11977_il colloquio motivazionale

8/14/2019 11977_Il Colloquio Motivazionale

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IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALENELLA DIPENDENZA DA ALCOOL E DROGHEProf.Dott. Gian Paolo GuelfiDott. Valter SpillerDott. Maurizio Scaglia

Le persone si lasciano convincere pi facilmente

dalle ragioni che esse stesse hanno scopertopiuttosto che da quelle scaturite dalla mente di altri

(Blaise Pascal)

Il colloquio motivazionale (CM) uno stile di counselling, sviluppatosi a partire dai primianni Ottanta nel mondo del trattamento delle dipendenze nel Regno Unito e negli StatiUniti. Il libro pubblicato nel 1991, tradotto in italiano nel 1994 (1) ha dato sistemazione aduna mole crescente di materiale, ed ha avuto il merito di rilanciare gli studi e la pratica delcolloquio motivazionale anche in Europa.

La base del CM fu la lettura critica dello stile allora dominante nel rapporto professionalecon i soggetti affetti da alcol-dipendenza o droga-dipendenza, e il CM viene [venne]proposto in termini espliciti come reazione ad uno stile, definito confrontazionale, moltodiffuso nel campo (2). Come tale, il CM rappresenta la proposta di uno stile alternativo,che si assume possa consentire agli operatori di evitare il generarsi di blocchi allacomunicazione tra cliente ed operatore, e di costruire con maggiore facilit, anche neisoggetti con scarsi livelli di motivazione, una relazione centrata-sul-cliente, capace difavorire laumento della motivazione al cambiamento dei comportamenti maladattivi e didiminuire le resistenze. Alcuni studi hanno suggerito una efficacia del CM in soggetti conproblemi alcolcorrelati (3), con fumatori di tabacco e incoraggianti risultati si sono ottenuti

con persone che usano cannabici e oppioidi (4), e diverse applicazioni speciali: conpazienti diabetici, nella riabilitazione coronarica, nella riduzione del rischio HIV, con sexoffenders, con donne che bevono alcool in gravidanza, con soggetti portatori di disturbialimentari (4), con soggetti che usano sostanze affetti da altra patologia psichiatrica (5,6,7). Una enfasi viene posta sugli interventi brevi (8, 9, 10).

Scopo di questo articolo di passare in rassegna i punti fondamentali del CM, filtratiattraverso lesperienza che se ne sta facendo, sul piano dello studio e della pratica clinica,in Italia.


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1.1 MODELLO TRANSTEORICO: STADI DEL CAMBIAMENTO

Uno dei pi frequenti fraintendimenti in cui pu cadere loperatore addetto a problemi dialcool-dipendenza o droga-dipendenza quello di definire i propri pazienti in manieradicotomica come motivati o non motivati, come se tali categorie fossero definizionidiagnostiche o personologiche permanenti, ignorandone la dimensione temporale o

processuale. La motivazione, secondo il CM, invece, considerata un fattore altamentevariabile nel tempo in cui oltre alle caratteristiche del cliente, sono fondamentali la relazionetra il soggetto e il contesto in cui inserito e soprattutto, la relazione tra paziente eoperatore, che la variabile pi interessante per loperatore, in quanto spesso lunica chepu concretamente influenzare.Gli studi che pi hanno contribuito alla conoscenza e alla sistemazione della questione delprocesso del cambiamento, sono quelli di Prochaska e DiClemente (11, 12, 13) che hannodato origine al Modello transteorico degli stadi del cambiamento. Secondo tale modello ilprocesso di cambiamento dei problemi comportamentali si svolge secondo un percorso astadi discreti, che pu essere descritto e in qualche misura previsto.

1.1.1 Stadi del cambiamento: PrecontemplazioneIl Modello transteorico descrive la persona che entra nel problema comportamentale comenon consapevole della propria condizione patologica, non preoccupata dei problemiderivanti da tale condizione, non intenzionata ad applicare sforzi allottenimentodellobiettivo del cambiamento. Tale stadio definito Precontemplazione e spesso, inriferimento ai problemi comportamentali legati alluso di alcool e droghe, consideratolessenza stessa della dipendenza, come se ne fosse la espressione pi intima e specifica.Naturalmente in tale stadio i meccanismi di difesa del tipo della negazionesono quelli pipresenti ed evidenti, e pertanto il soggetto non ammette la propria situazione problematica,non palesa preoccupazione, anzi minimizza i problemi e tende a dare spiegazionirazionaleggianti (Che esagero col bere lo dite voi. Io lalcool lo sopporto benissimo) oproiettive (Come faccio a non bucarmi se mi si costringe a vivere in questa maniera?). Ladurata di questo stadio potenzialmente illimitata. Il soggetto in precontemplazione perdefinizione non viene allosservazione delloperatore, ma pu esservi portato da parenti, oessere visto in consulenza per altri motivi (in ospedale, soggetti con disturbi alcol-correlati,incidenti, malattie droga-correlate, ecc.)

1.1.2 Stadi del cambiamento: Contemplazione

A tale stadio, iniziale, ne segue un altro, detto Contemplazione, caratterizzato nellapercezione del cliente dalla compresenza degli aspetti definibili positivi del comportamentoin atto e di quel corteo di sintomi e problemi negativi che vengono progressivamentecaratterizzando i problemi comportamentali man mano che si sviluppano. Laconsapevolezza di due aspetti opposti dellabitudine in questione, entrambi con elevatapregnanza emozionale, un elemento caratteristico di questo stadio da cui risulta una forteambivalenza; da un lato vi consapevolezza che il problema serio, che un cambiamentosi impone, ma daltro canto non si ancora pronti, non si riesce ancora a risolversi, si intimoriti o terrorizzati dalla prospettiva di dismettere tale comportamento; il soggetto incontemplazione continua ad oscillare tra i due poli, quello del mantenimento dello statu quo

per soddisfare tutte le valenze e quello del cambiamento che appare necessario, forseappetibile, ma certo ancora irraggiungibile almeno per oggi. Lo stadio dellaContemplazione rappresenta lirruzione del lato negativo, problematico della abitudine


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nella coscienza del soggetto. So bene che devo smettere, ma sento che non ce la possofare il copione psicologico della contemplazione. Il soggetto porta al medico di solito ilpolo che rappresenta lesigenza di cambiamento, (Dottore mi aiuti perch la mia situazione diventata insostenibile), ma solitamente alla proposta del medico segue una marciaindietro, verbale (s, lei ha ragione, ma questo programma non mi va bene; sarebbeunidea, ma sento che non funzionerebbe), o comportamentale (il soggetto manca

lappuntamento critico, si presenta intossicato, affronta un narcan test in condizioniinappropriate, ecc). Anche questo stadio potenzialmente di lunga durata.

1.1.3 Stadi del cambiamento: DeterminazioneIl successivo stadio del modello transteorico quello della Determinazione (oPreparazione). In tale stadio il soggetto ha raggiunto il momento decisionale rispetto alcambiamento. Ha scelto di cambiare, pronto. La consapevolezza del ruolo dellabitudinecomportamentale nella vita del soggetto, il ricordo dei suoi aspetti positivi ancora vivo epresente, ma la pregnanza emotiva smorzata, superata dalla coscienza dei problemi (il

lato negativo), che domina il quadro. Lambivalenza attenuata, in un certo qual modorisolta. Questo stadio di breve durata: si passa allAzioneo si torna indietro. Per questo particolarmente importante laccoglienza del paziente in Determinazione in tempi brevi,senza inutili lungaggini, e soprattutto mettendo al bando inappropriate strategie ditestaggio della motivazione fondate sulla messa alla prova della pazienza e della remissivitdel soggetto. A differenza del cliente in Contemplazione, il soggetto in questo stadio incline ad accogliere le indicazioni e i consigli delloperatore, ma questi devono essereofferti, dal punto di vista del CM, sempre in una ottica centrata-sul-cliente, evitando dipensare che al soggetto determinato si possano infliggere dautorit le proposte che siritengono migliori, senza confrontarle con il punto di vista del cliente, con le sueinformazioni, le sue propensioni, le sue ansie rispetto al trattamento, in una parola, con isuoi bisogni.

1.1.4 Stadi del cambiamento: AzioneA questo stadio fa seguito quello di Azione, caratterizzato dalleffettiva interruzione delcomportamento problematico: lo stadio in cui, in riferimento alla dipendenza, il soggettoconcretamente inizia un processo di disintossicazione, smette luso, entra in un programma,intraprende un trattamento adeguato. Adotta il cambiamento di comportamento. Questostadio per convenzione [che taluno contesta (14)] dura non pi di sei mesi, nella logicasecondo cui dopo sei mesi in cui il cambiamento comportamentale stato adottato,

subentra un altro copione, quello della incorporazione del cambiamento nel nuovo stile divita, che corrisponde ad uno stadio detto di Mantenimento.

1.1.5 Stadi del cambiamento: MantenimentoDa tale stadio si pu scivolare nella uscita definitiva dal problema, anche spontaneamente esenza assistenza professionale, ma si pu altres sviluppare un rischio di Ricaduta cherappresenta il sesto ed ultimo stadio del cambiamento previsto nel modello di Prochaska eDiClemente. La ricaduta un fenomeno fisiologico nel ciclo dei disturbi comportamentali, esegnatamente nel campo delle dipendenze. Quanto pi la ricaduta associata a quanto

Marlatt (15) definisce Abstinence Violation Effect (AVE, Effetto di Violazione dellAstinenza)tanto pi il paziente avr difficolt a considerare ancora il nuovo inizio di un percorso.Quanto pi un programma colpevolizzante rispetto alla possibile ricaduta, e tende adrammatizzarla, tanto maggiore rischia di essere il peso dellAVE.


