Område:  Sundhedsområdet Afdeling:  Praksisafdelingen Journal nr.:  10/8393 Dato:  30. maj 2011 Udarbejdet af:  Christine Lund Momme E­mail:  Christine.Lund.Momme@regionsyddanmark.dk Telefon:  76631679       Afrapportering fra studietur til San Francisco og Los Angeles i perioden 4. til 11. maj 2011  Deltagere:  Fra Regionsrådet Bo Libergren Iben Kromann Frede Skaaning Ole Finnerup Larsen Margot Torp Poul Sækmose Susanne Linnet Freddie Madsen Sonny Berthold Karsten Uno Petersen  Fra administrationen Peter Frandsen Per Busk Peter Simonsen Christine Lund Momme 

       

Side 2 af 9 

  Afrapportering fra studietur til San Francisco og Los Angeles i perioden 4. til 11. maj 2011   Baggrund og formål med studieturen  I perioden 4. til 11. maj deltog en gruppe regionsrådsmedlemmer sammen med administrative deltagere i en studietur til San Francisco og Los Angeles. Formålet med studieturen var at opnå indsigt i, hvordan man i Californien håndterer pleje og behandling af patienter med kronisk sygdom samt få et indblik i de tiltag, der arbejdes med, i forhold til at forebygge kronisk sygdom blandt patientpopulationen.  I Californien har flere sundhedsinstitutioner udmærket sig i forhold til forskning, udvikling, implementering og udførelse af såvel kronikeromsorg som forebyggelse og tidlig opsporing i forhold til kroniske sygdomme. Derudover er der også i Californien en udbredt tradition for udvikling og udbredelse af diverse telemedicinske løsninger.   På studieturen var der med baggrund heri indlagt besøg hos såvel Stanford Universitet, et af de førende universiteter på verdensplan, Cisco, en af verdens førende leverandører af netværksteknologi, US Preventive Medicine, en forsikringsordning med fokus på online forebyggelsestiltag for dets medlemmer samt hos Kaiser Permanente, et integreret sundhedsforsikringssystem i USA med 8,7 millioner medlemmer i ni amerikanske stater, heraf hovedparten af medlemmerne i Californien. De tre førstnævnte besøg fandt sted i San Francisco og opland mens besøget hos Kaiser Permanente foregik hos deres administrative afdeling og sundhedsinstitutioner i Los Angeles.     Torsdag den 5. maj 2011 – Palo Alto Besøg hos Stanford  Stanford University er et af de førende universiteter på verdensplan indenfor bl.a. arbejdet med sundhedsområdet. Her har man blandt andet udviklet et unikt koncept for patientuddannelse, Stanford­modellen, som benyttes i lande over hele verden, inkluderet Danmark. Konceptet er målrettet mennesker med kronisk sygdom og tager udgangspunkt i, at egen indsats i forhold til håndtering af sygdommen er af stor betydning for effekten af behandling og forebyggelse af komplikationer. Konceptet er velafprøvet og dets effekt er dokumenteret i et randomiseret, kontrolleret studie. I Danmark udbydes konceptet af Kommiteen for Sundhedsoplysning og anvendes i mange kommuner under navnet Patientuddannelse – lær at leve med kronisk sygdom.  På Stanford var der tre overordnede emner på dagsordenen, herunder introduktion til The Stanford Patient Information Program, en paneldebat vedr. samarbejdet mellem primær og sekundær sektor indenfor sundhedsområdet samt en afsluttende rundtur på dele af Stanford University Campus.  

       

