1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương (LX) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa của bộ xương,

đặc trưng bởi sự suy giảm sức mạnh của xương và giảm mật độ xương, khiến

xương trở nên giòn và dễ gãy. Loãng xương được chia làm 2 loại: LX nguyên

phát và LX thứ phát: LX nguyên phát là tình trạng LX tìm thấy căn nguyên như

tuổi cao và LX ở phụ nữ mạn kinh. Loãng xương thứ phát là thể LX tìm thấy

nguyên nhân do một số bệnh hoặc do điều trị một số thuốc gây nên. Hiện nay

Chứng loãng xương có xu hướng gia tăng ảnh hưởng nhiều đến khả năng vận

động, sức khỏe, lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hậu quả

nghiêm trọng nhất của loãng xương là các biến chứng gãy xương như gãy cổ

xương đùi, gãy lún đốt sống, gây tàn phế, giảm tuổi thọ, ảnh hưởng lớn đến kinh

tế của quốc gia.

Loãng xương chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: tuổi, giới, hormon,

chế độ sinh hoạt, luyện tập, chiều cao, cân nặng, một số thuốc, một số bệnh

mạn tính, trong đó có bệnh viêm khớp dạng thấp.

Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp khoảng 0,5%

dân số và chiếm tới 20% tổng số bệnh nhân bị bệnh xương khớp nằm điều trị

nội trú tại các bệnh viện, bệnh thường gặp ở nữ nhiều gấp 4 đến 5 lần so với

nam giới. Do bệnh diễn biến mạn tính, tiến triển nặng dần làm giảm khả năng

lao động, bên cạnh đó, người bệnh còn điều trị bằng corticoid kéo dài nên ảnh

hưởng rất nhiều đến chất lượng xương. Việc đánh giá mật độ xương ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp được phát hiện và điều trị sớm tình trạng

loãng xương nhằn hạn chế các biến chứng của loãng xương [1]

Điều trị loãng xương nhằm phòng tránh các biến chứng gãy xương,

trong đó các thuốc chống loãng xương cần sử dụng lâu dài. Nhóm

bisphosphonate là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh LX với cơ chế ức

2

chế các hủy cốt bào, giảm quá trình hủy xương. Trong nhóm thuốc này, các

thuốc sử dụng đường uống như Alendronate đã được chứng minh về hiệu quả

và tính an toàn tuy nhiên có một vài hạn chế như chống chỉ định với các bệnh

nhân có hội chứng trào ngược dạ dày, bệnh nhân không ngồi được ít nhất 30

phút sau uống thuốc. Ngoài ra, việc phải uống thuốc hàng ngày hoặc uống

hàng tuần làm ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân [2] . Từ năm

2007, acid zoledronic là thuốc thuộc nhóm Bisphosphonate với đường dùng

truyền tĩnh mạch, mỗi năm chỉ cần sử dụng một liều đã khắc phục được các

hạn chế trên. Theo nghiên cứu HORIZON- Trial (2007), điều trị bằng acid

zelodronic (biệt dược là Aclasta) trong 3 năm liên tục đã giảm nguy cơ gãy

xương tại tất cả các vị trí so với giả dược: 70% tại cột sống; 41% tại xương

hông. Ngoài ra, axid zoledronic còn làm tăng đáng kể mật độ khoáng của

xương với sự cải thiện của các dấu ấn của chu chuyển xương [2].

Acid zoledronic (Aclasta) đã được FDA cho phép chỉ định điều trị

loãng xương nguyên phát và thứ phát từ năm 2007 song thuốc mới được đưa

vào Việt Nam từ tháng 6/2010. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của Acid Zoledronic

(Aclasta) sau 1 năm điều trị loãng xƣơng ở bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp’’ nhằm hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả điều trị của acid zoledronic (Aclasta sau 1 n

trong điều trị lo ng ng ệnh nh n vi h p d ng th p.

2. Nhận ét các iểu hiện hông ong uốn trong và sau truyền 2 lần

acid zoledronic (Aclasta).

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Bệnh loãng xƣơng

1.1.1. Định nghĩa lo ng ng

Khái niệm về loãng xương (LX) đã được nhắc đến từ nửa đầu thế kỷ 18

bởi một nhà giải phẫu học J. Martin Lostein người Pháp. Năm 1930-1940,

Albright và cộng sự tổng kết các kết quả của nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng:

Loãng xương là sự calci hóa không đầy đủ ở khung xương. Sau đó nhờ sự tiến

bộ trong kỹ thuật thăm dò hình thái và tổ chức học của xương, các công trình

nghiên cứu của Bordier và Meunier đưa ra định nghĩa: LX là sự giảm toàn bộ

khối lượng xương [3]. Năm 2001 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã thống nhất

đưa ra định nghĩa LX như sau: LX được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh

của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng

của xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của

xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích l y, tính chất của

các chất cơ bản của xương [4].

Theo WHO 1994, LX được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của

xương (BMD - Bone Mineral Density) theo chỉ số T- score: T- score của một cá

thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của cá thể đó so với BMD của nhóm người

trẻ tuổi làm chứng.

1.1.2 Ph n lo i lo ng ng

Theo nguyên nhân, LX được chia làm hai loại là: LX nguyên phát và

LX thứ phát.

1.1.2.1 Loãng xương nguyên phát

LX nguyên phát là loại LX không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài

tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão

4

hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa hủy và tạo

xương, gây nên thiểu sản xương.

LX nguyên phát được chia làm hai loại:

+ LX type I (hoặc sau mãn kinh): nguyên nhân là do sự giảm estrogen.

Loại này thường gặp ở phụ nữ khoảng từ 50 đến 60 tuổi, đã mãn kinh. Tổn

thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè), biểu hiện bằng

sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau-Colles. LX nhóm này thường

xuất hiện sau mãn kinh từ 5 đến 15 năm. Nguyên nhân của LX type I, ngoài

sự thiếu estrogen ra, còn có sự giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci

qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH-Vitamin D1α hydroxylase.

+ LX type II (hoặc LX tuổi già): liên quan tuổi và sự mất cân bằng tạo

xương. Loại này cả ở nam và nữ trên 70 tuổi. Mất chất khoáng toàn thể cả

xương xốp (xương bè) và xương đặc (xương vỏ). Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ

xương đùi, xuất hiện muộn thường sau 75 tuổi. Loại LX này liên quan tới hai

yếu tố quan trọng là: giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới

cường cận giáp thứ phát.

1.1.2.2. Loãng xương thứ phát.

- LX thứ phát là loại LX tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc do

điều trị một số thuốc gây nên như: suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng

nội tiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp

thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị bằng Heparin kéo dài, đặc biệt

trong bệnh mãn tính viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…

1.1.3 C u trúc ng và c chế ệnh sinh lo ng ng.

1.1.3.1.Cấu trúc xương.

- Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất

căn bản (bone matrix)

- Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên

kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa.

Mô xương có xương đặc và xương xốp. Xương đặc được calci hóa 80-90%

5

khối lượng xương. Xương xốp được calci hóa 15-25% khối lượng xương.

Xương đặc có chức năng bào vệ còn xương xốp có chức năng chuyển hoá.

- Các tế bào xương bao gồm:

+ Hủy cốt bào: là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương.

+ Tạo cốt bào: là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra các

thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền), có vai trò quan

trọng trong quá trình calci hóa.

+ Quá trình tạo xương (bone formation) và hủy xương (bone

resorption) diễn ra theo cơ chế thay xương c bằng xương mới. Bình thường

hai quá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Từ

tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo

xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt ở giai đoạn

mãn kinh gây nên tình trạng LX.

1.1.3.2. Chu chuyển xương bình thường.

Hình 1.1. C chế chu chuyển ng ình th ờng: 04 pha [3]

6

1.1.4 Các yếu tố ảnh h ng t i ật độ ng.

- Tuổi: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm. Ở người già có sự mất

cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Chức năng của tạo cốt bào bị suy

giảm là một nguyên nhân dẫn tới tình trạng mất xương ở tuổi già. Một nguyên

nhân thứ hai dẫn tới sự mất xương ở người già là sự suy giảm hấp thu Calci ở

ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận. Tham gia vào quá trình hấp thu

calci ở ruột có vai trò của 1-25 dihydroxy cholecalciferon (tiền chất của 1-25

hydroxy cholecalciferon) trong máu c ng giảm do chế độ dinh dưỡng, do

giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời [3].

- Estrogen: năm 1940 Albright là người đầu tiên đã tìm thấy được mối

liên hệ giữa LX và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ. Sau đó nhiều

kết quả nghiên cứu đã khẳng định kết luận của Albright. Mặc dù mất xương là

hiện tượng sinh l xuất hiện sau tuổi 40 ở cả hai giới, song r ràng tốc độ mất

xương ở cả nam và nữ là hoàn toàn khác nhau. Ở tuổi 70 có tới 50% phụ nữ

sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% có

biểu hiện mất xương ở độ tuổi 80 [5]. Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn

từ 15-20 năm so với nam giới là hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng

trứng một cách nhanh chóng [6].

- Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của

bộ xương. Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh

cao của khối xương và sự mất xương sau này. Một nghiên cứu được tiến hành

trên 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi và được bổ sung 2 ly sữa giàu calci mỗi

ngày, kết quả cho thấy ở nhóm nghiên cứu uống sữa có tốc độ mất xương

chậm hơn r rệt so với nhóm không uống sữa [7].

- Yếu tố cân nặng: ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh

hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do LX cao hơn [8]. Ngược

lại cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông

7

qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyến thượng thận

thành estron ở mô mỡ.

- Yếu tố chiều cao: những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương

thấp hơn nên dễ có nguy cơ LX.

- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi c ng là

yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự

tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới

mất xương nhanh [9].

- Các yếu tố khác: sử dụng một số thuốc: glucocorticoid, heparin…, di

truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới LX.

- Các bệnh l ảnh hưởng tới LX: cường giáp, cường cận giáp, cushing, đái

tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy

giáp, viêm khớp mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp....

1.1.5 Triệu chứng học của LX.

Hầu hết các tác giả khẳng định rằng tình trạng LX thường tiến triển

thầm lặng trong một thời gian dài mà không gây một triệu chứng nào. Trong

nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của LX lại là gãy xương [5].

Trên thực tế, triệu chứng cơ năng đầu tiên của LX có thể liên quan đến

quá trình xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi. Với những biểu hiện: đau

lưng, giảm chiều cao, biến dạng cột sống, đau chói do gãy xương cột sống và

một số vị trí khác. Theo Riggs, triệu chứng thường gặp nhất trong LX là đau

cột sống gây nên do tình trạng lún, xẹp các đốt sống [10].

- Trường hợp đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính: thường xuất

hiện tự nhiên hoặc liên quan đến gắng sức hoặc chấn thương nhỏ. Biểu hiện

bằng đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột không lan, không có triệu

chứng chèn ép thần kinh kèm theo. Đau giảm r rệt khi nằm và giảm dần rồi

8

biến mất trong vài tuần. Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc

đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm.

- Trường hợp đã có biến dạng cột sống: biểu hiện thông thường hơn của

LX là đau lưng mạn tính, âm ỉ, kéo dài, với kiểu đau cơ học, rất khó xác định

thời điểm đầu tiên xuất hiện triệu chứng. Đau lưng mạn tính là hậu quả của rối

loạn tư thế cột sống. Dần dần bệnh nhân gặp nhiều đợt đau mới trên nền đau cột

sống mạn tính. Và theo thời gian, bệnh nhân sẽ xuất hiện sự giảm chiều cao, gù

đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn cuối cùng cọ sát vào xương chậu.

- Gãy xương: nhiều trường hợp phát hiện LX khi bệnh nhân đã có biến

chứng gãy xương, thường xuất hiện khi có chấn thương rất nhẹ. Các vị trí gãy

xương thường gặp là: đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới xương

cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng.

1.1.6 Chẩn đoán lo ng ng:

Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán tình trạng LX có thể dựa vào mật

độ xương BMD (Tiêu chuẩn vàng) [4] [11] [12] .

1.1.7 Điều trị lo ng ng

1.1.7.1. Mục đích điều trị loãng xương

- Phòng ngừa gãy xương, tái gãy xương.

- Giữ ổn định và tăng cường khối lượng, sức mạnh của xương, ngăn

ngừa tình trạng mất chất khoáng trong xương.

- Nâng cao chất lượng cuộc sống.

- Giảm tử vong do gãy xương loãng xương gây nên.

1.1.7.2. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

- Tập thể thao, hoạt động thể lực rất quan trọng đối với việc củng cố chất

lượng bộ xương.

- Cần đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời. Nếu cần thiết thì

9

bổ sung calci – vitamin D dưới dạng thuốc, tránh sử dụng thuốc lá và rượu.

- Bệnh nhân đã có nguy cơ loãng xương thì phải tránh ngã.

- Khi có biến dạng cột sống cần đeo thắt lưng cố định cột sống.

- Tránh lạm dụng những thuốc gây tình trạng loãng xương.

1.1.7.3. Điều trị bằng thuốc

- Kết hợp calci và vitamin D3

Trong mọi phác đồ, luôn phải cung cấp đủ calci trung bình 1 gam mỗi ngày.

Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dưới dạng thuốc. Người

nhiều tuổi nên kết hợp calci (1 gam/ ngày) và vitamin D3 (800 UI/ ngày).