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1.1.6 Stadi del cambiamento: RicadutaLinserimento della ricaduta nel modello d chiara lidea che tale modello ciclico, si ripetein permanenza nella vita di un soggetto, in rapporto a problemi comportamentali i pidiversi. Va osservato che il soggetto pu trovarsi (e di regola si trova) in stadi del

cambiamento diversi in rapporto a diversi comportamenti: pu trovarsi in Azione per quantoriguarda luso di eroina e in Precontemplazione per quanto riguarda luso di hashish.

1.2 MODELLO TRANSTEORICO: PROCESSI E LIVELLI DELCAMBIAMENTO

Secondo Prochaska e DiClemente il passaggio da uno stadio allaltro caratterizzato daProcessi (Tab.2), che sono attivi nella promozione del passaggio stesso. Il modello

transteorico considera inoltre che il cambiamento interessi le caratteristiche personali adifferenti Livelli(Tab.3) (12, 13).

1.3 CRITICHE AL MODELLO TRANSTEORICO

Il modello transteorico ha una enorme diffusione e popolarit, espressione della suaimmediata intelligibilit e visibile coerenza. La fondatezza scientifica, fin dal primo lavorodel 1982 (11), stata convincente e via via ha ottenuto conferme e convalide. Non sononaturalmente mancate critiche pi o meno severe (14, 15, 16, 17), centrate soprattutto sui

seguenti punti: il processo del cambiamento si svolge effettivamente per stadi, o non piuttosto un continuum, una evoluzione lineare dalla non disponibilit alla disponibilit?Sono veri stadi o non piuttosto pseudo-stadi? Le persone si muovono effettivamentelungo la sequenza degli stadi o non si muovono piuttosto a balzi da uno ad altri? I terminitemporali (in particolare il limite di sei mesi fissato per lo stadio dellAzione) non sono forsearbitrari? Non nelle finalit del presente articolo commentare le controversie scientifichein atto, ma solo darne conto. Certo il modello transteorico pu come ogni modello esserediscusso, ma arduo negare la estrema immediatezza e funzionalit di tale modello ai finioperativi, come testimoniato dal suo indubbio successo, ammesso anche da ricercatori nondel tutto consenzienti (18).

1.4 STADI DEL CAMBIAMENTO E STRATEGIE DI INTERVENTO

Uno degli assunti del CM che se si affronta un soggetto con un problemacomportamentale quale ad esempio una dipendenza da alcool o droghe, con una strategianon appropriataallo stadio del cambiamento in cui si trova, si ottiene leffetto di spingerloindietro verso stadi del cambiamento meno evoluti. Questo solleva la questione di qualisiano le strategie appropriate ai diversi stadi del cambiamento (Tabb.4.1-4.6).Questo aspetto del problema diventa cruciale sotto diversi aspetti.

Innanzitutto a fronte del problema reso noto dagli studi epidemiologici, secondo cui isoggetti con problemi di alcool dipendenza o dipendenza da droghe non accedono ai serviziprima di diversi anni da quando iniziano un uso maladattivo della sostanza. Ci fa s che le


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persone restino in una condizione di rischio e senza assistenza per lunghi periodi. Lapolitica di avvicinare tale popolazione nascosta ai servizi considerata auspicabile. Daltrocanto evidente che con le politiche tradizionali, fondate sul forzato orientamentoallastinenza, non sar possibile reclutare pi soggetti problematici di quelli attualmente incontatto. Con soggetti verosimilmente in Precontemplazione o in Contemplazione saraltamente improbabile un aggancio se non con strategie diverse e alternative, che tengano

conto delle loro vedute.Un secondo problema riguarda quello di soggetti che si trovano in stadi diversi per diversicomportamenti correlati al problema della dipendenza: persone che vogliano evitare iproblemi alcolcorrelati pi esplosivi (ad es. quelli collegati alla guida in stato di ebbrezza, in

Azione o Determinazioneper quanto riguarda il comportamento di bere prima di guidare)ma non siano pronti a smettere di bere (in Precontemplazione o in Contemplazione);persone che sono pronti a cambiare comportamenti incongrui dal punto di vista iniettorio(ad es. accedono a programmi di scambio di siringhe, e sono da quel punto di vista, in

Azione), ma non siano intenzionati al momento a dismetterli (anche qui inPrecontemplazione o in Contemplazione); persone che abbiano smesso luso di una

sostanza (ad es. eroina) e siano quindi in Azione per tale comportamento, ma nonintendano abbandonare luso di unaltra sostanza (ad es. hashish), per il quale si trovanonettamente in Precontemplazione. E probabile che le strategie valide per gli aspettiavanzati di cambiamento sopra elencati non siano utili per gli altri problemi.

1.4.1 Strategie di intervento in rapporto agli stadi del cambiamento:Precontemplazione (Tab.4.1)Lorientamento di limitare lobiettivo strategico con i soggetti in Precontemplazione aquelli di mantenere il contatto, ed eventualmente di sollevare dubbi sul comportamento inquestione spesso criticato come troppo passivo. Ma tale critica non , secondo il CM,fondata, anzi fuorviante. Non fondata perch il semplice obiettivo di mantenere ilcontatto implica la costruzione di una relazione empatica, centrata sul cliente, e questo solocomporta, con clienti di grande complessit e difficolt, una attitudine molto attiva, cherichiede lapplicazione di specifiche abilit relazionali. E fuorviante perch un orientamentocome quello descritto generalmente molto pi efficace di quello tenuto da operatori chepongono a persone con problemi di dipendenza rigidi aut aut (o ti curi come dico io,oppure torna quando sei motivato) che sortiscono generalmente leffetto di allontanare ilpotenziale cliente, oppure lo forzano in una situazione terapeutica destinata a fallire nonappena la pressione del terapeuta finisce. Inoltre, si potrebbe dire paradossalmente (senon si sapesse che invece leffetto prevedibile della relazione empatica), si verifica con

una certa frequenza che soggetti afferenti a servizi miranti solo al mantenimento dellarelazione senza forzare in direzione del cambiamento, si rivolgano a tali servizi chiedendoassistenza per un cambiamento di proporzioni pi consistenti. Sembra da questo punto divista che accettare le persone come sono e nello stadio del cambiamento in cui si trovano,senza giudicarle e senza pressarle nella direzione del cambiamento che loperatoreritiene ilpi giusto ed appropriato, sia una potente molla verso il cambiamento. Da questo punto divista esiste una perfetta sintonia tra il CM e le impostazioni dei servizi per la riduzione deldanno.

1.4.2 Strategie di intervento in rapporto agli stadi del cambiamento:Contemplazione (Tab.4.2)Per quanto riguarda i soggetti in Contemplazione il rischio che si corre se si rispondesemplicemente alla richiesta di aiuto (espressione del polo dellambivalenza che punta al


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cambiamento, come se laltro, quello tendente al mantenimento della dipendenza nonesistesse) di rafforzare il polo contrario: di fronte alla proposta di un interventoprofessionale appropriato a sostenere il cambiamento, il paziente dar voce o metter inatto comportamenti nel senso opposto. Spesso questo atteggiamento oltremodofrustrante per loperatore, che sente il rifiuto ad una sua proposta in risposta ad unarichiesta del cliente come un che di frustrante e offensivo. Anche da qui nascono giudizi

generalizzati sui tossicodipendenti e gli alcolisti (sono inaffidabili, bugiardi e mistificatori;vogliono solo fare colpo con richieste di cura, ma in realt vogliono solo continuare adrogarsi, a bere) che sono in realt, in bocca ad operatori, dichiarazioni di fallimento e discarsa competenza: atteggiamenti del genere nascono nella relazione, ed nella relazioneche, secondo il CM, vanno affrontati. Il CM, infatti considera cruciale lambivalenza deldipendente verso luso della sostanza, e suggerisce come appropriata, a tal fine, e quindiprincipalmente per soggetti in Contemplazione, la tecnica della bilancia decisionale (19,20) che permette di aiutare il cliente a esaminare i pro e i contro (nellordine) delluso, icontro e i pro (sempre nellordine) del cambiamento, al fine di pesare i terminidellambivalenza nelleconomia psichica del soggetto e di aiutarlo a superare i problemi di

negazione che persistono e compromettono la sua concreta possibilit di effettuare ledecisioni verso il cambiamento. La precedenza allesame dei pro delluso e dei contro delcambiamento ha diverse ragioni molto valide. Il riconoscimento dellesistenza di fattoripositivi nelluso di droghe ed alcool, da parte della persona che oggi dipendente,comporta intanto una dissociazione delloperatore dal coro di coloro che da sempreaffliggono il cliente buttandogli in faccia le conseguenze negative delluso; limplicitaassenza di giudizio, il riconoscimento di ragioni per luso, sviluppa immediatamente un climaempatico che favorisce la relazione e in tale contesto la libert di espressione del cliente.La ricognizione dei pro delluso e dei contro del cambiamento permette inoltre di acquisirenotizie sul significato della droga o dellalcool usati nella vita del cliente: si apprende cosche luso permette di sopportare situazioni familiari difficili, lavori sgradevoli, di combatteredifficolt di relazione, timidezze; di affrontare noie mortali. Tutte notizie essenziali quandoil cliente sar nello stadio del mantenimento e il problema delloperatore sar quello diaiutarlo a costruire uno stile di vita in cui, a quelle esigenze e problemi ai quali prima ilcliente sopperiva col ricorso alla droga o allalcool, la risposta venga per vie pi sane efunzionali. Il cliente nella tecnica della bilancia decisionale deve essere stimolato adesprimere tutti i lati positivi, e ogni punto deve essere commentato, e su ognuno devesoprattutto uscire il suo commento. Di solito il cliente procede spontaneamente allesamedegli aspetti meno positivi delluso e di quelli positivi del cambiamento (21), in casocontrario viene invitato in tale direzione dalloperatore. Anche qui ogni punto va esaminatoattraverso le principali abilit del CM, domande aperte e ascolto riflessivo (v.oltre), e vanno

restituiti commenti. La bilancia decisionale pu essere prodotta per iscritto, a cura delcliente, o a cura delloperatore, in maniera da poter essere recuperata ed usata in seguito,oppure semplicemente parlata (22).

