Demencia y lenguajeDemencia y lenguajeDemencia y lenguajeIV Curso MonogrIV Curso Monogrfico de Lingfico de Lingstica Clstica Clnica nica

Valencia 12Valencia 12--14 de noviembre de 2008 14 de noviembre de 2008

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Reconocimiento, es decir, se debe hacer mencin del autor y referencia a las IVJornadas de Lingstica Clnica celebradas en la U. Valencia del 12 al 14 de noviembre de 2008.

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Criterios de clasificacin de enfermedades que provocan trastornos cognitivos

PLANETA CIENCIA CLINICA

Clinica: signos y sntomas

Neuropsicologia

PLANETA CIENCIA BASICA

Histologa Gentica Protenas

ENTIDAD NOSOLGICA

Clnica + histologa: define causa, curso, pronstico, tratamiento,

todas las caractersticas

Clasificacin de enfermedades que provocan trastornos cognitivos

- Entidades nosolgicas: existen en nmero limitado

- Apariencias clnicas- Conceptos de utilidad clnica- Elementos de neurociencia bsica- Elementos de exmenes complementarios

- Uso de criterios clnicos en posible correlacin con hallazgos de neurociencia bsica y de laboratorio: clasificacin etiopatognica

DEMENCIA

concepto relativamente reciente: DSM (I:1952 / III:1980 / III-R:1987 / IV) ICD (9:1987 / 9-CM, NA, 10)

a partir de l se definen enfermedadesenfermedad de Alzheimerenfermedad por cuerpos de Lewydegeneracin frontotemporaldemencia vascular

existen entidades relacionadas, algunas de ellas 'enfermedades',otras son 'condiciones patolgicas'

DEMENCIA

DETERIORO DE FUNCIONES COGNITIVAS

1 alteracin de memoria

2 alteracin de otras funciones cognitivas: lenguaje, praxis, reconocimiento, funciones ejecutivas

3 afectacin de la funcin

si la afectacin funcional no existe, el diagnstico es de deterioro cognitivo leve.

25 20 15 10 5 0Puntos MMSE Prdida funcional progresiva

mantenimiento de la aptitud independiente

25% 75%Concertar citas

Telfono

Arreglarse con la comida

Viajar solo

Usar aparatos de casa

Encontrar sus pertenencias

Elegir la ropa

Vestirse

Asearse

Mantener aficiones e intereses

Uso de lavabo

Recoger la mesa

Andar

Comer

Act

ivid

ades

de

la v

ida

diar

ia

(A

VD)

TABLA 1. Clasificacin etiolgica de las demencias por Consenso del GENCD de la SEN

Demencias degenerativas primariasDemencia tipo AlzheimerOtras demencias degenerativas primarias

Demencias secundariasDemencias vascularesOtras demencias secundarias

Demencias combinadas (o de etiologa mltiple)Enfermedad de Alzheimer con enfermedad

cerebrovascular asociadaOtras demencias combinadas

Ejemplo: alteracin del metabolismo (con o sin depsito) de substancias como mecanismo de

produccin de las enfermedades neurodegenerativas

Depsito Enfermedad Forma histolgica

Beta-amiloide Alzheimer Placas seniles

TauAlzheimer, degeneracin

frontotemporal, degeneracin corticobasal, otras

Ovillos neurofibrilares, cuerpos de Pick, otros

Alfa-sinuclena Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy Cuerpos de Lewy

Ubiquitina Degeneracin frontotemporal Inclusiones neuronales

Protena prinica

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, vacas locas Espongiosis

LipofuscinaQuiz slo envejecimiento?

Lipofuscinosis

TABLA 2. Clasificacin de demencias degenerativas segn sus bases moleculares y genticas (gen sealado en los casos conocidos)

Enfermedad Molcula/Protena

1.- Enfermedades degenerativas en las que la demencia es una de lasmanifestaciones principales

Enfermedad de AlzheimerDegeneracin frontotemporal(*)Demencia con cuerpos de LewyDemencia por priones (#)Encefalopata familiar con cuerpos de neuroserpina

Presenilinas 1 y 2, APPTau, Progranulina, TDP-43Alfa y beta sinuclenaPrinNeuroserpina

2.- Enfermedades degenerativas en las que la demencia puede formar parte del cuadro clnico

Corea de HuntingtonPseudoenfermedad de Huntington tipo 2Degeneracin corticobasalParlisis Supranuclear ProgresivaEnfermedad de ParkinsonEnfermedad de la motoneuronaAtrofias multisistmicasHeredoataxias

HuntingtinaJunctofilina 3Protena tauProtena tauAlfa-.sinuclena, ParkinaTDP-43, ubiquitina.sinuclenaMltiples

