8-11-2017

1

Anesthesie buiten het OK

Dr. Frederik De Buck2017 - 2018

Waar ?

RadiologieKST

CT

Echogeleide puncties

EndoscopieBronchoscopie

Gastroscopie

Coloscopie

Proctologische ingrepen

Fertiliteit : eicel pick-ups

Waar ?

IRCC

Arterio (zaal 5-6-9)

EFO / Ablatie (zaal 8-9) (vast toestel in zaal 8)

Congenitale cardio (zaal 2)

ERCP (vast toestel in zaal 7)

Voorbereiding OK1 (vast toestel in box)

BMP / LP

CVC onder narcose

Puncties gewrichten

Waar ?

Overal

Neonatale IZ

Spoedgevallen

Verloskwartier

Nucleaire geneeskunde

…

8-11-2017

2

Wie ?

Kinderen

“normale” kinderen

Congenitale afwijkingen

Mentale retardatie

Volwassenen

“normale” volwassenen

Mentale retardatie

Kritiek zieke patiënten (ITE)

Preoperatieve voorbereiding

Preop raadpleging

Liefst op voorhand, maar vaak nog de dag zelf

Afspraken met patiënt

Nuchter zijn

Postop opvang (cfr. CDC, vaak dagopnames)

Documentatie pathologie

Premedicatie

Anxiolyse : Xanax, Dormicum

Enkele uitzonderingen : geen premedicatie (MRI)

Nuchter

Max. 6 uur voor inductie :

Vast voedsel (licht ontbijt zo procedure NM)

Niet-heldere dranken

Fruitsap

Flesvoeding

Max. 4 uur voor inductie :

Heldere dranken

Water, appelsap

Darmvoorbereiding (indien volume +++ : 6 uur)

Borstvoeding

Uitzondering : darmvoorbereiding

Laatste slok 2 uur voor de ingreep (bevestigd door gastroscopie)

Buitendienstkarren

5 karren

Mobiel anesthesietoestel + kast met materiaal

Vast anesthesietoestel IRCC 2, 7, 8 en in voorbereiding

Inhoud kar

Meest courante materialen en medicatie

Urgentiemedicatie

Volledigheid vs. plaatsgebrek

Extra materiaal meenemen ifv. programma

8-11-2017

3

Buitendienstkarren

Monitor

Anesthesietoestel

Spuitdrijvers

Schuiven metmateriaal en medicatie

Defibrillator

Buitendienstkarren

Correct aanvullen : belangrijk

Niet te weinig materiaal

Niet te veel materiaal

Vervaldatum

Orde in de schuiven : belangrijk

Snel terugvinden van materiaal

Aanvullen : taak van co-assistent + assistent

Logboek : wie, waar, patiënt, ingreep

Anesthesietoestellen BTD karren

Fabius Tiro (Dräger)

Volume en drukgestuurde modi (behalve reservekar)

Testen na elke verhuis : lektest

Cave klep pop-off valve bij reservetoestel

Moet op “Spontaan” staan voor beademen met VCV

Lektest niet OK ?

Probeer met nieuwe buizen, check CO2-absorberpot

Contacteer Biotechniek op 43018

Zwak punt : flow-sensor : kabel komt vaak los

Lek ?Flowsensor

Beademingsbuizen

CO2-absorber

8-11-2017

4

Gassen

Centrale gastoevoer overal aanwezig

Lachgas ontbreekt soms

Perslucht soms dubbel gebruik met afzuiging

Even met O2 alleen werken

Y-tussenstuk aan perslucht

Uitzonderlijk : gasflessen -> Biotechniek

Afzuiging anesthesiegassen

Nu meestal aanwezig & functioneel

Vroeger vaak niet : voorkeur voor TIVA

Installatie op locatie

Plaats is vaak beperkt

Plaats van gastoevoer en afzuiging

Toegang tot patiënt

Soms lange buizen nodig

Andere toestellen in de ruimte

Radiologie, beweegbare C-bogen

Cave conflicten met leidingen, buizen…

Soms markeringen op de grond

Hulp van verpleging

Geen operatieverpleging

Geen ervaring met anesthesie

Andere taken tijdens inductie

Ploeg : assistent + (liefst) co-assistent

Geen extra hulp nodig tijdens inductie

Soms 2e assistent of PAZA-verpleegkundige

IRCC : “anesthesie”verpleging Indien te weinig co’s

Helpt bij inductie, transport naar PAZA, urgenties

Beschikbare co-assistenten helpen bij andere BTD

Post-procedure zorgen

Recovery ter plaatse

Bvb KST, endoscopie, brachyzaal, ERCP

Enkel indien geen curarisatie

Iemand moet toezicht kunnen houden

Patiënt naar PAZA

Transport na extubatie

Klinisch opvolgen tijdens transport

Eventueel O2-fles en mobiele monitor

Transportkar voor beademde patiënt

8-11-2017

5

Noodprocedure BTD

Standaard procedure bij acuut en/of ernstig probleem tijdens anesthesie op BTD

Te volgen sequens waarin hulp kan ingeroepen worden

Volgende stap uitvoeren indien vorige persoon niet bereikbaar is.

