debimetrie etude du débit mictionnel€¦ · 3 débimétrie avec pression rectale débit ml/s 0 5...
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1
DEBIMETRIE
ETUDE PRESSION - DEBIT
Dr Patrick Raibaut
Service de Neuro-Urologie et d!Explorations Périnéales, hôpital Tenon
Paris, Octobre 2012
DIU Neuro-Urologie
Etude du débit mictionnel
•! Dépistage de l!obstruction sous cervicale
HBP, sténose, défaut de relaxation sphincter
(FML, FMS)
•! Débimétrie
Enregistrement du débit urinaire au cours
d!une miction : volume/temps
•! Etude Pression – Débit
Enregistrement du débit urinaire et des
pressions endovésicales au cours d!une miction
Amplificateur
Servo Régulateur
Disque rotatif
Moteur
Tachimètre
Vitesse du moteur : 1200 T/mn
Débit instantané
M
T
Q
i
Le débit est proportionnel au courant de régulation i dans la plage des mesures physiologiques
Débitmètre Disque Rotatif (Principe)
Le patient réalise une miction dans une cuvette munie :
- d!un disque rotatif
- d!un servomécanisme : la vitesse de rotation du disque est
maintenue constante malgré la chute de l!urine sur le disque :
! le débit de la miction est proportionnel à la force de
freinage exercée par l!urine sur le disque
Le débimètre
Unité centrale
Débimètre en place
Le disque rotatif
Paramètres de la débimétrie
Délai 2,5 s
Débit maximum 23,5 ml/s
Temps à débit maximum 3,5 s
Durée du flux 11,3 s
Durée miction 13,5 s
Volume uriné 120 ml
Débit moyen 10,6 ml/s
Residu 90 ml
!!. et la morphologie de la courbe!
Flow Rate ml/s
Time s
10
20
•! Miction en 1 seul jet •! courbe en cloche
•! volume vésical > 120 ml
•! débit max > 15 ml/s
•! RPM = 0
Débimétrie normale
Débit
ml/s
0
5
10
15
20
25
30
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
Débimétrie P. Abdo#3
5 s 00:05 00:15 00:25
DM
QM =
34,9
ml/s
QM FM
2
•! attente •! poussée abdominale
•! manœuvres facilitatrices
•! polyphasie
•! débit diminué
•! vidange incomplète
La débimétrie affirme la dysurie
Dysurie : difficulté à assurer la vidange de la vessie
Débimétrie pathologique
Débimétrie polyphasique, interrompue, débit diminué, en plateau..
Débimétrie pathologique Débimétrie pathologique avec résidu
Résidu post mictionnel à l!échographie
Débimétrie avec pression rectale
•! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal •! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle
Une débimétrie « normale »
Débimétrie avec pression rectale
•! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal •! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle •! renseigne risque aggravation dysurie après BSU
Une débimétrie « normale »
peut être générée
par poussée abdominale
3
Débimétrie avec pression rectale
Débit
ml/s
0
5
10
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
Débimétrie P. Abdo#2
15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15
DM
QM =
7,9 m
l/s
QM FM
Débit
ml/s
0
5
10
15
20
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
Débimétrie P. Abdo#2
7 s 00:14 00:28 00:42 00:56 01:10 01:24
DM
QM =
20,
1 ml
/s
QM
•! Débimétrie sans pression rectale : générateur de la miction ? •! Miction : moteur vésical, relaxation résistance uréthrale
•! aide à identifier la dyssynergie VS
Tout ce qui modifie la
rotation normale
=> artefact
Artefacts secondaires à la technique :
•! Débimètre non connecté
Artefacts secondaires à la mesure :
•! Disque mal positionné
•! Freinage du disque : papier, selles
•! Siège ou débimètre bousculé par le patient
À part : usure du disque !.
