Deformidades del pie

Pablo Hernández CastilloOrtopedia

Metatarsalgias mecánicas

Dos tipos según la fase de la marcha donde se produzcan:

metatarsalgia estática (en

fase de soporte)

metatarsalgia dinámica (en

fase propulsiva),

• Causas más frecuentes:– Insuficiencia del primer radio con sobrecarga

de los radios menores: • Hallux valgus (HV)• Hallux rigidus• Hipermovilidad o acortamiento del primer

metatarsiano.

• Luxación metatarsofalángica o verticalización falange proximal: – En estos casos se trasladan a plantar las

cabezas metatarsianas (son los dedos en martillo evolucionados).

• Mal alineamiento metatarsal: – Por excesiva flexión plantar o longitud de los

metatarsianos (por ejemplo, en el pie cavo)

•Puede ser causa de metatarsalgia por sí mismo o incrementar las causadas por otro desorden en el antepié.

•Existe un equinismo flexible (desaparece al flexionar la rodilla)

•Equinismo permanente.

Equinismo:

Diagnóstico

• La presencia de hiperqueratosis• El estudio con podoscopio• La palpación de la zona dolorosa

• En el estudio radiológico en carga dorsoplantar– Alineación de los metatarsianos y el hallux,

analizaremos la fórmula metatarsal – Posibles luxaciones metatarsofalángicas.

• En la proyección lateral – Inclinación de los metatarsianos– Presencia de luxaciones o verticalización de

las falanges proximales– Ángulo de inclinación del calcáneo (es un

signo de equinismo).

Tratamiento

•  Tratamiento conservador, – Reducción del exceso ponderal – Modificación de actividades– Uso de AINEs– Cambio de calzado – Adaptación de ortesis plantares

Técnicas quirúrgicas

• Corrección del hallux valgus o del hallux rigidus.

• Osteotomías metatarsales de elevación o acortamiento.

• Puede estar indicada la resección cabeza metatarsal.

 Tipos de osteotomías

•  Osteotomía distal (Weil) del primer metatarsiano: – Permite elevación y/o acortamiento; al ser

intraarticular, también descomprime las articulaciones metatarsofalángicas. Está indicada cuando se acompaña de luxaciones metatarsofalángicas y deformidades graves dedos menores.

•  Osteotomía proximal (en “chevron” o BRT): – Permite elevación. Indicada cuando hay

verticalización sin exceso de longitud (metatarsalgia estática)

Osteotomía de chevron asociada a osteotomía de falange. Aspecto clínico preoperatorio (a) y postoperatorio (b). Radiografía dorsoplantar en carga preoperatoria (c) y postoperatoria (d).

•  Osteotomías diafisarias: – Permiten elevación y acortamiento, suelen

indicarse cuando no hay alteraciones en las articulaciones metatarsofalángicas

 Hallux valgus

• Desviación lateral del hallux y medial del primer metatarsiano.

• Patología más frecuente del primer dedo del pie en adultos.

• Puede tener una etiología extrínseca o

Diagnóstico

•  Exploración física: – Valorar valgo– Pronación– Movilidad del hallux– Presencia de hiperqueratosis plantares– Deformidades en el antepié, retropié y dedos

menores– Estado vásculo nervioso del pie.

• Radiología simple: – En carga dorsoplantar, lateral y axial– Medir ángulos– Congruencia articular/subluxación

Tratamiento

• Conservador• Quirúrgico

Tipos de técnicas quirúrgicas a realizar

Realineación distal de partes blandas

Osteotomías del primer metatarsiano Osteotomías distales

Osteotomías diafisarias

Osteotomías proximales

Artrodesis primera articulación

metatarsofalángica

Resección-artroplastia primera metatarsofalángica

(Keller-Brandes-Lelièvre)

Artrodesis metatarso-cuneana

(Lapidus)

Osteotomía de varización de la primera falange proximal (Akin)

Hallux rigidus

Primario ( hallux limitus)

Secundario

TraumatismosFracturas osteocondralesOsteocondritis disecante de la cabeza del primer metatarsianoSecuelas de pie zamboEnfermedades neurológicasEnfermedades inflamatorias o metabólicasMorfologías predisponentes de la cabeza del primer metatarsianoHipermovilidad o hipermetría del primer radio)

Diagnóstico

• Se basa en la clínica de dolor, limitación de la movilidad articular y repercusión durante la fase propulsiva de la marcha

•  Radiología simple: – Proyecciones dorso-plantar y lateral en carga.

Clasificación

Grado 0: articulación

normal, sin osteofitos.

Grado 1: mínimo pinzamiento

articular, osteofito dorsal, mínima

esclerosis subcondral y

mínimo aplanamiento de la cabeza del primer

metatarsiano.

Grado 2: pinzamiento articular leve-moderado con

esclerosis (no más de 1/4 de la

superficie articular se ve afectada en

la proyección radiológica lateral); osteofitos dorsales,

laterales y, posiblemente,

mediales; aplanamiento de la cabeza del primer metatarsiano. Los

sesamoideos normalmente no están afectados.