1.4.3 Strategie di intervento in rapporto agli stadi del cambiamento:Determinazione (Tab.4.3)Col soggetto in Determinazione le strategie suggerite dal CM si compendiano nellaiuto adare corso alla decisione di cambiare attraverso proposte di trattamento proponibili.Questo comporta la costruzione del consenso del cliente al trattamento, attraverso la

discussione delle sue idee, prospettive, aspettative, paure, propensioni, in una parola,attraverso ci che rimane della sua ambivalenza. Trascurare questo punto, come fa chi difronte ad un cliente determinato pensa che la volont di andare ad un trattamento siaormai talmente solida da resistere allimposizione di un trattamento non gradito, o temuto o


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magari aborrito (come molti tossicodipendenti aborriscono ad es. la comunit, o ilmetadone, o il naltrexone; o come molti alcolisti non vogliono sentir parlare di disulfiram, diClub, di Alcolisti Anonimi: tutti trattamenti riconosciuti validi, efficaci, utili e consigliabili, maa volte inaccettabili per qualcuno e quindi improponibili) pu essere allorigine di un ritornodel cliente a stadi precedenti. Da qui lorientamento del CM di proporre sempre una rosaragionata e realistica di opzioni, da presentare sempre con il dichiarato pensiero che il

cliente pu rifiutarne uno ed accettarne un altro, e che sar cura comunque compitodelloperatore illustrargli di ciascuno le caratteristiche, le indicazioni, e perch no, i pro ed icontro.La scelta del trattamento con soggetti in Determinazione comporta quindi che untrattamento verr negoziatotra cliente ed operatore, e poi accolto dal cliente, con le regoleproprie del trattamento stesso. Le tecniche di trattamento, che negli stadi precedenti nonavevano trovato applicazione possibile a causa della indisponibilit del cliente di accettarelidea stessa di trattamento, da qui in avanti tornano ad essere gli strumenti utilissimi evariegati che la letteratura ha consegnato e che gli operatori (assistenti sociali, educatori,medici, psicologi, operatori di comunit) possono a questo punto utilmente applicare a

favore di clienti consapevoli e soprattutto consenzienti, con maggiori possibilit di successo.Il CM stato riconosciuto strumento di miglioramento della aderenza ai trattamenti (23) edi maggiore adesione allindicazione di trattamenti ambulatoriali dopo il ricovero (7).Questultimo studio era mirato al miglioramento della percentuale di soggettitossicodipendenti e con comorbilit psichiatrica che, dopo la dimissione da un reparto peracuti, accettavano lindicazione dei medici di recarsi ad un ambulatorio per il trattamentopost-ospedaliero. Lo studio assegnava random i soggetti al trattamento standard o allostesso pi una sessione di unora di Colloquio Motivazionale. Dallo studio risultato unforte e statisticamente significativo incremento della accettazione dellinizio del trattamentoambulatoriale nel campione che ha ricevuto il CM oltre al trattamento standard, rispetto aquello che ha ricevuto solo questultimo.

Anche nei successivi stadi di Azione e Mantenimento, teoricamente caratterizzati da piavanzati livelli di motivazione, il CM consiglia di attenersi ad uno stile motivazionaleche nonconfligge con lapplicazione di tecniche conosciute e consolidate.

1.4.4 Strategie di intervento in rapporto agli stadi del cambiamento: Azione(Tab.4.4)Nello stadio dellazione il nodo della strategia il rinforzo del processo in atto da parte delcliente. Il nuovo comportamento, derivante dalla dismissione di quello maladattivo

precedente, agli inizi, e il cliente dovr essere incoraggiato e rinforzato in quelladirezione. Il carattere a piccoli passi del percorso viene realisticamente riproposto esostenuto, le sue difficolt riconosciute e affrontate, in particolare le situazioni a rischio.Una attenzione alla ambivalenza che pu essere un serio ostacolo, e che pu facilmenteripresentarsi anche in stadi avanzati del cambiamento.

1.4.5 Strategie di intervento in rapporto agli stadi del cambiamento:Mantenimento (Tab.4.5)In questo stadio il cliente incorpora il nuovo comportamento in uno stile di vita alternativo

al precedente, si cercano e si provano sorgenti di gratificazione esenti da connessioni condroghe o comportamenti addictive. Loperatore ha presenti i dati risultati dalla bilanciadecisionale: in particolare si richiameranno i pro delluso dismesso (come supplire nelnuovo stile di vita alla dismissione della droga dallo stile di vita del soggetto? Come


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prevenire la noia? Come rilassarsi?); i contro del cambiamento (come rimpiazzare connuove compagnie quelle precedenti pericolose? Come costruire unidentit di personatendente alla normalit che eviti il conformismo?). Vengono sviluppate attivit diprevenzione della ricaduta. Lautoefficacia del cliente verr sostenuta con interventi disupporto, il rischio di ricaduta verr esaminato con seriet e serenit, come un eventoprobabile pi che possibile, certo non auspicabile ma non irrimediabile, che dovr essere

previsto, come del pari dovr essere prevista una linea di condotta nel caso la ricadutaaccada.

1.4.6 Strategie di intervento in rapporto agli stadi del cambiamento: Ricaduta(Tab.4.6)IL CM suggerisce strategie volte a favorire il rientro del cliente nel ciclo del cambiamento, equindi anche a esplorare con lui il significato della ricaduta. Presupposto di questo ladisponibilit di effettive possibilit di rientro in terapia, e un clima della relazione noninficiato da elementi di giudizio, di biasimo, di confrontazione. Si tratta di sostenere ogni

spunto di volont di rientro nel ciclo del cambiamento, di utilizzare la ricaduta come unaesperienza di apprendimento, di assistere il cliente nella ricerca di strategie alternative peraffrontare la situazione, il tutto in un contesto di contatto supportivo.

2. ALTRI FATTORI DELLA MOTIVAZIONE: FRATTURA INTERIORE EAUTOEFFICACIA

La visione degli stadi del cambiamento una base importante nella descrizione delprocesso di cambiamento di comportamenti, perch aiuta a comprenderne i passaggi

fondamentali. Dalla Precontemplazione alla Contemplazione il passaggio consiste nellapresa di coscienza dellesistenza di un problema che comporta un cambiamento; dallaContemplazione alla Determinazioneil passaggio consiste nella decisione di cambiare; dallaDeterminazione allAzione consiste nella concretizzazione della decisione; dallAzione alMantenimento infine il passaggio consiste nel consolidamento del cambiamento. Con iProcessi, il modello transteorico individua i meccanismi psichici che accompagnano ilpassaggio da uno stadio allaltro, mentre con i Livelli individua i contesti nei quali ilcambiamento si svolge.

Ci che il modello transteorico non dice che cosa spinge al cambiamento, e che cosapermette che il cambiamento accada. A nostro parere (24) la risposta a questo problema siha se si considera la posizione di una persona negli stadi del cambiamento secondo ilmodello transteorico come disponibilit al cambiamento, e si considerano altri due fattori,frattura interioree autoefficacia.

2.1 FRATTURA INTERIOREPer frattura interiore si intende la percezione delle contraddizioni esistenti tra la propriaattuale condizione, ed importanti aspirazioni, valori e mete ideali; essa trae le sue origini dallateoria della dissonanza cognitiva (25) e pu essere intesa come la consapevolezza del conflittoche si pone quando la situazione presente (comportamenti, atteggiamenti, ecc.) restituisce

una definizione incompatibile con la propria immagine di S. La percezione di unacontraddizione tra ci che si pensa di essere e ci che si vorrebbe essere , solo in certecondizioni, un pungolo che spinge a rivedere e modificare il comportamento: la percezione di


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una frattura interiore (come tutte le contraddizioni interne) dolorosa, e la sua ampiezza deveessere ridotta, entro breve tempo, con qualsiasi mezzo, anche in maniera patologica, comenei casi in cui, invece di modificare comportamenti o atteggiamenti problematici, si utilizzanoin misura amplificata i meccanismi psicologici di difesa come negazione, proiezione erazionalizzazione, o il rafforzamento di una identit negativa (26, 27).

2.2 AUTOEFFICACIAPer autoefficacia, si intende la fiducia di un individuo nella propria capacit di attuare uncomportamento prestabilito. Si tratta di un insieme di valutazioni che il soggetto compierispetto alla propria possibilit di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato(28,29,15). Nel campo delle dipendenze il concetto di autoefficacia ha avuto notevole sviluppoe presuppone che anche i comportamenti di dipendenza possano essere tenuti sotto controllodallindividuo e che le persone, poste nelle condizioni adeguate, siano in grado di decidere dismettere, modificare o limitare il consumo della sostanza da cui dipendono (30). Esistonosignificative relazioni fra il livello di autoefficacia e la disponibilit ad effettuare un trattamento

terapeutico. Un livello di autoefficacia molto alto pu ostacolare lentrata in terapia, poichlindividuo convinto di vincere la dipendenza con uno sforzo minimo. Nelle fasi iniziali delcambiamento sembrerebbero preferibili livelli medi di efficacia, poich gli individui sonomaggiormente disponibili ad accettare un aiuto.

Considerati nel loro insieme i tre fattori forniscono un quadro della motivazione alcambiamento come risultante della interazione tra di essi: il fattore disponibilit,corrispondente alla collocazione attuale nel modello degli stadi del cambiamento, descrivela posizione in cui il soggetto si trova; la frattura interiore, corrispondente al disagio per lostato attuale, esprime la spinta al cambiamento; mentre lautoefficacia, ovvero la fiducianella capacit di implementare concreti movimenti verso il cambiamento, esprimelottimismo rispetto al cambiamento stesso.

Miller e Rollnick (1) citano una nota espressione inglese (ready, willing and able)espressiva di disponibilit, importanza, ottimismo per il cambiamento, che noi crediamocorrisponda in sostanza alla nostra descrizione.

