrointestinal semptomlar nedeniyle yöntem bırakılması artmış

Bir çalışmada kombine oc ler DMPA ve amenorede başarılı

3 küçük çalışmada Tranxenamik asid,östrojenle kombine mifepristone ve doxisiklinSadece Progestin içeren yöntemlerde oluşan kanama tedavisinde plaseboya göredaha başarılı

Son enjeksiyondan 6 ay sonra kullanıcıların % 50’sinde normal menstruasyon paterni beklenir.

% 25 kullanıcıda ise bir yıl içinde normal mens düzeni görülür.

Son enjeksiyondan 18 ay sonra DMPA kullanıcılarının % 90’ı gebe kalmışlardır.

Konsepsiyon son enjeksiyondan ortalama 9 ay sonra beklenir ve kullanım süresinin artmasıyla gecikmez.

Kullanıcıların %25’i 1.yıl içinde kanama düzensizliği nedeniyle DMPA’yı bırakmaktadırlar.

DMPA ile ilgili major problemler kanama düzensizliği ve kilo alımı dışında göğüslerde gerginlik ve depresyondur.

WHO’nun uluslararası bir çalışmasında ilk iki yıl içinde DMPA’yı diğer bırakma nedenleri sırasıyla; başağrısı(%2.3), kilo alımı (%2.1), baş dönmesi(%1.2), abdominalağrı(%1.1), anksiyete(%0.7)

•WHO ve Yeni Zelanda çalışmaları

•Meme kanseri riskindeki artış:RR= 1.0 (0.97-1.4)

DMPA yeni kullanmış olan genç kadın risk grubundadır.

Kullanım süresi ile risk artmıyor

150 mg. Depomedroxyprogesteron asetat

15-50 yaş arası uygulanabilir.

Sigara içende kullanabilir.

Pearl ındex % 0.3 dir.

12 hafta ara ile enjeksiyon uygulanır.

İlk 6 ay %50 menometroroji, 6 aydan sonra %50 amenore

48 saatte koruyuculuk başlar

Emzirende postpartum 6 hafta sonra uygulanabilir.

Yalnız düşük doz progestin içerirler.

Özellikle laktasyonda, perimenapozal dönemde ve östrojenin kontrendike olduğu durumlarda iyi bir seçenektir.

servikal mukusun kalınlaşmasıyla, spermlere karşı geçirgenlik azalır.

endometriumun incelmesiyle, implantasyon olasılığı azalır.

olguların %40’ ında normal ovulasyon vardır.

tubal fizyoloji ve motilite etkilenebilir, fakat bu spekülatifdir.

Kombine OC’ lerden 10 yıl sonra kullanılmaya başlanmıştır.İngiltere’ deki OC’ lerin sadece % 8’ i mini haplardır.Diğer ülkelerde ise yalnız progesteron içeren hapların kullanımı, daha da azdır.Ülkemizde kullanılmış olan preparatlar: Femulen, Ovrette

Minihapları birbirleriyle ve kombine haplarla karşılaştıracak yeterli kanıt yok

Başarısızlık oranlarının, 1. kullanım yılında 100 kadın yılı için

(pearl index) 0,9’ dan 9.6’ ya kadar değiştiği yayınlarda belirtilmiştir.

Laktasyondaki kadınlarda, prolaktine bağlı ovulasyonun supresyonuna, mini hapın etkisinin de katılmasıyla etkin bir koruma sağlayacaktır.

Laktasyon üzerine pozitif etkisi olduğu iddia edilmektedir.

Tam laktasyonda ilk 6 ay koruyuculuğu yüksektir (pearl index % 1 ).. DOĞUMDAN HEMEN SONRA BAŞLANABİLİR ?

EMZİREN KADINLARDA DOĞUMDAN HEMEN SONRA KULLANILMAYA BAŞLANABİLİR ?

Koagülasyon sistemi üzerine minihapların etkisi gözlenmemiştir.

Minihaplar tromboz epizodları geçirmiş hastalarda dahi kullanılabilir.

Kombine OC’ leri,bulantı, göğüslerde gerginlik gibi minor yan etkileri nedeniyle kullanamayan hastalar için iyi bir seçenektir.

Kombine OC’ ler SHBG’ e bağlanarak, serbest androjen düzeyini düşürür ve libido azalmasına yol açar .Bu etki minihaplarda yoktur.

Düşük dozu nedeniyle minihap günün aynı saatinde alınmalıdır.Çünkü servikal mukusdaki değişiklik

2-4 saat içinde ortaya çıkacak ancak daha önemlisi, sperme karşı geçirgenlik hap alımından 22 saat sonra oluşacaktır.

HAP ALIMI 3 SAATTEN FAZLA GECİKMEMELİDİR.

.Olguların %40’ ında kısa düzensiz sikluslar

gözlenir.Amenore, irregüler kanama, lekelenme

tarzında ara kanamalar, siklusların uzaması % 20 olguda görülmektedir.

Menstruel siklus değişiklikleri, minihapların devamlılığını etkileyen ve kadınların hapı bırakmasına yol açan temel unsurdur.

(NORPLANTTA GÖRÜLDÜĞÜ GİBİ LEVONORGESTRELİN ANDROJENİK AKTİVİTESİ SHBG’ İ AZALTACAK VE SERBEST TESTOSTERON ORANI YÜKSELECEKTİR).

BU ETKİ KOMBİNE OC’ LERİN TAM TERSİDİR, ÇÜNKÜ KOMBİNE OC’ LERİN İÇERDİĞİ ÖSTROJEN SHBG’ İ ARTIRACAKTIR.

MİNİHAP KULLANAN BİR KADINDA KARIN AĞRISI; EKTOPİK GEBELİK VEYA FONKSİYONEL OVER KİSTİNİ AKLA GETİRMELİDİR. Ektopik gebelik: Toplam EU insidansını artırmaz. Endometrium üzerine etkisi nedeniyle gebelik olursa EU’ dan kuşkulanılmalıdır. Fonksiyonel over kistleri: Risk minihaplarla biraz artar. Çoğunluğu 1-2 ay içinde kendiliğinden geriler. Kistler semptomatik ise hapların bırakılması önerilir.

Paketi bitirene dek 28 gün süre ile günün hep aynı saatinde unutmadan bir tane hap alınmalıdır.

Son 7 hapı kullanırken, kadının adet görebileceği hatırlatılmalıdır.

Adet görsün veya görmesin, paketteki haplar bitince ara vermeden yeni bir pakete başlanmalıdır.