(*) Sinonimia: Degeneracin lobar frontotemporal, incluye demencia frontal, afasia progresiva primaria, demencia semntica y entidades comprendidas dentro del complejo Pick(#)Incluye enfermedad de Jakob-Creutzfeldt y variantes, enfermedad de Gesrstmann-Straussler-Scheinker, insomnio familiar fatal y la pseudoenfermedad de Huntington tipo 1, cuya causa es una mutacin que provoca adicin de 8 repeticiones extra en el octapptido de protena prinica.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Entidad nosolgica Paradigma de enfermedades que

causan demencia, en especial de las degenerativas primarias

Prototipo de enfermedades neurodegenerativas

Arteriosclerosis senil Demencia senil Demencia tipo Alzheimer

Afectacin histopatolgica de la enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer como entidad nosolgica

Clnica: demencia, inicio fundamentalmente como trastorno de memoria, curso lentamente progresivo

Histologa: placas seniles y ovillos neurofibrilares; atrofia cortical regional

Biologa: beta-amiloide, tau... Gentica:

APP (c. 21), PSEN1 (c. 14), PSEN2 (c. 1) APOE (c. 19), SORL1 (c. 11) ...

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: PROTOTIPO DE DEMENCIA

CRITERIOS DSMCRITERIOS NINCDS-ARDRACRITERIOS GENCYD SENLa enfermedad de Alzheimer slo se puede diagnosticar con certeza si existe demencia

NUEVA PROPUESTA PARA INVESTIGACIN (2007)

Deterioro de memoria a corto plazo que no recupera con pistasCriterio paraclnico:

Neuroimagen estructuralNeuroimagen funcionalMutacin genticaAlteracin de protenas en lquido cefalorraqudeo

Criterios del texto revisado de la cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)

A) Dficit cognitivoDeterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o para recordar

informacin aprendida previamente).Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:afasia (trastorno del lenguaje).apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a estar intacta la funcin motora).agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos pese a estar intacta la funcin sensorial).alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo: planificacin, organizacin, secuenciacin o abstraccin).

B) El deterioro cognitivo del apartado A causa un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente.

C) El comienzo es gradual y el curso continuado.D) El trastorno no es debido a

-Otra enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueda causar dficit progresivo de la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presin normal o tumor cerebral.-Enfermedades sistmicas que se sabe que producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, dficit de niacina, hipercalcemia, neurosfilis o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).-Estados inducidos por substancias.

E) No es un delirium (aunque ste puede superponerse a la demencia).F) No se debe a un trastorno Axial I como depresin mayor o esquizofrenia.

Criterios del National Institute of Neurologic Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-

ADRDA)

Criterios de EA posible1. Demencia con variaciones en su

inicio, en la presentacin o en el curso clnico no usuales en la EA pero para la que no hay una explicacin alternativa.

2. En presencia de un trastorno secundario sistmico o cerebral capaz de producir demencia pero que no es considerado causa de la demencia del enfermo.

3. Cuando existe un dficit gradual progresivo de las funciones cognitivas.

Criterios de EA definitivaCriterios de EA probable

acompaados de confirmacin histopatolgica

Criterios de EA probable1. Dficit cognitivo demostrado por

examen clnico y avalado con tests y escalas validados.

2. Dficit en dos o ms reas cognitivas como memoria, juicio o clculo.

3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas.

4. Ausencia de trastornos de la consciencia como el delirium.

5. Inicio entre los 40 y 90 aos.6. Sin evidencia de otras

enfermedades cerebrales o sistmicas que pudiesen justificar el cuadro.

Apoyan el diagnstico de EA probable1. Presencia de afasia, apraxia, agnosia.2. Alteracin de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas.3. Historia familiar de EA.4. Exmenes complementarios: examen del lquido cerfalorraqudeo (LCR) normal, enlentecimiento inespecfico o

normalidad en el electroencefalograma (EEG), y signos de atrofia cerebral progresiva en neuroimagen

DSM NINCDS-ARDRA GENCYD SEN

Alt memoria Alt dos funciones Demencia: alt. cognicin y funcinAlt otra funcin Verificacin: test

Deterioro funcional Deterioro funcional Edad adulta

Gradual progresivo Progresivo Insidiosa, progresiva

No causa alternativa 40-90 aos Exclusin clnica

No causa sistmica (delirio)

Ni cerebral ni sistmico Exclusin paraclnica

No causa psiquitricaCriterios apoyo: clinica, laboratorio, alt de la conducta

Criterios de apoyo y atpicos

Enfermedad por cuerpos de Lewy difusos como entidad nosolgica

Clnica: demencia, inicio fundamentalmente como trastorno de memoria, curso lentamente progresivo, ciertas peculiariedades

Histologa: cuerpos de Lewy difusos Biologa: alfa y beta sinuclenas... Gentica: SNCA, SNCB (cr. 4 y 5), LRRK-8

