dengue grave manejo rv
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8/16/2019 Dengue Grave Manejo RV
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Manejo del dengue grave
Dr. Ernesto Pleités
Subdirector. INS/MINSALEl Salvador 2015
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Principales alteraciones
del dengue grave• Extravasación de líquidos
• Deterioro hepático
• Alteraciones hematológicas
• Afectación del SNC
• Daño miocárdico
• Daño a linfocitos y órganos linfoides
• Lesión renal
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T8
IFN
IL-2
TNF
TNF
Fuga de plasma
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Hemoconcentración
• Aumento progresivo del HTC
• Hipoalbuminemia
• Grandes derrames
• Ascitis
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Choque por dengue
• No progresivo (compensado)
• Progresivo
• Irreversible
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Tratamiento del
choque hipovolémico
por dengue
• 20 10 57 35 24
Choque
1 a 3 veces
Destete
Teléfono para manejo del dengue
Cristaloide / Coloide / Sangre
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Dengue y
hemoderivadosTrombocitopenia
- No profilaxis
Trombocitopenia profunda
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Dengue y
hemoderivados
Hemorragia grave
Se debe sospechan cuando hay unacaída brusca del HTC, acompañada
de inestabilidad hemodinámica
-Rajapakse, Infecction and drug Resisten, 2012, 5: 103-112. -Lum L, Journal of Pediatrics, 2003, 143:682-684.
-Isarangkura P, Tuchinda S. The behav of transfused plateletts in dengue hemorrhagic. Southeast Asian J trop Med Public Health, 1993;24 Suppl 1 222-
224
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Dengue y hemoderivados
• No espere a que el HTC caiga a niveles
peligrosos antes de decidir sobre las
transfusiones de sangre
– Tenga en cuenta que la recomendación de las
Guías de la campaña para la supervivencia a la
sepsis, de considerar un HTC menor de 30%
como indicación inmediata de transfusiónsanguínea, no es aplicable en los casos graves
de dengue
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Dengue y hemoderivados
Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg.
Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidadapropiada y evaluar la respuesta clínica
– Una buena respuesta se manifiesta por mejoría del
estado hemodinámico y el equilibrio acido-base
– Considere repetir las transfusiones si:
• Continua la perdida activa de sangre
• No hay aumento apropiado de HTC
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Dengue y
hemoderivados
Es necesario evaluar la función de lacoagulación del paciente (TP, TPTa yfibrinógeno)
– Si el fibrinógeno es < 100 mg/dL, se debepriorizar la transfusión de crio precipitados(0.15U/kg o 1 u/10 kg).
– Si el fibrinógeno es >100 mg/dL y el TP, TPTa es>1,5 veces el valor normal del control, se debeconsiderar la transfusión de plasma frescocongelado (10 ml/kg) en 30 minutos.
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Dengue y hemoderivados
Hay poca evidencia sobre la utilidad de
transfundir concentrados de plaquetas o plasma
fresco congelado en los sangrados graves
¿Es usado en la práctica clínica y puede
exacerbar la sobrecarga de líquidos?
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Tratamiento del choque por
dengue que no responde a
líquidos
Soporte inotrópico
–
Disfunción miocárdica
– Secundaria a isquemia coronaria prolongada
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EKG
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Miocarditis por
dengue
Alteraciones del calcio en el musculo esquelético y cardiaco
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Derrame pericárdico
Cortesía Dr. Miguel Delgado. Ecuador
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Tratamiento del choque por
dengue que no responde a
líquidos
Intervención de soporte
• Choque que no responda a líquidos(cristaloide / coloide / sangre)
– Dopamina --- Noradrenalina
• Choque más disfunción miocárdica
–Dobutamina
– Adrenalina
– Vosopresores
J. Emerg Traum Shock 2009; 4(1): 120 - 127
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Vasopresores y terapia
inotrópica
IndicacionesI. Como medida temporal para prevenir la
hipotensión
II. Durante la inducción de la intubación.Choque por dengue
Dopamina
La terapia vasopresora debe ser suspendida mientras el volumen intravasculares restaurado y la perfusión a los órganos blancos es restablecida.
Choque cardiogénico por miocarditis oenfermedad isquémica cardíaca por dengue Dobutamina.
- Choque séptico asociado Dopamina o norepinefrina
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Vasopresores y terapia
inotrópica
• La terapia vasopresora debe ser vigilada
cuidadosamente debido a que el choque por
dengue es primariamente un choquehipovolémico, causado por fuga de plasma
con o sin hemorragia.
– Los vasopresores, incrementan la resistencia
vascular periférica y serán capaces de mantener la
presión sanguínea central, pero sin mejorar la
perfusión a órgano blanco.