Grado 3: igual que el grado 2 pero con

mayor estrechamiento

articular, posibles geodas

periarticulares (más de 1/4 de la

superficie de la articulación se ve

afecta en la proyección lateral) y los sesamoideos están afectados.

 

Tratamiento

Ortopédico• Mediante el uso de zapato con suela

rígida y efecto balancín para favorecer la fase propulsiva de la marcha.

La indicación para la cirugía es el dolor localizado en la primera

articulación metatarsofalángica unido a cambios degenerativos

articulares

• Realizar sinovectomía, liberación de la cápsula plantar de la base de la falange proximal y de los sesamoideos.

Grado 0:

• Realizar queilectomía o técnica de Mann-Clanton, con exéresis 25-30% de la superficie dorsal de la cabeza metatarsal y una osteotomía de descompresión a nivel del primer metatarsiano (tipo Weil o Chevron modificado) o a nivel de la falange proximal.

Grado 1 y 2:

• Realizar artrodesis de la primera metatarsofalángica. Hay autores que, en un grado 3 pero con una movilidad articular mayor de 45º, indican también osteotomías de descompresión. Se pueden realizar artroplastias de resección con espaciadores temporales o prótesis metatarsofalángicas en pacientes ancianos con poca demanda funcional.Grado 3:

Pie plano adquirido del adulto (PPAA)

• La disfunción del tendón tibial posterior es la causa más frecuente de pie plano adquirido del adulto. 

• La deformidad se caracteriza por un colapso progresivo del arco interno del pie y un relativo acortamiento de la columna externa del pie por abducción del antepié y valgo del retropié. Posteriormente, se produce un varo de antepié compensatorio para mantener un pie plantígrado.

• Cuatro etapas en el desarrollo de esta patología:

Existe una inflamación o degeneración tendinosa pero

sin deformidad.

Se produce deformidad flexible del pie (2a-2b)

Se caracteriza por una deformidad rígida.

Existe una deformidad del pie y del tobillo por una inclinación en valgo del astrágalo en la mortaja del tobillo, secundaria a laxitud

del ligamento deltoideo

Diagnóstico

Se basa en la clínica, la exploración física y

radiografías en carga del pie-tobillo.

En la exploración física, apreciaremos una tumefacción

en el lado medial en torno al trayecto del tendón del tibial

posterior

Radiografías

Lateral pie:

verticalización del astrágalo y el ángulo

talo-primer metatarsiano.

Dorso-plantar:

subluxación de la articulación

astragaloescafoidea.

Ántero-posterior de

tobillo:

valorar valgo del astrágalo y el pinzamiento

peroneocalcáneo.

La RNM puede

confirmar la patología del

tendón determinando tres patrones de rotura del tendón del

tibial posterior.

Tratamiento

 Estadio1: indicación quirúrgica si no se obtienen resultados tras 3 meses de

tratamiento conservador, el cual comprende modificación de actividades, AINEs e inmovilización 4-6 semanas. El

tratamiento quirúrgico engloba sinovectomías, reparación o transferencia

tendinosa.

Estadio 2: el uso de ortesis busca estabilizar el talón en neutro, dar

soporte del arco interno, prevenir la abducción del pie y acomodar el

varo de antepié.Realizar trasferencia tendinosa utilizando el flexor largo de los

dedos.

Estadio 3: las ortesis tienen la finalidad de acomodación e incluyen ortesis pie-

tobillo articuladas o rígidas si hay también una afectación del tobillo. Triple artrodesis cuyo objetivo es corregir la deformidad fija y obtener un pie plantígrado con un valgo

en talón de 5º y antepié en neutro. 

Estadio 4: el tratamiento de la deformidad del pie sería similar al estadio 2 ó 3.El componente de

tobillo en valgo incluye técnicas de reconstrucción del ligamento deltoideo, fusión del tobillo o

artroplastias

Pie cavo

•  Elevación del arco longitudinal del pie que no se modifica con la carga y se caracteriza por sus múltiples variables anatómicas

Etiología

Pie cavo neurológico o no neurológico.

El Charcot-Marie-Tooth (CMT) es la causa neurológica más frecuente, pero la

mayoría de los adultos presentan una etiología

idiopática.

En el CMT la deformidad se produce

por el desequilibrio entre la musculatura agonista-antagonista

pierna-pie.

Diagnóstico

• Referir esguinces de repetición, metatarsalgia, sesamoiditis, dolor lateral del pie, fascitis plantar, fracturas de stress

• Es preciso realizar screening neurológico, valoración de la rigidez de la deformidad y de la laxitud del ligamento lateral externo.

La radiografía:•Dorso-plantar del pie en carga:

•Cambios degenerativos •Lateral:

•Permite medir el ángulo de inclinación del calcáneo y talo-primer metatarsiano).

La RNM puede evaluar la afectación del ligamento

lateral externo.

Tratamiento conservador

• Modificaciones del calzado• Uso de ortesis• Los programas de rehabilitación

enfatizando la eversión y dorsiflexión están indicados fundamentalmente en pie cavo con componente neurológico. 

Tratamiento quirúrgico

• Actuación sobre partes blandas• Osteotomías• Artrodesis

• Gracias..