- Nhóm bisphosphonat

Là nhóm thuốc có hoạt tính kháng hủy xương với sự giảm tiêu xương, làm

chậm chu trình tân tạo xương luôn kết hợp với calci và vitamin D. Hiện nay

được coi là thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị loãng xương. Khi chỉ số T-

score < -2,5 nên dùng nhóm bisphosphonat. Các thuốc thường được chỉ định

điều trị: Alendronat (Fosamax), Acid zoledronic (Aclasta)...

- SERM (Seletive estrogen receptor modifiers) thuốc điều hòa thụ thể

estrogen chọn lọc (Ralosifen, Bonmax, Evista). Đây được coi như trị liệu

hormone thay thế song không phải hormon nên tránh được các nguy cơ của

hormon như tăng sinh, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng…

- Các steroid tăng đồng hóa.

Gồm các dẫn xuất tổng hợp của androgen testosterone (Durabulin).

- Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34): Đây được coi là thuốc đầu tiên có

khả năng tạo xương (Forsteo®). Chống chỉ định với các trường hợp loãng

xương có nguy cơ ung thư.

- Calcitonin: Là thuốc chống loãng xương duy nhất có tác dụng giảm đau.

10

1.2 Bệnh viêm khớp dạng thấp.

1.2.1. Đ i c ng

- Lịch sử bệnh.

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, có biểu hiện viêm

mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết r . Những

đặc điểm chính của bệnh là tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít

khi tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối sứng, có cứng khớp buổi sáng.

Sự hủy hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [13].

Bệnh VKDT đã được biết từ lâu nhưng gần đây mới có sự thống nhất về

tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh. Năm 1819, Brondie mô tả

VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp và cả các gân,

dây chằng [14]. Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh

X quang các khớp trong VKDT, sau này Steinbrocker mô tả chi tiết hơn. Năm

1909, Nichols và Rchardson đã phân biệt viêm khớp tăng sinh với viêm khớp

do thoái hóa khớp. Sự phát hiện yếu tố dạng thấp bắt đầu từ giả thiết của

Billings năm 1912 coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình

trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler và sau đó năm 1947

Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản

ứng ngưng kết hồng cầu cừu [14]. Năm 1958, Hội thấp khớp Mỹ đề ra tiêu

chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958: American Collegue of

Rheumatology) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô

bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh. Đến năm

1987, hội này đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến lại và đưa ra 7

tiêu chuẩn (ARC 1987) mà ngày nay được ứng dụng rộng rãi [14] [15]. Điều

hạn chế nhất của tiêu chuẩn này là không thể áp dụng đối với thể một khớp.

11

- Dịch tễ bệnh: VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân

số [13], [16], [17], [14]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc

gia Mỹ (USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-

1962) tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người

lớn trên 65 tuổi. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số

bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [13] [18]. Trong một nghiên

cứu về tình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ

1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó

chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ

36-65 (72,6%) [19]. Có thể nói VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì

70-80% là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30 [13]. Bệnh có tính chất gia đình

trong một số trường hợp [13], [20].

- Cơ chế bệnh sinh của VKDT:

Cơ chế bệnh sinh của VKDT còn chưa r . Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu

cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản

trong bệnh viêm khớp dạng thấp.

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi

phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng

vai trò then chốt. Các tế bào lymphoT, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ

tập trung nhiều ở khớp bị ảnh hưởng và phóng ra các cytokin: IL-1, IL-4, IL-

10, TNF-alpha

Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó

có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch

máu mành hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào

lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các

immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp

12

và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố

dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [21]. Các

cytokine c ng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra ác cytokine khác gây kích

thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm

lấn vào sụn tạo thành màng hoạt dịch máu, Hậu quả của các quá trình này là

hình thành màng máu, hủy haoij sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng

dẫn đến xơ hóa, biến dạng khớp.

1.2.2. Triệu chứng l sàng và cận l sàng.

- Lâm sàng.

+ Các biểu hiện tại khớp:

Vị trí khớp: thương gặp ở các khớp nhỏ nhỡ trong đó có khớp cổ tay,

bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối sứng. Tính chất: sưng đau và hạn

chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm

(gần sáng). Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp

buổi sáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Tùy theo mức độ viêm

thời gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ. Diễn biến: các khớp

viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Sau nhiều đợt viêm

tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng.

+ Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp.

Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh.

Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu. Tổn thương cơ, gân, dây

chằng, bao khớp. Tổn thương nội tạng ít gặp và thường xuất hiện trong các

đợt tiến triển của bệnh (tràn dịch màng phổi, màng tim).

- Triệu chứng ét nghiệ .

+ Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng,

protein C phản Các xét nghiệm miễn dịch: ứng (CRP- C reaction protein)

tăng, điện di protein: γ globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược.

13

+ Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) bằng phản ứng

Waaler- Rose hoặc latex. Gần đây có thể định lượng được nồng độ RF.

Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết enzym.

Các xét nghiệm khác ít sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể

giảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân.

+ Các xét nghiệm dịch khớp:

Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ

nhớt, lượng muxin giảm r rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu

trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm3), chủ yếu là bạch

cầu đa nhân trung tính.

Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [13] . Yếu tố

dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.

- Sinh thiết màng hoạt dịch: Thâm nhiễm tế bào viêm lan tỏa, tăng sinh

mạch máu tân tạo, hoại tử dạng tơ huyết, tăng sinh hình lông màng hoạt dịch, quá

sản lớp tế bào phủ hình lông, thâm nhiễm tế bào viêm thành nang, tăng sinh xơ.

+ Hình ảnh X quang.

Mất chất khoáng đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần

mềm quanh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm.

Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất

hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương dạng giả nang

(hình hốc trong xương).

Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại. Đây

là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp. Hẹp khe khớp trong

VKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn

còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn. Dính và

biến dạng khớp. Tổn thương X quang được chia làm 4 giai đoạn theo

Steinbrocker [13], [20],

14

1.2.3. Chẩn đoán theo giai đo n

Steinbrocker đã dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang của

khớp để chia ra 4 giai đoạn như sau.

- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở

phần mền, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như

bình thường

- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn

khớp. Trên X quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp khả năng vận động

còn hạn chế, tay còn nắm được, đi được bằng nạng

- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một

phần, khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình

trong sinh hoạt, không đi lại được

- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trần trọng, mất hết chức năng vận

động, tàn phế hoàn toàn

1.2.3. Chẩn đoán ác định ệnh VKDT

Hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn ACR 1987 được áp dụng chủ yếu

trong chẩn đoán bệnh VKDT trên lâm sàng [15]

Chẩn đoán sớm theo ACR/EULAR 2010 trước khi có tổn thương xương

trên X quang.

1.2.4. Chẩn đoán đợt tiến triển của ệnh.

- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes

activity score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ

điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu,

điểm VAS, chỉ số Richie). Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44

khớp chi trên và chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm

1995 người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay

15

cho 44 khớp trước kia . Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động

bệnh là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy.

- Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 [22]

Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)

DAS 28 – CRP= 0.56*√(Số khớp đau) + 0.28*√(Số khớp sưng) +

0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96

Trong đó: VAS: đáng giá của BN hoặc thầy thuốc trên thang nhìn 100mm.

CRP: protein C phản ứng

DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động

2,6≤ DAS 28< 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

3,2≤ DAS≤ 28 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình

DAS 28 > 5,1 : Bệnh hoạt động mạnh

1.2.5. Điều trị.

1.2.5.1. Mục đích điều trị:

- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.

- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các

triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.

- Tránh các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị.

1.2.5.2. Các phương pháp điều trị

- Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh

dưỡng, vận động liệu pháp, vật l trị liệu. Y học cổ truyền và nước suối khoáng.

- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không steroid, các

thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế thế giới).

- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa

(DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc hoặc phối hợp:

16

methotrexat, cloroquin, Salazopyrin....

- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế

phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế

IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNFα ).

- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch

khớp, thay khớp nhân tạo...

1.3. Mối liên quan giữa bệnh viêm khớp dạng thấp và loãng xƣơng

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân mắc bệnh

VKDT như: bệnh nhân nữ ở tuổi trung niên, sự thay đổi nội tiết liên quan đến

tình trạng mãn kinh, ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự giảm hoạt động

do tình trạng bệnh, do sử dụng thuốc điều trị (đặc biệt là glucocorticoids), ,

tình trạng dinh dưỡng và sự giảm trọng lượng cơ thể do bệnh [23].

* Người ta cho rằng mất xương trong bệnh VKDT là do tăng nồng độ của

các chất gây viêm (pro- inflammatory cytokines) dẫn đến tăng quá trình hủy

xương. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, giảm mật độ xương ở bệnh nhân

VKDT có liên quan đến sự ra tăng nồng độ của các chất chuyển hóa xương như:

PICP (procollagen type I C- terminal propeptide), PINP (procollagen type I N-

terminal propeptide) là những yếu tố phản ánh sự tạo xương và ICTP (procollagen

type I C- terminal telopeptide) là yếu tố phản ánh sự hủy xương [24].

* Sử dụng thuốc điều trị ( Glucocorticoid ) kéo dài có tác động trực tiếp

hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa của xương. Một vài yếu tố ảnh hưởng có

tính độc lập, một số yếu tố khác có tác động hợp lực.[25]:

Tình trạng mất xương do Glucocorticoid có thể xảy ra ngay từ vài tuần

đầu sử dụng thuốc, là nguyên nhân hàng đầu gây loãng xương thứ phát. Sự tác

động của glucocorticoid trong loãng xương được thấy r thông qua ức chế tạo

cốt bào và kích thích hủy cốt bào.

- Tác động lên các yếu tố tại chỗ, thông qua:

17

+ Ức chế tạo cốt bào: thông qua ức chế sự biệt hóa cốt bào; điều chỉnh

sự sao chép các gen chịu tránh nhiệm tổng hợp khuôn xương tạo nên bởi

tạo cốt bào như collagen typ 1 và osteocalcin; tác động lên sự tổng hợp và

sự hoạt động của những yếu tố tại chỗ mà có tác động lên tạo cốt bào, như

các cytokins (IL1, IL6), GF, IGF kết nối protein (IGFBP -3, -4,5); tăng quá

trình chết theo chương trình của tạo cốt bào, làm ngắn đời sống của tạo cốt

bào và cốt bào.

+ Tăng hoạt động của hủy cốt bào: do làm tăng thời gian tồn tại của

hủy cốt bao; tăng HCB bằng cách ức chế tổng hợp osteoprotegerin, biệt hóa

HCB; kích thích sinh RANK.

- Tác động lên các yếu tố hệ thống thông qua:

+ Tăng PTH thứ phát do gây tình trạng thăng bằng calci âm tính.

+ Giảm sự hấp thu calci ở ruột, tăng đào thải calci qua đường niệu

+ Ức chế sự sản sinh IGF1.

+ Giảm testosterone ở nam giới, ức chế hormon sinh dục.

* Yếu tố cơ học: sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, làm giảm sự kích

thích cơ dẫn tới mất xương nhanh hoặc bất động kéo dài trên 6 tháng.

1.4. Các nghiên cứu trong nƣớc và thế giới về vấn đề LX trong bệnh viêm

khớp dạng thấp.

- Trên thế giới từ trước đến nay có rất nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu

về mật độ xương của bệnh nhân VKDT. Cortet và cộng sự nghiên cứu các yếu

tố ảnh hưởng lên sự mất xương ở bệnh nhân VKDT đã kết luận rằng: sự mất

xương ở bệnh nhân VKDT đặc biệt ở cổ xương đùi là do sự gia tăng tốc độ

chuyển hóa luân hoàn của xương.

- Urbanek và cộng sự cho biết tỉ lệ LX ở bệnh nhân VKDT liên quan đến

thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh theo phân loại bệnh của Steinbrocker.

- Theo Toyoda và cộng sự, sự mất xương ở bệnh nhân VKDT không

18

những do Glucocorticoid mà còn do ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự tàn

phế, tình trạng mất xương do mãn kinh và cường cận giáp trạng thứ phát [26].

- Ở Việt Nam, trong những năm gần đây do đời sống xã hội và kinh tế

ngày một nâng cao, bệnh loãng xương c ng được nhiều tác giả quan tâm.

+ Trần Ngọc Ân đã quan tâm nhiều đến LX thứ phát trong một số bệnh

lý [1], trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân Kaler tác giả nhấn mạnh

tình trạng LX và lún các đốt sống là một trong những biểu hiện lâm sàng sớm

và chủ yếu của bệnh [19].

+ Nguyễn Thị Nga đã nghiên cứu trên 234 bệnh nhân có mật độ xương

cột sống thắt lưng và cổ xương đùi mắc bệnh khớp có sử dụng Glucocorticoid

so với nhóm chứng: tại cột sống, tỷ lệ LX là 64,4% so với 28,9%. Tại cổ

xương đùi, tỷ lệ này là 59,3% so với 13,2% ở nhóm chứng. Nhận thấy nhóm

bệnh nhân dung GC có nguy cơ bị LX cao hơn 4,44 lần so với nhóm chứng

(tại vị trí cột sống); cao hơn 9,62 lần (tại vị trí cổ xương đùi) [27].

+ Nguyễn Văn Quí và cộng sự đã nghiên cứu trên 81 bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp có độ tuổi từ 21 đến 79, nhận thấy nhóm tuổi trung bình là

51,3± 12 tuổi, có tỉ lệ loãng xương: 44,44%, giảm mật độ xương: 34,57% và

không loãng xương: 20,99% [28].