3. OSTACOLI ALLA COMUNICAZIONE

Si detto sopra che il CM nasce come reazione allo stile confrontazionale dominante negliStati Uniti come portato di visioni generali e pi in dettaglio come espressione diimpostazioni rese celebri dalle prime comunit terapeutiche, Synanon e Daytop Village,nonch dalle caricature delle riunioni di Alcolisti Anonimi.Le impostazioni confrontazionali, a livello di concreta relazione col cliente, si traducono inquelle che Miller e Rollnick (1) definiscono trappole, modalit di porsi propriedelloperatore, che secondo il CM ostacolano la costruzione di un rapporto medico-pazienteed operatore-paziente coerente con lobiettivo di sostenere il cambiamento.Tali trappole sono: la trappola della confrontazione (o del prendere posizione [Miller eRollnick, dattiloscritto non pubblicato], la trappola dellesperto, la trappola delle domande,

la trappola del biasimo, la focalizzazione troppo precoce, la trappola delletichettaturaLoperatore cade nella trappola delle domandequando centrato sul pensiero secondo cuiper aiutare il cliente occorre acquisire una serie di informazioni precise che permettano di


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orientarsi, e pensa che il miglior modo per ottenerle quello di formulare domande chesollecitino le risposte dovute. Le domande si susseguono, diventano incalzanti, il tonogenerale inquisitorio, il cliente si passivizza, segue supinamente la linea fissata dalledomande delloperatore e probabilmente perde loccasione di aprirsi effettivamente con ilprofessionista, che perde a sua volta loccasione di costruire una relazione efficace con ilcliente. Pi spesso si tratta di domande chiuse, che cio richiedono una risposta s/no, o

comunque breve, che non invoglia a parlare ed ampliare i concetti; ma anche domandeaperte, se reiterate e non accompagnate da battute di ascolto riflessivo (v.oltre) hanno ilmedesimo effetto. Lo stile anamnestico spesso caratteristico dei medici, che lo usanoper raccogliere notizie essenziali, ma certo non uno strumento consigliabile per costruireuna relazione terapeutica efficace. Si possono conciliare lesigenza di raccogliereinformazioni senza compromettere lo sviluppo della relazione, con luso di un questionarioanamnestico strutturato, o con una seduta separata per la raccolta dei dati.La trappola dellesperto quella in cui loperatore ha la sensazione di aver afferrato itermini del problema del cliente, e si orienta in modo deciso (e poco critico) in una letturadel caso e in interventi conseguenti, che fa scendere dalla propria cultura e dalla propria

scienza, piegando i fatti e le convinzioni del cliente nello schema della sua interpretazione,senza dargli lo spazio di esprimere le sue visioni, le sue ansie, le sue preoccupazioni. Laposizione da esperto in questo senso rende passivo il cliente, lo deresponsabilizza, lo fainclinare a fidarsi in modo eccessivo delloperatore (o al contrario lo allontana da lui), e indefinitiva rende difficile il crearsi di una relazione efficace.La trappola della focalizzazione troppo precoce strettamente collegata alla precedente. Inessa, il medico vede la soluzione del problema, e la pone prematuramente al cliente, chenon ancora pronto a recepirla, senza consentirgli di esprimere il suo pensiero, i suoi dubbile sue preoccupazioni. Questa trappola pone il cliente nella posizione di dire no alcounsellor, o di fingere un assenso intimidito ma nientaffatto convinto, che non regge lospazio di pochi minuti, e di arretrare nel cammino per il cambiamento.Quella della etichettatura la trappola in cui viene irretito loperatore che ritiene di averinquadrato il cliente in una categoria diagnostica (sia essa medica, o una tipologiapsicologica, o un pattern relazionale, o uno stereotipo sociale) da cui scendono preciseindicazioni operative per il medico o per loperatore. Generalmente la sensazione di essereetichettati un forte ostacolo alla collaborazione terapeutica, anzi desta vive reazioni edaumenta le resistenze.La trappola del biasimosi fonda sulla convinzione delloperatore per cui si pu ottenere unrinsavimento del cliente solo se lo si critica con severit sul suo comportamento e sulleconseguenze che esso determina su di lui e sulla sua famiglia. Loperatore tuttaltro chenon giudicante, anzi, fa del giudizio la sua leva pi potente. Rinuncia in tal modo a quella,

ancora pi potente, oltre che pi rispettosa della persona del cliente, dellempatia.La pi importante di tutte le trappole quella della confrontazione della negazione. Inquesto stereotipo comportamentale, loperatore parte dai fenomeni di negazione che ilcliente secondo lui mette in opera, li critica con argomenti logici e dal punto di vista di unprofessionista esperto, e mette sotto pressione il cliente nella direzione del cambiamentoche ritiene pi giusta. Si schiera, prende una precisa posizione nel conflitto, fonte diambivalenza, del cliente, ed esercita una forte influenza in tale direzione. Gli argomenti delcliente in senso opposto sono contrastati. Il risultato che il cliente si trova schiacciatosulla posizione del non cambiamento, costretto a difenderla e a tal fine proferisce unaserie di argomenti in favore del non-cambiamento. Questo,dal punto di vista del CM, un

grave errore perch ogni volta che il cliente, sia pure costretto, esprime a parole lanecessit di non cambiare, se ne convince un poco di pi.

La messa in atto di trappole da parte delloperatore induce quelli che Gordon (31)


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Definisce i blocchi della comunicazione (Tab. 5)

Evitare trappole e blocchi dunque uno dei caposaldi del CM, la base su cui viene costruitala parte positiva del medesimo.

4. COSTRUIRE LA MOTIVAZIONE: I PRINCIPI DEL COLLOQUIOMOTIVAZIONALE

Miller e Rollnick (1) definiscono principi del CM alcuni punti ritenuti essenziali per losviluppo di tale stile di counselling (Tab.6).Abbiamo gi avuto occasione di accennare al primo di questi principi, Manifestare empatia.

4.1 Manifestare empatiaLa empatia il clima relazionale del CM. Empatia non significa consenso, approvazione o

accordo sul comportamento del cliente, ma accurata comprensione delle condizioni che locaratterizzano e lo determinano. Significa comprendere le ragioni del cliente, anche sequeste non sono condivise n condivisibili; il concetto di non-giudizio parte integrantedello stile empatico. La relazione empatica dunque centrata sul fatto cognitivo di capire,ma contiene anche un significato di accoglienza calda e non possessiva. In una parola,empatia significa accettazione, della persone come e nello stadio del cambiamento in cuisi trova. Nella relazione empatica il professionista ha una rappresentazione interna positivadel cliente, e la manifesta, lascia che questa impronti di s la relazione.Costruire una relazione empatica con persone dal comportamento talvolta non adamantinopu essere difficile o impossibile se loperatore non riesce ad interpretare tale

comportamento come il compromesso migliore che il cliente abbia potuto produrre nellecondizioni date. Pi pragmaticamente, secondo una visione nettamente comportamentista,si sviluppa empatia se si pratica ascolto riflessivo. A questo punto dedicheremo maggioreattenzione trattandone in dettaglio pi oltre.

4.2 Aggirare e utilizzare le resistenze

Il secondo principio (Aggirare e utilizzare le resistenze) rispondente allidea secondo cuise il cliente ingaggiato in una controversia in cui il suo interlocutore prende decisamentela posizione del cambiamento, egli assume quella contraria, per il non-cambiamento. Einoltre evidente che questa posizione negativa rispetto alla generazione di empatia.Ci esprime implicitamente due idee rispetto alla resistenza. La prima idea checontrastare direttamente e frontalmente una resistenza non sia una buona strategia, perchfinisce per rafforzare la resistenza, e in ogni caso costringe il cliente a difenderladallattacco delloperatore; da qui il pensiero che aggirarla meglio che scontrarsi con essa.La seconda idea che la resistenza non solo e necessariamente un che di negativo, mapu fornire alloperatore loccasione di aiutare il cliente a fare passi verso il cambiamento,proprio partendo dalle sue resistenze. La visione del CM rispetto alla resistenza comunque che una resistenza bassa la condizione affinch il cambiamento proceda. Alcontrario, una resistenza tangibile mette in crisi processi di cambiamento anche avanzati (il

granello di sabbia che inceppa un meccanismo delicato). Quindi, nella strategia del CM,tenere basse le resistenze comunque il primo obiettivo da conseguire (1).


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4.3 Lavorare sulla frattura interioreLavorare sulla frattura interiore il terzo principio. Si accennato in precedenza allafrattura interiore come motore del processo del cambiamento. La percezione, avvertitadolorosamente, del contrasto tra come si , si sta, ci si vede, e come sipotrebbe/vorrebbe/dovrebbe essere, stare, vedersi, indubbiamente la spinta prima al

cambiamento. Senza tale sentimento non esiste pulsione a cambiare. Da questo statacostruita la visione secondo cui il cambiamento procede dal malessere avvertito, e tantomaggiore il malessere tanto maggiore, si assume, sarebbe la spinta al cambiamento.Questa visione ha dato origine alla tesi secondo cui per cambiare occorre toccare il fondo(hit the bottom). Noi abbiamo sviluppato, anche sulla base delle risultanze di studi conuno strumento psicometrico che misura, tra laltro, anche il grado di frattura interiore (24)che tale costrutto correlato con la spinta al cambiamento fino ad un certo grado, oltre ilquale invece la correlazione non esiste pi. Questo corrisponde al razionale clinico secondocui un soggetto che avverte la propria frattura come enorme, sente anche che ilcambiamento un compito troppo gravoso, fuori portata. In effetti toccare il fondo

generalmente non lorigine di una risalita, ma semplicemente la fine di una discesa, e, anostro parere, spingere una persona a toccare il fondo affinch possa poi rinascere unastrategia sciagurata, che totalmente incompatibile con la visione e la pratica del CM.Lavorare sulla FI, da questo punto di vista, significa allora favorirne lo sviluppo se troppobassa, diminuirne gli effetti contrari al cambiamento se eccessiva (in riferimento alladipendenza da droghe, questa la condizione tipica di soggetti che siano ricaduti dopopercorsi di recupero, magari multipli, e che si trovino in Precontemplazione, nonriconoscano la necessit di cambiare, perch non ritengono che tale obiettivo sia alla loroportata).Le strategie per lavorare sulla FI sono quelli con cui si aiuta il cliente ad esaminare lapropria situazione, ad enucleare i problemi che la affliggono, a rappresentarsi la possibileevoluzione negativa (esaminare il peggio) del proprio stato, a rappresentarsi, per contro,il futuro possibile una volta superato il problema, a ragionare sul proprio sistema di ideali.

