délivrance normale et pathologique
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UMMTOfaculté de médecine module dé gynéco 5 eme année
Délivrance normale et pathologique
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Délivrance normale spontanée: contraction spontanée +gravité
Délivrance normale naturelle: tierce personne
Délivrance dirigée: des médicaments utero toniques
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Physiologie
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Activité contractile Décollement placentaire Hémostase Migration placentaire Expulsion hors du vagin
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Activité contractile Une rétraction utérine et repos physiologique:
Une rétraction élastique passive Un enchatonnement physique du placenta C’est la période de repos physiologique
Réapparition des contractions physiologiques 10-15 min plus tard(reflexe de Ferguson)
Décollement placentaire Entre la couche compact et spongieuse Sous l’effet des contractions utérines Rétraction utérine ,un hématome inter-utero-placentaire
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Hémostase Hémostase temporaire: la rétraction utérine+ligature
vivante de Pinard Hémostase définitive: les mécanismes de coagulation
Migration placentaire Mode Baudelocque: face fœtale la première Mode Ducan: face maternelle la première
Expulsion hors du vagin Spontanement Tierce personne
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Surveillance La délivrance =>période de risque maternelAvant, pendant et après l’expulsion du
délivre2h en salle de travailL’état gle: pouls, tension, conscience,
couleur La vulve: hémorragieL’utérus: la palpation et l’inspection
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Critères du décollementposition du fond de l’utérus: ascensionné au
dessus de l’ombilicHémorragieGlissement du cordonManœuvre de mobilisation de l’utérus vers
le haut: le cordon ne remonte pasTV: présence du placenta dans le vaginEcoulement du sang veineux ombilical
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Extraction du placenta et des membranes La traction contrôlée sur le cordonLa pression fondique est la plus courante:
l’utérus est comme un piston pour propulser le placenta
Toute manœuvre prématurée contrarie la physiologie et risque de créer des complications
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Examen de délivrance:La face fœtale :l’insertion du cordon , 2
artères et 1 veinesLa face maternelle: pas de zone dépolie ou
déprimée Le sac ovulaire:
• Un cotylédon absent arraché et reste intra-utérin• D’un petit coté des membranes supérieur a 10 cm
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Si un doute sur l’intégrité du placenta et des membranes révision utérine
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La bonne rétraction de l’utérus qui forme ‘’un globe de sécurité’’
Ocytocine après délivranceSurveillance de 2heures
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PrincipesLa qualité et l’intensité de la contraction
utérine =>condition du décollement placentaire, de la migration et sur tout de l’hémostase
Renforcement par une médication utérotonique
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Modalités Injection IM d’ocytocine (2 a 5 UI)Perfusion d’ocytocine Injection d’ocytocine(10 a 20 UI) dans la
veine ombilicaleMethergin et prostaglandines de synthèse
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Délivrance pathologique
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Délivrance pathologiqueLes rétractions placentaires complètes ou
partiellesLes hémorragies de la délivranceL’inversion utérine
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Conditions d’une délivranceUn muscle utérin contractile: contractilité et
rétractilitéUne caducque se clivant a la limite de ses 2
couches spongieuse et compactUn placenta normal dans sa forme ses
dimensions et son insertionUne coagulation efficaceUne attitude médicale qui respecte la
physiologie
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Facteurs étiologiques
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Inertie utérineEpuisement musculaireSurdistention utérineDégénérescence fibreuse du myomètreDiminution de la contractilité d’un utérus
fibromateux ou malformé Interférence médicamenteuse
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Altération de la muqueuse inflammatoireCicatricielleElle favorise :Un retard de la délivrance Une adhérence plus intime du placenta:
placenta accreta, increta et percreta
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Anomalies placentairesTailleFormeD’insertion
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Anomalies de la coagulation une path préexistanteUne path induite pas la grossesseTrt: heparine de bas poids moléculaire,
héparine standard , aspirineUne urgence imprévisible: CIVD de
l’hématome retroplacentaire de l’embolie amniotique
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Fautes techniquesLa tentative d’extraire prématurément un
placenta encore décolleLes plaies cervico-vaginales ou utérines, en
rapport avec une extraction instrumentales difficile
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Rétention placentaire non hémorragique
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Rétention placentaire non hémorragique La rétention partielle c’est une délivrance
incomplète avec persistance dans l’utérus des fragments membranaires ou placentaires :
• son Dc=> examen du délivré • Trt =>la révision utérine• Méconnue: inertie utérine, complication
hémorragique et endometrite du postpartum La rétention complète si la délivrance ne se