1.5. Acid zoledronic trong điều trị loãng xƣơng

1.5.1. Công thức hóa học, đặc tính sinh học, c chế tác dụng

1.5.1.1. Công thức hóa học:[29], [30]

(cấu tạo)

C5H10N2O7P2 1-hydroxy-2-(1H-imidazol-1-yl)ethane-1,1-diyl bis(phosphonic acid)

19

1.5.1.2. Đặc tính sinh học

- Bisphosphonat đường uống hấp thu thấp qua đường tiêu hóa, với tỷ lệ

3%. Sự hấp thu bị suy giảm nếu thuốc được sử dụng với thức ăn hay bia rượu.

Xương hấp thu nhanh chóng 50% lượng biphosphonat đưa vào. Phần còn lại

được thận bài tiết sau vài giờ. Hợp chất bisphosphonat vẫn còn tồn tại nhiều

tuần trên bề mặt xương trước khi chuyển hóa thành xương. Từ mô xương

thuốc được phóng thích rất chậm vào tuần hoàn toàn thân và được đào thải

qua thận [29], [31].

- Việc điều trị bằng Aclasta làm giảm nhanh tốc độ luân chuyển xương

từ các mức tăng cao do loãng xương, với điểm thấp nhất chỉ thị sự tiêu xương

quan sát được sau 7 ngày, và chỉ thị sự tạo xương quan sát được sau 12 tuần.

Sau đó các chất chỉ thị về xương ổn định trong mức như trước khi loãng

xương. Không có sự giảm liên tục chất chỉ thị sự luân chuyển xương khi tiêm

liều lặp lại hàng năm.

Trong các nghiên cứu dài ngày trên động vật, acid zoledronic ức chế sự

tiêu xương mà không tác dụng ngược lên sự tạo xương, sự khoáng hóa hoặc

các tính chất cơ học của xương. Các dữ liệu về đo hình thái mô khi thử

nghiệm dài ngày trên chuột cống và khỉ cho thấy đáp ứng điển hình của

xương với thuốc chống tiêu xương qua sự giảm hoạt tính của hủy cốt bào phụ

thuộc liều dùng và tần suất hoạt hóa các vị trí tu sửa mới bộ xương ở cả

xương bó và xương Havers. Đã quan sát thấy có sự tiếp tục tu sửa bộ xương ở

các mẫu xương của tất cả động vật được điều trị với liều acid zoledronic với

liều dùng trong lâm sàng. Chưa thấy bằng chứng về giảm khoáng hóa xương,

sai lạc về tích l y dạng xương và chưa thấy dạng xương kết dính ở các động

vật dùng thuốc [29], [30].

20

1.5.1.3. Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng của thuốc trên khung xương. Đích tác dụng chung của

các bisphosphonat là các hủy cốt bào. Các thuốc này gắn kết chặt chẽ lên bề

mặt khoáng hóa và được thực bào bởi các hủy cốt bào trong quá trình tiêu

xương. Kết quả là các hủy cốt bào bị mất chức năng và chết theo chương

trình. Bisphosphonat làm giảm số lượng hủy cốt bào hoạt động; ức chế sự gắn

hủy cốt bào vào bè xương (do mất bờ bàn chải); kìm hãm hoạt tính của hủy

cốt bào đang hoạt động do làm ức chế sản xuất men tiêu thể, gây cảm ứng cho

hiện tượng chết theo chương trình của hủy cốt bào.

Ngoài ra các biphosphonat còn gián tiếp kích hoạt các tế bào tạo xương.

Các thuốc này cho phép ngăn cản quá trình tiêu xương, tức là làm giảm mất

xương, và khi làm tăng khoáng hóa xương thì làm tăng độ bền của xương.

Bằng sự lấp đầy khoang tạo xương, quá trình kháng hóa thứ phát được cải

thiện và tỷ lệ chu chuyển xương giảm xuống.

Biphosphonat là nhóm chất có cấu trúc đặc biệt gắn kết với chất khoáng

xương, rồi phóng thích rất chậm, làm giảm tập trung và hoạt động của các tế

bào hủy xương (hủy cốt bào), ức chế sự gắn hủy cốt bào vào bè xương, ngăn

cản quá trình tiêu xương. Ngoài ra, biphosphonat c ng có tác dụng gián tiếp

kích hoạt các tạo cốt bào làm tăng khoáng hóa xương, tăng độ bền của xương

làm cho xương cứng có sức chịu lực lớn, sau khi ngừng thuốc khá lâu vẫn duy

trì được hiệu quả [31] .

Bisphosphonat có loại tiêm và uống. Với đường uống, nó hấp thu thấp

qua hệ tiêu hóa với tỷ lệ 3%. Nếu dùng thuốc đồng thời với thức ăn, rượu, bia,

thì sự hấp thu suy giảm. Người ta thấy biphosphonat vẫn còn tồn tại nhiều

tuần trên bề mặt xương, trước khi chuyển hóa thành xương và có trong xương

nhiều năm và dần dần được bài tiết.

21

1.5.2. Chỉ định điều trị

Hiện nay acid zoledronic đã được FDA cho phép chỉ định điều trị trong:

- Loãng xương ở phụ nữ mãn kinh.

- Loãng xương ở nam giới.

- Phòng gẫy xương lâm sàng sau gẫy xương ở nam giới và nữ giới

- Loãng xương do dùng corticoid.

- Bệnh Paget xương.

1.5.3. Chống chỉ định

- Quá mẫn cảm với hoạt chất hoặc với bất kỳ thành phần nào của tá dược

hoặc với mọi bisphosphonate.

- Hạ calci máu.

- Phụ nữ có thai và cho con bú.

- Suy thận: Không dùng Aclasta cho bệnh nhân bị suy thận (hệ số thanh

thải creatinine < 35ml/phút) để bảo đảm một mức an toàn đầy đủ tránh suy

thận ở bệnh nhân dùng thuốc ngoài môi trường thử nghiệm. Bệnh nhân cần

được định lượng creatinin huyết thanh trước khi dùng Aclasta.

1.5.4. Liều l ợng và cách dùng

- Liều lượng: Liều khuyến cáo là truyền tĩnh mạch một liều đơn 5 mg

Aclasta 1 lần trong 1 năm trong các nghiên cứu và không có sự khác biệt đáng

kể nào trong bệnh loãng xương.

Phải điều trị hạ calci có từ trước bằng cách bổ sung đầy đủ calci và

vitamin D trước khi bắt đầu điều tri Aclacta. Các rối loạn khác về chuyển hóa

chất khoáng c ng phải điều trị hữu hiệu ( đặc biệt giản dự chữ hormon tuyến

giáp, giảm hấp thu calci ở ruột).

- Cách dùng: Aclasta (5 mg trong 100 mL có sẵn cho dung dịch truyền)

được dùng đường tĩnh mạch qua một dây truyền mở lỗ thông với tốc độ

truyền hằng định. Thời gian truyền không được dưới 15 phút.

22

1.5.5 Các tác dụng hông ong uốn

C ng như các bisphosphonate dùng đường tĩnh mạch, Aclasta thường

liên quan nhiều nhất với các triệu chứng sau đây khi dùng thuốc [30]:

+ Sốt (18,1%)

+ Đau cơ (9,4%)

+ Triệu chứng giống cúm (7,8%)

+ Đau khớp (6,8%)

+ Nhức đầu (6,5%)

Đa số triệu chứng trên xảy ra trong vòng 3 ngày đầu sau khi sử dụng

Aclasta. Đa số các triệu chứng này về bản chất từ nhẹ đến trung bình và qua

khỏi trong vòng 3 ngày khởi phát triệu chứng. Tỷ lệ các triệu chứng này giảm

r rệt khi dùng Aclasta liều kế tiếp.

Tỷ lệ các triệu chứng sau khi dùng thuốc xảy ra trong vòng 3 ngày đầu

sau khi dùng Aclasta có thể giảm khoảng 50% khi dùng paracetamol hoặc

ibuprofen sớm sau khi dùng Aclasta.

+Rối loạn chức năng thận

+ Hạ calci huyết thanh

+ Phản ứng tại chỗ: sưng, đỏ, đau

+ Hoại tử xương hàm: hiếm gặp, có thể gặp ở bệnh nhân ung thư

được điều trị bằng bisphosphonate kéo dài, liều cao.

+ Rung nhĩ

+ Đau cơ xương

Thỉnh thoảng đã có báo cáo về đau xương, khớp và/hoặc cơ dữ dội và đôi

khi mất chức năng ở bệnh nhân dùng bisphosphonate, bao gồm cả Aclasta.

+ Hoại tử xương hàm

Hoại tử xương hàm (ONJ): Đã có báo cáo về hoại tử xương hàm, chủ

yếu ở bệnh nhân ung thư được điều trị bằng bisphosphonate, bao gồm cả acid

zoledronic. Nhiều bệnh nhân trong số này đang dùng hóa liệu pháp và

23

corticosteroid. Đa số các trường hợp được báo cáo có liên quan với các thủ

thuật về răng như nhổ răng. Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ

bao gồm cả viêm xương tủy. Trong khi điều trị, những bệnh nhân này nên

tránh các thủ thuật mạnh về răng nếu có thể được. Đối với bệnh nhân phát

sinh hoại tử xương hàm trong khi điều trị bằng bisphosphonate, phẫu thuật

răng có thể làm nặng thêm tình trạng này.

+ Gẫy xương không điển hình.

1.6. Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic trong điều trị bệnh loãng

xƣơng trong và ngoài nƣớc

1.6.1. Các nghi n cứu sử dụng acid zoledronic trong n c

- Năm 2010, Nguyễn Thị Ngọc Lan và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá

hiệu quả và tác dụng không mong muốn ngay trong và ba ngày sau truyền tĩnh

mạch Zoledronic acid (Aclasta) liều đầu tiên trong điều trị 101 bệnh nhân loãng

xương tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho nhận thấy

truyền tĩnh mạch Aclasta có hiệu quả giảm đau r rệt ngay ngày đầu sau truyền

tĩnh mạch và hiệu quả giảm đau ngày càng r ràng hơn ở những ngày tiếp theo.

Trong nghiên cứu này, tác giả nhận thấy các tác dụng không mong muốn có tỷ

lệ cao nhất là hội chứng giả cúm, sốt. Các tác dụng phụ này xuất hiện ngay sau

truyền tĩnh mạch 8h và giảm dần không tồn tại quá 4 ngày. Tác giả không thấy

có rối loạn chức năng gan thận khi truyền tĩnh mạch Aclasta [32].

- Trần Thị Minh Hoa và cộng sự - 2011 đã đánh giá hiệu quả của Aclasta

sau 1 năm điều trị bệnh loãng xương tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai trên

33 bệnh nhân loãng xương nguyên phát được truyền tĩnh mạch Zoledronic acid

(Aclasta 5 mg) cho thấy thuốc có hiệu quả cải thiện mật độ xương tốt ở 100%

bệnh nhân nghiên cứu sau 1 năm điều trị, thuốc không có tác dụng không mong

muốn trầm trọng và việc điều trị Zoledronic acid (Aclasta) cho thấy thuốc có

tính ưu việt hơn các Biphotphonat khác trong việc tuân thủ điều trị [33].

24

- Nguyễn Văn Lâm năm 2012 đã đánh giá đáp ứng của hiệu quả liệu phát

Zolendronic acid (Aclasta 5mg) truyền tĩnh mạch mỗi năm mỗi lần trong điều

trị loãng xương ở phụ nữ mạn kinh tại khoa khớp Bệnh Viện Bạch Mai ở 65

bệnh nhân cho thấy thuốc có hiệu quả cải thiện mật độ xương tốt ở 100%

bệnh nhân nghiên cứu sau 1 năm điều trị, thuốc không có tác dụng không

mong muốn trầm trọng và việc điều trị Zoledronic acid (Aclasta) cho thấy

thuốc có tính ưu việt hơn các Biphotphonat khác trong việc thuận tuân thủ

điều trị [34].

1.6.2. Các nghi n cứu sử dụng Zoledronic acid n c ngoài

- Năm 2007, Theo Dennis MB, Delmas PD, Eastell R, et al trong

nghiên cứu (HORIZON-PFT) trên 7736 phụ nữ thì hiệu quả và độ an toàn

của Aclasta đã được chứng minh trong ở nhiều quốc gia [35].

+Aclasta làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy mới một hoặc nhiều đốt sống tại

thời điểm sau 1 năm, 3 năm dùng thuốc: 1 năm (58%), 2 năm (68%) và 3 năm

(67%) (p < 0,0001). Aclasta làm giảm đáng kể nguy cơ của ít nhất một gãy

mới đốt sống trung bình hoặc nặng vào thời điểm 1 năm (60%), 2 năm (71%)

và 3 năm (70%) (p < 0,0001). Đặc biệt đối với những bệnh nhân từ 75 tuổi trở

lên, bệnh nhân dùng Aclasta giảm 61% nguy cơ gãy đốt sống so với bệnh

nhân dùng giả dược (p < 0,0001).

+Aclasta làm giảm 40% nguy cơ gãy xương hông sau 3 năm. Tỷ lệ biến

cố gãy xương hông là 1,45% ở bệnh nhân được điều trị bằng Aclasta so với

2,5% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược

+ Nhóm dùng Aclasta cho thấy ít giảm chiều cao hơn so với nhóm dùng

giả dược trong 3 năm theo d i (4,2 mm ở nhóm dùng Aclasta so với 6,7mm ở

nhóm dùng giả dược (p < 0,0001)

+ Aclasta làm giảm đáng kể số ngày bị hạn chế hoạt động và số ngày bất

động tại giường do gãy xương so với giả dược (p < 0,01).

