Den adipøse intensivpasient

Ole Fredrik Lund Overlege anestesi- / intensiv avd Sykehuset Østfold

Definisjoner og epidemiologi Normal vektig - overvektig; �En person ansees overvektig når mengden fettvev har økt så

mye at fysisk og psykisk helse er påvirket og leveutsiktene er redusert�

�Obesity in anesthesia and intensive care�

Brit Med Journ 2000;85

Lambert Adolphe Quetelet (1796 - 1874) - BMI´s ”far”

BMI = Body Mass Index Vekt(kg) / kvaderatet av høyden i meter 130 kg og høyde 1,68 m ; BMI= 120/ (1,68x1,68) = 46

Definisjoner (WHO)

Voksne: •  Undervektig: BMI < 18,5 •  Normal: BMI 18,5 - 24,9 •  Overvektig: BMI 25 - 29,9 •  Fedme - alvorlig overvekt - adipositas - Grad I : BMI 30 - 34,9 - Grad II : BMI 35 - 39,9 - Grad III : BMI > 40

WHO anslår at i 2015 vil det i verden

være 2,3 milliarder overvektige mennesker og 700 millioner vil være adipøse

... og her på berget?

BMI > 30

Folkehelseinstituttet

Prevalens BMI > 30 globalt (WHO)

�Obesity and the lung, Epidemiology� Thorax 2008;63

Hva er �normal vekt�?

BMI fordeling i aldersgruppen 20 - 74 år i USA 1976 - 1980 (stiplet) og 1999 - 2004 (heltrukket)

�Obesity and the lung, Epidemiology��Thorax 2008;63

�Normal� prosent av total kroppsvekt som utgjør fettvev

•  Kvinner: 20 - 30% •  Menn: 18 - 25% •  Proff fotballspiller 10-12% •  Maraton løper 7%

�Obesity and the lung, Epidemiology��Thorax 2008;63

Fedmerelaterte komplikasjoner

•  Diabetes type II •  Kardiovaskulære sykdommer •  Adipositas hypoventilasjons syndrom •  Obstruktiv Søvn Apnoe (OSAS) •  Fettlever/ gallesten/ pankreatitt •  Venøs stase/ flebitter •  Muskel- skjelett plager

�Obesity in anaesthesia and intensive care� Brit. Journ. Of Anaesthesia 2000;85

Fedmerelaterte utfordringer på intensiv

•  Prosedyrer •  Luftveishåndtering •  Respiratoriske •  Medikament dosering •  Ernæring •  Mobilisering

Prosedyrer - i.v og arterielle tilganger

•  Ultralyd er til meget god hjelp

Like enkelt som genialt; skråpute for riktig leiring under innledning av anestesi:

Nakkeomkrets og risiko for vanskelig intubasjon

40 cm........ 5 % risiko 50 cm........ 15% risiko 60 cm ....... 35% risiko �Morbid obesity and tracheal

Intubation� Anaesth & Analg; 2002;94

Sånn ønsker vi det, men tilgang til hjelpemidler ved vanskelig luftvei må være i umiddelbar nærhet....

- bougi

- C-mac

- fast track

- fiberoptisk intubasjon

Pasienten med BMI >>> 25 har ankommet intensiv Det er indikasjon for respiratorbehandling; han må intuberes.... Noen respiratoriske tanker før en går igang.....

Tid fra apnoe til desaturering inntreffer er betydelig kortere for overvektige

�PEEP during induction of general anesthesia...� Anesth Analg 2005;100

Høy BMI = lavere funksjonell residualkapasitet (FRC)

•  Masseeffekt på thorax og abdomen •  Redusert FRC gir økt ventilasjon/

perfusjon mismatch = shunting •  Atelektaseutvikling •  PEEP og riktig leiring kompenserer

Redusert Funksjonell Residual Kapasitet

Respiratorbehandling

•  6 ml/ kg ideal kroppsvekt •  Insp trykk > 30 cm H2O ? •  Høyere PEEP •  Leiring �Obesity and the lung� Thorax 2008;63; 925 - 931

Bruk av NIV etter ekstubasjon

•  Obstruktiv Søvn Apnoe Syndrom (OSAS) •  Adipositas hypoventilasjons syndrom

Kan redusere risiko for reintubasjon, især for pasienter med:

�Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients� European Respiratory Journal 2006;28