4.4 Sostenere lautoefficaciaIl quarto principio (Sostenere lautoefficacia) importante in quanto una autoefficaciaelevata un buon predittore di buon esito del trattamento (32). Anche nei nostri studi colMAC abbiamo trovato che i valori dellautoefficacia in un campione di soggettitossicodipendenti da eroina crescono con quelli della disponibilit al cambiamento (24).Lautoefficacia ha a che vedere con lautostima, ma un concetto pi specifico, che

significa fiducia nella propria capacit di raggiungere un determinato obiettivo concreto.Le fonti dellAutoefficacia sono essenzialmente la consapevolezza di aver dimostrato inprecedenza di essere stati efficaci nel conseguimento di un obiettivo, che diventa cospossibile. Il senso di autoefficacia fa s che il soggetto pi probabilmente sia pronto adimpegnarsi su di un obiettivo.Le strategie per lavorare sullautoefficacia sono quelle di richiamare precedenti successi,richiamarsi allesperienza vicaria (ci che altri in condizioni analoghe sono stati capaci difare), che uno degli ingredienti del funzionamento dellautoaiuto, di talune terapie digruppo, del successo di operatori provenienti dal problema. Enfatizzare la responsabilitpersonale del soggetto nel processo del cambiamento stimola lautoefficacia. Miller e

Rollnick (1) suggeriscono che la presentazione di un assortimento di approcci possibili per iltrattamento insinua lidea nel cliente che tra di essi vi sia effettivamente quello adatto a lui,e quindi aiuti a vedere il cambiamento come possibile.


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Il quarto e il quinto principio, quindi, possono essere visti come i punti di maggiorerilevanza, quelli al cui sviluppo gli altri sono finalizzati (Tab.7) : lavorare sulla Fratturainteriore, sviluppare lAutoefficacia sono le linee sulle quali, cliente per cliente, opportunolavorare affinch, sinergicamente, favoriscano il passaggio da uno stadio del cambiamentoal successivo, vale a dire laumento della Disponibilit al cambiamento. Presi insieme,questi tre fattori configurano un realistico modello teorico-pratico della Motivazione al

cambiamento.(Tab.8)

5. COSTRUIRE LA MOTIVAZIONE: LE ABILITA DEL COLLOQUIOMOTIVAZIONALE

Come si opera per raggiungere gli obiettivi e per mettere in atto i principi del CM? Nellaterminologia del CM si definiscono abilit di base (skills) le tecniche che si utilizzano nellapratica. Queste sono riassunte nella Tab.9

5.1 Formulare domande aperteFormulare domande aperte, piuttosto che domande chiuse, la prima delle abilitconsigliate. Come gi accennato pocanzi, le domande chiuse, quelle a cui non possibilerispondere altrimenti che con un s o un no, o comunque con una risposta breve, e che nondanno spunto ad ulteriori comunicazioni da parte del cliente, sono considerate dal CM mezzicomunicativi da usare con estrema parsimonia, in quanto non facilitano la costruzione diuna relazione empatica, e favoriscono invece il rischio che loperatore cada nel vorticeinquisitorio della trappola della domanda. Fanno parte delle domande chiuse, e quindi

tendenzialmente da evitare secondo il CM, le domande alternative, che pongono un autaut rigido al cliente, e le domande schiettamente inquisitorie, caratterizzate dallinizialeperch. Le domande aperte, al contrario, sono quelle a cui non possibile risponderecon un semplice s o un no, o con una sbrigativa locuzione, ma invitano linterlocutore aduna descrizione pi ampia, ad un approfondimento di un argomento: In che senso la suaabitudine un problema per lei?; Da che punto di vista usare eroina sta diventandoinsopportabile?; Come lha aiutata a sopportare certi problemi luso di alcool?;

5.2 Praticare lascolto riflessivoPraticare lascolto riflessivo la principale delle abilit del CM, quella che pi direttamenteesprime coerenza rispetto alla caratteristica del CM di cogliere la propensione del cliente, ditenerne conto visibilmente, attuando una centratura sul cliente che il suo marchio difabbrica, e di costruire la relazione con caratteristiche di empatia. Lascolto riflessivo (dettoanche ascolto attivo) la formulazione di una ipotesi ragionevole su quanto il cliente hadetto, espressa in forma di affermazione (non in forma di domanda). Lascolto riflessivopu assumere forme di minore o maggiore complessit, dalla semplice ripetizione (apappagallo) di una parte di quanto detto dal cliente, ad una parafrasi (ridire con altreparole), ad una riformulazione (in cui ci si allontana maggiormente dal testo letteraleutilizzato in partenza, per inserire concetti che allargano il contenuto o lo modificano pi inprofondit). La riflessione pu riguardare lo stato danimo del cliente (riflessione del

sentimento). Lascolto riflessivo consente di conseguire diversi risultati: permetteinnanzitutto di ottenere dal cliente una conferma, o una rettifica di quanto loperatore haritenuto di capire da quanto il cliente ha detto, gli permette di specificare in che senso una


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certa affermazione stata fatta, di attenuarne il peso o di aumentarlo, di introdurre nuovielementi che allargano il campo, o di restringerlo. In breve, lascolto riflessivo permette alcliente di precisare meglio ci che ha detto. Inoltre, poich chi pratica lascolto riflessivorestituisce allinterlocutore qualcosa che da questi gli pervenuto, e poich la inevitabile ovoluta diversa accentuazione e punteggiatura della frase restituita rispetto a quellapercepita segnala una qualche elaborazione di questa, accade che lascolto riflessivo

dimostra che loperatore sta prestando attenzione a quanto il cliente gli va dicendo,incorpora materiale del cliente, se ne sta formando una rappresentazione interna. Questo un potente generatore di empatia, che aiuta il cliente nella costruzione della relazioneterapeutica, e dota loperatore di uno strumento molto efficace nel lavoro di counselling.Lascolto riflessivo permette di evitare le trappole (v.sopra), di scansare i blocchi dellacomunicazione, di tenere basse le resistenze. Luso dellascolto riflessivo da partedelloperatore permette al cliente di contraddire la ipotesi da questi espressa in forma diascolto riflessivo, senza entrare in rotta di collisione con loperatore: per il cliente,contraddire una riflessione esposta in termini piani e lisci, senza tono inquisitorio, come sefosse preceduta (e pu effettivamente esserlo) dallespressione Vuoi dire che

qualcosa di altrettanto piano e liscio, che pu esser fatto senza avviare un rapporto concaratteristiche di simmetria (competitivo) (33) con loperatore. Daltra parte incassare unno, non intendevo in realt penso che rende chiaro ed evidente alloperatore che lasua ipotesi non accettata dal cliente (il che tra laltro non significa che non sia quellavera), che da quel punto non si passa, e occorre cambiare percorso. Questo fa capireperch le strategie dellascolto riflessivo siano quelle che il CM consiglia di applicare nelfronteggiare le forme di resistenza che emergono nel colloquio. La pratica dellascoltoriflessivo, di fronte ad una resistenza, come rispondere ad una resistenza con una non-resistenza (1), ed ha limmediato effetto di non esasperare tale reazione comportamentale,e ove reiterato appropriatamente, finisce per individuare la via di penetrazione nelle munitedifese del cliente aggirando e utilizzando le resistenze (v.oltre), come recita uno dei principidel CM.

5.3 Sostenere e confermareSostenere e confermare il cliente una delle abilit che possono rendersi importanti nelprocesso del counselling, al fine di rinforzare lAutoefficacia quando vacilla, e per rafforzareil rapporto terapeutico e il suo carattere empatico. Va detto che gi lascolto riflessivo ins supportivo, dato il suo carattere empatico. Ma il CM suggerisce lopportunit diformulare esplicite affermazioni di sostegno. Frasi come importante che lei abbia decisodi venire qui per affrontare il suo problema o per riuscire a sopportare cos a lungo un

problema talmente grave lei deve essere davvero una persona con risorse e capacit. Siraccomanda che il contenuto di ci che viene affermato sia veritiero, e che il tono siaempatico ma non complimentoso, altrimenti il supporto si pu trasformare con facilit in unblocco della comunicazione del tipo lodare, consolare. Il tono empatico fa la differenza trasostegno e quel tipo di blocco. Offrire sostegno e conferma si basa sulla promozione dellapercezione di aspetti positivi del s del cliente, che egli pu ignorare o aver perso di vista,ed offrendo nuovi modi di vedere le cose; si pu offrire sostegno legittimando lesperienzadel cliente, normalizzando la sua ambivalenza ed offrendo rinforzi positivi. Ma il pi efficacestrumento nel sostenere leffetto empatico derivante dal comunicare attenzione einteresse per il cliente attraverso lascolto riflessivo.