25

- Năm (2007), theo Lyles KW, et al. N Engl J Med trong nghiên cứu

(HORIZON-RFT) là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng

Aclasta được dùng một lần mỗi năm dưới dạng 1 liều đơn 5 mg trong 100 mL

dung dịch, được truyền tĩnh mạch ít nhất là 15 phút trung bình trong 2 năm.

Tất cả người tham gia nghiên cứu đã được cho uống bổ sung 1000-1500 mg

calci nguyên tố và 800-1200 IU vitamin D mỗi ngày. Các tác dụng không

mong muốn như sốt , đau đầu, hội chứng giả cúm chỉ xảy ra trong 3 ngày đầu.

Hầu hết các phản ứng phụ đều ở mức từ nhẹ đến trung bình và không làm

ngừng cuộc nghiên cứu. Tuy nhiên, rung nhĩ xảy ra nhiều hơn ở nhóm acid

zoledronic (p <0.001) [29]. Tỷ lệ các phản ứng phụ nghiêm trọng là 38% ở

nhóm dùng Aclasta và 41% ở nhóm dùng giả dược. Việc điều trị bằng Aclasta

làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy xương trên lâm sàng là 35%. Khi dùng Aclasta

c ng còn giảm 46% nguy cơ gãy đốt sống lâm sàng, giảm 27% nguy cơ gãy

xương không phải đốt sống. Aclasta làm tăng đáng kể mật độ xương ở xương

hông và cổ xương đùi so với điều trị bằng giả dược: tăng 5,4% ở xương hông

và 4,3% ở cổ xương đùi sau 24 tháng so với giả dược. Tác dụng trên gãy đốt

sống: Aclasta làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy mới một hoặc nhiều đốt sống ở thời

điểm sau 3 năm và sớm sau 1 năm. Tác dụng trên gãy xương hông: Aclasta đã

chứng tỏ làm giảm 40% nguy cơ gãy xương hông sau 3 năm. Tỷ lệ biến cố

gãy xương hông là 1,45% ở bệnh nhân được điều trị bằng Aclasta so với

2,50% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược. Tỷ lệ giảm gãy xương hông

sau 3 năm cao hơn so với giả dược bất kể tuổi, vùng địa l , dân tộc, chỉ số

khối cơ thể cơ bản, số trường hợp gãy đốt xương sống ở mức cơ bản, hoặc chỉ

số BMD-T của cổ xương đùi.

Tác dụng trên tất cả gãy xương lâm sàng: Aclasta đã chứng tỏ trội hơn

giả dược trong việc làm giảm tỷ lệ tất cả gãy xương lâm sàng, gãy đốt sống

26

lâm sàng và gãy xương lâm sàng không phải đốt sống. Tất cả gãy xương lâm

sàng đã được xác minh dựa vào chứng cớ về X-quang và/hoặc lâm sàng.

Tác dụng trên mật độ chất khoáng của xương: Aclasta làm tăng đáng kể

mật độ chất khoáng của xương ở xương sống thắt lưng, xương hông và đầu xa

xương quay so với điều trị bằng giả dược ở tất cả thời điểm nghiên cứu

(6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng). Điều trị bằng Aclasta dẫn đến tăng

6,9% mật độ chất khoáng của xương ở xương sống thắt lưng, 6% ở toàn bộ

xương hông, 5% ở cổ xương đùi và 3,2% ở đầu xa xương quay sau 3 năm so

với điều trị bằng giả dược.

27

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

- Gồm 32 bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp có tình trạng

loãng xương được điều trị tại Khoa Cơ - Xương - Khớp bệnh viện Bạch Mai

trong thời gian từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2013.

2.1.1. Ti u chuẩn chọn ệnh nh n nghi n cứu

Bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán VKDT có tình trạng LX theo

tiêu chuẩn sau.

2.1.1.1. Bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chẩn ACR 1987 [15].

+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

+ Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ

tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên.

+ Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay,

cổ tay.

+ Sưng đau có tính chất đối xứng.

+ Có hạt dưới da.

+ Yếu tố thấp huyết thanh dương tính.

+ X quang điển hình ở khối xương cổ tay.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn (với điều kiện

thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên).

2.1.1.2. Được chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn WHO - 1994 [36] ,[37]

+ BMD bình thường: T- score ≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng và

trên -1 độ lệch chuẩn (ecart-type) so với giá trị trung bình của người trưởng

thành trẻ tuổi.

28

+ Giảm mật độ xương: -1> T- score> -2,5: Khi BMD từ -1 đến -2,5 độ

lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.

+ Loãng xương: T- score ≤ -2,5: Khi BMD bằng và dưới ngưỡng cố

định là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ

tuổi, tại bất cứ vị trí nào của xương.

+ Loãng xương nặng: T- score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gẫy xương.

- Không có chống chỉ định với điều trị acid zoledronic

- Bệnh nhân đồng tham gia nghiên cứu

2.1.2. Ti u chuẩn lo i trừ.

- Bệnh nhân mẫn cảm với các thành phần của thuốc.

- Bệnh nhân suy gan, suy thận có độ thanh thải Creatinine < 35ml/ phút.

- Bệnh nhân hiện tại hoặc tiền sử có rung nhĩ, bệnh l mạch vành, nhồi

máu cơ tim...

- Bệnh nhân không tái khám sau 1 năm truyền Aclasta.

2.1.3. Cỡ ẫu và cách chọn ẫu:

- Đánh giá hiệu quả 1 liệu pháp điều trị.

- Chọn cỡ mẫu thuận tiện.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết ế nghi n cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, có can thiệp điều trị.

2.2.2. Nội dung nghi n cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (Theo tiêu chuẩn

ACR 1987), có tình trạng loãng xương (Theo WHO)

- Bệnh nhân được truyền Aclasta: 2 lần cách nhau 1 năm

- Khảo sát các tác dụng không mong muốn

2.2.3. Các chỉ ti u nghi n cứu cụ thể nh sau:

2.2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, giới, đo chiều cao, cân nặng,

nhiệt độ.

29

2.2.3.2. Bệnh viêm khớp dạng thấp:

- Lâm sàng: Khai thác các triệu chứng cơ năng và thực thể.

+ Thời gian bị bệnh.

+ Đã mạn kinh chưa, thời gian mạn kinh.

+ Tiền sử ngã, gãy xương lún xẹp đốt sống.

+ Đã sử dụng những thuốc gì (hàm lượng, thời gian).

+ Sử dụng thuốc yếu tố nguy cơ (Glucocorticoid).

Liều lượng GC: được quy đổi ra liều tương đương với prednisolon.

Liều trung bình trong ngày (mg/24h), tổng liều tích l y (gram). Liều dùng GC

phân chia ra mức độ: liều thấp, trung bình, cao, bolus như sau:

Liều dùng (tính theo perdnisolon): đường dùng GC (uống, tiêm, truyền)

Liều thấp: 5 – 10mg/24h

Trung bình: 20 -30mg/24h (0,5mg/kg/24h)

Liều cao: 60 – 120mg/24h (1-2mg/kg/24h)

Bolus: 750 – 1000mg/24h x 2-3 ngày

+ Các bệnh nội khoa: Cường cận giáp, cường giáp, đái tháo đường, rối

loạn Lipid máu, viêm dạ dày….

+ Xác định mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale)

- Cận lâm sàng: Bilan viêm, chức năng gan, thận, tế bào máu ngoại vi, XQ

tim phổi, điện tim, siêu âm tim (nếu có nghi ngờ)

2.2.3.3. Tình trạng Loãng xương

- Đo mật độ xương tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng bằng máy

Hologic của Mỹ, sử dụng tia X năng lượng kép, thực hiện tại trung tâm Y học

hạt nhân bệnh viện Bạch Mai. Đọc kết quả do các BS chuyên nghành khoa cơ

xương khớp bệnh viện Bạch Mai đọc.

- Sự thay đổi mật độ xương sau 1 năm.

2.2.3.4. Theo dõi các tác dụng phụ trong và sau khi truyền Aclasta (trong

vòng ba ngày đầu sau truyền tại hai lần truyền thuốc).

- Sốt (thời điểm sốt, nhiệt độ, thời gian sốt...).

30

- Đau xương khớp.

- Nôn.

- Rối loạn nhịp tim.

- Phản ứng tại chỗ: sưng, đỏ, đau.

- Thay đổi mạch, huyết áp.

- Rối loạn chức năng gan, thận.

- Điện tim sáu cần trước và sau mỗi lần truyền.

2.2.4. Các b c tiến hành nghi n cứu.

- Lựa chọn các bệnh nhân VKDT được chẩn đoán loãng xương thứ phát

đáp ứng các tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân.

Tất cả bệnh nhân VKDT lựa chọn đều được đo MĐX tại hai vị trí là

CSTL và CXĐ bằng máy Hologic đặt tại khoa U Bướu và Y Học Hạt Nhân

bệnh viện Bạch Mai và làm các xét nghiệm cận lâm sàng, điện tim.

Hình 2.1. Acid zoledronic

- Tiến hành truyền Zoledronic acid (Aclasta) hàm lượng 5mg truyền qua

dây truyền có bầu đếm nhỏ giọt với tốc độ hằng định 60 giọt/ phút, thời gian

truyền trong 30 phút.

- Cho uống bổ xung Calcium-sandoz 500mg ngày 2 viên vào sáng hàng

ngày và Vitamin D3 800 UI hàng ngày.

- Truyền Aclasta liều thứ 2 c ng tương tự truyền liều thứ 1 nhưng

khoảng cách giữa hai liều truyền Aclasta là 1 năm.

- Đánh giá hiệu quả can thiệp và khảo sát các biểu hiện không mong

31

muốn ở mỗi lần truyền Aclasta.

Thời điểm đánh giá:

+ T1: Lần truyền năm thứ nhất.

+ T2: Lần truyền năm thứ hai

+ Và đánh giá tác dụng không mong muốn:

Ngắn hạn: 3 ngày sau mỗi lần truyền (N1 -> N3)

Dài hạn: thời điểm từ T1 -> T2

Các chỉ tiêu đánh giá

Các thông số

Truyền tĩnh mạch

Aclasta lần 1

Truyền tĩnh mạch

Aclasta lần 2

N0 N1 N2 N3 N0 N1 N2 N3

VAS

Đo mật độ xương

Tác dụng hông ong uốn:

- Sốt

- Đau xương khớp

- Rối loạn nhịp tim

- Đau đầu

- Mạch

- Huyết áp

- Rối loạn chứng năng gan, thận

- CRP, VSS

- Theo d i trong thời gian 1

năm (T1-> T2).

+ Gẫy xương không điển hình

+ Hoại tử xương hàm

2.2.5. Các chỉ số dùng trong nghi n cứu

- Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo phân loại tình trạng dinh

dưỡng theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái bình dương

BMI= cân nặng (kg)/ chiều cao (m²)

* BMI < 18,5 : Gầy

* BMI = 18,5 - 22,9 : Bình thường

* BMI = 23 - 24,9 : Thừa cân

* BMI 25 : Béo phì

32

- Số khớp sưng, số khớp đau

- Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác

chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân nhìn vào một

thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm

nhận được tại thời điểm đánh giá. Phần mặt sau của thước chia thành 10 vạch

mỗi vạch cách nhau 10 mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà

bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước.

Cấu tạo thước đo VAS như sau:

Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau

Mặt sau của thước: lượng mặt trước của thước hóa mức độ đau tương ứng với

điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở

Hình 2.2: Thƣớc đo thang điểm V.A.S

Mặt sau của thước dài 100 mm, chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau

10 mm. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:

Từ 10 đến 30 (mm): đau nhẹ

Từ 40 đến 60 (mm): đau vừa

Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng

33

- Nồng độ CRP huyết thanh: tăng khi CRP > 0,5mg/dl

- Tính điểm DAS 28-CRP bằng phần mền trên trang web

http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html [38]

- Đo mật độ xương tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng :

Đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO - 1994):

T - Score > - 1,0 Bình thường (Normal)

- 2,5 < T - Score ≤ - 1,0 Giảm mật độ xương ( Osteopenia )

T - Score - 2,5 Loãng xương ( Osteoporosis )

T - Score - 2,5 + gẫy xương: Loãng xương nặng

Hình 2.3. Đo MĐX bằng phƣơng pháp DXA (Hologic)

34

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.3. Xử lý số liệu

- Phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.

- Sự khác biệt có nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng của khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch

Mai, bộ môn Nội tổng hợp và Khoa Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.

- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu

hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu.

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật.

- Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu và chẩn đoán, giúp

cho việc điều trị bệnh được tốt hơn.

- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử l số liệu.

32 bệnh nhân đủ tiêu chẩn nghiên cứu: VKDT

có loãng xương

Truyền Zoledronic acid (Aclasta) 5mg hai liều

cách nhau 1 năm T1 và T2

1. Đánh giá kết quả điều trị về lâm sàng

và sự thay đổi mật độ xương ở 2 thời điểm T1 và T2

2. Các biểu hiện không mong muốn về lâm sàng,

cận lâm sàng của bệnh nhân trong và sau 2 lần truyền thuốc

KẾT LUẬN

35

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu (n=32)

3.1.1. Đặc điể về tuổi.