Artéfacts secondaires à l!interprétation :
•! Pas assez de volume uriné
•! Problème de la débiM après sondage : douleur
Débimétrie : Artéfact
ARTEFACTS : jet jamais interrompu
EMG
Pves
Pabd
Pdet
Qura
Vura
Time 1 min/Div
VB
VE
QM
PM
Selles ou électrode
anale
tombées
dans le
débimétre
Débit ml/s
0 5
Vol. Uriné ml
0 100 200 300 400
Débitmétrie#1
15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00
5,6
ST DM QM
Débit
ml/s
0
5
10
15
20
25
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#2
15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00
25,2
ST DM QM FM
Débit
ml/s
0
5
10
15
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#1
9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48
13,7
ST DM QM FM
Débimétrie : Artéfact
DEBIMETRIE 1
DEBIMETRIE 3
DEBIMETRIE 2
Débit ml/s
0 5
Vol. Uriné ml
0 100 200 300 400
Débitmétrie#1
15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00
5,6
ST DM QM
Débit
ml/s
0
5
10
15
20
25
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#2
15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00
25,2
ST DM QM FM
Débit
ml/s
0
5
10
15
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#1
9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48
13,7
ST DM QM FM
Débimétrie : Artéfact
DEBIMETRIE 1 : selles
DEBIM. 3 : expulsion PR et selles
DEBIMETRIE 2 : expulsion PR
Etude du débit mictionnel : plan
•! Débimétrie
Enregistrement du débit urinaire au
cours d!une miction
•! Etude Pression – Débit
Enregistrement du débit urinaire et
des pressions endo vésicales au
cours d!une miction
4
Etude Pression / Débit
Problématique
•! La débimétrie simple ou avec PR ne renseigne pas sur la contraction détrusorienne permictionnelle
•! La cystomanométrie ne renseigne pas sur le débit mictionnel
•! L!étude P/Q étudie le rapport PPM et débit mictionnel généré
•! L!étude P/Q permet donc de définir un syndrome obstructif : faible débit malgré P. permictionnelles élevées
•! Validées dans l!obstruction prostatique
•! Non validées!.mais pourtant utilisées : neuro, femme
Débimétries normales
Débit
ml/s
0
10
20
30
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
Débitmétrie#2
5 s 00:00 00:10 00:20 00:30 00:40 00:50 01:00
33,9
ST DM QM FM
Débit
ml/s
0
5
10
15
20
25
30
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
Débimétrie P. Abdo#3
5 s 00:05 00:15 00:25
DM
QM =
34,
9 ml
/s
QM FM
PROBLEMES
•! Moteur détrusorien ou poussée abdominale ?
•! Pression endovésicale permictionnelle ?
Débit
ml/s
0
5
10
15
20
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
Débimétrie P. Abdo#2
7 s 00:14 00:28 00:42 00:56 01:10 01:24
DM
QM =
20,1
ml/s
QM
Débit
ml/s
0
5
10
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
Débimétrie P. Abdo#2
15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15
DM
QM =
7,9 m
l/s
QM FM
Débit
ml/s
0
5
10
15
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
Débimétrie#1
9 s 00:18 00:36 00:54 01:12
DM
QM =
8,9
ml/s
QM FM
PROBLEMES
- Hypoactivité vésicale !.
-! Obstacle!.organique ou fonctionnel ?
Débit
ml/s
0
5
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#1
8 s 00:00 00:16 00:32 00:48 01:04 01:20 01:36
5,3
ST DM QM FM
Débimétries anormales Cystomanométrie avec temps mictionnel
PROBLEMES
•! P. permiction. connues
•! Quid débit mictionnel ?