Side 3 af 9 

Stanford Patient Information Program Indledningsvist blev der givet en introduktion til The Stanford Patient Information Program, hvorunder der også var en introduktion til Stanford Health Library. På Stanford arbejdes der kontinuerligt med udvikling af nye metoder til at sikre en optimal oplysning af den enkelte patient i forhold til dennes sygdom. Der er således for patienter på sygehuset en række informationskanaler, der kan benyttes i forhold til at opnå kendskab til en nydiagnosticeret sygdom, herunder dels valgfrie og dels obligatoriske informationskilder.   Stanford University har igennem de sidste 22 år udviklet et Health Library til deres patienter. Dette bibliotek er internetbaseret og består således af en database indeholdende udelukkende evidensbaseret viden om specifikke sygdomme. Informationerne på dette bibliotek er svarende til den information, som en læge med specialviden på et givent sygdomsområde, ville delagtiggøre patienten i. Derudover indeholder databasen også både foredrag og optagelser af konferencer vedr. hvert enkelt relevant sygdomsområde. Sideløbende indeholder biblioteket også en række relevant informationsmateriale i trykt form med henblik på uddeling til patienterne, når det efterspørges.  Udover muligheden for at benytte Stanford Health Library skal patienten også i forbindelse med sit ophold på sygehuset se videooptagelser indeholdende relevante patientuddannelsesprogrammer, som er udviklet til at klæde patienten på til at varetage den specifikke sygdom. Programmerne kan patienten se alene eller sammen med pårørende, hvorefter en sygeplejerske vil afholde et møde med patienten og eventuelle pårørende med henblik på at samle op på de væsentlige informationer og besvare eventuelle spørgsmål. Denne metode sikrer således, at patienter med den samme lidelse opnår samme viden, at der kan stilles opfølgende spørgsmål i det omfang, det er nødvendigt, samt at sygeplejerskernes tid udnyttes bedre.  Paneldebat Paneldebatten vedr. samarbejdet mellem primær og sekundær sektor blev forestået af henholdsvis Nancy Morioka­Douglas, klinisk professor i almen medicin, og Kate Lorig, professor emeritus i medicin samt moderator Yann Meunier, direktør for International Corporate Affairs and Business Developement.  Debatten indeholdt mange interessante aspekter af samarbejdet og nutidige samt fremtidige udfordringer i det amerikanske sundhedsvæsen. De udfordringer, som blev nævnt, er udfordringer, som også Danmark langt hen ad vejen står overfor, herunder en aldrende befolkning, en generel forværring af helbredstilstanden hos en stor del af befolkningen pga. bl.a. fedme og rygning samt en stadig stigende del af befolkningen som diagnosticeres med én eller flere kroniske sygdomme. Dette afføder øget efterspørgsel efter sundhedsydelser og afledt deraf forventede øgede omkostninger på sundhedsområdet.   På Stanford er fokus med udgangspunkt i ovenstående udfordringer derfor på at skabe effektivitet og kvalitet i sundhedsydelserne samt at tænke nyt i forhold til, hvordan sundhedsydelserne bliver leveret. Der er bl.a., som tidligere nævnt, udviklet en model for patientuddannelse i forhold til at lære at leve med en kronisk sygdom, Stanford­modellen. Udgangspunktet er, som tidligere skitseret, at egen indsats og håndtering af en kronisk sygdom er af stor betydning for effekten af behandling og forebyggelse af komplikationer hos mennesker med kronisk sygdom. Modellen går ud på, at patienter, som har gennemgået et forløb og lever godt med en kronisk sygdom, underviser andre patienter i at leve med kroniske sygdomme. Modellen er designet efter principper som effektivitet, lave 

       

Side 4 af 9 

omkostninger, tryghed og nærhed. Patientuddannelsen har tidligere været baseret på, at patienterne mødtes fysisk, men foregår i dag også via internettet i grupper af ca. 20 personer.   

  Rundvisning på Campus Efter debatten var der rundvisning på campus.  

       

Side 5 af 9 

Fredag den 6. maj 2011 – San Jose Besøg hos Cisco  Cisco er en af verdens førende leverandør af netværksteknologi. Med øget centralisering af sygehuse og udfordringen med adgang til sundhedstjenester i mindre byer og udkantsområder, er der behov for at tænke teknologi ind i sundhedssektoren. Fokus for dette besøg var derfor at høre om og se eksempler på, hvordan teknologien kan bruges til at højne effektiviteten og bidrage til, at de eksisterende menneskelige ressourcer på sundhedsområdet bruges bedst muligt.   Programmet hos Cisco var tilrettelagt således, at der indledningsvist blev givet en introduktion til virksomheden og de koncepter, der arbejdes med, i forhold til at sikre en elektronisk understøttelse af sundhedsvæsenet med det for øje at opnå et mere fleksibelt og effektivt sundhedssystem. I Cisco arbejdes der således med at forbedre den elektroniske kommunikation mellem patienten og behandlerne samt internt mellem de forskellige behandlere.  Som eksempler på Ciscos arbejde blev blandt andet nævnt videokonferencer, telemedicinske løsninger til konsultation og diagnosticering, samt et nyudviklet system til at spore både sundhedspersonale og udstyr over større afstande indenfor f.eks. et sygehus samlede areal. Derudover blev også tænkning indenfor anvendelse af applikationer til smart phones i stedet for udstyr som f.eks. KOL­kufferter introduceret.  Delegationen fik også lejlighed til at afprøve særligt udviklede videokonferencelokaler til et møde afholdt med en Cisco­medarbejder bosiddende i Texas. Hovedsædet i Cisco har specialindrettet fire lokaler til det formål at afholde videokonferencer. Lokalerne er indrettet således, at de personer, der deltager i videokonferencerne får et indtryk af at sidde lige overfor de personer, som konferencen afholdes med. Deltagelsen i denne videokonference gav deltagerne et fint indtryk af det potentiale, der ligger i afholdelse af videokonferencer fremadrettet.  