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 61,50 ± 6,471,

có 56% bệnh nhân ở trong độ tuổi từ 60-69.

36

3.1.2. Đặc điể về gi i

3,38%

90,63%

Nam

Nữ

Biểu đồ 3.2. Ph n ố ệnh nh n theo gi i

Nhận xét: Nữ giới chiếm tỷ lệ 90,63%.

3.1.3. Đặc điể về chỉ số BMI

Bảng 3.1. Ph n ố ệnh nh n theo BMI.

BMI n=32 %

≤ 18,5 5 15,62

18,5 - 22,9 23 71,88

≥ 23 4 12,50

Nhận xét: Chỉ số BMI của nhóm nghiên cứu chủ yếu từ 18,5-22,9

chiếm 71,88%.

37

3.1.4. Đặc điể về giai đo n ệnh VKDT

Bảng 3.2. Ph n ố ệnh nh n theo giai đo n ệnh Steinbroker

Giai đo n ệnh N=32 Tỷ lệ %

I 2 6,25

II 24 75

III 6 18,75

IV 0 0

Nhận ét: Bệnh nhân giai đo n 2 chủ yếu chiế 75%

3.1.5 Đặc điể về thời gian ắc ệnh

Bảng 3.3. Ph n ố ệnh nh n theo thời gian ắc ệnh

Thời gian mắc bệnh

(Năm) n=32 Tỷ lệ (%)

< 5 11 34,38

5 – 10 15 46,88

> 10 6 18,75

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trung bình là: 7,94 ± 7,75 năm, trong đó

có 46,88% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm.

38

3.1.6. Đặc điể ật độ ng ệnh nh n VKDT

Bảng 3.4 Mật độ ng (g/cm2 CSTL và CXĐ so v i DAS28-CRP

Vị trí

DAS28-CRP

-2,5 < Tscore ≤ -1,0

( X ±SD)

Tscore ≤ -2,5

( X ±SD)

CSTL CXĐ CSTL CXĐ CXĐ

DAS28 ≤ 2,6 -1,7±0,125 -1,9±0,921 -2,9±0,125 -3,0±0,921 -3,0±0,921

2,6 < DAS28 ≤ 3,2 -2,1±0,075 -2,2±0,234 -3,2±0,678 -3,4±0,125 -3,4±0,125

DAS28 > 3,2 -2,4±0,561 -2,5±0,104 -3,8±0,198 -3,9±0,541 -3,9±0,541

Nhận ét: Mật độ xương giảm nhiều khi DAS28-CRP hoạt động, không

có trường hợp nào mật độ xương T-score> -1,0 khi DAS28-CRP hoạt động

Bảng 3.5. Mật độ ng (g/cm2 CSTL.

MĐX (g/c 2)

Vị trí

CSTL

( X ±SD)

L1 0,516 ± 0,121

L2 0,629 ± 0,101

L3 0,629 ± 0,101

L4 0,662 ± 0,144

Total 0,587 ± 0,134

Nhận xét: Mật độ xương trung bình ở CSTL của 32 bệnh nhân nghiên

cứu là: 0,587±0,134 (g/cm2).

39

Bảng 3.6. Mật độ ng (g/c 2 CXĐ.

MĐX (g/cm2)

Vị trí

CXĐ

( X ±SD)

CXĐ 0,531 ± 0,101

MCL 0,516 ± 0,121

TG Ward 0,328 ± 0,109

Total 0,571 ± 0,129

Nhận xét: Mật độ xương trung bình ở CXĐ của 32 bệnh nhân nghiên

cứu là: 0,571±0,109 (g/cm2).

3.1.7. Li n quan giữa ật độ ng ệnh nh n VKDT và ột số yếu tố

3.1.6.1. Mối liên quan giữa mật độ xương so với tuổi

Bảng 3.7. Mật độ ng (g/c 2 CSTL và CXĐ so v i tuổi.

Vị trí

Tuổi

CSTL(g/cm2)

( X ±SD)

CXĐ (g/cm2)

( X ±SD)

< 60 0,529 ± 0,216 0,503 ± 0,140

60 – 69 0,628 ± 0,074 0,584 ± 0,122

≥ 70 0,542 ± 0,063 0,648 ± 0,087

P < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Mật độ xương (g/cm2) ở CSTL và CXĐ giảm dần theo độ

tuổi có nghĩa thống kê (p<0,05).

40

Bảng 3.8. Mật độ ng CSTLvà CXĐ ( theo T-score).

Vị trí

Tuổi

CSTL CXĐ

( X ±SD) % ( X ±SD) %

<60 -3,87 ± 0,987 28,13 -3,48 ± 1,172 28,13

60-69 -3.61 ± 0.807 56,25 -3,15 ± 0,873 56,25

≥ 70 -4,44 ± 0,623 15,63 -2,66 ± 0,537 15,63

Trung bình -3,91 ± 0,867 -3,17 ± 0,938

P <0,05 <0,05

Nhận xét: Mật độ xương (tính theo T-score) ở CSTL và CXĐ giảm

dần theo độ tuổi có nghĩa thống kê (p<0,05).

3.1.6.2. Mối liên quan giữa mật độ xương so với thời gian mắc bệnh

Bảng 3.9. Mật độ ng (g/cm2) CSTL và CXĐ so v i thời gian ắc ệnh.

Vị trí

Thời gian

mắc bệnh (năm)

CSTL(g/cm2)

( X ±SD)

CXĐ(g/cm2)

( X ±SD)

< 5 0,623 ± 0,139 0,598 ± 0,111

5 – 10 0,599 ± 0,134 0,547 ± 0,182

> 10 0,531 ± 0,001 0,508 ± 0,002

P < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Mật độ xương (g/cm2) ở CSTL và CXĐ giảm theo thời gian

mắc bệnh (tính theo T-score) có nghĩa thống kê (p<0,05).

41

Bảng 3.10. Mật độ ng CSTL và CXĐ so v i thời gian ắc ệnh.

Vị trí

Thời gian

mắc bệnh (năm)

CSTL

( X ±SD)

CXĐ

( X ±SD)

< 5 -3,39 ± 0,716 -3,00 ± 0,739

5 – 10 -3,69 ± 1,294 -3,50 ± 1,027

> 10 -4,30 ± 1,003 -3,90 ± 1,357

P < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Mật độ xương CSTL và CXĐ (tính theo T-score) giảm theo

thời gian mắc bệnh sự khác biệt có nghĩa thống kê (p<0,05)

3.1.6.3. Mối liên quan giữa mật độ xương so với liều corticoid

Bảng 3.11.Thay đổi mật độ ng (g/cm2) CSTL và CXĐ v i liều corticoid.

Vị trí

Liều corticoid

(mg/ngày)

CSTL(g/cm2)

( X ±SD)

CXĐ(g/cm2)

( X ±SD)

< 10 0,623 ± 0,139 0,598 ± 0,111

10 – 20 0,599 ± 0,134 0,547 ± 0,182

> 20 0,531 ± 0,001 0,508 ± 0.002

P < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Mật độ xương (g/cm2) ở CSTL và CXĐ của nhóm bệnh

nhân sử dụng corticoid liều cao >10mg/ngày giảm có nghĩa thống kê

(p<0,05) so với nhóm bệnh nhân dùng corticoid liều <10mg/ngày.

42

Bảng 3.12. Thay đổi ật độ ng ( tính theo T-score) CSTL và CXĐ so

v i liều corticoid.

Vị trí

Liều corticoid

(mg/ngày)

CSTL

( X ±SD)

CXĐ

( X ±SD)

< 10 -3,19 ± 0,716 -3,10 ± 0,739

10 – 20 -3,69 ± 1,294 -3,30 ± 1,457

> 20 -4,30 ± 0,00 -3,70 ± 1,357

P < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Mật độ xương (tính theo chỉ số T-score) ở CSTL và CXĐ ở

bệnh nhân điều trị corticoid liều cao >20mg/ngày giảm có nghĩa thống kê

(p<0,05).

3.1.6.4. Mối liên quan giữa mật độ xương so với tình trạng sử dụng corticoid

Bảng.3.13.Thay đổi ật độ ng (g/cm2) CSTL và CXĐ so v i tình

tr ng sử dụng corticoid .

Vị trí

Sử dụng corticoid

CSTL(g/cm2)

( X ±SD)

CXĐ(g/cm2)

( X ±SD)

Thường xuyên (n= 15) 0,569 ± 0,158 0,501 ± 0,145

Không thường xuyên (n=17) 0,620 ± 0,057 0,573 ± 0,096

P < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Mật độ xương (g/cm2) ở CSTL và CXĐ ở nhóm bệnh nhân

dùng cortocoid thường xuyên giảm có nghĩa thống kê (p<0,05) so nhóm

bệnh nhân không sử dụng corticoid thường xuyên.

43

3.1.8. Đặc điể về iến chứng gãy ng t i các vị trí.

Bảng 3.14. Tiền sử g y cổ ng đùi – lún ẹp đốt sống

Tiền sử n =32 Tỷ lệ (%)

Lún xẹp đốt sống Có 13/32 40,63

Không 19/32 59,38

Gãy cổ xương đùi Có 0 0

Không 0 0

Nhận xét: - Có 13/32 (40,63 % ) bệnh nhân có lún xẹp các đốt sống.

- Không có bệnh nhân nào gãy cổ xương đùi.

Bảng 3.15. Vị trí lún ẹp đốt sống thắt l ng.

Thời gian

Vị trí

T0

n %

D10 2 6,7

D11 4 13,3

D12 5 16,7

L1 6 20

L2 4 13,3

L3 2 6,7

L4 4 13,3

L5 3 10

Nhận xét: Vị trí xẹp lún đốt sống hay gặp nhất ở đốt sống L1 (20%) và

D12 (16%).

44

3.2. Hiệu quả của Aclasta trong điều trị loãng xƣơng do VKDT sau 01

năm điều trị.

3.2.1. Hiệu quả ật độ ng sau 1 n điều trị

Bảng 3.16. Mật độ ng (g/cm2 t i CSTL sau 1 n điều trị

Aclasta.

Thời gian điều trị

Vị trí

Tr c điều trị

(T0)

Sau 1 n điều trị

(T1) P

L1 0,516 ± 0,121 0,520 ± 0,115 > 0,05

L2 0,581 ± 0,102 0,606 ± 0,099 > 0,05

L3 0,629 ± 0,101 0,657 ± 0,103 < 0,05

L4 0,661 ± 0,144 0,689 ± 0,126 < 0,05

Total 0,587 ± 0,134 0,631 ± 0,086 < 0,05

Nhận xét: Sau 1 năm truyền Aclasta mật độ xương trung bình của tất

cả các đốt sống thắt lưng đều tăng có nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên ở

vị trí đốt sống L1; L2 mật độ xương tăng không có nghĩa thống kê.

Bảng 3.17. Mật độ ng (g/cm2 t i CXĐ sau 1 n điều trị Aclasta.

Thời gian điều trị

Vị trí

Tr c điều trị

(T0)

Sau 1 n điều trị

(T1) P

CXĐ 0,531 ± 0,101 0,557 ± 0,117 < 0,05

MLC 0,408 ± 0,109 0,439 ± 0,099 < 0,05

TG Ward 0,328 ± 0,109 0,384 ± 0,161 < 0,05

Total 0,571 ± 0,129 0,615 ± 0,128 < 0,05

Nhận xét: Sau 1 năm điều trị thuốc Aclasta : Mật độ xương (g/cm2)

tăng có nghĩa thống kê (p<0,05) ở tất cả các vị trí ở cổ xương đùi.

45

Biểu đồ 3.3. Ph n ố ật độ ng theo T-score.

Nhận xét: Sau một năm truyền Aclasta mật độ xương (tính theo T-

Score) ở CSTL và CXĐ tăng có nghĩa thống kê (p<0,05).

3.2.2. Hiệu quả ật độ ng so v i tuổi sau 1 n điều trị

Bảng 3.18. Mật độ ng (g/cm2)

ở CSTL và CXĐ so v i tuổi sau truyền

Aclasta 1 n .

MĐX Tuổi T0 T1 P

BMD (g/cm2)

(CSTL)

< 60 0,503 ± 0,140 0,607 ± 0,154 < 0,05

60 – 69 0,584 ± 0,122 0,606 ± 0,125 > 0,05

≥ 70 0,648 ± 0,087 0,661 ± 0,102 > 0,05

BMD (g/cm2) (CXĐ) < 60 0,503 ± 0,140 0,607 ± 0,154 < 0,05

60 – 69 0,584 ± 0,122 0,606 ± 0,125 > 0,05

≥ 70 0,658 ± 0,087 0,661 ± 0,102 > 0,05

Nhận xét: Sau 1 năm điều trị Aclasta mật độ xương đỉnh (g/cm2) CSTL

và CXĐ tăng có nghĩa thống kê (p<0,05) ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi.

-4

-3.5

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

-3.81-3.17-3.27

-2.54

T-score

Vị tríCSTL CXĐ

T0 T1 T0 T1

46

-5

-4

-3

-2

-1

0

-3.87-3.61

-4.44

-3.2 -3.2

-3.64

T-S

co

re

Tuổi

CSTL

Năm thứ 1

Năm thứ 2

Biểu đồ 3.4. Thay đổi ật độ ng đỉnh (tính theo T-score CSTL

so v i tuổi sau truyền Aclasta sau 1 n

Nhận xét: Sau một năm truyền Aclasta mật độ xương (tính theo T-score) tăng

ở tất cả các vị trí CSTL có nghĩa thống kê.