Etude Pression / Débit : Méthodologie
•! Mise en place en position gynécologique (id. cystomanoM), •! Vessie : sonde « bohler » CH 6, 2 voies •! Rectum : T doc « air charged », P. intrarectale (= 0 cmH2O)
•! « Zéro » : –! symphyse pub. (sonde vésicale non connectée, purge raccord, puis
ZERO ! connexion : P vessie > 0, différence abdo / vessie –! endovessie (connexion de la ligne de pression à la sonde vésicale
purge endovésicale puis ZERO !vessie = abdo = 0 cmH2O)
•! Remplissage en position écologique (assis, debout) 60 ml/mn et en regard d!un débimètre
Etude Pression / Débit : Méthodologie
•! Mise en place en position gynécologique
•! Vessie : sonde CH 6 2 voies, rectum : T doc « air charged »
•! Remplissage 60 ml/mn en position écologique (assis, debout!)
•! Stop au besoin mictionnel (B2) !ODM
•! Enregistrement PV, PR, Débit et!!calcul P détrusorienne / miction
5
Etude Pression / Débit : Limites
•! Position écologique ? •! Cathéter endo-vésical : modification débit U •! Moment du « zéro » •! Homme non neurologique!..Femme? Neurologique? •! La courbe de P. détrusor. est CONSTRUITE (= PV – PR) •! Expulsion sonde par poussée abdominale •! Selles dans le débimètre
EMG Pves Pabd Pdet Qura Vura Time 10 sec/Div
VB
VE
QM
PM
Pas de Pression Abdominale
activité EMG Pdt miction =0
Synergie
Pression Detrusor Normale
Débit normal
Etude Pression-Débit
Pdet
Time
Qura
Pdet
Time
Qura
Pdet
Qura
Pdet
Qura
PQ Plot (Abaque) - Normal - Obstrué
Sujet sain HBP (sujet obstrué)
Zone non obstruée
Zone obstruée Zone obstruée
Zone non obstruée
Non obstrué
Equivoque
Obstrué
Qura [ml/s]
Pdet [cmH2O]
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
20
40
60
80
100
120
140
160
180
P à Début Miction cmH2O62
P à Débit Max. cmH2O85
Q à Débit Max. ml/s14,9
P à Débit min. cmH2O91
P à Débit min. cmH2O89
Pente descendante cmH2O/ml/sN.A.
Retard à la Miction s0,7
A/G Obstrué
A/G# 55,1
Etude Pression-Débit
P d e t
c m H 2 O
0
5 0
1 0 0
1 5 0
P v e s
c m H 2 O
0
5 0
1 0 0
P a b d
c m H 2 O
0
5 0
1 0 0
Q u r a
m l /s
0
5
1 0
V i n f u s
m l
0
2 0 0
4 0 0
E t u d e P r e s s i o n D é b i t # 1
2 5 s 0 4 : 1 0 0 5 : 0 0
O M
M D M
P d e t
F M
Non obstrué
Equivoque
Obstrué
Qura [ml/s]
Pdet [cmH2O]
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
20
40
60
80
100
120
140
160
Méthode ICS P à Début Miction cmH2O92
P à Débit Max. cmH2O75
Q à Débit Max. ml/s10,0
P à Débit min. cmH2O66
P à Débit min. cmH2O59
Pente descendante cmH2O/ml/s0,9
Retard à la Miction s0,7
A/G Obstrué
A/G# 54,7
•! Moment du « zéro » !
