A. CONDICIONES CONGÉNITAS1. Pie zambo (pie equino) o cualquier otro problemaortopédico2. Labio leporino o paladarhendido3. Anormalidad de cromosomas (explíquela por favor)4. Síndrome de Down(mongolismo)5. Distrofia muscular6. Espina bífida7. Defecto congénito delcorazón8. Enfermedad de Tay-Sachs9. Síndrome de alcoholismofetal10. Trisomía 21

11. Genitales ambiguos12. Hidrocefalia13. Macrocefalia14. Anencefalia15. Microcefalia16. Otra condición (explíquela porfavor)

B. ALERGIAS1. Eczema u otra condición de lapiel2. Fiebre del heno u otraalergia3. Alergia a fármacos (explíquenos cuáles)4. Otra alergia (explíquela porfavor)

C. TRASTORNOS DE LOS OJOS Y LOS OÍDOS1. Ceguera, glaucoma, ceguera al color u

otro problema visual2. Sordera u otro problema del oído3. Otra condición (explíquela porfavor)

D. TRASTORNOS DE LA SANGRE Y LA CIRCULACIÓN1. Hemofilia2. Anemia drepanocítica o portador de este gen3. Anemia4. Hipertensión (presión arterialelevada)5. Infarto cerebral (accidentecerebrovascular)6. Infartocardíaco7. Artritis8. Enfermedad de losriñones9. Otra condición (explíquela porfavor)

E. TRASTORNOSRESPIRATORIOS1. Asma

2. Tuberculosis3. Enfisema4. Fibrosisquística5. Displasia broncopulmonar6. Otra condición (explíquela porfavor)

Departamento de Salud Pública de IllinoisREGISTRO DE ADOPCIONES DE ILLINOIS. CUESTIONARIO DE DATOS MÉDICOS

SÍ NO

Si contestó que Sí a cualquier pregunta, indique el número (por ej., A2, B4) y explique si Ud. o un pariente padeció deesta condición.

(Señale todos los datos conocidos y agregue explicaciones o comentariossegún sea necesario.)

Illinois Department of Public Health, Division of Vital Records, 925 East Ridgely Ave., Springfield, IL 62702-2737

F. TRASTORNOSHORMONALES1. Diabetes

2. Trastorno de latiroides3. Otra condición (explíquela porfavor)

G. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO1. Esquizofrenia2. Trastorno afectivo bipolar (maníaco-depresivo)3. Depresión clínica4. Abuso de alcohol o de fármacos (persona adoptada, padre omadrebiológica)(especifique el tipo de abuso y explíquelo por favor)5. Trastorno obsesivo-compulsivo6. Trastornos de alimentación7. Uso de fármacos8. Autismo9. Otra condición (explíquela por favor)

H. TRASTORNOS MALIGNOS1. Cáncer (especifique el lugar)2. Tumores3. Enfermedad deHodgkin4. Otra condición (explíquela por favor)

I. TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO1. Esclerosis múltiple2. Enfermedad de Huntington3. Parálisis cerebral4. Ataques o convulsiones5. Epilepsia6. Otra condición (explíquela por favor)

J. INFECCIONES Y HOSPITALIZACIÓN (explíquelas por favor)1. Fiebres repetidas por una infección conocida2. Infección repetida y severa que requiere

internación3. Hospitalizaciones, incluyendo intervenciones quirúrgicas4. VIH o enfermedades de transmisión sexual (herpes, sífilis,etc.)5. Hepatitis6. Otra condición (explíquela por favor)

K. RETRASOS DELDESARROLLO1. Retrasos del habla

2. Retrasos del aprendizaje3. Retrasos mentales4. Retrasos físicos5. Otra condición (explíquela por favor)

L. OTROS IMPEDIMENTOS, ENFERMEDADES O TRASTORNOS (metabólicos, genéticos u otros)

[incluyendo esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig),enfermedad gotosa, obesidad, etc. Por favor dé una lista y explíquelos)

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Si contestó que Sí a cualquier pregunta, indique el número (por ej., A2, B4) y explique si Ud. o un pariente padeció deesta condición.SÍ No

PUBLICACIÓN: En el Formulario de Autorización de Intercambio de Datos, el solicitante puede autorizar la publicación deeste cuestionario médico.RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD LEGAL: El Departamento de Salud Pública de Illinois no pretende garantizar la exactitudde los datos médicos intercambiados mediante el Registro de Adopciones, puesto que los datos son entregados por lossolicitantes y no por el Departamento.

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