-5

-4

-3

-2

-1

0

-3.8

-3.15-2.66-2.47

-2.18 -2.16T-S

co

re

Tuổi

CXĐ

Năm thứ 1

Năm thứ 2

Biểu đồ 3.5. Thay đổi ật độ ng đỉnh (tính theo T-score CXĐ

so v i tuổi sau truyền Aclasta sau 1 n

Nhận xét: Sau một năm truyền Aclasta mật độ xương (tính theo T-

score) tăng ở tất cả các vị trí CXĐ có nghĩa thống kê.

< 60 60-70 >70

< 60 60-70 >70

47

3.2.3. Thay đổi ật độ ng nhóm ệnh nh n sử dụng corticoid sau 1

n điều trị Aclasta

Bảng 3.19. Sự thay đổi ật độ ng (g/cm2) 2 nhó ệnh nh n sử dụng

corticoid sau truyền Aclasta 1 n .

Thời gian(năm)

Sử dụng corticoid

Thƣờng

xuyên

Không thƣờng

xuyên P

CSTL 0,619 ± 0,103 0,641 ± 0,069 <0,05

CXĐ 0,539 ± 0,162 0,599 ± 0,087 <0,05

Nhận xét: Sau 1 năm điều trị Aclasta mật độ xương (g/cm2) CSTL và

CXĐ ở nhóm bệnh nhân dùng corticotid không thường xuyên tăng cao hơn có

nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm dùng corticoid thường xuyên.

Bảng 3.20. Thay đổi ật độ ng( tính theo T-score CSTL và CXĐ

2 nhó ệnh nh n sử dụng corticoid sau truyền Aclasta 1 n .

Thời gian(năm)

Sử dụng corticoid

Thƣờng

xuyên

Không thƣờng

xuyên P

CSTL -3,43 ± 1,19 -3,13 ± 0,52 <0,05

CXĐ -2,77 ± 1,38 -2,45 ± 0,79 <0,05

Nhận xét: Sau năm điều trị Aclasta mật độ xương (tính theo T-score)

CSTL và CXĐ ở nhóm bệnh nhân dùng corticotid không thường xuyên tăng

cao hơn có nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm dùng corticoid thường

xuyên.

48

Bảng 3.21. Thay đổi ật độ ng (g/cm2) CSTL và CXĐ

qua DAS-28 sử dụng CRP sau truyền Aclasta 1 n .

Vị trí

DAS28-CRP

CSTL P CXĐ P

T0 T1 T0 T1

DAS28 ≤ 2,6 0,544±0,197 0,662±0,092 <0,05 0,586±0,117 0,591±0,147 <0,05

2,6<DAS28≤3,2 0,567±0,097 0,615±0,083 <0,05 0,562±0,174 0,600±0,149 <0,05

DAS28 > 3,2 0,623±0,092 0,643±0,086 <0,05 0,584±0,953 0,587±0,116 >0,05

Nhận xét: Sau 1 năm điều trị Aclasta mật độ xương CSTL và CXĐ ở

các mức độ hoạt động bệnh đều tăng, với mức độ bệnh không hoạt động và

hoạt động mức độ nhẹ tăng r nhất

3.2.4. Hiệu quả cải thiện ức độ lo ng ng sau 1 n điều trị

Biểu đồ 3.6. Cải thiện ức độ lo ng ng CSTL và CXĐ theo

ph n lo i của WHO

0

5

10

15

20

25

30

T0 T1

0

4

8

21

24

7Bện

h n

hâ

n

CXĐ

Bình thường

Giảm BMD

Loãng xương

0

5

10

15

20

25

30

T0 T1

0 02

27

30

5Bện

h n

hâ

n

Thời gianCSTL

49

Nhận ét: Có sự thay đổi mức độ mật độ xương sau 01 năm điều trị

Aclasta: vị trí CSTL từ 30/32 (93,7%) bệnh nhân ở tình trạng loãng xương

xuống còn 5 (15.6%) bệnh nhân loãng xương. Vị trí CXĐ từ 24/32 (75,0%) bệnh

nhân ở tình trạng loãng xương xuống còn 7/32 (21,8%) bệnh nhân loãng xương.

Bảng 3.22.Tình tr ng g y ng i sau 1 n truyền:

Thời gian

Vị trí

T0

(Trƣớc điều trị)

T1

(Sau điều trị)

Lún xẹp đốt sống 13/32 13/32

Gãy cổ xương đùi 0 0

Gãy xương vị trí khác 0 0

Nhận xét: Sau 1 năm truyền Aclasta không có bệnh nhân nào gãy xương mới.

3.2.5. Hiệu quả giả đau theo thang điể đau VAS

Biểu đồ 3.7. Thang điể đau VAS tr c và ngay sau 2 lần truyền tĩnh

ch Aclasta

Nhận xét: Trong 3 ngày sau 2 lần đầu truyền Aclasta, mức độ giảm đau

được đánh giá theo chỉ số VAS được cải thiện r rệt sau mỗi ngày có nghĩa

thống kê (p<0,05)

50

3.3. Biểu hiện không mong muốn về lâm sàng và cận lâm sàng trong quá

trình truyền tĩnh mạch Aclasta.

3.3.1. Các biểu hiện tác dụng hông ong uốn toàn thân

3.3.1.1. Triệu chứng sốt

05

1015202530354045

Lần truyền 1 Lần truyền 2

15.63

6.259.38

3.126.25

0

Tỷ

lệ

%

Triệu chứng sốt

Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

Biểu đồ 3.8. Biểu hiện sốt u t hiện trong 3 ngày sau truyền Aclasta lần

truyền 1 và lần truyền 2.

Nhận xét: Trong 24h sau truyền (N1) lần 1: sốt gặp ở 5 BN (15,63%),

ngày thứ 2 sau truyền gặp với tỷ lệ thấp hơn (9,38%). Ở lần truyền năm thứ 2

triệu chứng sốt trong 3 ngày sau truyền giảm hẳn so với lần truyền 1.

51

3.3.1.2. Triệu chứng đau xương khớp

05

1015202530354045

Lần truyền 1 Lần truyền 2

43.75

34.832.15

21.815.63

9.37

Tỷ

lệ

%

Đau xƣơng khớp

Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

Biểu đồ 3.9. Đau ng h p u t hiện trong 3 ngày sau truyền Aclasta

lần truyền 1 và lần truyền 2.

Nhận xét: Trong 24h sau truyền (N1) lần 1: biểu hiện đau xương khớp

gặp ở 14 BN (43,75%), ngày thứ 2 gặp với tỷ lệ thấp hơn (12,15%). Ở lần

truyền năm thứ 2 tác dụng phụ này gặp ít hơn hẳn so với lần truyền 1.

3.3.1.3. Triệu chứng đau đầu

05

1015202530354045

Lần truyền 1 Lần truyền 2

6.250

3.1300 0

Tỷ

lệ

%

Đau đầu

Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

Biểu đồ 3.10. Đau đầu u t hiện trong 3 ngày sau truyền Aclasta lần

truyền 1 và lần truyền 2.

Nhận ét: Trong 24h sau truyền (N1) lần 1: triệu chứng đau đầu gặp ở

2 BN (6,25%) ngày thứ 2 sau truyền gặp với tỷ lệ thấp hơn (3,13%). Ở lần

truyền năm thứ 2 không có bệnh nhân nào có triệu chứng đau đầu..

52

3.3.2. Các biểu hiện l sàng hác.

Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu với 2 lần truyền Aclasta và trong 1 năm

theo d i chúng tôi thấy:

- Không có bệnh nhân nào có sự thay đổi huyết áp và mạch trước và sau

truyền

-Không có bệnh nhân nào có biểu hiện rối loạn nhịp tim.

-Không có bệnh nhân nào có biến chứng hoại tử xương hàm, hay gẫy xương.

3.3.3. Các ét nghiệ cận l sàng

Bảng 3.23. Tế ào áu ngo i vi

Chỉ số

( X ±SD)

Lần 1 (năm thứ nhất) Lần 2 (năm thứ hai ) p

N0 N3 N0 N3

Bạch cầu 9,15 ± 3,43 8,68 ± 2,77 7,82 ± 2,91 7,46 ± 2,43 > 0,05

Hồng cầu 4,26 ± 0,58 4,23 ± 0,62 4,16 ± 0,53 4,13 ± 0,45 > 0,05

Tiểu cầu 330,5 ±104,9 331,5 ±105,9 287,6 ±103,6 289,7 ±104,5 > 0,05

Hemoglobin 118,6 ±15,6 118,6 ± 15,5 125,0 ± 21,4 125,2 ± 21,8 > 0,05

Nhận xét: : Không có sự thay đổi về tế bào máu ngoại vi sau 3 ngày

trong mỗi lần truyền và sau một năm truyền Aclasta (p>0,05).

53

Bảng 3.24. Đặc điể chức n ng thận, en gan trong áu

Chỉ số

( X ±SD)

Lần 1 (năm thứ nhất) Lần 2 (năm thứ hai )

p

N0 N3 N0 N3

Urê (mmol/l) 5,39 ± 0,26 7,02 ± 2,67 6,49 ± 1,32 8,77 ± 2,39 > 0,05

Creatinin

(mol/l) 57,9 ± 1,48 58,8 ± 1,79 63,6 ± 3,09 64,6 ± 2,91 > 0,05

GOT (IU/l) 24,05 ± 1,99 25,90 ± 2,03 23,62 ± 3,33 24,08 ± 3,37 > 0,05

GPT (IU/l) 26,22 ± 1,98 27,19 ± 1,91 24,66 ± 1,72 25,4 ± 1,82 > 0,05

Nhận xét: Không có sự thay đổi về chức năng thận và men gan sau 3

ngày trong mỗi lần truyền và sau một năm truyền Aclasta (p>0,05).

54

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đối t ợng nghi n cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 32 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

được chẩn đoán loãng xương tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.

Nên rất thuận tiện cho chúng tôi hỏi bệnh, thăm khám tỉ mỉ, chỉ định các xét

nghiệm và theo d i trong xuất quá trình điều trị. Do vậy, việc lựa chọn bệnh nhân

đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu, sàng lọc loại bỏ các đối tượng trong tiêu chuẩn

loại trừ những bệnh l liên quan đến chuyển hóa xương được tuân thủ nghiêm

ngặt. Điều này tạo điều kiện phát hiện các biến chứng do dùng thuốc xuất hiện

trong quá trình điều trị nội trú.

VKDT bệnh thường gặp chủ yếu là nữ giới, tuổi trung niên. Trong

nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân có độ tuổi từ 49 đến 80, tuổi trung

bình là 61,50 ± 6,471 tuổi; nhóm tuổi hay gặp nhất từ 60-70 tuổi chiếm

56,25% (biểu đồ 3.1). Trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Hoa [33],

nghiên cứu mật độ xương ở 196 bệnh nhân mắc bệnh VKDT với tuổi trung

bình 54,4. Theo Nguyễn Văn Qu [28] nghiên cứu mật độ xương ở 81bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp có độ tuổi trung bình 51,3 ± 12,0 và Đoàn Thị

Tuyết [39], đánh giá mật độ xương ở bệnh nhân nữ VKDT có sử dụng

glucocorticoid có tuổi trung bình là 50,9 ± 12,0

Tỉ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 90,63% (nữ/nam =

29/3) (biểu đồ 3.2). Điều này c ng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Qu [28], nữ giới chiếm 87,65% bệnh

VKDT. Nguyễn Thu Hiền nữ giới chiếm 92,3% bệnh nhân VKDT [17].

55

Theo Dadoniene nghiên cứu tại Norway trên 201 bệnh nhân VKDT có thời

gian mắc bệnh dưới 1 năm thì tỉ lệ nữ giới là 83%.

BMI trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 19,4 ± 2,8 (bệnh nhân

có BMI thấp nhất là 13,14 và bệnh nhân có BMI cao nhất 26,95) (bảng 3.1).

Chiều cao trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 1,55 ± 0,059m

(bệnh nhân thấp nhất là 1,42m và bệnh nhân cao nhất là 1,71m).

Cân nặng trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 46,2 ± 7,3 kg (bệnh

nhân có cân nặng thấp nhất là 40kg và bệnh nhân có cân nặng cao nhất 60kg).

Giai đoạn bệnh VKDT có loãng xương gặt chủ yếu ở giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ

75%, trong đó giai đoạn 4 không gặp trường hợp nào

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian mắc bệnh trung bình trong

nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 7,94±7,75 năm (bệnh nhân có thời gian

mắc bệnh ngắn nhất là 2 năm và bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dài nhất là

36 năm) (bảng 3.2). Thời gian mắc bệnh dao động lớn, có những bệnh nhân

đến viện ở giai đoạn sớm của bệnh, nhưng c ng có những bệnh nhân đến viện

vào giai đoạn muộn. Điều này c ng phù hợp với tính chất của bệnh: diễn biến

mạn tính, biểu hiện từng đợt cấp tính và nặng dần theo thời gian.

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi 32 bệnh nhân có tiền

sử dụng thuốc nhóm GC với các dạng thuốc như: prednisolon,

methylprednisolon, dexamethasone. Khi nghiên cứu ảnh hưởng của GC tới

mật độ xương, nhiều nghiên cứu tiến hành trên đối tượng mắc bệnh VKDT

[40], [23], [39] do bệnh này thường có chỉ định dùng GC kéo dài, đặc biệt

trước khi nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (methotrexate,

cloroquin...) được chỉ định rộng rãi.