Cuerpos de Lewy en substantia nigra y en corteza cerebral

ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS: VARIANTE DE ALZHEIMER

DIAGNSTICO

- CRITERIOS ALZHEIMER: presencia de demencia

- CRITERIOS MAYORES:alucinaciones visualesfluctuacionesparkinsonismo

- CRITERIOS APOYO: cadas-sncope, hipersensibilidad a neurolpticos, delirio; otras alucinaciones, trastorno del sueo REM,

Contrario: enfermedad cerebrovascular, secundarismos

Degeneracin (lobar) frontotemporal como entidad nosolgica

Clnica: demencia, inicio fundamentalmente como trastorno de conducta (y tambin anomia, agnosia y afasia), curso lentamente progresivo: Demencia frontotemporal Demencia semntica Afasia progresiva no fluente

Histologa: heterognea, compartida con entidades manifestadas por otros sntomas (DCB, PSP, ELA)

Biologa: heterognea Gentica: heterognea

Josephs KA, deciphering the enigma: Ann Neurol 2008

Degeneracin frontotemporal: presentaciones tipo demencia

Demencia frontotemporal, variante conductual: fundamentalmente cambio de conducta Clnica no homognea: prominente disfuncin ejecutiva

vs alucinaciones vs parkinsonismo vs curso lento Demencia semntica: Anomia / Agnosia, trastorno de

comprensin Afasia progresiva no fluente

Otras: afasia progresiva primaria (subt agramtica o disfluente, logopnica, semntica), apraxia del habla, afasia logopnica, demencia afsica...

Degeneracin frontotemporal: otras presentaciones

Extrapiramidal: Tipo Parlisis Supranuclear Progresiva: parkinsonismo

rgido, parlisis ocular supranuclear, inestabilidad-cadas

Sndrome corticobasal: parkinsonismo rgido no necesariamente simtrico, apraxia de miembros, mioclonas, fenmeno alien hand

Enfermedad de motoneurona, asociada sobre todo a presentaciones de tipo alteracin de conducta; forma rpidamente evolutiva

Correlato neuroimagen / clnica en distintas presentaciones de DFT

Demencia frontotemporal conductual

Atrofia bifrontal medial y bitemporal polar

Demencia semntica Atrofia bitemporal medial e inferior, asimtrica

Afasia progresiva no fluente

Atrofia perisilviana hemisferio dominante

Parlisis supranuclear progresiva

Atrofia mesenceflica

Sndrome cortico-basal Atrofia frontoparietal

Atrofia en neuroimagen estructural; en neuroimagen funcional, hipometabolismo o hipofuncin

Histopatologa / patologa molecular

Enfermedad de Pick (3R)

PSP (4R)

Deg corticobasal (4R)

ELA-P de Guam (&)

Tangle dom dementia (&)

Tangle dementia with calcifications (&)

Enf. de granos argirfilos (4R)

Tauopata multisistmica espordica (4R))

Degeneracin frontotemporal (tipos

histolgicos con inclusiones ubiquitinadas)

TDP-43 es Tar DNAbinding Protein 43

Demencia sin histologa especfica

Enfermedad de cuerpos de inclusin basfilos

Enfermedad de cuerpos de inclusin neurofilamentos

Clasificacin histopatolgica no consolidada

Gentica molecular de la DFT: alteraciones corrientes

Mutaciones MAPT cr.17q21.1: 0-50% correlacin con

depsitos de tau no correlacin

clnica marcada: incluso tipo Alzheimer

Variacin intrafamiliar

Mutaciones PRGN cr.17q21.32: 5-10 > 25 % Correlacin con

inclusiones ubiquitinadas, TDP-43 positivas

No correlacin clnica marcada; quiz afectacin del lenguaje

Gentica molecular de la DFT: alteraciones poco comunes

Mutaciones CHMP2B (cr. 3): Pocos casos Clnica: DFT

conductual Depsitos

ubiquitinados TDP-43 negativos

Mutaciones VCP (cr 9): DFT asociada a enf

de Paget y miopata con cuerpos de inclusin

Histologia: inclusiones ubiquitinadas TDP-43 positivas

Otras: ligadas a cr 9p, IFT74, gen de la TDP-43....