5.4 Formulare riassunti


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Riassumere una delle abilit proposte dal CM. Consiste in sostanza in una forma picomplessa e articolata di ascolto riflessivo, in cui una serie di contenuti portati dal cliente inprecedenza vengono riproposti in una sequenza significativa da parte delloperatore. Loscopo del riassunto quello di fare il punto, di fissare il consenso su alcune conclusionisignificative, di dare rinforzo a taluni punti positivi, di aiutare il cliente a lavorare sullaambivalenza. Il riassunto viene annunciato con frasi tipo Vediamo se ho capito bene la

situazione mi permetta di provare a sintetizzare alcuni punti a cui siamo arrivati finora.Quindi il riassunto prosegue recuperando le dichiarazioni che il cliente ha fatto inprecedenza aventi ad oggetto il riconoscimento del problema, la preoccupazione che essodesta, la volont di cambiare e lottimismo per il cambiamento (quel tipo di dichiarazioniche Miller e Rollnick (1) hanno definito affermazioni automotivanti, di cui si vedr trabreve). A questo fa seguito un richiamo alla ambivalenza ancora presente, nel senso che leaffermazioni nella direzione del cambiamento esposte pocanzi vanno coniugate con leriserve, preoccupazioni, remore, ostacoli, dubbi ancora presenti, incluso un esplicitoriferimento, ove presente, a tutto ci che ancora richiama ai pro delluso, a ci che nellusocostituisce ancora un appeal. Nellanalizzare lambivalenza si consiglia di evitare luso di

particelle avversative (ma, per , tuttavia, ciononostante, eppure) e di preferire formecome da un lato dallaltro, per certi aspetti per certi altri, in un senso nellaltro, e al tempo stesso .

Si consiglia esplicitamente (9) di includere nel riassunto le resistenze espresse dal cliente.Naturalmente loperatore sceglie che cosa includere nel riassunto e che cosa escludere. Interzo luogo pu essere inserita, ove appropriato, una forma di sostegno del tipo mi rendoconto di quanto impegno lei sta mettendo in questa questione capisco quanto un lavorocome quello che sta facendo sia arduo e per qualche verso preoccupante. Questo puessere utile per sostenere la Autoefficacia del cliente ove carente. Nel riassunto possibilee spesso opportuno richiamare informazioni provenienti da altre fonti, per esempio datirisultanti da esami clinici gi discussi in precedenza, notizie o commenti di altri soggettisignificativi coinvolti. Il riassunto si conclude con un invito a commentare espresso in formadi domanda aperta, per prevenire il rischio di una risposta di assenso acritico. Checosaltro vuole aggiungere? piuttosto che C altro?. Il riassunto deve comunque esserebreve, conciso, asciutto, non deve eccedere in dettagli, ed essere offerto con toniapertamente supportivi ed empatici. Lanalisi della ambivalenza non deve essere delgenere e questa una contraddizione!, ma essere vista come un dato di fatto che nonsollecita giudizi di merito (questo atteggiamento nel CM conosciuto come normalizzazionedellambivalenza). E essenziale ricordare che il riassunto serve per far progredire il lavoro,e che quindi il soggetto deve essere invogliato a continuare a parlare, e che il consenso sulsuo contenuto da parte del cliente deve essere esplicito: a questo fine interessante

chiedergli che cosa toglierebbee che cosa aggiungerebbe.In un recente lavoro, ancora non pubblicato (Miller e Rollnick, dattiloscritto non pubblicato)propongono una suddivisione dei riassunti in riassunti sintetici (collecting summaries),quelli principalmente centrati sulla riproposizione di affermazioni automotivanti; questidevono essere brevi, e non si deve abusarne per evitare di invogliare il cliente a tornare suisuoi passi. Del secondo tipo sono i riassunti definiti riassunti di collegamento (linkingsummaries), i quali sono principalmente centrati sullanalisi dellambivalenza e tendono acollegare affermazioni eventualmente discordanti, fatte nel corso del colloquio o in sessioniprecedenti. Quelli del terzo tipo, definiti riassunti transizionali (transitional summaries)sono quelli che marcano il passaggio da una fase allaltra del lavoro. Esempi possono

essere, la fine della prima seduta, per marcare ci che stato detto (e qui come sempre loperatore che sceglie che cosa riprendere e che cosa lasciar cadere) e per fissare il puntoda cui riprendere la seduta successiva; pi in generale tra una seduta e laltra, ma anchenel corso di una seduta quando si passa da un punto ad un altro; pi complesso ma dello


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stesso significato il passaggio dalla fase di costruzione della motivazione a quella delrafforzamento (rispettivamente corrispondenti in sostanza al passaggio dallo stadio dellacontemplazione a quello della determinazione). Questo tipo di riassunti accettabile chesia pi complesso e articolato.

5.5 Evocare Affermazioni orientate al cambiamento (automotivanti)Le quattro abilit esaminate fino a questo punto sono finalizzate alla quinta ed ultima, chenel libro di Miller e Rollnick (1) definita evocare affermazioni orientate al cambiamento(automotivanti). Le affermazioni automotivanti sono quelle attraverso le quali il soggettocon problemi di comportamento, incluse le dipendenze, riconoscono il problema, esprimonola volont di cambiare, esprimono una preoccupazione rispetto al problema, e manifestanoottimismo rispetto al cambiamento. Il CM attribuisce molta importanza alle espressioni delcliente: il concetto di colloquio, del resto, ha ovviamente molto a che vedere con il testodelle affermazioni, sia del cliente, sia delloperatore. Si insiste nel CM sul fatto che ci siconvince con le proprie stesse parole, e si ritiene quindi essenziale che, come risultato del

colloquio, il soggetto esprima in prima persona, dopo uninterazione in cui si sentito liberodi esprimersi, i concetti nella direzione del cambiamento che sopra si ricordavano. Aproposito dei quali si pu notare che esprimono posizioni del cliente rispetto ai tre fattoridella motivazione (Tab.10)

Domande aperte, ascolto riflessivo, sostenere e confermare, effettuare riassunti sonodunque abilit la cui applicazione serve sostanzialmente per facilitare nel cliente laaffermazione di frasi che esprimano bisogno, volont, preoccupazione e ottimismo rispettoal cambiamento. Il CM suggerisce tuttavia altre tattiche che qui si elencano (senza entrarenel merito per spiegarle): guardare indietro, guardare avanti, esplorare i valori, ipotizzare ilpeggio, bilancia decisionale, schierarsi per il non-cambiamento.Limportanza delle affermazioni automotivanti sta dunque nellottenimento dellespressionedi una intenzione di cambiamento nel soggetto, lantefatto del cambiamento stesso.

6. LA RESISTENZA SECONDO IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE: UNSEGNALE E UNA RISORSA.

La resistenza secondo il CM non una caratteristica della persona, ma piuttosto dellarelazione tra la persona e il suo contesto, e in particolare, della relazione tra la persona e ilsuo operatore. Il CM rifiuta il concetto secondo cui la resistenza e il suo antefatto, lanegazione, siano tratti di personalit, e ritiene invece che sia uno stato dipendente dallarelazione (2, 34) Questa visione, ovviamente opinabile, ha comunque di positivo il fatto cheresponsabilizza loperatore nel senso di farsi carico dellinsorgenza e della gestione delleresistenze. La resistenza nel CM considerata inoltre una risorsa in quanto segnala laimpossibilit di procedere oltre per la via in cui ci si trova: linsorgenza di una resistenza nelCM considerato un segnale della necessit di cambiare strada.Secondo DiClemente (13) la resistenza, nei soggetti in Precontemplazione, si pupresentare sotto forma di Riluttanza (mostrarsi privi di spinta al cambiamento, con bassaFrattura Interiore); Ribellione (produrre una opposizione attiva al cambiamento in ragionedi un forte investimento sul comportamento problematico); Rassegnazione (propria di

coloro che sono sopraffatti dalla dimensione del loro problema, come in presenza di unaesagerata Frattura Interiore); Razionalizzazione (il cliente ha tutte le risposte, e lecontrappone sistematicamente a quelle delloperatore).


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Secondo Miller e Rollnick (1) le resistenze si possono raggruppare sotto quattro categorie:discussioni, distrazioni, interruzioni, negazione. (Tab. 11 )

Il CM, come accennato in precedenza, invita a riconoscere la resistenza come un segnale didisturbo sulla comunicazione tra operatore e cliente, ed a rispondere alla resistenza conuna non-resistenza, ossia attraverso lascolto riflessivo. Lascolto riflessivo permette di

restituire al cliente la sua particolare forma di resistenza, con una accentuazionedelloperatore che pu Limitarsi a constatare lesistenzadella resistenza Prendere atto e riconoscere le emozioni che sostengono o si associano alla

resistenza Evidenziare come la resistenza prodotta ed esibita sia una forma esasperatadi un

punto di vista magari accettabile Mettere il luce come la resistenza in atto riguardi un solo aspetto di un problema pi

complesso, rispetto al quale il cliente potrebbe essere ambivalente Riconoscere la fondatezza soggettiva della resistenza e sottolineare un aspetto

collaterale importante, sul quale si presume vi sia minor resistenza e che possaessere utile al proseguimento del lavoro

Queste operazioni interattive possono essere condotte usando lascolto riflessivo nella suaforma tipica gi descritta, oppure lascolto riflessivo amplificato (nel quale si esagera unadelle parti di quanto il cliente ha detto per renderne evidente il carattere forzato edeccessivo); pu anche essere usata la riflessione a due facce, nella quale si ripresentano alcliente sue affermazioni che contengono i due termini dellambivalenza, e lo si pone acontatto con esse e con la loro discordanza (usando le regole non confrontazionali espostenel paragrafo sul riassunto: il CM non interessato a confrontare il soggetto con le suecontraddizioni, ma ad aiutarlo ad elaborare e possibilmente normalizzare la suaambivalenza). Nel CM si consiglia inoltre una forma di interazione da utilizzare di fronte aforme pesanti di resistenza, denominata accordo con una variazione (agreement with atwist), nella quale si esprime un accordo di fondo con ci che il cliente dice, ma si introduceuna variazione apparentemente marginale, coerente con ci con cui si consente, che inrealt permetter di affrontare il problema da un altro punto di vista, come nel seguenteesempio.