•Eerste lijn = eigen supervisor

•Tweede lijn = coördinator BTD : DECT 41343

•Derde lijn = coördinator OK1 : DECT 40788

•Vierde lijn = omroep via onthaal OK1•43000, 43001 of 43002•Vraag om te roepen via de interfoon :“Dringend supervisie anesthesie gevraagd in …”•Zeg duidelijk waar het probleem zich voordoet (bvb “Zaal 8 van het IRCC”)

Noodprocedure BTD

Check steeds wie uw supervisor is, ken zijn DECT nr.

Verwittig supervisor voor de start van elke procedure

Laat beginnende problemen niet ontsporen

Verwittig op tijd

Laat u niet verrassen : volg de procedure goed op

Noodknop anesthesie

Check waar de noodknop is

Alarm op DECT’s BTD, CDC, OK1

Veiligheid personeel

Ioniserende stralen

Loodschorten beschikbaar

Respecteer de loodschorten !

Steeds ophangen op kapstok

Plooien -> schade aan loodlaag -> minder bescherming

Specifieke schorten voor anesthesie

Gebruik geen schorten op naam

Mobiel loodscherm

Schermt straling af voor wie dicht bij de RX-buismoet staan

8-11-2017

6

Frequente problemen

Intubatie

Positionering minder optimaal

Kussen vervangen door 1 of 2 moltons

Moeilijke ETT : mandrin, Frova catheter

Fiber / videolaryngoscoop enkel in OK

McGrath videolaryngoscoop op IRCC en in secretariaat anesthesie

Intraveneuze toegang

TIVA : goed perifeer infuus nodig

Eventueel tweede infuus bijplaatsen na inductie

AirTraq

Videolaryngoscoop KST

Kinderen >> volwassenen

Ontwikkelingsstoornissen

Neurologische aandoeningen

Bewegingsartefacten op KST

Lawaai

Anesthesie voor immobilisatie

8-11-2017

7

KST : anesthesie

Inductie buiten de KST zaalGasinductie

Plaatsen perifeer infuus (bloedname)

Larynxmasker (ETT indien < 1 jaar)

Transfer naar KST zaalOnderhoud Propofol drip : 10 mg/kg/uur

Spontaan ademend, 50% O2 + 50% lachgas, Bain circuit

Monitoring : saturatie + CO2Nieuwe monitor met draadloze sensoren voor ECG en saturatie

Ontwaken in inductieruimte

Recovery in wachtzaal MRI

Bain circuit

KST : veiligheid

Sterk magnetisch veld : 1,5 tot 3 Tesla

Metalen objecten = projectielen !

Gevaarlijke items :

Gasflessen

Laryngoscoop, schaar, kocherklem

Stethoscoop

Pas ook op voor uw bankkaarten

Geïmplanteerde pompen, AICD : vraag advies

8-11-2017

8

Interventioneleradiologie

Perifere arterio en embolisatie

Anesthesie voor immobilisatie

Weinig pijnlijk

Uterusembolisatie : CSE + PCEA owv ischemiepijn

DEBIRI (chemo-embolisatie lever) : heel pijnlijk

Embolisatie van acute bloedingen

GI bloeding : crush-inductie

Hemodynamische stabilisatie > anesthesie

Interventioneleradiologie

Cerebrale arterio en embolisatie

Aneurysma +/- bloeding

Cfr Neuro-anesthesie

Cerebrale perfusiedruk

Glycemie

Preventie vasospasme : Triple-H therapie

Hemodilutie

Hypertensie : re-bleeding vs. infarctisatie

Hypervolemie

Nimodipine

Interventioneleradiologie

TIPSS : “transjugulaire intrahepatischeportosystemische shunt”

Behandelen van complicaties van portale hypertensie (door cirrose)

Shunt doorheen de lever tss porta en cava

“Lever”-pathologie : stolling, ascites, pleuravocht

Postop risico op acuut leverfalen en hepatisch coma -> opname op MIG-A

EFO + ablatie

Langdurige procedures + goede immobilisatie

Draaiende C-boog tijdens “Dyna-CT”

Markeringen op grond voor kar

Leidingen en buizen in geleider

Mapping van electrische activiteit, uitlokken ritmes dmv pacing : hemodynamiek

Ableren van aberrante conductiebanen

Monitoring van CVD : tamponnade ?

