GAS-REG-002 V01

Fecha de Nacimiento % Parentesco

Declaración Jurada de Beneficiarios

Yo ________________________________________________________________ identificado (a) con:

DNI CE Pasaporte Nro: _________________, declaro de forma voluntaria como mi(s)

Aportes, beneficios económico de Previsión Social y Ahorros

Fecha: Firma del socio :___________________________

Apellido Materno Nombres Apellido Paterno

Día Mes Año

100%

1. Primeros beneficiarios: Cónyuge o conviviente* y/o descendientes sin límite de edad (Hijos, nietos y bisnietos).

2. Sólo a falta de Primeros Beneficiarios: Ascendientes (Padres, abuelos, bisabuelos) , hermanos y otros.

* En caso del conviviente, se requiere que el periodo de convivencia sea por un mínimo de 2 años y que ninguno delos convivientes tenga vínculo matrimonial, conforme al Artículo 326° del Código Civil.

Nota: En caso de que el beneficiario sea menor de edad, el importe de dicho beneficio será depositado a la cuenta de ahorros del menor, preferentemente de la cooperativa, en este caso el menor tendrá que asociarse a La Cooperativa. El menor podrá disponer de la cuenta de ahorros a su nombre cuando adquiera la mayoría de edad o se autorice su disposición mediante Resolución Judicial firme.

Fecha de Nacimiento % Parentesco Apellido Materno Nombres Apellido Paterno

Día Mes Año

100%

beneficiario(s) a la(s) persona(s) que dejo indicada(s), quien(es) a mi fallecimiento tendrán derecho a percibir los beneficios correspondientes y la devolución del total de todas las imposiciones o cuentas que pudiera mantener actual o a futuro, en tanto no contravenga la Ley:

La Coopac La Rehabilitadora, con RUC 20147859652, deja constancia que ha contratado en la Central Cooperativa de Servicios SERVIPERU el Servicio de Auxilio Mutuo, acreditado con el Certificado de Incorporación Nro. 010/E, que cubre a los socios en caso de:

- Muerte Natural- Muerte Accidental- Invalidez Total y permanente por accidente o enfermedad.

Auxilio Mutuo

Beneficios: El Fondo de Previsión Social Cooperativo otorga beneficios previsionales a los socios o beneficiarios del socio ante su fallecimiento o invalidez total y permanente.

- Beneficio económico por fallecimiento del socio- Beneficio económico por fallecimiento de cónyuge o conviviente socio declarado- Apoyo solidario

Los importes a otorgar constan en la tabla de beneficios económicos del Reglamento del Programa de previsión y asistencia social entregado en la afiliación.

Elegibilidad: Es elegible para el beneficio de auxilio mutuo, el socio que haya ingresado a nuestros registros con menos de 70 años de edad, salvo las excepciones establecidas en el Reglamento del Programa de Previsión social; que al momento de su afiliación se encuentre física y mentalmente capacitado para desempeñar sus actividades normales y habituales, y se encuentren cumpliendo los requisitos establecidos en el estatuto y normas internas. Asimismo, el cónyuge o conviviente socio que haya sido declarado en el formato correspondiente y cumpla con las disposiciones del Reglamento de Previsión social.

La cobertura de este certificado se inicia desde el momento en que el socio se encuentra afiliado a la Cooperativa, siempre que se encuentre hábil y cumpla con los requisitos establecidos en la normativa interna

Exclusiones: Auxilio Mutuo

El Fondo de Previsión Social Cooperativo, no reconocerá los siniestros ocasionados por o a consecuencia de:

• Enfermedad preexistente, entendiéndose como tal aquella enfermedad, lesión, condición o síntoma,congénita o no, que se haya originado con anterioridad a la incorporación al servicio.• Suicidio dentro del primer año de otorgado el crédito.• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).• Por encontrase en estado de embriaguez por alcohol (superior a los 0.5 gr / lt.) o bajo la influenciade drogas, alucinógenos o en estado de sonambulismo• Guerra civil o internacional, insurrección, rebelión o motín.• Por eventos catastróficos (se entiende por tales los que producen diez o más muertes).• Por participar activamente en actos delictuosos o terroristas.• Fisión o fusión nuclear• A consecuencia de accidentes de aviación, con excepción de aquellos producidos como pasajerode líneas aéreas comerciales con itinerario regular.• Participación como conductor o acompañante en carreras de cualquier clase de vehículos.• Acto delictuoso cometido por quien pudiera beneficiarse de cualquier forma con la muerte delprestatario.• Por participación en deportes riesgosos como parapentes, ala delta, buceo, alpinismo, montañismo,canotaje, escalamiento de paredes naturales o artificiales, carreras de caballo, paracaidismo, boxeo“surf”, puenting y otros similares.

Información sobre Beneficios Previsionales

Firma del socio :___________________________

GAS-REG-002 V01