démarche assurance qualité dans un service danesthésie bourgain jl institut gustave roussy...
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Démarche assurance qualité dans un service d’anesthésie
Bourgain JL
Institut Gustave Roussy
Villejuif
Démarche assurance-qualité : “ somme des activités entreprises pour donner l'assurance que des produits ou des services se maintiennent au niveau de qualité requis par ces produits ou services ”Amélioration de la qualité : “ somme des activités entreprises pour vérifier et améliorer en permanence ces produits ou services ”.
Assurance qualité : définition
Comparés aux autres activités, les hôpitaux sont des endroits peu surs !On parle de 1 à 5% de défauts de prise en charge ayant un impact sur la santé des patients.
Exemple : réanimation des arrêts cardiaques
Standard de la prise en charge des ACR : recommandations et protocoles validés (American Heart Association, European Resuscitation Council, SFAR), en constante ré-évaluation.
Mesure de l'amélioration de la prise en charge par des paramètres partiels (horaires et délais, données hémodynamiques) ou globaux (morbidité, mortalité et surtout survie).
Alain ROZENBERG SAMU de PARIS et DAR - Hôpital Necker-Enfants Malades
Intérêt et mise en place d'un programme d'assurance qualité en anesthésie
Intérêt clinique Amélioration des soins pour le patient Renforcement de la cohésion de l’équipe
Intérêt local Décloisonnement des structures Optimisation de la chaîne des soins Argumentation de l’utilisation des ressources
Enjeu régional (ARH ou autres) Instauration d’une nouvelle culture de mesure et de
comparaison des systèmes de soins
J Marty SFAR 2000
Le jargon de l'évaluation masque des réalités très simples à quantifier
Démarche qualité
1ère étape : retenir les thèmes qui feront l'objet de la démarche2ème étape : analyser et comprendre les mécanismes impliqués dans les processus (diagramme cause – effet)3ème étape : trouver des indicateurs fiables dans le temps4ème étape : mise en route des mesures correctives
Bon sens Informatique
Différentes approches : dimension locale, régionale ou nationale
Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés.
L’évaluation des pratiques professionnelles
L’analyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées
Quelque soit la méthode, l'acquisition des outils d'évaluation est facilitée par l'informatique
Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles
cliniques standardisés.
L’évaluation des pratiques professionnelles
Référentiel d’auto-évaluationdes pratiques professionnelles
en anesthésie-réanimation
La tenue du dossier en anesthésie
Novembre 2004
Echelon national (ANAES – SFAR)
Tous les médecins anesthésistes réanimateurs d’une équipe d’anesthésie participent à cette auto-évaluation.Une méthode rétrospective est retenue.Les dossiers des X derniers patients ayant bénéficié d’une prise en charge anesthésique complète (processus anesthésiques pré, per et post-anesthésiques) sont analysés. Analyse collective à partir des données anonymisées des résultats Proposition d'actions d' amélioration
Méthodologie
•Assurer la lisibilité et la traçabilité des informations relatives à la totalité du processus anesthésique (critères 1,2). Code de la santé publique ;•Disposer d'une évaluation préanesthésique précisant la stratégie de soins prenant en compte le rapport bénéfice/risque des protocoles de prise en charge pré, per et
post-anesthésiques proposés (critères 3,4,5).Grade B ;•Témoigner des contrôles sécuritaires de la visite préanesthésique et de la sortie de SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) (critères 6,9). Code de la santé publique ;•Identifier et analyser les actes techniques traçant, et les événements indésirables péri-anesthésiques (critères 7,8). Grade B, Recommandations professionnelles, Conférence d'experts ;•Permettre la continuité des soins par la communication des prescriptions post-anesthésiques (critères 10). Code de la santé publique, Recommandations professionnelles
S’appuie sur des références réglementaires ou des
recommandations
1. Le dossier de consultation pré-anesthésique aboutit à une conclusion concernant le type d'anesthésie proposé au patient, avec mention des éléments de la discussion du risque/bénéfice.
2. Retrouve-t-on dans le dossier une proposition argumentée de protocole de prise en charge anesthésique ?
3. Une trace écrite de la visite pré-anesthésique valide le protocole de prise en charge anesthésique proposé à la consultation préanesthésique.
