KIRY SCHENEDECEMBER 2012

De behandeling van een sigmoïdvolvulus

Patiënte K., 72 jaar

Sinds 1 week: Misselijk Toenemende buikomvang Minder mictie/def

LO abdomen: Bol Gootsteengeruizen Hypertympaan Niet geprikkeld

Lab: geen afwijkingenZeer uitgebreide VG:

1999: CVA hemiparese links PEG sonde i.v.m. slikstoornissen

X-BOZ 23 november

Behandeling + beloop

Opname: maaghevel + ruim infuus + code 324 nov:

Def + veel flatulentie op klysma’s Voelt zich beter, nog wel buikpijn Vloeibaar dieet

25 nov: Def moeizaam

26 nov: Blijft misselijk Geen def ondanks klysma’s OK: laparoscopische sigmoïdresectie + anastomose

27 nov: Zeer snel achteruit, verminderd aanspreekbaar Abstinerend beleid

Sigmoïd volvulus (SV)

40-70% volvuli colon

Westerse wereld: ±70 jaar, M>V Prevalentie bij acute darmobstructie <10%

Risicofactoren: Dolichosigmoïd Hogere leeftijd Geïnstitutionaliseerd Neurologische/psychiatrische conditie Andere risicofactoren

Klachtenpatroon

BuikpijnOpgeblazen gevoelObstipatieMisselijkBrakenAnorexie

Kwetsbare ouderen: geen typisch klachtenpatroon

Uiteindelijk peritonitis/sepsis o.b.v. gangreen

Diagnose

60-75% diagnose o.b.v. X-BOZBarium contrastCT /MRI

Behandeling

Doel: voorkomen gangreen en vinden anatomische abnormaliteit die tot volvulus heeft geleid Sigmoïdoscopie Chirurgie

Sigmoïdresectie + anastomose Hartmann’s procedure Nonresectie methoden: sigmoïd/mesenterium fixatie

PICO

P: Patiënt met een sigmoïdvolvulusI: ChirurgieC: SigmoïdoscopieO: Mortaliteit, morbiditeit, recidiefkans

Zoekstrategie

Cochrane: oude resultaten (1991, 1993)NVVH: geen richtlijnNVV-MDL: geen richtlijnPubmed:

Mesh terms: Sigmoid AND intestinal volvulus AND disease management

Filter: 5 years 87 artikelen1 recente review (maart 2012):The twisted colon: a review of sigmoid volvulus,Osiro et al.

Sigmoïdoscopie

• Behandeling van eerste keuze• ± 70-80% succes bij sporadische SV• Recidief : maximaal 60%

X-BOZ: bewijs detorsie + geen vrije intraperitoneale lucht

Tijdens zelfde opname: sigmoïdresectie + anastomoseMortaliteit <10%Kans recidief nihil

Direct chirurgie

• Decompressie niet mogelijk bij scopie• Symptomen peritonitis/darmischemie:– Gangreneuze mucosa bij scopie– Hematochezia– Koorts– Leukocytose– Geprikkelde buik– Shock Terugdraaien en sigmoïdresectie + anastomose Gangreen: niet terugdraaien

20-45% mortaliteit

Geriatrische patiënten

Hogere mortaliteit i.v.m. comorbiditeit

1e keuze: sigmoïdoscopie Operatie omstreden

Falen sigmoïdoscopie/peritonitis/ischemie: Operatie omstreden

Gangreen Hartmann’s procedureVitale darm mesenterium/sigmoïd fixatie?

Conclusie

Behandeling + beloop patiënte K.

Opname: maaghevel + ruim infuus + code 3 geen tekenen ischemie/peritonitis

24 nov: Def + veel flatulentie op klysma’s Voelt zich beter, nog wel buikpijn Vloeibaar dieet

25 nov: Def moeizaam

26 nov: Blijft misselijk, Geen def ondanks klysma’s Leukocytose (14.3) OK: laparoscopische sigmoidresectie + anastomose

27 nov: Zeer snel achteruit, verminderd aanspreekbaar Abstinerend beleid

Discussie

Geen voorspellende factoren: Succes sigmoïdoscopie Recidief na sigmoïdoscopie

Geen goede definitie van ‘high risk patient’

Veel tegenstrijdige adviezen

Bronnen

UpToDate: sigmoïd volvulus Osiro et al., The twisted colon: a review of sigmoid

volvulus, The American surgeon, 2012 March, 78(3): 271-9 Raveenthiran et al., Volvulus of the sigmoid colon,

Colorectal disease, 2010 July Atamanalp et al., Sigmoid volvulus in the elderly:

outcomes of a 43-year, 453-patient experience, Surgery today, 2011 April; 41(4):514-9

Martin et al., Twists and turns: a practical approach to volvulus and intussusception. Scandinavian journal of surgery, 2010;99(2):93-102

Vragen?