       

Side 6 af 9 

Som en afrunding på dagen var der tilrettelagt en rundtur i Ciscos LifeConnections Health Centre. Dette sundhedscenter kan Ciscos ansatte og deres familier via deres medarbejderforsikringsordning benytte sig af. På centret fik deltagerne en demonstration af både telemedicinske løsninger som videokonferencer mellem patient og læge samt af det tidligere nævnte elektroniske sporingssystem.     Lørdag den 7. maj 2011 – Stanford Court Hotel, San Francisco Præsentation af US Preventive Medicine  US Preventive Medicine er en sundhedsinformations­ og teknologivirksomhed, som har særligt fokus på forebyggelse. US Preventive Medicine har udviklet en online applikation, The Prevention Plan, som enten virksomheder eller private kan købe adgang til at anvende. Applikationen sælges således dels som en del af en forsikringsordning, som virksomheder kan indgå kontrakt med med henblik på at sikre deres medarbejdere, og dels som et produkt, private kan købe sig til.   Applikationen fungerer således, at de tilmeldte via en hjemmeside designet til formålet foretager en selvrapportering af egen helbredstilstand. Dette suppleres med en række helbredsmålinger, herunder blodtryk, kolesterol og lign. På baggrund af den samlede data genereres der på hjemmesiden en rapport vedr. den enkeltes aktuelle sundhedstilstand, et samlet antal ”sundhedspoint” samt råd og vejledning til, hvordan helbredstilstanden og dermed sundhedspointene kan forbedres. Medlemmerne kan via forskellige incitamentstrukturer anspores til at forbedre eget antal sundhedspoint, og applikationen indeholder i den forbindelse en lang række initiativer til at forbedre pointscoren.   På mødet blev blandt andet introduceret incitamenter tilrettelagt af de virksomheder, som udbyder ordningen til deres medarbejdere. Et eksempel var en virksomhed, som udloddede præmier til den eller de medarbejdere, som nåede op på det højeste antal sundhedspoint blandt virksomhedens ansatte, mens en anden virksomhed havde meddelt sine medarbejdere, at en manglende forbedring af sundhedspoint kunne medføre eksklusion fra forsikringsordningen.  Tanken bag ordningen er, at der er et markant behov for øget fokus på forebyggelse, idet blot 1­3 % af udgifterne på sundhedsområdet i USA bliver anvendt til forebyggende indsatser. Det er virksomhedens vurdering, at et bedre helbred vil skabe øget produktivitet og effektivitet blandt de ansatte, hvorfor en forsikringsordning med udgangspunkt i forebyggende og helbredsforbedrende indsatser vurderes at være fremtiden.   US Preventive Medicine præsenterede endvidere begreberne Absenteeism og Presenteeism i forhold til medarbejderne på en arbejdsplads. Med absenteeism menes, at medarbejdere er fysisk fraværende på grund af sygdom, mens der med presenteeism menes, at medarbejderen er fysisk til stede på arbejdspladsen, men at denne har nedsat præstationsevne pga. sygdom eller dårlig trivsel. Ud fra US Preventive Medicines betragtning er der mange ressourcer sparet ved at fokusere på at nedbringe antallet af medarbejdere, der enten er fysisk fraværende eller præsterer dårligere på arbejdspladsen pga. sygdom.    Søndag den 8. maj 2011 – Transport fra San Francisco til Los Angeles   

       