56

4.1.2. Ph ng pháp nghi n cứu.

Hiện nay, trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau để đánh

giá mật độ xương dựa trên nguyên l khác nhau như: đánh giá mật độ xương

bằng sóng siêu âm, hấp thụ photon đơn và kép, hấp thụ tia X năng lượng đơn

và kép …Mỗi phương pháp có những ưu điển và mặt hạn chế riêng. Phương

pháp đánh giá mật độ xương dựa trên nguyên l DEXA được đánh giá cao về

nước độ chính xác, độ tin cậy, thời gian tiến hành đo nhanh, liều tia xạ thấp,

phù hợp cho nghiên cứu theo d i dọc, có can thiệp điều trị.

Theo sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, việc áp dụng các phương pháp

đánh giá mật độ xương tiên tiến là rất quan trọng trong nghiên cứu. Trước đây

khi người ta chưa áp dụng phương pháp DEXA để đo mật độ xương trong

nghiên cứu, tác giả Nguyễn Đình Khoa (1996) [19], đánh giá LX trên nhóm

bệnh nhân mắc các bệnh khớp mạn tính có sử dụng GC kéo dài trên 3 tháng

bằng phương pháp chụp Xquang quy ước. Với sự có mặt của máy đo mật độ

xương PIXI-Lunar của Mỹ tại Việt Nam, tác giả Đoàn Thị Tuyết [39], đã

nghiên cứu mật độ xương trên nhóm bệnh nhân VKDT có sử dung GC bằng

phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép tại vị trí xương cẳng tay và

xương gót. Ngoài ra đã có nhiều nghiên cứu áp dụng phương pháp DEXA để

đo mật độ xương trong cộng đồng [4], [41], [42]. Tuy vậy, hầu hết các nghiên

cứu trên đều sử dụng loại máy PIXI-Lunar của Mỹ để đo mật độ xương tại

xương cẳng tay và xương gót. Mật độ xương cẳng tay và xương gót chưa phải

những vị trí đáng giá nguy cơ gẫy xương một cách chính xác như ở cột sống

thắt lưng và cổ xương đùi. Tiêu chuấn vàng để chẩn đoán LX theoWHO là đo

mật độ xương ở cột sống và cổ xương đùi. Để đáp ứng tiêu chuẩn của WHO,

trong nghiên cứu này của chúng tôi xác định mật độ xương tại hai vị trí: cột

sống thắt lưng và cổ xương đùi, theo phương pháp hấp thụ tia năng lượng kép

(DEXA), bằng máy Hologic Explorer của Mỹ.

57

Máy hologic Explorer cho phép đo mật độ xương với độ chính xác cao,

thời gian thăm khám dò ngắn (2 phút), liều tia xạ thấp (2-4 mrem), khả năng

tái lập kỹ thuật tối đa và cho phép đo mật độ xương ở vị trí trung tâm như

xương cột sống, cổ xương đùi. Theo nhiều tác giả, để chẩn đoán LX và dự

đoán nguy cơ gẫy xương chính xác nhất là dựa vào kết quả đo mật độ xương

ở vị trí trung tâm [43].

4.2. Mật độ xƣơng và biểu hiện loãng xƣơng ở bệnh nhân nghiên cứu.

4.2.1. Mật độ ng trung ình t i vị trí cột sống thắt l ng và cổ ng đùi.

Từ kết quả nghiên cứu 32 bệnh nhân VKDT có loãng xương chúng tôi

thấy. Mật độ xương trung bình ở cột sống thắt lưng: 0,587±0,134; vị trí L4:

0,662±0,144; vị trí L3, L4: 0,629±0,101 và vị trí L1: 0,516±0,121, tỷ lệ mật

độ xương trung bình các vị trí CSTL có sự khác biệt không nhiều không có ý

nghĩa thống kê p>0,05 ( bảng 3.5).

Mật độ xương trung bình ở vị trí cổ xương đùi: 0,571±0,129; vị trí CXĐ:

0.531±0,101; vị trí MCL: 0,516±0,121; vị trí tam giác Ward: 0,328±0,109, tỷ

lệ mật độ xương trung bình tại các vị trí cổ xương đùi có sự khác biệt có

nghĩa thống kê p<0,05 (bảng 3.6).

Sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu của các vị trí đo dẫn đến mật độ

xương đỉnh của chúng khác nhau và mức độ sụt giảm mật độ xương theo tuổi

ở các vị trí c ng khác nhau. Hiện nay, nhiều tác giả đã cho rằng chỉ số mật độ

xương ở vị trí cổ xương đùi được sử dụng cho chẩn đoán LX, còn kết quả đo

ở cột sống thắt lưng và các vị trí khác chỉ mang tính tham khảo vì ở các vị trí

này kết quả đo mật độ xương thường dễ bị nhiễu do sự calci hóa của các dây

chằng, đĩa đệm và phần mền quanh khớp có thể làm tăng trị số mật độ xương,

dẫn đến sai số khi đánh giá tình trạng LX. Mật độ xương tại vị trí cổ xương

đùi ít bị ảnh hưởng của thái hóa khớp hoặc chồi xương vì vậy mật độ xương

tại vị trí này thường được sử dụng để chẩn đoán LX [44], [45].

58

4.2.2. Mật độ ng trung ình cột sống thắt l ng và cổ ng đùi so v i tuổi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở các lứa tuổi khác nhau, mật độ

xương trung bình tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi tỉ lệ nghịch với tuổi

(bảng 3.7), tuổi càng cao mật độ xương trung bình càng giảm, sự khác biệt có

nghĩa thống kê giữa các lứa tuổi với (p< 0,05). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng

tới mật độ xương ở bệnh nhân VKDT như: ảnh hưởng của các yếu tố gây

viêm do VKDT là do tăng nồng độ của các chất gây viêm (pro- inflammatory

cytokines) dẫn đến tăng quá trình hủy xương, sự giảm hoạt động do tình trạng

bệnh và tuổi, thay đổi nội tiết liên quan đến tình trạng mãn kinh, tình trạng

dinh dưỡng, sự giảm trọng lượng do bệnh và sử dụng thuốc nhất là GC.

Để đánh giá ảnh hưởng của tuổi và mật độ xương tại cột sống thắt lưng

và cổ xương đùi chúng tôi thấy tỉ lệ loãng xương tại vị cột sống thắt lưng và

cổ xương đùi có tỷ lệ nghịch so với tuổi, ở tuổi càng cao mật độ xương tính

theo T-score càng giảm sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa các lứa tuổi với

(p<0,05) (bảng 3.8).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của

nhiều tác giả khác.

Haugeberg và cộng sự [46], nghiên cứu trên 721 bệnh nhân nữ VKDT

tuổi từ 20-70, c ng thấy mật độ xương cột sống liên tục nghịch với tuổi, tuổi

càng cao thì mật độ xương càng giảm, tác giả cho rằng những bệnh nhân trên

50 tuổi có sử dụng GC là đối tượng có nguy cơ cao của loãng xương.

Theo Cortet B và cộng sự [24], mật độ xương ở cổ xương đùi c ng liên

quan nghịch so với tuổi.

Nhiều tác giả đã quan tâm đến cơ chế loãng xương do tuổi. Wark J.D

[47] cho rằng sự mất xương so với tuổi, ngoài yếu tố nội tiết còn do người già

ít vận động hơn, nhẹ cân hơn, và một số chức năng khác c ng giảm (giảm hấp

59

thu calci ở ruột, giảm sự tái hấp thu calci ở thận). Riggs [10], cho rằng yếu tố

ảnh hưởng nhiều nhất đến mật độ xương là tuổi, ông c ng chỉ ra các nguyên

nhân của giảm mật độ xương liên quan đến tuổi là do giảm chức năng của tạo

cốt bào, sự giảm hấp thu calci ở ruột và cuối cùng là sự giảm 25(OH)D trong

máu liên quan với tuổi.

4.2.3. Ảnh h ng của thời gian ắc ệnh.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình (g/cm2) mật

độ xương tại vi trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi giảm dần ở nhóm có

thời gian mắc bệnh trên 10 năm so với nhóm có thời gian từ 5-10 năm và

nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm. Sự khác biệt có nghĩa thống kê

p< 0,05 (bảng 3.9).

Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ loãng xương cột

sống lưng và cổ xương đùi tính theo T-score các nhóm có thời gian bệnh trên

10 năm so nhóm có thời gian bị bệnh 5-10 năm và nhóm có thời gian mắc

bệnh dưới 5 năm có sự khác biệt có nghĩa thống kê với p< 0,05 (bảng 3.10).

Một vài nghiên cứu khác đã cho thấy có mối liên quan giữa thời gian

mắc bệnh và trị số mật độ xương, Nguyễn Văn Qu [28] nghiên cứu mật độ

xương ở bệnh nhân VKDT và Sinigaglia [23] nghiên cứu trên bệnh nhân

VKDT không sử dụng GC, theo các tác giả này, mật độ xương cột sống và cổ

xương đùi giảm theo thời gian mắc bệnh.

4.2.4. Các yếu tố li n quan đến sử dụng glucocorticoid (GC .

4.2.4.1. Ảnh hưởng của liều điều trị GC hàng ngày.

Nhiều tác giả đã khảng định mối liên quan chặt chẽ giữa liều sử dụng

GC với mật độ giảm mật độ xương và tỷ lệ loãng xương [48], [49], [50],

Theo nghiên cứu của chúng tôi, liều GC điều trị càng cao thì mật độ

xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi càng giảm và tỉ lệ LX càng cao.

60

Nhóm bệnh nhân sử dụng prednisolon với liều dưới 10mg/ngày có mật độ

xương cột sống trung bình và cổ xương đùi trung bình cao hơn một cách có

nghĩa so với nhóm bệnh nhân dùng liều 10-20mg/ngày và liều cao hơn

20mg/ngày (p<0,05). C ng có sự khác biệt có nghĩa thống kê (p<0,05) về

mật độ xương trung bình tại cả cột sống và cổ xương đùi giữa nhóm bệnh

nhân sử dụng liều 10-20mg/ngày và liều trên 20mg/ngày (bảng 3.11), (bảng

3.12). Như vậy, r ràng rằng sử dụng GC liều thấp c ng có nguy cơ gây mất

xương cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi c ng tương tự như kết quả của

Nguyễn Thị Nga [27], và tác giả Đoàn Thị Tuyết [39]. Nhiều tác giả khẳng

định mối liên quan chặt chẽ giữa liều lượng sử dụng GC như Cheung và cộng

sự [51]: với liều GC trên 7,5 mg prednisolon/ngày đã gây mất xương.

4.2.4.2. Ảnh hưởng của thời gian điều trị GC

Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị trung bình (g/cm2) mật

độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi (bảng 3.13) tỷ lệ nghịch với thời

gian điều trị GC, sự khác biệt có nghĩa thống kê với p <0,05.

Như vậy, mức độ mất xương do GC của các bệnh nhân sử dụng GC

thường xuyên trong nghiên cứu của chúng tôi cao so với nhóm không sử dụng

GC thường xuyên. Kết quả này c ng tương tự như kết quả trong nghiên cứu

của Sambrook và cộng sự [52]. Theo các tác giả này, mức độ mất xương xảy

ra nhanh nhất ở 12 – 24 tháng đầu của liệu trình điều trị GC liều cao, sau đó

tốc độ mất xương giảm dần. Quá trình mất xương có thể dừng lại khi bệnh

nhân không sử dụng GC. Một số tác giả như Jonathan vá cộng sự [53], còn

cho rằng khi sử dụng DC liều cao tốc độ mất xương nhanh nhất xảy ra sớm

hơn, ở khoảng 3-6 tháng đầu của điều trị, sau đó tốc độ mất xương có giảm

dần. Nguyễn Đình Khoa [19], xác định tình trạng LX trên 54 bệnh mắc bệnh

khớp mạn tính sử dụng GC kéo dài trên 3 tháng bằng phương pháp chụp

xquang quy ước đã nhận thấy tỷ lệ LX tăng theo thời gian điều trị, nhưng

61

không phụ thuộc một cách có nghĩa vào thời gian điều trị. Có thể do phương

pháp chẩn đoán LX của tác giả này chỉ phát hiện được LX ở giai đoạn muộn,

nên mối liên quan không biểu hiện r ràng.

4.2.4.3 Đặc điểm biến chứng gẫy xương tại đốt sống.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân trong tiền sử và hiện

tại lún xẹp đốt sống chiếm 40,63%, vị trí lún xẹp đốt sống hay gặp nhất trong

nghiên cứu của chúng tôi ở vị tri đốt sống D12 và L1 có lẽ 2 vị trí trên chựu

trọng lực cơ thể nhiều hơn là điểm yếu vị trí đốt sống và không có trường hợp

nào gẫy cổ xương đùi và gẫy xương ngoài đốt sống, có lễ do cỡ mẫu nghiên

cứu của chúng tôi còn chưa nhiều (bảng 3.14).

Loãng xương trong viêm khớp dạng thấp do tăng nồng độ của chất gây

viêm trong huyết thanh, sự giảm vận động của bệnh và sử dụng GC, diễn biến

âm thầm thường không có triệu chứng lâm sàng, triệu chứng đau của loãng

xương thường xuất hiện sau một lún xẹp đốt sống mới hoặc một gẫy xương

mới. Chính vì vậy mà tỷ lệ gẫy xương trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn

các tác giả Nguyễn Văn Lâm (33,5%) và V Đình Chính (3,45%). Do các đối

tượng nghiên cứu của chúng tôi đều là điều trị nội trú, được nhập viện đa số

từ các biến chứng của VKDT, còn đối với tác giả V Đình Chính nghiên cứu

loãng xương trên cộng đồng.