fait pas au delà de 30 min après l’accouchement
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traitement
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Trt obstétrical: délivrance artificielle Trt medt: inj d’ocytocine dans la veine
ombilicale 10 1 100 UI dans 10 a 30 cc , 20 a 30 min après la naissance
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Hémorragies de la délivrance
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C'est une hémorragie d’un volume sup a 500 cc survenant dans les 24h suivant la naissance
Modérée si volume entre 500 et 1000cc Sévère si volume sup a 1000cc
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Fréquence: 4 a 5% Gravité: mortalité et morbidité maternelle
par état de choc, troubles de la coagulation Symptomatologie
Signes locaux: hgie est, intra utérine distant de la cavité
Signes généraux: vertiges, pâleur, lipothymie et signes d’état de choc
Conséquence :anémie aigue, collapsus, IRA voire syndrome de Sheehan
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Diagnostic différentiel Déchirure du segment inf primitive ou
secondaire a une déchirure du col
Déchirure du col ou du dôme vaginal Thrombus vulvo-vaginal fissuré
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Intérêt Examen soigneux sous valve La révision utérine
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Moyens obstétricauxdélivrance artificielle et révision utérine: la
vacuité complète de l’utérus et son l’intégrité anatomique
Massage utérin: mvts circulatoires fermes sur le fond et le corps de l’utérus
Traction sur le col: plicature temporaire des 2 artères utérines 6 a 8 pinces longues réparties sur le col, une traction et torsion axiale du col 5 a 6h a l’aide d’un poids de 1 a 1.5kg
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Moyens médicauxOcytocinePerfusion IV de 10-20UI dans 500cc d’une
solution de Ringer ou SG a 5% Injection intra-myometriale directe de 10UI
ou IM(2 a 5UI)Ne pas dépasser la dose totale de 60 -80 UI
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Moyens médicauxDérivés de l’ergot de seigleMethylergometrine(methergin) en IM: 0.2mgProstaglandines(PGE2 et PGF2 alpha)
utérotoniques puissants ,leurs effets secondaires sont importants
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Moyens chirurgicauxHémorragie grave d’origine utérine corporelle:
ligature des branches ascendantes des 2 artères utérines
Hémorragie d’origine cervico-segmetaire :ligature de l’artere hypogastrique
Hémorragie des ligt larges: hémostase par voie basse exclusive +/- ligature de l’artere hypogastrique
Hysteréctomie d’hémostase
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Embolisation artérielleVoie fémorale/axillaire rétrogradeHémostase par inj de vasopressine ou mise
en place d’un matériel d’embolisation
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Anesthésie et réanimationMaintient d’une volémie suffisante Bilan de départ: FNS, TP, TCK, fibrinogèneLa surveillance Trt: apport de soluté de remplissage et de
facteurs de coagulationRinger lactate, gélatine ou amidon ,
concentré érythrocytaire iso groupe, isouRh et phénotypé
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IndicationsTrt =>trt étiologiqueEnquête préalable basée sur :inspection,
palpation(utérus), ex du col et du vagin sous valve, révision utérine
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Hémorragie avec placenta non délivré Une délivrance artificielle suivie d’une révision
utérine Massage utérin + administration
d’utérotoniques
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Inertie utérine en apparence isoléeUne révision utérine normale: inertie utérine
isoléeMassage utérin t utérotonqePerf IV a haut débit 10-20UI de syntocinon
dans 500cc de soluté de Ringer ou SG a 5%Si échec: inj intramyométriale de 10UISi échec: prostaglandine
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Hémorragie grave de délivrance Hgie grave avec troubles de la coagulation: urgence
vitale => moyens thérapeutiques les plus efficaces ‘’agressifs’’
Atonie utérine réfractaire:• Artère utérine+ des ligt utéro-ovariens et celle des ligt
ronds• Si échec au décours d’un accouchement par voie
vaginale ou après la fin d’une césarienne • Traction de l’utérus• Ligature des artères utérines
L’hysteréctomie d’hémostase =>exceptions
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Hgie par lésion anatomique de la filière utérovaginale Réparation chir: ligature bilat des art
hypogastriquesEmbolisation art sélective
hysteréctomie reste réservée aux différentes variétés de placenta accreta et aux rares cas de rupture utérine négligée infectées
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Inversion utérine
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Exceptionnelle Fréquence: 1/100000SpontanéeIntervention illusoire destinée
a accélérer le décollement placentaire dans un contexte d’hypotonie utérine
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SymptomatologieUne douleur violente et brutaleHgie variableÉtat de chocUne envie de pousser , de grande valeur
sémiologique
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ClassificationL’: inversion de 1er degrés : dépression du
fond utérinL’inversion du 2em degrés: le fond utérin
dépasse l’orifice mais reste intra-utérin L’inversion du 3em degrés :Fond utérin hors vulve
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Traitement UrgentTrt de l’état de chocSi inversion récente: réduction manuelle á
l’aide d’un taxis douxSi inversion est reconnue plus tardivement
ou qu’il s’agit d’une inversion du 3eme degrés : réduction chirurgicale est nécessaire