Side 7 af 9 

Mandag den 9. maj 2011 ­ Pasadena Besøg hos Kaiser Permanentes Southern California Headquarters  Kaiser Permanente er et integrerede sundhedsforsikringssystem i USA med 8,7 mio medlemmer i ni amerikanske stater, hvoraf langt det største antal medlemmer bor i Californien. International forskning har vist, at organisationen på et omkostningseffektivt niveau leverer sundhedsydelser af høj kvalitet til mennesker med kroniske sygdomme. En række organisatoriske principper udpeges som væsentlige for de gode resultater, herunder f.eks. sammenhængende patientforløb, effektiv lægelig ledelse af hospitalerne, brug af elektroniske patientjournaler og en proaktiv tilgang til forebyggelse praktiseret af organisationens praktiserende læger og øvrige sundhedspersonale. Besøget til Kaiser Permanente er særlig aktuelt i forbindelse med udgivelsen af bogen Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente? i starten af 2011. (Bogen udkom på Syddansk Universitetsforlag).  Besøget hos Kaiser Permanente bød på en introduktion til det amerikanske sundhedssystem, som det er nu, samt hvordan det vil være efter indførelsen af Obama­administrationens sundhedsreform med ikrafttræden i 2014. Blandt andet blev det fremhævet, at alle virksomheder med over 50 ansatte i 2014 skal tilbyde en sundhedsforsikring til sine ansatte, hvilket ikke er et krav i dag. Derudover blev gruppen introduceret for Kaiser Permanentes tiltag i forhold til kronikeromsorg samt arbejdet med innovation på sundhedsområdet.  Regeringen er i dag forpligtet til at betale for forsikringsordninger for indbyggere over 65 år (Medicare) samt for de dele af befolkningen, som har en særdeles lav indkomst (Medicaid). For denne gruppe tilkøber den amerikanske regering sig forsikringsordninger hos blandt andre Kaiser Permanente og andre lignende forsikringsorganisationer. Kaiser Permanente har således som en del af deres kundesegment både 65+­årige samt medlemmer fra lavindkomstgrupper udover størstedelen af kundegruppen, som på egen hånd eller via virksomhedsordninger tilkøber sig forsikringsordning her.   Kaiser Permanente har i deres tilgang til patienterne stort fokus på både systematiseret kronikeromsorg og forebyggelse. For alle patientgrupper er indsamling af data om sundhedstilstanden hos den enkelte patient omdrejningspunktet for at opnå bedre omsorg, og den elektroniske og fælles patientjournal gør det muligt at analysere og anvende data aktivt i forhold til at forbedre den enkelte patients sundhedstilstand.  I forbindelse med, at man fra organisationens side har valgt at sætte fokus på forebyggelsesområdet, er det blevet vedtaget, at der skal foretages specifikke screeninger indenfor udvalgte områder og i specifikke patientgrupper. Blandt andet indgår mammografiscanninger, dexa­scanninger og scanninger for mave­/tarmkræft for specifikt indkredsede risikogrupper, som en del af forebyggelsesindsatsen, ligesom patienter ved enhver given lejlighed bliver adspurgt om rygevaner og eventuel interesse i et rygestop. Som noget nyt er det blevet indført, at patienten, uanset typen af kontakt med sundhedsvæsenet, også skal screenes for at indfange de patienter, som har et alkoholmisbrug.  Kaiser Permanente driver både sundhedshuse og sygehuse. I sundhedshusene er de ansatte læger hos Kaiser Permanente fastlønnede, men den samlede lønsum, som det er muligt at opnå, er baseret på incitamenter til at yde en ekstra indsats f.eks. i forhold til kronikeromsorg og forebyggelse. Derudover er den enkelte læges kvalitetsdata fuldt ud tilgængelige for de øvrige læger i systemet, således at man kan sammenligne sig med sine kolleger. I Kaiser Permanente træffes der fra den lægelige ledelses side beslutninger om, hvad der skal være et nyt indsatsområde, og ud fra dette kan 

       

Side 8 af 9 

lægerne sammenligne deres opfølgninger på og resultater af at yde en ekstra indsats i forhold til et specifikt område. Det er erfaringen, at dette har en positiv effekt på lægernes indsats.   Lægerne ansat i Kaiser Permanentes sundhedshuse er organiseret i klynger af et antal læger og hjælpepersonale. Hjælpepersonale består typisk af medical assistants, managers, kronikermedarbejdere samt sygeplejersker, hvilket gør det muligt for de praktiserende læger at uddelegere dele af patientarbejdet. Hver enkel patient bliver på baggrund af indsamlede oplysninger om dennes helbredstilstand risikostratificeret og patienterne fordeles blandt de praktiserende læger i Kaiser Permanente efter denne risikoprofil. En læge vil således have færre patienter, hvis de patienter, som er tilmeldt denne, har en højere risikoprofil end gennemsnittet.   Forud for en konsultation analyserer praksismanageren de data, som den elektroniske patientjournal indeholder vedr. den givne patient med henblik på at tilrettelægge patientens besøg i klinikken, således at alle forventelige undersøgelser og prøver kan blive udført på en gang. Udebliver patienten i forbindelse med et helbredstjek, eller forsømmer patienten at få bestilt tid til f.eks. en forebyggende scanning, vil den elektroniske patientjournal vise dette, hvorefter praksis tager kontakt til patienten enten pr. telefon eller e­mail med henblik på at få planlagt den pågældende konsultation. Der er således stort fokus på at sikre, at patienten får de planlagte forebyggelsestilbud samt at de, når de finder sted, foregår særdeles effektivt og planlagt.   Sammenlignet med danske tal for hospitalsindlæggelser har Kaiser Permanente markant færre liggedage end det er tilfældet for de danske sygehuse.      KP  DK 