Cliente: Basta con questa storia, mia moglie deve smetterla di rompere con questofatto che io bevo! Io non sono mica un alcolizzato, non sono mica un ubriacone!Anche voi berreste se aveste una rottura di scatole come ho io. Non se ne pu

pi!Operatore: Credo di poter essere daccordo con lei su molte delle sue ragioni, lei

non vuole letichetta di ubriacone e di alcolizzato, e sopporta una mole nonindifferente di pressioni che non devono essere affatto facili da sopportare e nonlaiutano di sicuro ad affrontare il problema del bere. Sua moglie la biasima, equesto le pesa. Penso che sarebbe effettivamente opportuno vedere la questionecome un affare di famiglia, insieme a sua moglie

In questa interazione loperatore accoglie una serie di punti di vista del cliente, chiaramenteespressivi di una resistenza, ma introduce una variazione per cui la irritazione del cliente

verso la moglie diventa un modo per coinvolgere questultima nel lavoro, utilizzando a talfine proprio le espressioni resistenti del cliente.Altre forme per affrontare resistenze pesanti sono quella di schierarsi per il noncambiamento, e quella del paradosso terapeutico.


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Secondo il CM ai fini di favorire la probabilit del cambiamento, preferibile che laresistenza sia tenuta bassa piuttosto che, al fine di forzare la produzione di affermazioniautomotivanti, si finisca per favorire invece lalzarsi delle resistenze.

7. CONSOLIDARE LA DECISIONE DEL CAMBIAMENTO: LA SECONDAFASE.

Quanto sommariamente espresso nei paragrafi precedenti si riferisce a soggetti ancoramolto ambivalenti o addirittura in opposizione al cambiamento. Si tratta di soggettiprincipalmente in Contemplazione e in Precontemplazione. Il CM si estende alla fase delrapporto in cui il soggetto entra nello stadio di Determinazione, esprimendo la decisione dicambiare. Nella terminologia del CM questa si chiama la seconda fase o di rafforzamentodella decisione di cambiare.E ritenuto essenziale il fatto di non dare per scontato che i dubbi rispetto al cambiamento

siano definitivamente superati: in realt lambivalenza rispetto al cambiamento persisteanche nelle fasi pi avanzate dei trattamenti, e basta poco, nello stadio delladeterminazione, perch il cliente regredisca verso gli stadi precedenti.

Il procedimento suggerito dal CM prende lavvio da una ricapitolazione della situazione, inun riassunto che riproponga le affermazioni automotivanti che il cliente ha espresso, cheaccenni alla eventuale residua ambivalenza rispetto allattrazione che ancora ilcomportamento in questione esercita su di lui, un riferimento ai problemi ancora aperti, unrichiamo alla dichiarata volont del cliente nella direzione del cambiamento, unadichiarazione espressiva del giudizio delloperatore sulla fase in atto. Il senso di questo

riassunto quello di mettere insieme e riproporre le ragioni portate dal cliente percambiare, senza per dimenticare i persistenti problemi e le presumibili difficolt, inclusequelle derivanti dallambivalenza.Si prosegue con quella che Miller e Rollnick (1) definiscono domanda chiave, unadomanda aperta che sostanzialmente chiede al cliente di esprimersi su quello che deveessere, per lui e secondo lui, il prossimo passo.A questo punto, quando il cliente si esprime, compito delloperatore in genere quello dioffrire informazioni e consigli, situazione che, secondo il CM, sempre rischiosa, perch siassume che possa riattivare la residua ambivalenza. Viene pertanto consigliato, nel CM, dinon offrire consigli se non in un contesto in cui sono richiesti, e in cui il cliente ha gi inqualche misura espresso le sue propensioni od orientamenti generali. I consigli vannoofferti in un mazzo, in un numero che dimostri al cliente che sta scegliendo tra diverseopzioni, e che ha la libert di farlo. I consigli sono pi accettabili secondo il CM se sonoofferti in una maniera molto neutra, non personale, in maniera che sia il cliente a porsi ilproblema se funziona per lui. Si pu chiedere direttamente al cliente se ha necessit diinformazioni.Se il discorso procede, si apre la via alla negoziazione di un piano, che muova dagli obiettiviche potranno essere stabiliti, e che non potranno non essere stabiliti dal cliente, non certoimposti dalloperatore. In particolare da tenere lontano, secondo il CM, lidea di potersollecitare disintossicazioni non desiderate, o procrastinare od evitare trattamenti, qualiquelli con sostitutivi nella tossicodipendenza da oppioidi, giudicati da alcuni operatori non in

sintonia con lobiettivo del recupero. Una divergenza selvaggia su questi temi porta ad unrapido deterioramento del rapporto. Miller e Rollnick (1) sottolineano con energia lanecessit che in questa fase loperatore stia con il clientenella definizione dei suoi obiettivi.


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Sempre valido il concetto di offrire numerose opzioni di cambiamento, evitando latentazione di imporre al cliente la nostra visione di operatori sul suo problema. Lipotesiche una opzione scelta non funzioni, fino al punto da poter esitare in una ricaduta, non dadimenticare, e pu essere presentata al cliente (evitando i blocchi del tipo minacciare,ammonire, ecc) come una concreta possibilit a cui prestare attenzione, edeventualmente ipotizzando accordi nel caso in cui effettivamente accada.

Quindi si formula un piano, attraverso una interazione nella quale loperatore d leinformazioni necessarie e guida il cliente attraverso le procedure esistenti, fornisce tutte lespiegazioni del caso, rassicura il cliente in tono supportivo ed empatico.Il processo si conclude con un riassunto della negoziazione (a noi piace questo termine,espressivo del fatto che cliente ed operatore hanno costruito un progetto partendo dallepropensioni del cliente e mettendole a confronto con il sapere tecnico e relazionaledelloperatore), e con la richiesta di un commento del cliente.Questo, che il momento del passaggio allo stadio dellAzione. Pu accadere che almomento critico il cliente non se la senta, e rifiuti anche un progetto di cambiamento fino apoco prima attivamente negoziato. importante allora, per il CM, che loperatore ribadisca

lopportunit che il cliente si impegni in un cambiamento solo se e quando deciso a farlo.E che se non questo per lui il momento, nessuno, nemmeno loperatore pu pensare diprendere la decisione al posto suo. La priorit diventa tenere il contatto per eventualiiniziative altre.

8. MISURARE LA MOTIVAZIONE IL MAC/E

Per misurare la motivazione al cambiamento sono stati messi a punto e vengonocorrentemente usati numerosi strumenti: University of Rhode Island Change AssessmentScale URICA (35); Readiness To Change Questionnaire - RTCQ (36); Stages Of ChangeReadiness And Treatment Eagerness Scale SOCRATES (37 ); Texas Christian University(TCU) Motivational Assessment Scales (38); Carey et al (39) hanno effettuato unarevisione di tali strumenti. Noi abbiamo sviluppato la versione italiana del RTCQ (40).Tutte le scale citate qui sono autosomministrate, fondate su una visione teorica diriferimento, il modello di Prochaska e DiClemente; alcuni di essi considerano variabiliaggiuntive (ambivalenza, riconoscimento dei problemi, desiderio di aiuto).Nessuno di tali strumenti considera linsieme dei tre fattori della motivazione come loabbiamo concepito noi.

Per rispondere allesigenza di uno strumento agile ed affidabile atto alla misurazione della

motivazione nei suoi tra fattori costitutivi della Disponibilit al cambiamento, Fratturainteriore ed Autoefficacia, abbiamo messo a punto e validato un questionario. Lo strumento stato pensato per la dipendenza da eroina ed denominato MAC/E (Motivazione AlCambiamento/Eroina); rappresenta la naturale evoluzione della versione italiana delReadiness To Change Questionaire di Rollnick e coll.(36). La specificit del MAC/E consistenella sua capacit di fornire una valutazione che permette sia la collocazione della personanella sequenza degli stadi del cambiamento, sia una analisi delle capacit dinamiche deisoggetti, ossia della spinta e della possibilit di muoversi da uno stadio all'altro, attraversouna stima della autoefficacia e della frattura interiore.Lapplicazione del MAC/E permette di valutare il peso di tali fattori sia nella scelta dei

trattamenti sia nei loro risultati. Alcune indicazioni sulle relazioni fra questi aspetti sono gistate evidenziate in alcuni nostri studi (41). Sono in fase di attuazione i protocolli per lavalidazione e lutilizzo di versioni parallele per lalcol, il fumo di sigarette e luso di hashish.


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Il MAC/E composto da 24 frasi a cui rispondere secondo una scala a 5 livelli che indica ilgrado di accordo o disaccordo con il suo contenuto . Alle 5 possibili risposte viene attribuitoun punteggio da 0 a 4 e questi punteggi, opportunamente raggruppati, vengono sommatiper ottenere i valori degli aspetti che si intende valutare (Tab. 12).Il test utilizza 12 item per i primi quattro stadi del cambiamento, 6 per l'autoefficacia e 6per la frattura interiore. In questi due ultimi casi i sei item sono stati divisi in due gruppi di

tre item ciascuno, che indicano rispettivamente la presenza e l'assenza dell'aspettoconsiderato. Questo artificio stato introdotto per evitare che dodici affermazioni in unaunica direzione potessero risultare suggestive per il paziente.Il MAC/E stato sottoposto ad uno studio di validazione (24), nel corso del quale si sonodimostrate validit e affidabilit dello strumento.