•! Reconstruction de l!abaque si la pression vésicale de départ est > 0
•! Expulsion sonde rectale (Pdet = PV)
•! Étude à refaire si zone équivoque
Etude Pression-Débit
Pdet
cmH2O
0
50
100
150
Pves
cmH2O
0
50
100
Pabd
cmH2O
0
50
100
Qura
ml/s
0
5
10
Vura
ml
0
100
200
Vinfus
ml
0
100
200
T-Etude Pression Débit new#1
35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00
ST
t
CI t t t OM MPdet DM
Débit
ml/s
0
5
10
15
20
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#2
20 s 00:00 00:40 01:20 02:00 02:40 03:20
7,0
ST DM QM FM
•! Mr P, 61 ans, TVS isolés
•! Dysurie progressive
•! Impériosités et nychturie
•! TR : HBP
Non obstrué
Equivoque
Obstrué
Qura [ml/s]
Pdet [cmH2O]
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
20
40
60
80
100
120
140
160
Méthode ICS
L!étude pression-débit affirme le syndrome obstructif
Syndrome obstructif
Hautes pressions
Faible débit
6
E M G
u V
0
2 0 0
P v e s
c m H 2 O
0
2 0
4 0
6 0
P a b d
c m H 2 O
0
2 0
4 0
6 0
V i n f u s
m l
0
2 0 0
4 0 0
6 0 0
C y s t o P R 5 0 m l E M G # 3
5 5 s 0 0 : 0 0 0 1 : 5 0 0 3 : 4 0 0 5 : 3 0 0 7 : 2 0 0 9 : 1 0 1 1 : 0 0
P B B 1
To
ux
T
To
ux
T
To
ux
T
To
ux
T
To
ux
T
To
ux
T
To
ux
T
To
ux
T
Pa
rle
P
Rir
es
R C M O D M
Pe
rc
us
sio
ns
P
.V
o
= 2
m
l
. V o
S T
Pdet
cmH2O
0
50
100
150
200
Pves
cmH2O
0
30
60
Pabd
cmH2O
0
50
100
Qura
ml/s
0
10
20
Vura
ml
0
200
400
Vinfus
ml
0
100
200
T-Etude Pression Débit new#1
70 s 00:00 02:20 04:40 07:00 09:20 11:40 14:00
ST
t
CI
t
t t t t t t
OM
M Pdet DM FM
Débit
ml/s
0
5
10
15
20
25
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#1
15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00
24,8
ST DM QM FM
•! Patiente 54 ans
•! Lombosciatique paralysante, rétention urin.
•! Dysurie-rétention, détrusor stable, fibroscop nle
•! Miction uniquement par poussée : hypoactivité
L!étude pression-débit peut servir à départager hypoactivité vésicale ou dyssynergie VS ?
L!étude pression-débit peut servir à départager hypoactivité vésicale ou dyssynergie VS ?
Pdet
cmH2O
0
20
40
60
80
Pves
cmH2O
0
20
40
Pabd
cmH2O
0
20
40
Qura
ml/s
0
5
10
Vura
ml
0
100
200
Vinfus
ml
0
100
200
T-Etude Pression Débit new#3
40 s 00:00 01:20 02:40 04:00 05:20 06:40 08:00
ST
t
CI t t t OM
M
Pdet
DM
FM t
EMG
uV
0
100
200
Pdet
cmH2O
0
20
40
60
Pves
cmH2O
0
20
40
60
Pabd
cmH2O
0
20
40
60
Vinfus
ml
0
200
400
600
Cysto PR 50ml EMG det#2
20 s 00:00 00:40 01:20 02:00 02:40 03:20 04:00
Toux
Toux
Toux
100
Toux
200
Toux
300
Toux
400
Toux
Cap M
ax
453
STT
T TPB VT
V T V T V T CM
Débit
ml/s
0
5
10
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#2
15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00
12,2
ST DM QM
•! Patient 31 ans
•! Défenestration, paraplégie flasque L1
•! Dysurie, fibroscopie : filière uréthrale libre
•! Détrusor stable à 50 ml/mn
•! P/Q : miction/contraction détrusor : DSVS
Maladie du col vésical (Marion)
L!étude pression débit dans les dysuries de l!adulte
•! Mr C, 37 ans,
•! Infections génitales récidivantes
•! Dysurie progressive
•! Cystoscopie normale
•! UCRM : défaut ouverture col
Débit
ml/s
0
5
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#1
15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00
7,2
ST DM QM FM
Non obstrué
Equivoque
Obstrué
Qura [ml/s]
Pdet [cmH2O]
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
20
40
60
80
100
120
140
160
Méthode ICS
Conclusion
•! Etude pression-débit : connaître la pression permiction. pour un débit
•! Définit le syndrome obstructif
•! Utile dans les dysuries de l!adulte pour préciser le mécanisme (hypoactivité, tr. relaxation sphincter)
Contrôle neurologique de la miction
N pudendal!