Høy BMI og abdominalt kompartment syndrom

•  Høy BMI øker risiko •  Blæretrykk er en anerkjent metode for

måling / følging av intra abdominalt trykk

�Obesity and the lung� Thorax 2008;63; 925 - 931

Medikament dosering •  Få studier •  Medikament studier ekskluderer ofte pasienter

med vekt > 135 kg •  Aktuell vekt / Ideal vekt - Ideal vekt: Høyde i cm -100 (menn) -105 kvinner Eller denne: 1. IBW (men) = 49.9 kg + 0.89 kg/cm above 152.4

cm height 2. IBW (women) = 45.4 kg + 0.89 kg/cm above

152.4 cm height

�Anesthesia in the obese..� Journal of Clin anesthesia 2005;17

Medikamentdosering •  Propofol og midazolam bolus gis med

utgangspunkt i ideal kroppsvekt •  Fettløselighet gir oppkonsentrering i

fettvev; lengre halvveringstid •  Opiater bør gis etter effekt med

utgangspunkt i ideal kroppsvekt •  Fettvev har lite gjennomblødning;

usikker absorpsjon cutant og sub cutant �Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive care unit setting���Intensive Care Med 2004;30

Ernæring

•  Ingen konsensus (meg bekjent) •  Tross store energilager; kritisk syke

adipøse har forsterket muskelkatabolisme

•  Aktuell vekt eller Ideal vekt?

�Nutritonal care of the obese intensive care unit patient��Current Opinion in Critical Care 2005;11

Ernæring

•  Enteral ernæring tidligst mulig •  Optimalt proteintilskud -

- NB! Nyre- og leversvikt •  Karbohydrater •  Fett

�Nutritonal care of the obese intensive care unit patient� Current Opinion in Critical Care 2005;11

Aldri så galt at det ikke er godt for noe....

Flere studier viser lavere mortalitet for intensivpasienter med overvekt (�J-kurven�)

= fedmeparadokset �the obesity paradox In the ICU�

Critical Care Medicine 2013;41;nr1

�ICU patients: fatter is better?� Intensive Care Medicine 2008;34

�Impact of obesity in mechanically ventilated patients; a prospecitve study� Intensive Care Medicine; 2008;34 82 pasienter BMI 42+/-6 124 pasienter BMI 24+/- 4 Alle respirator behandlet > 2 dager Ingen sammenheng mellom dødlighet og overvekt, verken på intensiv eller intrahospitalt Rapportert flere intubasjonsproblemer og pasienter med post ekstubasjonsstridor i overvektsgruppen

�Lower short- and long term mortality associated with overweight and obesity in a large cohort study of adult Intensive care unit patients���Critical Care 2012;16

16 812 intensiv pasienter Bedre 30 dager- og ett års overlevelse for pas med BMI> 25

�Lower short- and long term mortality associated with overweight and obesity in a large cohort study of adult Intensive care unit patients���Critical Care 2012;16

- Morbid adipøse (BMI > 40) har lik dødsrisiko som normalvektige ved respiratorbehandling for kun lungesvikt

- Når flere organer svikter er dødligheten høyere blant gruppen BMI > 40

�Outcomes of morbidly obese patients receiving invasive mechanical ventilation� Chest 2013; 144

�The obesity paradox in surgical intensive care unit patients� Intensive Care Med 2011;37 Prospektiv studie av 12 938 pasienter fra 2004 - 2009 Konklusjon: Å være en kirurgiske intensivpasient med overvekt eller adipositas er assosiert med lavere risiko for 60 - dagers intrahospital død

�The impact of obesity on outcome after critical illness: a meta-analysis� Intensive Care Med 2009;35

22 studier inkludert (n = 88 051 pasienter) Ingen forskjell i overlevelse på intensiv, men lavere sykehusmortalitet for pasienter med BMI > 25

�Clinical characteristics, sepsis interventions and outcomes in the obese patients with septic shock: an international multicenter cohort study� Critical Care 2013;17

28 sykehus i USA, Canada og Saudi Arabia 1996 - 2008 2882 pasienter - Lavere mortalitet observert i overvekt / fedme gruppen

�....how a condition that increases cause-spesific mortality, such as ischemic heart disease, diabetes, cancer and respiratory disease, can be neutral or even provides a survival advantage during critical illness, remains perplexing...� (!)

Årsaksteorier

•  Økt næringsreserve beskytter under kritisk sykdom?

•  Lavere terskel for overflytting til intensiv; tidligere oppstart av intensiv behandling?

Årsaksteorier •  Fettvev er kroppens største endokrine

organ •  Aktivering av bla hormoner og

makrofager i fettvev under kritisk sykdom virker beskyttende?

�Endocrine, metabolic and morphologic alterations of adipose tissue during critical illness� Critical Care Medicine 2013;41 Nr 1

Forandringer i fettvev under kritisk sykdom

Takk for oppmerksomheten!