4. Retrouve-t-on une trace écrite de la visite pré-anesthésique validant un protocole de prise en charge anesthésique ?
5. Le dossier d’anesthésie précise en pré et en per-opératoire les conditions d'abord des voies aériennes.6. Trouve-t-on dans le dossier d'anesthésie mention des conditions d’abord des voies aériennes supérieures
en pré et en per-opératoire ?7. Le dossier d’anesthésie renseigne sur l’existence ou l’absence d’incidents et accidents péri-anesthésiques.8. L'existence ou l'absence d'incidents et accidents péri anesthésiques est-elle mentionnée dans une rubrique
spécifique du dossier ?9. Les éléments cliniques de surveillance en SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) font l’objet
d’un recueil spécifique et d’une analyse des critères de sortie.10. Trouve-t-on dans le dossier un examen ou des critères cliniques autorisant la sortie du patient de SSPI ?
Les questions sont concrètes
Administration péri-opératoire des antibiotiques (à l’IGR : prescription selon protocole,
case à cocher)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Oui Non N.A.
ATB présc ite
ATB administrée
Molécule conforme
Admin avant inc is ion
1ère dose conforme
Délai réinjection perop
Enquête ANAES à l’IGRN=30
Différentes approchesUn pré-requis : définition de protocoles
cliniques standardisés.
L’évaluation des pratiques professionnelles
L’analyse des faits marquantsStaff morbidité mortalitéBase de données informatisées
Anesthésie pour amygdalectomie
Décès par œdème cérébral à 6 ans
Glucosé 5% perop.
Voie veineuse « de sécurité »post-op.
Renouvellement du G.5%en salle par l’infirmière
Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde
Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif
Exemple d’analyse
Merci Y Auroy !
Glucosé 5% perop.
Solutés ioniques chez l’enfant
- « Recommandations »- Disponibilité
Anesthésie pour amygdalectomie
Décès par œdème cérébral à 6 ans
Exemple d’analyse
Voie veineuse « de sécurité »post-op.
Anesthésie pour amygdalectomie
Décès par œdème cérébral à 6 ans
Exemple d’analyse
- Prescriptions ? - Protocole chez l’enfant
Renouvellement du G.5%en salle par l’infirmière
Anesthésie pour amygdalectomie
Décès par œdème cérébral à 6 ans
Exemple d’analyse
- Procédures pour les prescriptions ?
- Expérience pédiatrique ?
Renouvellement du G.5%en salle par l’infirmière
Anesthésie pour amygdalectomie
Décès par œdème cérébral à 6 ans
Exemple d’analyse
Expérience pédiatrique ? - Formation ? - Nombre / an ? - Affectation ?
Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde
Anesthésie pour amygdalectomie
Décès par œdème cérébral à 6 ans
Exemple d’analyse
- Diplômes ? - Expérience ? - Recrutement ?
Procédures d’urgence ?Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif
Anesthésie pour amygdalectomie
Décès par œdème cérébral à 6 ans
Exemple d’analyse
Différentes approchesUn pré-requis : définition de protocoles
cliniques standardisés.
L’évaluation des pratiques professionnelles
L’analyse des faits marquantsStaff morbidité mortalitéBase de données informatisées
Station d’anesthésie Serveur + réseau
Feuille anesth.Rapport objectif
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1996 1998 2000 2002 2004
Base de donnéesEvaluation
Arbre des mécanismes
Imputabilité = 2-3Décès
arrêt cardiaque
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
choccardiogénique
anémiehypoxierythme
infarctus
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
cardiaque neurologique
hypovolémievraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémierelative
AG ALR
vasculairerespiratoire
rythme
gestion desvoies aériennes
gestion de l’hypotension
gestion despertes sanguines
A l’IGR …
Marqueurs de morbiditéVentilation contrôlée postopératoireConsommation de vasopresseur péri-opératoireComplications des VVCEchecs des analgésies péridurales
postopératoires
Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1996 1998 2000 2002 2004
TotalORLChir géné
Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an
Descriptif des patients sous ventilation mécanique en SSPI
Type de chirurgie ORL Abdo. majeure Périphérique
N° d ’AG en 2002 1712 2208 2415
Malades ventilés (n et %) 2 (0,1 %) 20 (0,9 %) 6 (0,2 %)
Hypothermie <35,5°c (n) 1 patient 9 patients* 1 patients
Isoflurane > 0,5 MAC (n) 1 patient 12 patients* 4 patients
Sévo ou Des > 0,8 MAC 0 1 patient 2 patients
Curarisation résiduelle(n) 0 2 patients 0
Transfusion sanguine (n) 0 3 patients 0
Complication respiratoire 1 patient 0 1 patient
* p < 0,05
Administration périopératoire de cathécolamines
Hémorragie Sepsis Allergie -
N- % 12- 41% 8- 27% 2- 7% 7- 25%
Mortalité 4- 33% 5- 63% 0 0
Adré/noradré 7/6 4/4 2/0 7/0
Report volontaire
2 0 2 1
Données IGR : 18801 anesthésies, 29 patients inclus
Echecs analgésie péridurale en SSPI
421 416 434
148189
221
17 24 20
0
100
200
300
400
500
2002 2003 2004
interventions
péridurales
échecs
11,5% 12,6% 9%
+22% +14,5%
année
Nbre patient
20 échecs201 succès
EVA < 3 cm
NIVEAUX adaptés et symétriques
N=221
Pose KT pré-op chir ROPI 20 cc (H – 60 min)
ABLATION DU
KT / MED
10
DYSFONCTION TEMPORAIRE DU KT
PCEA: n=209
NON RESPECT DU PROTOCOLE
3
5
9
INJECTION MORPHINE
IV1
KT ARRACHE
PCA IV: n=12
1
Conclusions
La démarche qualité est un facteur de progrèsElle débute par la standardisation des procédures dans un service (en accord avec les RPC). Elle est grandement facilitée par l’informatisation des dossiers (anesthésiques et médicaux).Les modalités d’évaluation sont très variées et applicables rapidement. L’évaluation est le support des modifications des procédures existantes.