+!
-!
+!
O! dorsolomb.
Para! sacré
Soma. sacré!
N pelvien!
N hypoG!
Centres encéphaliques
inhibiteurs
Centre mictionnel protubérantiel
Nerf pudendal!Somatique sacré!
P! sacré!
O! dorso-lombaire!Nerf hypogastrique!
Nerf pelvien! +!
-!
+!
Lésion corticale : détrusor hyperactif!
Lésion médullaire :
- Détrusor hyperactif/hypocontractile
- Dyssynergie VS
7
Temps
sec
Qura
ml/s
Volume
ml
100
Débitmétrie Normale
T100
TQmax
TQ
TQmax
Vcomp
QMax
T TQ
Qave
T100 : Temps de miction à 100ml
TQ : Temps de miction
TQmax : Temps au débit maximum
Qmax : Débit maximum
Qave : Débit moyen
Vcomp : Volume Uriné
Temps
sec
Qura
ml/s
Volume
ml
100
Débitmétrie avec artéfact :
T100
TQmax
TQ
TQmax
Vcomp
QMax
T TQ
Qave
artéfact Siège ou débimétre
bousculé par le
patient
Débitmètre Pesée (Principe)
Amplificateur
Débit = ! volume
Précision 10%
Presque linéaire de 8 à 60 ml/s (petit diamètre)
Dépendant de la hauteur de chute pour les faibles débits
Q
La précision du calcul du débit instantané dépend de l'échantil- lonnage, du diamètre de l'entonnoir et de la hauteur de chute.
Balance
Courbe de volume obtenue après filtrage important
Petit diamètre
Hauteur Non constante si le vase est
étroit et haut !
Enregistrement de la miction dans une cuvette munie d!une balance permettant l!analyse du volume ( = poids) en fonction du temps : débit de
la miction
Débitmètre Disque Rotatif (Principe)
Amplificateur
Servo Régulateur
Disque rotatif
Moteur
Tachimètre
Vitesse du moteur : 1200 T/mn
Débit instantané
Indépendant de la hauteur de chute, analyse du volume à chaque instant en fonction du temps) précis 3%, linéaire de 3 à 120 ml/s
M
T
Q
i
Le débit est proportionnel au courant de régulation i dans la plage des mesures physiologiques
Miction dans une cuvette munie d!un disque rotatif et d!un servomécanisme permettant de maintenir constante la vitesse de rotation du disque malgré la chute de
l!urine sur le disque : le débit de la miction est proportionnel à la force de freinage exercée par l!urine sur le disque
Paramètres de la débimétrie
Flow Rate ml/s
Time s
10
20
Delay time 2,5 s
Max to flow rate 23,5 ml/s
Time to max flow 3,5 s
Flow time 11,3 s
Voiding time 13,5 s
Voided volume 120 ml
Average flow rate 10,6 ml/s
Residual volume 90 ml
!!. et la morphologie de la courbe !
Paramètres de la débimétrie
Flow Rate ml/s
Time s
10
20
Délai 2,5 s
Débit maximum 23,5 ml/s
Temps à débit maximum 3,5 s
Durée du flux 11,3 s
Durée miction 13,5 s
Volume uriné 120 ml
Débit moyen 10,6 ml/s
Residu 90 ml
!!. et la morphologie de la courbe !
8
Flow Rate ml/s
Time s
10
20
Débimétrie avec pression rectale
•! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal •! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle •! renseigne risque aggravation dysurie après BSU
Une débimétrie « normale »
peut être générée
par poussée abdominale
Débit
ml/s
0
10
20
30
40
Pabd
cmH2O
0
10
20
30
40
50
Vol. Uriné
ml
0
100
200
300
400
500
Débitmétrie P. Abdo ch2#2
9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48
44,2
ST DM QM FM