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Vasopresores y terapia
inotrópica
Paradójicamente
Exacerban la hipoxia tisular y la acidosis lácticacuando el volumen intravascular no ha sidoreemplazado
• El uso correcto de terapia vasopresora es reflejado enuna presión arterial aumentada concomitantementecon una disminución de la taquicardia
• Si ambas aumentan la presión arterial y la taquicardia,entonces el reemplazo del volumen intravascular debeser considerado como la estrategia alternativa deurgencia.
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Daño de órgano
Tratamiento
• Hepatitis fulminante
• Encefalopatía o encefalitis
•
Miocarditis• Irregularidades de conducción
– pueden ocurrir (esto último usualmente no requiere intervención).
– El problema más crítico para la recuperación es la estabilización del estado
hemodinámico
– Una vez que el período crítico ha finalizado y la estabilidad hemodinámica ha sido
alcanzada, es esencial parar o reducir los líquidos intravenosos para mantener al mínimola euglicemia.
• Hay poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides e
inmunoglobulina IV, o factor VII activado recombinante.
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Daño de órgano
Tratamiento
• Hepatitis fulminante
• Encefalopatía o encefalitis
•
Miocarditis• Irregularidades de conducción
– pueden ocurrir (esto último usualmente no requiere intervención).
– El problema más crítico para la recuperación es la estabilización del estado
hemodinámico
– Una vez que el período crítico ha finalizado y la estabilidad hemodinámica ha sido
alcanzada, es esencial parar o reducir los líquidos intravenosos para mantener al mínimola euglicemia.
• Hay poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides e
inmunoglobulina IV, o factor VII activado recombinante.
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Daño hepático
• El daño consiste en lesión del hepatocito,
edema, y necrosis. Posteriormente
hematofagocitosis, edema intercelular ylesiones vasculares que fueron evidentes,
incluyendo hemorragia, que es
característica de la hepatitis inducida pordengue en hígados humanos
Lin CF, Wan SW, Chen MC, Lin SC, Cheng CC, Chiu SC et al.. Lab Invest 2008, 88: 1079 –1089
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Tratamiento
• NxB
• SVc/h
•
Reposo• Líquidos restringidos al 50%
• ¿Vitamina K?
• ¿Lactulosa?
• ¿Inhibidores de bomba?
• N-acetil cisteina
• Soporte nutricional
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Dengue y SNC
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Encefalitis espectro
clínico
Mecanismo no encefálicos
– Insuficiencia hepática (encefalopatía hepática)
– Hipo perfusión hepática (choque)
– Edema cerebral (fuga vascular)
– DHE (Hiponatremia)
– Hemorragia intracraneana (problemas de la
hemostasia)
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Encefalitis en el
espectro clínico del
dengue – Fiebre
– Cefalea
–
Reducción del estado de concienciaQue no se explique por:• Insuficiencia hepática aguda
• Choque
• DHE
• Hemorragia intracraneana
– Corroborada por el laboratorio
– Neuroimagen sugestiva de encefalitisviral
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Lesión múltiple de
sustancia blanca
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Riñón
Daño renal agudo es una forma grave
del dengue que ha sido asociada convarias fiebres hemorrágicas virales,
particularmente fiebre del Dengue y
fiebre amarilla.
Lima EQ, Nogueira ML.. Semin Nephrol 2008, 28(4):409-15
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Daño renal
Lesión renal
Se encontró apoptosis en células epiteliales del
túbulo proximal en cuatro de siete niños
fallecidos por dengue grave.
(Ana C. Polanco, HNNBM, El Salvador, 2000
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Terapia de soporte y
terapia coadyuvante
Terapia de reemplazo renal
• Insuficiencia renal aguda
–
La elección preferida de terapia dereemplazo renal es hemodiálisis veno-
venosa continua (HDVVC)
» La HDVVC no esta aprobada en la hipovolemia y en el estado
hipotensivo.
– Diálisis peritoneal debe ser considerada si la veno-
venosa no está disponible, pero tiene un alto riesgo
de sangrado
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Síndrome Hemofagocítico
Se caracteriza por fiebre alta, citopenia
variable y daño multiorgánico asociada con
activación de macrófagos, hemofagocitosis e
hipercitokinemia. Los niveles de ferritinasérica están marcadamente elevados.
– Diagnóstico: biopsia MO “actividad hemofagocitica”
• Tratamiento
– Metil prednisolona e inmunoglobulina
– Sin embargo, el tratamiento de soporte que lleva a una
recuperación espontánea también ha sido reportado
Tanomsri, 2008. L. Lum, 2005, 2008).
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¿Preguntas?