Gãy xương là một vấn đề y tế có tầm vĩ mô, bởi vì tần suất của nó trong

cộng đồng khá cao và ảnh hưởng của nó đến sức khỏe, nguy cơ tử vong, c ng

như đến kinh tế của một quốc gia. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ học

cho thấy khoảng 20% phụ nữ trên 60 tuổi có triệu chứng loãng xương. Ở

người da trắng, cứ 2 phụ nữ sống đến tuổi 85 thì có 1 phụ nữ bị gãy xương và

cứ 3 đàn ông sống cùng dộ tuổi thì có 1 người sẽ gãy bị gãy xương. Các tần

suất này tương đương với tần suất mắc bệnh ung thư và bệnh tim. Theo

nghiên cứu của Cummings và cộng sự (lấy trong bài zoledronic của Nguyễn

62

Văn Tuấn), nguy cơ gãy xương hông tương đương với nguy cơ mắc bệnh ung

thư vú. Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ.

Khoảng phân nửa các phụ nữ bị gãy xương bị chết trong 7 năm. Đối với

những bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ c ng bị mắc nhiều

biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể. Vì một số bệnh nhân bị

gãy xương mất khả năng lao động, hay giảm khả năng đi đứng và mức độ

năng động, cho nên làm ảnh hưởng đến kinh tế của cả nước. Đó là chưa kể

đến thời gian và tổn phí mà bệnh nhân phải nằm viện một thời gian. Theo

phân tích của giới kinh tế, số tiền mà xã hội bị mất đi vì gãy xương lên đến

con số 14 tỷ USD ở Mỹ và 6 tỷ đô la ở Úc. Mức độ thiệt hại kinh tế này còn

lớn hơn cả chi phí cho các bệnh tim mạch, ung thư và hen. Một yếu tố nguy

cơ gãy xương quan trọng là tiền sử gãy xương. Một khi bệnh nhân đã bị gãy

xương, nguy cơ gãy xương lần thứ hai gia tăng từ 2 đến 3 lần so với nguy cơ

trung bình trong dân số [54].

Chính vì các l do trên, những bệnh nhân VKDT cần được đo mật độ

xương; nếu có loãng xương cần được điều trị nhằm làm giảm tỷ lệ nhập viện,

nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân vì những lún xẹp đốt sống mới

như trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.3. Hiệu quả của Acid Zoledronic (Aclasta) trong điều trị loãng xƣơng ở

bệnh nhân VKDT sau 01 năm điều trị.

4.3.1. Hiệu quả ật độ ng trung ình (g/cm2) t i CSTL.

Mật độ xương trung bình tại vị cột sống thắt lưng trước điều trị so với

sau điều trị 1 năm bằng acid zolendronic (Aclasta) từng vị trí đốt sống có sự

thay đổi chưa nhiều nhưng tổng cộng các vị trí có sự khác biệt có nghĩa

thống kê với p<0,05 (bảng 3.16).

Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, mật độ xương ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp có ảnh hưởng tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên

63

quá trình chuyển hóa của xương làm chậm tạo xương [55], [56], ngoài ra còn

có sự tăng nồng độ của chất gây viêm TNFα trong huyết thanh, sự giảm vận

động do tình trạng bệnh làm giảm sự kích thích cơ dẫn đến làm chậm sự tạo

xương.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi c ng tương tự như kết quả trong

nghiên cứu HORIZON [35], mật độ xương ở bệnh nhân trong nhóm chứng

không tăng hoặc giảm trung bình khoảng 1-2%, nhưng mật độ xương ở bệnh

nhân trong nhóm zoledronat tăng từ 4 - 7% sau 3 năm điều trị. Các khác

biệt này có nghĩa thống kê và lâm sàng. Có 12 bệnh nhân trong nghiên

cứu Horizon được lấy mẫu sinh thiết xương vào tháng thứ 12, với trị liệu

một liều Aclasta mỗi năm trong 3 năm liên tiếp, tất cả mẫu sinh thiết đều

đạt về mặt hình thái học ở mức sinh l . Đánh giá về định tính và định

lượng cho thấy xương có cấu trúc bình thường và không có khiếm khuyết

nào về sự khoáng hóa xương.

4.3.2. Hiệu quả ật độ ng trung ình (g/cm2) t i CXĐ.

Mật độ xương trung bình tại cổ xương đùi trước điều trị so với sau điều

trị 1 năm bằng acid zolendronic (Aclasta) từng vị trí cổ xương đùi có sự thay

đổi, mật độ xương tăng cao nhất ở vị trí tam giác ward có sự khác biệt có

nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.17).

Sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu của các vị trí đo dẫn đến mật độ

xương đỉnh của chúng khác nhau. Hiện nay, trong ba vị trí ở vùng cổ được

khảo sát thì mật độ xương ở cổ xương đùi là dữ liệu chính xác được sử dụng

chẩn đoán loãng xương và đánh giá nguy cơ gẫy xương [44]. Về mặt giải

phẫu, cổ xương đùi nối chỏm xương đùi với đường nối liên mấu chuyển, trục

của cổ xương đùi hợp với trục của thân xương đùi tạo thành một góc 130 độ.

Góc này giúp cho xương vận động linh hoạt nhưng kém vững chắc, vùng đầu

trên xương đùi được tăng cường bằng các cấu trúc bè xương đan chéo nhau

64

dầy đặc. Vì vậy, acid zolendronic (Aclasta) làm tăng khoáng hóa xương cao

hơn vị trí khác. Tuy nhiên các bè xương này khi đan xen vẫn để lại một vùng

yếu, dễ gẫy trên cổ xương đùi là tam giác ward.

4.3.3. Hiệu quả ật độ ng CSTL và CXĐ tính theo T-score.

Do các nguy cơ của loãng xương như đã trình bày ở trên, nên mục tiêu của

điều trị loãng xương: thứ nhất phòng chống và giảm thiểu nguy cơ gãy xương,

đây là mục tiêu hàng đầu mang tính chiến lược vì làm giảm nguy cơ gãy xương

c ng có nghĩa là góp phần nâng cao tuổi thọ của bệnh nhân; góp phần duy trì năng

suất lao động cho xã hội. Thứ hai: đối với những bệnh nhân đã có gãy xương trên

lâm sàng thường có nguy cơ gãy xương lần nữa rất cao; cho nên đối với những

bệnh nhân này, mục tiêu điều trị là ngăn chặn nguy cơ gãy xương lần tiếp theo, mục

tiêu thứ 3 là giảm tốc độ mất xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Như chúng ta đã biết, trong các thuốc thuộc họ bisphosphonat, có lẽ

alendronat và risedronat được nghiên cứu nhiều nhất. Khá nhiều nghiên cứu

lâm sàng cho thấy alendronat dạng uống tăng mật độ xương và giảm nguy cơ

gãy xương với hiệu quả tương đương zoledronat. Tuy nhiên một trong những

bất tiện của các thuốc như alendronat và risedronat là bệnh nhân phải uống

thuốc hàng ngày với thời gian điều trị có thể kéo dài đến 3 năm. Vì chế độ

uống thuốc thường xuyên như thế, không ngạc nhiên khi thấy khá nhiều bệnh

nhân bỏ cuộc, không theo đuổi chương trình điều trị. Theo một số nghiên cứu

gần đây, số bệnh nhân bỏ cuộc có thể lên đến 50%, và điều này làm ảnh

hưởng đến hiệu quả của thuốc trong việc phòng chống gãy xương. Thay vì

uống hàng ngày, hay hàng tuần trong 1 hay 3 năm liền, bệnh nhân được điều

trị bằng acid zoledronic chỉ được truyền một lần một năm. Nghiên cứu

HORIZON trên 3861 đối tượng trong nhóm đối chứng và 3875 trong nhóm

zoledronat, cho kết quả sau 3 năm theo d i: zoledronat giảm nguy cơ gãy

65

xương 70%, giảm nguy cơ gãy xương hông 41%, giảm nguy cơ gãy xương

cột sống là 77% [57]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp biến chứng gãy xương do

loãng xương vì số lượng mẫu nghiên cứu có giới hạn chưa đủ mạnh để khảo

sát xem acid zoledronic có làm giảm nguy cơ gãy xương không. Tuy nhiên

khi đo mật độ xương tại CSTL và cổ xương đùi chúng tôi nhận thấy mật độ

xương tại hai vị trí đo này tăng lên có nghĩa thống kê với p < 0,05. Cụ thể

T-score tại CSTL từ -3,81 ± 0,87 tăng lên -3,27 ± 0,90 và ở cổ xương đùi từ

-3,17 ± 0,94 tăng lên -2,59 ± 1,10 sau 1 năm điều trị (biểu đồ 3.3).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi c ng tương tự kết quả của tác giả

Trần Thị Minh Hoa [33]. Khi đánh giá hiệu quả của Aclasta sau một năm

điều trị bệnh loãng xương tại khoa Khớp bệnh viện Bạch Mai với 33 bệnh

nhân, tác giả c ng nhận thấy có sự cải thiện mật độ xương ở cả hai vị trí

cột sống thắt lưng (-2,6 so với -3,27 trước điều trị) và cổ xương đùi (-2,3 so

với -2,6 trước điều trị).

4.3.4. Hiệu quả cải thiện ật độ ng t i cột sống thắt l ng và cổ ng

đùi theo T-score sau 1 n truyền Aclasta v i tuổi.

Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ tuổi càng cao mật độ

xương càng giảm. Ở người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và huỷ

xương. Chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm là một nguyên nhân dẫn tới

tình trạng mất xương ở người già. Một nguyên nhân thứ hai dẫn tới sự mất

xương ở người già là sự suy giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu

calci ở ống thận.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi c ng cho thấy mật độ xương càng

giảm khi tuổi bệnh nhân càng cao. Tuy nhiên mức độ cải thiện mật độ xương

tại cả hai vị trí CSTL và cổ xương đùi ở các lứa tuổi khác nhau không khác

66

nhau (biểu đồ 3.4)(biểu đồ 3.5). Như vậy, đáp ứng với liệu pháp truyền

Aclasta mỗi năm 1 lần không phụ thuộc vào tuổi tác. Điều này c ng tương tự

đối với bệnh nhân nước ngoài trong nghiên cứu HORIZON ở phụ nữ sau

mãn kinh và trên nam giới bị loãng xương. Do vậy, zoledronic (Aclasta) được

chỉ định loãng xương ở bệnh nhân VKDT trên tất cả các lứa tuổi khác nhau.

4.3.5. Hiệu quả cải thiện ật độ ng t i cột sống thắt l ng và cổ ng

đùi sau 1 n truyền Aclasta v i tuổi.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuổi càng cao mật độ xương sau 1

năm truyền cải thiện chậm hơn (bảng 3.18), do chức năng tạo cốt bào bị suy

giảm, ngoài ra ở người cao tuổi là sự suy giảm hấp thu calci ở ruột, sự giảm tái

hấp thu calci ở ống thận, sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh và tình trạng

dinh dưỡng do tuổi cao ảnh hưởng tới sự tăng mật độ khoáng của xương.

4.3.6. Hiệu quả ật độ ng CSTL và CXĐ nhó sử dụng GC hàng

ngày (mg/24h).

Theo nghiên cứu của chúng tôi trên 32 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

có loãng xương nhóm sử dụng GC, liều GC điều trị thường xuyên và không

thường xuyên có sự thay đổi (bảng 3.19), (bảng 3.20).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của

nhiều tác giả. Leszczynski và cộng sự [58], đã thấy mật độ xương ở 36 bệnh

nhân nữ mắc bệnh VKDT điều trị với liều prednisolon từ 5-7,5mg/ngày

không có sự khác biệt so với nhóm bệnh nhân nữ VKDT chỉ điều trị bằng

thuốc chống viêm giảm đau không steroid. Hơn nữa một số tác giả còn cho

rằng chính nhờ GC mà kiểm soát được quá trình viêm khớp và nhờ vậy làm

giảm sự mất xương. Thực vậy trong giai đoạn tiến triển của bệnh, có sự tăng

nồng độ các yếu tố gây viêm trong huyết thanh, mà các yếu tố này có vai trò

trong sự mất xương. Mặt khác, do quá trình viêm khớp, với các triệu chứng

67

sưng đau khớp, chức năng vận động của bệnh nhân bị suy giảm, thậm chí

nhiều bệnh nhân phải nằm liệt giường, dẫn tới tình trạng mất xương nhanh

chóng. Khi tình trạng viêm khớp được kiểm soát, bệnh nhân phục hồi chức

năng vận động. Sự vận động của các cơ, khớp kích thích sự tạo xương và tăng

khối lượng xương [9].

Trong số các nghiên cứu liên quan đến sử dụng GC, tỉ lệ loãng xương có thể

dao động do có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương của các đối tượng

nghiên cứu. Có những yếu tố liên quan đến thuốc: liều lượng thuốc, thời gian sử

dụng thuốc. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới quá trình mất xương không liên quan

đến tính chất của thuốc như: tuổi, tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân nữ, tình

trạng dinh dưỡng… Dù sao thì đa số các tác giả đều thống nhất với nhận định là

sử dụng GC với liều càng thấp càng hạn chế được sự mất xương.

4.3.7. Hiệu quả ật độ ng CSTL và CXