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DBT per BULIMIA E
BED
Sviluppo e pratica clinica
nell’esperienza di Villa dei Pini
Caterina Pieraccioli
Casa di Cura Neuropsichiatrica Villa Dei Pini,
Firenze
Centro riconosciuto dalla Società italiana DBT
(SIDBT)
FIRENZE
17-19 Aprile 2015
ESERCITAZIONE PRATICA
mindfulness
Guida alla consapevolezza sensoriale (Linehan,2014)
Casa di Cura-Villa dei Pini -Firenze-
Centro certificato per la DBT
2009-2010: il Team DBT Villa dei Pini partecipa alla
I ed. in Italia del Training intensivo con Marsha Linehan.
2010: il Team Villa dei Pini è Socio fondatore della Società italiana DBT (SIDBT), sede Ospedale San Raffaele, Milano.
Dal 2010: membro del Consiglio Direttivo SIDBT
ESPERIENZA CLINICA in DBT:
Dal 2004 team DBT per trattamento DBP
Dal 2007 Skills Training per trattamento BED e BN
PROGRAMMA TERAPEUTICO
RICOVERO/DH DCA
Colloquio psichiatrico settimanale
Colloquio nutrizionale settimanale
Visite mediche specialistiche (secondo le
necessità)
Gruppi terapeutici DCA mattina e pomeriggio dal
lunedì al venerdì:
Gruppo ABC,gestione pasti, problem solving,
assertività, motivazionale, psicoeducazionale,
espressione emozioni, attività alternative,
rilassamento muscolare progressivo, percezione
corporea, gruppo di reparto. Gruppo nutrizionale.
Psicoeducazione per i familiari
Skills training DBT: solo per BN e BED
VILLA DEI PINI -DBT PER BN E BED-
PAZIENTI DESTINATARI: diagnosi BN e BED
CONTENUTI: DBT BN e BED (Safer et al., 2009)
DURATA TRATTAMENTO TERAPEUTICO: 3 mesi/gruppo
aperto
FREQUENZA: Settimanale
DURATA SEDUTA DI GRUPPO: 1.30h
SKILLS TRAINER: psicologo-psicoterapeuta, formato in DBT
da M. Linehan.
REGIME del TRATTAMENTO:
Ricovero (in convenzione ASL)
DH (in convenzione ASL)
Ambulatoriale
VILLA DEI PINI -DBT per BN e BED-
TIPOLOGIA di PAZIENTI
BN e BED in fase acuta e/o resistenti ai trattamenti precedenti
Funzionamento socio-lavorativo basso o compromesso
Presenza di marcato ambiente invalidante
COMPORTAMENTI TARGET
Comportamenti che interferiscono con la terapia
Comportamenti di disregolazione emotiva interferenti con la
qualità di vita (abbuffate; purging...) ad alta frequenza
OBIETTIVO
Miglioramento della qualità di vita
PROGRAMMA SKILLS TRAINING: protocollo Safer (2009)
Adattato a 3 MESI:
*Modulo aggiornato con integrazioni previste dallo Skills training di M. Linehan, nuova ed. 2014.
Mindfulness* 3 sedute
Stress Tolerance* 4 sedute
Regolazione emotiva* 5 sedute
VILLA DEI PINI -DBT per BN e BED-
INTEGRAZIONI AL
PROTOCOLLO SAFER 2009
Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e
BED
INTEGRAZIONI AL PROTOCOLLO DBT
PER BN E BED (SAFER, 2009)
Gruppo di mindful
eating
È stato inserito un
gruppo esclusivamente
dedicato alla pratica
del mindful eating.
Integrazioni con nuove
schede o varianti di
alcuni esercizi dell’ultima
edizione dello Skills
training (M. Linehan,
novembre 2014)
Uscita del nuovo
Manuale è prevista in
Italia per Novembre
2015
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
GRUPPO SETTIMANALE DI MINDFUL
EATING
ESTENSIONE DEL MODULO DI MINDFULNESS:
Prevede esercizi di pratica strutturata +
homeworks settimanali da svolgere durante tutti i
pasti
Obiettivo: facilitare l'acquisizione e il potenziamento
dell'abilità di mindful eating
FREQUENZA: Settimanale
DURATA SEDUTA DI GRUPPO: 1h
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
GRUPPO MINDFUL EATING: PRATICA
STRUTTURATA
Esercizi estratti dal programma:
Chiedere al corpo di cosa ha bisogno (Chozen Bays, 2009)
Chi ha fame là dentro? Consapevolezza dei 7 tipi di fame (Chozen Bays, 2009)
Diventare consapevoli e curare il posto dove si mangia (clinica/casa/fuori) (Somov, 2008)
Rallentare/usare la mano non dominante (Somov, 2008)
Consapevolezza dei gesti durante il pasto (Somov, 2008)
Masticazione consapevole (Somov,2008)
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
GRUPPO MINDFULEATING: ESERCIZIO
CHI HA FAME LÀ DENTRO? VALUTIAMO I 7 TIPI DI FAME.
Mettetevi seduti di fronte a qualcosa da mangiare. La quantità non è
importante. Esercitatevi almeno 1v al giorno.
PRIMA DI MANGIARE/A META’/DOPO chiediamo alle diverse parti del
corpo se hanno fame da 0 (nessun interesse) a 10 (fame da lupi)
Parti da interrogare: OCCHI,NASO, BOCCA, STOMACO,CORPO,
MENTE,CUORE.
Valutate la fame di OCCHI,NASO, BOCCA, STOMACO,CORPO,
MENTE,CUORE da 0 a 10. NON preoccuparsi se non sappiamo
rispondere.
Fame della Mente= 0:non dovrei mangiare; 10:Lo devo mangiare
Fame del Cuore= 0:se lo mangio mi viene l’ansia; 10: mangiano qs cibo mi
sentirò bene!.
Capire chi è affamato per decidere se mangiare oppure no
consapevolmente
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
GRUPPO MINDFULEATING: ESERCIZIO
CHI HA FAME LÀ DENTRO? VALUTIAMO I 7 TIPI DI FAME.
Per soddisfare la fame dello stomaco e del corpo: solo il cibo
Per soddisfare gli altri 5 tipi di fame: molte alternative
Per sentirci sazi mangiando quantità adeguate dobbiamo soddisfare
tutti i canali sensoriali diventando consapevoli circa:
Colore
Fragranza
Consistenza
Gusto
Temperatura
Suono
Nutrire il cuore per sentirci appagati e nutriti
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
AGGIORNAMENTO ABILITÀ: SKILLS TRAINING
2014
Mindfulness
Idee in più per praticare:
la mente saggia/ l’osservazione/descrizione/partecipazione.
Stress tolerance
Pro e contro dell’agire sull’impulso indotto da una crisi
Guida alla consapevolezza sensoriale
Regolazione emotiva
Aggiornamento su Modi per descrivere le emozioni
Esempi di emozioni che corrispondono ai fatti
L’azione opposta (e schede ad essa relative)
Sintesi dell’Azione opposta e del Problem solving
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
AGGIORNAMENTO ABILITÀ: SKILLS TRAINING
2014
Strumenti introdotti:
Analisi dei collegamenti mancanti (scheda gen.8)
Pro e contro dell’usare le abilità (foglio lavoro gen.3)
Attualmente ancora allo studio (da valutare se
e come introdurli):
Diari sull’applicazione quotidiana di determinate
abilità
ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI (LINEHAN,2014)
Strumento introdotto da M. Linehan -Skills training,
2014
Scopo: individuare e risolvere ciò che ha ostacolato
la messa in atto dei comportamenti efficaci
Da compilare ogni volta che NON si è messo in atto
un comportamento efficace o atteso.
ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI:
DOMANDE (LINEHAN, 2014)
Obiettivo: comprendere come e perché un comportamento
efficace atteso o necessario non si è verificato.
1) Sapevo quale comportamento efficace era atteso o necessario?
Sapevo quali abilità usare?
2)Ero disposto a fare ciò che era necessario?
3)E’ mai entrato nella mia mente il pensiero di fare ciò che era
necessario o atteso?
4) Che cosa mi ha ostacolato nel fare subito ciò che era
necessario o atteso? (… dimenticare ciò che serve)
MODULI E MATERIALE DELLO
SKILLS TRAINING: CRITICITA’
RILEVATE DAI PAZIENTI
Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED
Nell’ottica di:
• validare i pazienti
• rinforzare le abilità di comunicazione assertiva di ciò
che interferisce con la terapia
•facilitare l’apprendimento in ogni sua fase
Sono state (R)accolte dal nostro team le difficoltà:
ESPRESSE DIRETTAMENTE DAI PAZIENTI
• Durante la revisione degli homeworks
• Attraverso le schede di analisi e di
automonitoraggio
(Es. Analisi collegamenti mancanti)
OBIETTIVO GENERALE: rilevare se i partecipanti allo skills
training sanno riconoscere quale/i abilità applicare in risposta a stimoli trigger
STRUMENTO: schede Analisi dei Collegamenti Mancanti compilate di routine dai pazienti
VARIABILE OGGETTO DI STUDIO: le risposte date dai
pazienti alla domanda numero 1 della scheda Analisi dei
Collegamenti Mancanti
CAMPIONE: n=31 partecipanti al gruppo Skills Training.
100%Femmine. Età media 23anni.
In trattamento nei mesi di febbraio e marzo 2015 presso
Villa dei Pini. Settimane di trattamento(Skills training) in media: 7.3
STUDIO PILOTA
STUDIO
PILOTA
CAMPIONE:n =31
STUDIO
PILOTA
CAMPIONE: n =31
Analisi dei collegamenti mancanti (Linehan,2014)
Domanda n.1)
Sapevo quale comportamento efficace era atteso o
necessario? Sapevo quale abilità usare?
SI
NO
Cosa mi ha ostacolato nel saperlo?
STUDIO PILOTA
DOMANDA OGGETTO DI STUDIO
.
SAPEVO QUALE COMPORTAMENTO EFFICACE ERA
ATTESO O NECESSARIO?SAPEVO QUALI ABILITÀ USARE?
.
STUDIO PILOTA
COSA MI HA OSTACOLATO NEL SAPERLO?
STUDIO PILOTA
RISPOSTE
62% risponde: troppeabilità. Troppe schede.Materiale dispersivo.Confusivo per essereutilizzato e applicato inassenza del terapeuta
38% risponde: conosco ad ora poche abilità e di un tipo solo, sono al primo modulo. Es.”Conosco solo regolazione emotiva non so affrontare le emozioni intense”.
ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI
OSTACOLI RIFERITI DAI PAZIENTI
Domanda n. 1) Cosa ti ha ostacolato nel saperlo?
Alcune risposte:
Sono confusa non ho saputo scegliere tra le tante fatte al
gruppo
Avevo in mente più di una abilità ma lì per lì non sapevo se
andavano bene per quel problema specifico
Troppe schede ho fatto confusione, non ci capivo nulla in quel
momento --------------------------------------------------------------------------------------------
Conosco per ora solo tre strategie: ho fatto solo tre incontri.
Non ci capisco ancora niente, sul momento ho fatto come
sempre
Al gruppo devo ancora trattare il modulo di regolazione
emotiva/Stress tolerance quindi non ho tutti gli strumenti.
Mi ricordo solo l’abilità della settimana..le altre non più
Validare i pazienti
Prendere atto delle difficoltà riferite e continuare ad
accoglierle
Fare problem solving
Interrogare la Mente Saggia per utilizzare moduli e
materiale dello Skills Training al fine di:
Agevolare i pazienti nel riconoscere ciò che è necessario fare nel qui e ora
Metterli in condizione di saper selezionare le abilità da usare sul momento a seconda della situazione
Aiutarli a non farsi sopraffare dalle informazioni/schede
Organizzare il materiale in modo tale che si ricordino cosa e come fare a mettere in atto ciò che serve
STUDIO PILOTA
COME TERAPEUTI DBT COSA POSSIAMO
FARE?
SKILLS TRAINING COME
OPPORTUNITÀ
PER COSTRUIRE LA
PROPRIA MASTERY
PROPOSTE IN FASE
SPERIMENTALE
Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED
Far fronte alle circostanze difficili in modo
Proattivo
Definendo prima le situazioni critiche
Facendo piani per il successoselezionando gli strumenti da impiegare
SKILLS TRAINING COME OPPORTUNITA’ PER
COSTRUIRE LA PROPRIA MASTERY
POSSIBILI OPZIONI
PER RISOLVERE I PROBLEMI CHE SI
PRESENTANO (M. Linehan, 2014)
Per risolvere il problema
Usa abilità di problem solving (regolazione emotiva)
Per sentirsi meglio di fronte al problema
Usa le abilità di regolazione emotiva
Per tollerare il problema
Usa le abilità di stress tolerance e di mindfulness
Per rimanere infelice e afflitto
Non usare abilità!
INDIVIDUAZIONE SITUAZIONI CRITICHE
I Fase di trattamento: comportamenti target ancora molto presenti
• si potrebbero selezionare situazioni critiche tipicheper prevenire i comportamenti target che accomunano più partecipanti al gruppo
II Fase di trattamento: più abilità acquisite e comportamenti target maggiormente sotto controllo
• ciascun paziente individua le proprie specifiche situazioni problematiche da gestire
SITUAZIONI CRITICHE TIPICHE in fase
I
Sto provando un'emozione molto intensa
Sto provando un forte impulso ad abbuffarmi
Sto rimuginando
Mi sono abbuffato
Mangio senza rendermi conto di cosa e quanto mangio
COME GESTIRE LA SITUAZIONE IN MODO EFFICACE?
FARE UN PIANO OPERATIVO
PER IL SUCCESSO
Allo scopo di facilitare l'individuazione delle
abilità da usare nel qui e ora:
Si pianificano preventivamente per ciascuna
situazione critica individuata uno specifico
percorso (sintesi) di abilità da attuare
Si predispongono delle catene guidate (coping-
automonitoraggio) per ciascun percorso
pianificato (per facilitare l’applicazione sul
momento passo passo)
Si organizza il materiale in poche schede con i
percorsi catalogati per situazione critica
Comportamenti disfunzionali sono iperappresi e
reiterati per rinforzo negativo.
L'alternativa possibile funzionale per poter essere
appresa e riapplicata deve essere:
immediatamente identificabile
fattibile, accessibile
orientata al successo
quindi che si può apprendere per rinforzo positivo
APPRENDIMENTO EFFICACE DELLE
ABILITÀ
Prevede tre livelli:
1) Apprendere la singola abilità
2) Apprendere l’abilità mettendola in relazione alle
altre del modulo
3) Apprendere a utilizzare le abilità in percorsi
trasversali ai moduli, articolandole tra loro in
funzione di un problema da risolvere
APPRENDIMENTO EFFICACE DELLE
ABILITÀ ESEMPIO
Prevede tre livelli:
1) Apprendere la singola abilità (Distrazione)
2) Apprendere il percorso da seguire all'interno del
singolo modulo (Inizio ad utilizzare la distrazione per
poi progressivamente arrivare a praticare
l’accettazione)
3) Apprendere i percorsi trasversali ai moduli
(mindfulness-stress tol.-regolaz emot: catena-nome
emozione attraverso la griglia-az opposta).
VISIONE TRASVERSALE E ARTICOLATA DEI
MODULI
Bilanciare e spostare progressivamente in fase di
apprendimento (acquisizione) il focus dalla singola
abilità/ al modulo/ ai percorsi trasversali ai moduli
Incentivare già in fase di apprendimento una visione
di insieme e promuovere la sintesi
Per apprendere abilità per regolare le emozioni è
necessario avere chiaro come utilizzare i moduli
anche articolandoli tra loro in base a problemi
definiti
PROGRAMMA in fase SPERIMENTALE
di SKILLS TRAINING
Automonitoraggio catena + diario (1 seduta)
Mindfulness (1 seduta)
Stress tolerance (4 sedute)
Percorsi pianificati distinti per situazioni critiche(1 seduta)
Automonitoraggio catena +diario (1 seduta)
Mindfulness (1 seduta)
Regolazione emotiva (4 sedute)
Percorsi pianificati distinti per situazioni critiche (1 seduta)
+
Gruppo di Mindfuleating a cadenza settimanale
PERCORSI
SPERIMENTALI GUIDATI
E DISTINTI
PER PROBLEMA
Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED
Organizzare le abilità in percorsi pianificati:
Strutturati e guidati
Anche trasversali ai moduli
Mirati a fronteggiare circostanze individuate
Identificabili per situazioni critiche non per
moduli/abilità
Fattibili e fruibili sul momento
Tipici e uguali per tutti/personalizzati creati dal
paziente
FACILITARE L'INDIVIDUAZIONE
IMMEDIATA DEI COMPORTAMENTI
EFFICACI
Regolazione emotiva: non riuscire a individuare l’emozione che si prova
Stress tolerance: non ha funzionato
In presenza di un impulso o un problema non riuscire ad associare gli strumenti opportuni da usare
La chain analysis non si è rivelata utile a prevenire il comportamento disfunzionale. Compilata successivamente e non in tempo reale.
Non ricordare sul momento come e quando spezzare la catena con l’introduzione delle abilità
Focalizzarsi sulla nuova abilità della settimana perdendo di vista quelle precedenti
CRITICITA’ RICORRENTI RIFERITE DAI PAZIENTI
DURANTE LA REVISIONE
STRESS TOLERANCE
Mindfulness come abilità nucleare dello stress tolerance:
applicare le abilità di contenuto e formali a ogni singola attività di
stress tolerance
Pianificare preventivamente il proprio percorso di stress
tolerance personalizzato. Selezionare testandola una
combinazione di strategie dalla distrazione (-lenire i 5 sensi-
superare la crisi).. all’accettazione
Scrivere/aggiornare il programma personale delle strategie
a cui ricorrere in sequenza e per più volte fino all’accettazione
Predisporre tutto l'occorrente per attuare il piano e averlo
sempre con sé a disposizione
Kit da borsa
REGOLAZIONE EMOTIVA
Proposta per dare un nome all’emozione del
momento utilizzando la griglia delle emozioni :
Individuare il nome delle emozioni focalizzando
l’attenzione sulla sezione dedicata alle
modificazioni fisiologiche, alle sensazioni
fisiche
Leggerle e rintracciare quelle corrispondenti/più
simili a quelle percepite
Risalire al nome dell’emozione
Obiettivo:
Facilitare la selezione delle abilità in tempo
reale
Allo scopo di rimuovere gli ostacoli relativi
all'individuazione delle abilità nel qui e ora
nell'ottica di rendere più probabile la prevenzione
del comportamento disfunzionale.
CATENE GUIDATE
SITUAZIONI CRITICHE INDIVIDUATE
Sto provando un'emozione molto intensa (fine amare la propria emozione)
Sto provando un forte impulso ad abbuffarmi
Sto rimuginando
Mi sono abbuffato
Mangio senza rendermi conto di cosa e quanto mangio
PROVO UN'EMOZIONE INTENSA
Catena
Programma personale di Stress tolerance
Regolazione emotiva- Griglia emozioni:sensazioni fisiche-nome
Emozione giustificata o ingiustificata?
Azione opposta
EMOZIONE INTENSA! CATENA GUIDATA
Vulnerabilità
Evento
Pensiero
Emozione: Griglia osserva i segnali fisici (0-
10); nome.
Comportamento: Stress tolerance
(programma)
Azione di segno opposto
PROVO UN'EMOZIONE ANCORA NON COSÌ
ATTIVANTE
Catena (automonitoraggio +mindfulness)
Ricostruisco fatt. vulnarabilità/evento
scatenante
Griglia: senzazioni fisiche Nome emozione
Giustificata/ingiustificata? Azione opposta
Funzione dell'emozione
STO MANGIANDO SENZA
RENDERMI CONTO DI COSA E QUANTO
Nastro trasportatore
Mindfuleating
Mindfulness: azioni con consapevolezza
HO UN FORTE IMPULSO ALL’ABBUFFATA
Ai pasti
Non farsi travolgere dall'impulso
Mindfuleating
Azioni con consapevolezza
Fuori dai pasti
Non farsi travolgere dall'impulso
Ribellarsi in modo costruttivo
Azioni con consapevolezza
STO RIMUGINANDO
Nastro trasportatore
Azioni con mindfulness stare nel qui e ora
MI SONO ABBUFFATA
Accettazione della realtà così come è (non
giudicante)
Mezzo sorriso/mani aperte
Tagliare i ponti
Pro e contro dell'agire sull'impulso indotto da
una crisi
BRUTTO PERIODO NON STO BENE
Ridurre i fattori di vulnerabilità
Costruire emozioni positive a BT/LT
Mindfulness attività piacevoli
ESERCITAZIONE PRATICA
ESERCITAZIONE PRATICA
REVISIONE CATENE DEI PAZIENTI
Consegne (Safer 2009): (+linee guida del manuale)
Compilarla appena sopraggiunge il pensiero /l'impulso
Seguire lo schema
“Gli anelli più piccoli e più distinti sono meglio è"
NON è raccontare una storia
Obiettivi (Safer 2009):
individuare l'anello disfunzionale
introdurre le abilità per spezzare la catena
REVISIONE CATENE DEI PAZIENTI: RUOLO DEL
TERAPEUTA
COSA FARE?
Osservare se è una catena (anelli distinti e sintetici in successione)
No: aiutare il paziente a “estrapolare” una catena dal resoconto che ha scritto
Sì: assicurarsi che siano individuate correttamente gli anelli: fattori di vulnerabilità/evento scatenante/ pensiero/ emozione/comportamento/
Individuare gli anelli disfunzionali
Osservare se sono presenti le abilità
SI:Individuare le abilità utilizzate laddove presenti
NO: confrontarsi su quali abilità sarebbero state funzionali- basandosi sulle conseguenze -
COME?
Erogare rinforzi per aumentare le probabilità di emissione del comportamento: compilare la catena(c’è sempre qsa da sottolineare positivamente!)
Astensione dal giudizio: stare sui fatti/descrivere le conseguenze
... GRAZIE PER
L’ATTENZIONE