8-11-2017

9

Implanteren ICD

Secundaire preventie na reanimatie

Primaire preventie : hartfalen

Biventriculaire pacing : CRT – D : verbetering pompfunctie

Soms lage ejectiefractie (10 – 20 %)

Aangepast anesthesiebeleid : etomidate

Plaatsen arteriële lijn voor inductie

Congenitale cardio

Diverse afwijkingen, verschillende fysiologie

Shunteren met of zonder cyanose

Stenosen en obstructies

Systeem- vs. longperfusie

Goede preop evaluatie

Basis saturatie

Laatste echo, vorig cathe-verslag

Geassocieerde afwijkingen (syndromen)

Tetralogie van Fallot Hypoplastisch linker hart

8-11-2017

10

Glenn shunt en Fontan Congenitale cardio

Goede premedicatie belangrijk

Midazolam 0,5 mg/kg oraal of rectaal

Preventie cyanotic spell door excessief huilen

Endocarditis profylaxie : al gegeven?

Goede vullingstoestand : preop al starten infuus

Ketamine

Minder effect op systeem vasculaire weerstand

Behoud longperfusie bij belangrijke shunt

Congenitale cardio

Behandeling cyanotic spell

Vulling : colloid

Vasopressie : verhogen systeem vasc weerstand

Verdiepen anesthesie : verlagen pulmonale vascweerstand

Opdrijven FiO2, milde hyperventilatie

Congenitale cardio

Belangrijkste complicaties

Luchtembolen : cave shunts !

Bloedverlies : bloed moet steeds in voorraad zijn

Kleine hoeveelheid reeds significant bij kleine baby

Hogere basis-hemoglobine : meer O2-transport

Aritmie tijdens manipulatie catheters

Perforatie met tamponade

Hypothermie bij langdurige procedures

Bair Hugger aanleggen + monitoring temperatuur

8-11-2017

11

Gastrointestinaleendoscopie

Coloscopie

Sedatie of algemene anesthesie (met LM)

Cave nuchterheid : darmvoorbereiding

Monitoring CO2 tijdens sedatie : snellere detectie apneu dan met saturatie alleen

Gastroscopie

Intubatie wenselijk voor langere procedures : aspiratiegevaar

Niet steeds curare nodig om te intuberen

ERCP

ERCP onder sedatie : zelden, enkel de simpelste procedures

Patiënt in buiklig

Lokale verdoving van de keel : Xylo 10% spray

Sedatie : Propofol TCI laaggedoseerd

Geen opiaten : hoogstens kleine bolus remifentanil voor introductie scoop

Monitoring : CO2-monitoring via neusbril (+ O2)

ERCP onder AA + intubatie : standaardZwaardere procedures – ziekere patiënten

Hoogste complicatieratio van de BTD !!

Bronchoscopie

Rigiede bronchoscopie

Intubatie door pneumoloog met bronchoscoop

Beademing langs zijpoort

Frequent lekkage : manuele ventilatie

Indien LASER : fiO2 max. 30 % (brand !)

Wakker maken op masker, of tijdelijk LM of ETT plaatsen

Flexibele bronchoscopie

Doorheen larynxmasker

Rigiede bronchoscopie

8-11-2017

12

Fertiliteit : pick-ups

Eicelaspiratie na ovariële stimulatie

Echogeleide transvaginale punctie ovaria

Enkel analgesie (Dipi) of analgo-sedatie

Sedatieprotocol

Propofol TCI + Remifentanil TCI getitreerd

Start aan lage plasma-target en titreer naar boven toe

Smal therapeutisch venster : teveel -> apnoe (ambu)

Perfusalgan + taradyl systematisch

LP en BMP

Onco-kindjes in de voorbereiding

Diagnostisch en therapeutisch

Intraveneuze toegangsweg vaak al aanwezig

Port-a-cath, Hickmann catheter, …

Asepsie!

Chemo loopt met pomp

Zo kort mogelijk onderbreken van de toediening

Infuus op zijlijn van de chemo-pomp

Enkel LP : weinig pijnlijk -> geen opiaten

Maskerventilatie of LM

Sedaties

Zonder anesthesist

Dormicum – dolantine – fentanyl - …

Vaak zonder echte kennis van zaken

Monitoring ??

Meer en meer wordt anesthesie erbij betrokken

Patiëntveiligheid

Medicolegaal

Probleem : voldoende personeel…

Sedaties

Sedaties zijn ook anesthesieën

Sedatie als basisonderdeel van anesthesie

Verschil : beveiliging van de luchtweg

Voor ETT dieper niveau van sedatie nodig = “anesthesie”

Balans tussen snellere turnover en veilgheid/controle

Anesthesist = controlefreak

Sedatie = patiënt toch een beetje loslaten

8-11-2017

13

Sedatie vs. AA

Sedatie

Minder controle over de patiënt

Ademhaling

Immobilisatie

Goede monitoring nodig : smal therapeutisch venster -> frequent apnoe-episodes

Saturatiemeting : laattijdige desaturatie bij apnoe

Capnografie : soms minder betrouwbaar, doch creatieve oplossingen

Safety : nuchter zijn, alles gereed om over te gaan tot AA indien nodig