L’assurance qualité en théorie
Tous les documents du dossier d’anesthésie comportent les éléments d’identification du patient.Retrouve-t-on sur tous les documents du dossier d’anesthésie : le nom patronymique du patient et le prénom et la date de naissance et le nom d’épouse (s’il y a lieu) ?
2.À chaque étape du processus anesthésique (consultation pré-anesthésique, visite pré-anesthésique, période per-anesthésique, salle de surveillance post-interventionnelle), le médecin anesthésiste-réanimateur intervenant est clairement identifié.
Retrouve-t-on dans le dossier d’anesthésie le nom du médecin anesthésiste-réanimateur à chaque étape du processus anesthésique ?
3.Les traitements habituels du patient sont mentionnés dans le dossier ainsi que la conduite à tenir avant l'anesthésie (arrêt, relais, maintien, modifications de posologies).
La conduite à tenir par rapport au traitement pré-opératoire (ou l’absence de traitement) figure-t-elle explicitement dans le dossier ?
4.Les conclusions de la consultation pré-anesthésique prennent en compte les situations à risques.Retrouve-t-on dans le dossier une synthèse explicite du risque anesthésique compte-tenu de l’intervention envisagée ?
Arbre des mécanismes
Imputabilité = 2-3Décès
arrêt cardiaque
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
choccardiogénique
anémiehypoxierythme
infarctus
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
cardiaque neurologique
hypovolémievraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémierelative
AG ALR
vasculairerespiratoire
rythme
Prescription de l’antibioprophylaxie : (à l’IGR : prescription selon protocole, case à cocher)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Oui Non
Préscription écrite
Préscription datée
Préscriptionnominative
Nom ATB
Allergie
Posologie
Identific . Precripteur
Histogrammes 3D 8
Enquête ANAES à l’IGRN=30
Résultats
L’antibioprophylaxie est administrée dans 95% des cas
Problèmes Pas de prescription (cf protocole !) Administration presque contemporaine de l’incision Non respect des recommandations SFAR dans certains
cas Quelques déviances dans le protocole
Les situations
- Amygdalectomies (avec les ORL)
- Occlusions, péritonites
Recommandations, FMC
- Fractures du col du fémur
- Chirurgie orthopédique hémorragique
- Hémorragie du post-partum
Les techniques et le per-opératoire
- Induction chez le vieillard- le sujet hypovolémique- l’estomac plein
- Seuil transfusionnel : pas de changement, mais anticipation
- « Hemocue® »- délai d’acheminent du sang
- Correction de l’hypotension, réanimation de l’ACR
Recommandations, FMC
- La cohérence entre la consultation et la prise en charge
Étude cas témoins
Ventilés Non Ventilés
Patients (n) 28 21
Chirurgie (n) ORL/Abdo/Périph 2/20/6 2/16/3
Hypothermie < 35,5°C (n) 11 patients* 3 patients *Isoflurane > 0,5 MAC (n/total) 17/20* 0/17 *Sévo ou Des > 0,8 MAC 3/5 0/2
AIVOC propofol (n) 3/3 0/2
Transfusion sanguine (n) 3 patients 3 patients
Complication respiratoire (n) 2 patients 0
* p < 0,05
Administration péri-opératoire des antibiotiques (à l’IGR : prescription selon protocole,
case à cocher)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Oui Non N.A.
ATB présc ite
ATB administrée
Molécule conforme
Admin avant inc is ion
1ère dose conforme
Délai réinjection perop
Dose 1ère inj OK
Durée totale conforme
Enquête ANAES à l’IGRN=30