DEGENERACIN FRONTOTEMPORAL

- No hay criterios diagnsticos operativosEsencial: insidioso-gradual

alt. conducta socialalt. conducta personalindiferencia afectivaanosognosia

- Lista de sntomas sugerentes de dicho trastorno (ver)

- Distincin de enfermedad de Alzheimer preclnica

DEGENERACIN FRONTOTEMPORAL

Inicio presenil Deterioro aseo Alteracin hablaSignos

desinhibicin Alteracin marcada en

test de funcin frontalAgrupacin

familiar Rigidez mentalLenguaje

estereotipadoIncontinencia

esfnteres

Impersistencia Ecolalia Parkinsonismo

Cambio alimentacin Hiperoralidad Perseveracin

Labilidad tensional

EEG normal

Conducta de uso Estereotipias Mutismo Enfermedad motoneurona

Neuroimagen atrofia focal

Ms correlaciones en la DFT

Parkinsonismo (PSP, DCB) > tauopata (97%)

Apraxia del habla (afasia no fluente) > tauopata

Demencia semntica > TDP-43

DFT conductual y ELA > TDP-43 (100%)

DFT conductual sin motoneurona > ?

Implicacin teraputica futura

DEMENCIA VASCULAR

LA DEMENCIA MS DISTINGUIBLE DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

pegas

entidad heterognealesiones grandeslesiones pequeaslesiones claveenfermedad de Binswanger!!!

TABLA 4. Clasificacin de las demencias vasculares

IsqumicasDemencia multinfartoDemencia por infarto estratgicoEstado lagunarLeucoencefalopata subcortical arteriosclertica (Enfermedad de Binswanger)Angiopatas hereditarias: CADASIL (gen NOTCH3, cr. 19), CARASIL (Snd. de Maeda)Angiopata hipertensiva y arteriosclerticaVasculitis

Isqumico-hipxicasEncefalopata difusa anxicoisqumica o restringida debido a vulnerabilidad selectivaInfartos incompletos de sustancia blancaInfartos de zona frontera

HemorrgicasHematoma subdural crnicoHemorragia subaracnoideaHematoma cerebralAngiopata Amiloidea (mutaciones APP-cr 21, Cistatina C-cr 20, y otras)

Combinadas

MARCADOR BIOLGICO

analticasangrelquido cefalorraqudeogentica

neuroimagenestructural: diagnstico positivo no mera exclusinfuncional: searching for an utility

otras neurofisiologa

neuropsicologa

SIEMPRE HAY ALGO MS

DEGENERACIN CORTICOBASALENFERMEDAD DE HUNTINGTONATROFIA MULTISISTMICAPARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVADEMENCIA CON GRNULOS AZURFILOS.......

Y SIEMPRE QUEDA ALGO MS (?)

--------------AFASIA PRIMARIA PROGRESIVA

DEMENCIA SEMNTICAAFASIA NO FLUENTE

DEMENCIA CORTICAL POSTERIORPROSOPOAGNOSIA PROGRESIVA

Demencia semntica

Forma inicial de enfermedad neurodegenerativa

Dificultad en encontrar palabras (y nominar, y comprender)

No enfermedad: ictus, trauma, tumor Neuropsicologa intacta Afectacin semntica ms que fonolgica Alexia superficial Degeneracin frontotemporal vs Alzheimer

Trastorno tpico del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer

?! No existe: la enfermedad de Alzheimer afecta a la memoria, no al lenguaje.

Alladi et al, Brain 2007: Afasia progresiva no fluente: 44 % (12/26)

son enf Alzheimer Demencia semntica: 10 % (2/20) son enf

Alzheimer Afasia mixta: 71% (5/7) son enf Alzheimer Dficit memoria: 95% (19/20) son enf

Alzheimer

Lenguaje en la EA Caso de Iris Murdoch

descrito por Garrard P et al. Brain 2005; 128:250-260: Jackson dilemma (1995) vs The sea, the sea (1978) vs Under the net (1954)

Sintaxis intacta Lxico y semntica

afectados

PATRN TPICOAlteracin del lenguaje aparece

despus de afectacin de la memoria

1. Alteracin de fluidez semntica locuacidad vaca

2. Defecto nominal, anomia (semntica)

3. Afasia transcortical (repite)4. Afasia ms bien sensitiva (no

repite)5. Afasia global, mutismo.

Lenguaje en la EA Afasia, alexia, agrafia Deterioro progresivo:

frases ms cortas y simples vocabulario ms pobre, como si utilizara un reducido diccionario de

bolsillo y tuviera dificultad para encontrar una palabra concreta (anomia)

problemas en la construccin gramatical problemas en la comprensin del lenguaje, tanto oral como escrito Deja de leer, escribir, hablar espontneamente.

Dificultad para seguir la TV Dificultad en conversacin con varios interlocutores Dificultades en la lectura. Tiene problemas en encontrar la palabra adecuada para definir

algo. Confunde una palabra con otra. Articula frases cortas y mezcla ideas fuera de contexto. Si explicamos un relato largo o complejo, puede no comprenderlo

bien y cambiar su contenido o finalidad.

Demencia semntica: Anomia / Agnosia, trastorno de comprensinAfasia progresiva no fluente

Otras: afasia progresiva primaria (subt agramtica o disfluente, logopnica, semntica), apraxia del habla, afasia logopnica, demencia afsica...