Diabetes  421  1058 

COPD  609  2380 

High blood pressures  68  742 

Chest/heart pain  123  1495 

 Hvad dette skyldes er uvist, men årsagen kan være, at organisationen har et markant fokus på forebyggelsessiden samt at Kaiser Permanentes population er anderledes sammensat end det er tilfældet for den danske population. Tallene vil blive nærmere analyseret.   

       

Side 9 af 9 

Tirsdag den 10. maj 2011 – Pasadena og Los Angeles Kaiser Permanente – rundtur i organisationens sundhedsfaciliteter Dagens første besøg var hos Pasadena Medical offices. Denne bygning indeholder en række lægekonsultationer med tilhørende sundhedspersonale og der blev givet en introduktion til, hvordan disse arbejder. Lægerne arbejder her i grupper, moduler, med en række andet relevant sundhedspersonale og kan således både samarbejde og konkurrere om at forbedre præstationen alle områder. Der er et minimumskrav til, hvor mange patienter hver enkel læge tilser i løbet af en dag, 10 om formiddagen og 11 om eftermiddagen, men ellers tilrettelægges arbejdsdagen af hvert enkelt modul af sundhedspersonale.  Efter denne introduktion blev der aflagt et besøg hos Los Angeles Medical Centre, hvor der dels blev givet en introduktion til arbejdstilrettelæggelsen og dels oplysninger om krav om de ventetidsstandarder, der opereres efter i Kaiser Permanente, herunder maksimalt seks ugers ventetid på elektive operationer og maksimalt seks dages ventetid på akutte operationer. Derudover blev gruppen præsenteret for en omfangsrig fællesakutmodtagelse, hvor der, ligesom i Danmark, bliver foretaget en diagnostisk triage af de tilskadekomne i forhold til afklaring af den enkelte patients videre behandlingsforløb.  Derefter var der en rundvisning på Kaiser Permanentes sygehus i Los Angeles, hvor der bl.a. var fremvisning af en effektiviseret operationsgang samt af anvendelsen af laseroperationer indenfor kardiologiområdet.   Perspektivering Studieturen har indeholdt en række spændende og inspirerende elementer, som kan ligge til grund for overvejelser om fremtidig tilrettelæggelse af sundhedsydelser, planlægning af arbejdet i sundhedssektoren, anvendelse af telemedicin samt fokus på forebyggelsesindsatsen.   Erfaringerne fra studieturen har allerede på nuværende tidspunkt affødt en beslutning i Praksis­ og kommuneudvalget om, at der også fremadrettet skal arbejdes med en yderligere udbredelse af telemedicinske løsninger i Region Syddanmark. De telemedicinske løsninger tænkes således ind i både arbejdet på sygehusene, i kommunerne og i forhold til det tværsektorielle samarbejde mellem almen praksis, sygehus og kommune. Af eksempler kan nævnes videokonferencer i forhold til samarbejdet og koordineringen af det enkelte patientforløb, udveksling af billeder indenfor f.eks. dermatologi­ og øjenområdet, hjemmemonitorering i form af såvel selvstyret og selvtestende AK­behandling som monitorering af patienter i eget hjem via telefon samt telemedicinsk overvågning og supervision af patienter.   Derudover arbejdes der pt. med at tilrettelægge et forebyggelsesprojekt i almen praksis, som dels tager udgangspunkt i de gode erfaringer, der har været at hente på omtalte studietur til Californien og dels tager udgangspunkt i et dansk forebyggelsesprojekt, Sundhedsprojekt Ebeltoft, der fandt sted i perioden 1991 – 2005 og som havde til formål at undersøge de helbredsmæssige effekter af at tilbyde befolkningen tilknyttet en lægepraksis i Ebeltoft, ca. 2.000 patienter, generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler med ved egen læge.   Udover disse konkrete initiativer er det oplevelsen, at studieturen har givet inspiration til det fremtidige arbejde med tilrettelæggelsen og udførelsen af sundhedsydelser i Region Syddanmark.