8.1 Gli stadi del cambiamento nel MAC/EPer quanto riguarda gli stadi del cambiamento, un primo semplice metodo per valutare la

motivazione consiste nell'assegnare il soggetto allo stadio in cui ha ottenuto il punteggio pialto. Questo metodo fornisce una prima indicazione di massima sullo stadio prevalenterispetto agli altri. Nel caso in cui si rilevi un identico punteggio in due stadi contigui ilsoggetto viene assegnato per convenzione nello stadio pi avanzato. Pu comunque essereutile mantenere per completezza questa informazione annotando anche lo stadio ditransizione. In tal modo, oltre ai quattro stadi Precontemplazione (P), Contemplazione (C),Determinazione (D), e Azione (A), si possono ottenere tre valutazioni intermedie, P/C, C/D,D/A, per i soggetti che hanno ottenuto nei rispettivi stadi prevalenti lo stesso punteggio. Ilcriterio di assegnazione allo stadio prevalente non rende ragione della complessit dellavalutazione ottenibile con il MAC/E. Un modello interpretativo pi appropriato, per quantoriguarda gli stadi del cambiamento, risulta essere la costruzione di un profilo dimotivazione. Questo profilo si ottiene riportando i punteggi dei quattro stadi P, C, D, A suun semplice grafico ottenendo una valutazione del livello di disponibilit al cambiamento delsoggetto che renda ragione "a colpo d'occhio" della globalit dei punteggi ottenuti neiquattro stadi. Le informazioni sui punteggi degli stadi del cambiamento sono di grandeimportanza in quanto forniscono utili indicazioni sugli obiettivi che possibile perseguirecon successo negli interventi con i pazienti e sulle strategie che possono realisticamenteessere applicate caso per caso e momento per momento. A seconda dello stadio in cui unpaziente si trova esistono infatti obiettivi differenti che possono essere raggiunti e, diconseguenza, interventi pi o meno opportuni (4) (Tab.4).

Al fine di poter disporre di un unico indice numerico che ne riassuma l'andamento statoideato lindice di disponibilit al cambiamento, che si ottiene matematicamente dai punteggidei quattro stadi del cambiamento. L'indice, che si distribuisce con discrete sovrapposizionifra gli stadi prevalenti per rendere ragione dell'andamento dei profili, utile per fornire unavalutazione numerica di sintesi della disponibilit al cambiamento, utilizzabile per successivestime ed analisi.

8.2 Lautoefficacia e la frattura interiore nel MAC/EIl MAC/E fornisce per questi due aspetti, due indici direttamente utilizzabili e correlabili traloro e con lindice di disponibilit al cambiamento per un completamento della valutazione

della motivazione.Il campione utilizzato per la validazione ha rivelato una relazione molto significativa fra illivello di autoefficacia e alla disponibilit al cambiamento. In accordo con quanto gi


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rilevato in precedenti studi (30), al crescere del punteggio della Disponibilit alcambiamento risultato crescere proporzionalmente anche il punteggio per lautoefficacia,passando da un minimo in corrispondenza dello stadio di precontemplazione ad un massimonella stadio di azione, come mostrato (Fig 13).

La percezione di una frattura interiore basilare per motivare la scelta di un cambiamento.

Chi presenta al bassi livelli di frattura interiore potrebbe non sentire chiaramente lanecessit di un cambiamento (Precontemplazione e Contemplazione precoce). Un bassolivello di frattura interiore presente anche in chi ha effettuato e consolidato con successoun cambiamento (Mantenimento). I risultati dellapplicazione del MAC/E hanno confermatoquesti due aspetti, ed hanno rivelato inoltre che la frattura interiore si presenta nella suamassima intensit nel momento in cui viene presa la decisione di cambiare(Determinazione) (Fig.13).

9. FEEDBACK SU EVENTI SGRADEVOLI: LO STILE MOTIVAZIONALENELLA COMUNICAZIONE DI CATTIVE NOTIZIE

comune che nel lavoro di counseling si debbano fornire al cliente informazioni su fattisgradevoli o francamente tragici che lo riguardano, di natura medica (esiti di esami),giudiziaria (rigetto di istanze, scatto di condanne), assistenziale (ripulsa di istanzepensionistiche, di housing), legale (ritiri di patente, fallimenti di programmi). Informazioninecessarie ma sgradevoli per il cliente sono anche quei necessari dinieghi a richiesteinaccettabili, quali sono quelle di privilegi rispetto allorganizzazione (fornitura di servizi fuoriorario, domiciliari, affidi di terapie sostitutive al momento improponibili) o addiritturarispetto alla persona delloperatore (richiesta di appuntamenti privati, profferte amorose) Ed comune ed errato pensiero che il CM, teso com ad evitare il conflitto, sia una modalit

che non riesce a gestire problemi del genere, o addirittura che in uno stile motivazionale sidebba accondiscendere a richieste inaccettabili. Questa visione errata e distorta: in realtil CM propone una via di gestione di queste cattive notizie secondo il suo stile proprio,nella linea di aiutare la persona a trovare da s e dentro di s le ragioni per elaborare lanotizia, a trasformare una notizia cattiva ed eventualmente tragica in uno stimolo per ilcambiamento, a rendersi ragione della inappropriatezza della richiesta. La modalitsuggerita consiste nel porgere la informazione in modo chiaro senza margini di ambiguit,come un fatto obiettivo, senza aggressivit, in tono tendenzialmente neutro, evitando leforme di personalizzazione che contribuiscono a porre la persona che la riceve in unaposizione di insopportabile sofferenza. La comunicazione deve essere understated, ossiasottotono, e deve essere immediatamente seguita da una domanda aperta del tipo come tifa sentire questo fatto, che cosa ti senti di dirmi rispetto a quello che ti ho detto, e sullarisposta che arriver, anche e soprattutto se sar una risposta improntata a resistenza,loperatore che si ispira al CM praticher ascolto riflessivo per tenere bassa la resistenza edutilizzarla per andare avanti.

10. SPIRITO DEL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE

Il CM non sostenuto da una teoria organica, unitaria e soprattutto propria, ma si fonda suuna serie di apporti da varie fonti, principalmente di natura cognitivo-comportamentale ma

non solo. Il CM non ricerca una identit teorica, eppure le strategie che suggerisce hannouna profonda coerenza interna e una spiccatissima valenza pratica. Sobell, in una relazionenon pubblicata, parla di un grappolo di strategie utili unite da uno spirito.


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Secondo noi tale spirito si pu compendiare nelle seguenti caratteristiche:

Tolleranza: significa accettazione delle persone come sono e si presentano, nellaconvinzione che nessuno pu ergersi a giudice dellesistenza altrui, neppure un operatore,neppure a fin di bene. Persone la cui esistenza non corrisponde ai parametri dinormalit, di conformismo, di perbenismo, di salutismo, e soprattutto ai criteri di valore

propri del sistema in grande, dellistituzione direttamente implicata, delloperatore addettoal caso hanno ugualmente il diritto di essere accettate, e per di pi, secondo il CM, conmodalit empatiche, e di ricevere un intervento che sia centrato-sul-cliente piuttosto che sudi un sistema di valori altro, sulla impostazione tecnico-organizzativa della agenzia socialepreposta, sulla tecnica preferita dalloperatore. La diversit di tali persone va vista come unloro valore, una risorsa.

Direzione attiva: significa che lattitudine di fondo di cui al punto precedente viene lettanellottica strategica, che , nel CM, orientata a favorire il cambiamento, cos come ilcliente lo pu concepire; il cliente viene comunque accettato come , anche se non ha

alcuna propensione al cambiamento, ma loperatore che lavora nellottica CM si ponelobiettivo di facilitarne lavvio e il compimento. Loperatore CM un agente delcambiamento, che si qualifica per le metodologie, le tecniche e anche per la filosofiarelazionale del suo modo di operare. La sua finalit il cambiamento: rispetto ad operatoriispirati da altri approcci, lo distingue il metodo seguito piuttosto che la finalitdellintervento.

Maieutica: il terzo caposaldo dello spirito del CM attiene proprio alla metodologia e letecniche, che sono mirate a favorire lespressione di ci che il cliente ha al proprio internorispetto al problema e non solo, ma pi in generale a quello che come persona. Ilmetodo socratico della maieutica (Arte di indurre linterlocutore a mettere alla luce equasi partorire la verit riposta nel suo spirito e che egli stesso ignorava [Zingarelli, Ed IXEd 1968]) pu realisticamente essere usato per descrivere le modalit del CM. Lostrumento fondamentale del CM, lascolto riflessivo, perfettamente coerente conlattitudine maieutica (che letteralmente, in greco, significa ostetricia) e consentealloperatore letteralmente di estrarre dal cliente le sue attitudini e propensioni.

11. CONCLUSIONI

Il CM ha il merito di aver riportato nello stile di lavoro degli operatori addetti atossicodipendenze e alcolismo, e pi in generale al trattamento di comportamentiproblematici una centralit-del-cliente che approcci di stile confrontazionale, giudicanti eautoritari avevano fatto dimenticare. Uno stile di counselling rispettoso della persona, dellesue reali propensioni, dei suoi tempi, meno preoccupato di affermare visioni della societ,primati di tecniche, esigenze organizzative di sistemi sanitari, qualche cosa diculturalmente nuovo, in qualche modo copernicanamente rivoluzionario.Il CM, daltra parte, non uno stile aggressivo neppure verso le tecniche psichiatriche epsicologiche e del lavoro sociale. Non ha la pretesa di giudicarle, non intende sostituirle,anzi tende a creare le premesse affinch i potenziali clienti siano messi nelle condizioni dipoterle conoscere per eventualmente abbracciarle.

Le caratteristiche intrinseche del CM, il non-giudizio, la componente di tolleranza, lamaieutica, ne fanno uno stile di counseling perfettamente coerente con le attuali tendenzenel campo della prevenzione terziaria, oggi nota nel campo come riduzione del danno.


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La ricchezza delle possibili applicazioni, la sua flessibilit rendono il CM uno strumento oggiessenziale in tutte le branche di lavoro in campi in cui il cambiamento del comportamentosia un problema.Il CM un insieme di capacit unite da uno spirito, dimostrato valido nella costruzione direlazioni cliniche con una variet di clienti. Ma la sua natura ne fa uno strumento che tendead ispirare in qualche modo unitariamente il comportamento delle persone che vi fanno

riferimento, e ad incorporarsi stabilmente nello stile di relazione. La filosofia pratica che ilCM esprime tende a evidenziare tutti quegli aspetti poco centrati-sul-cliente che i serviziproducono. In questo senso il CM pu aiutare a ripensare tali organizzazioni (42),beninteso, in stile motivazionale, senza imporre e senza giudicare.

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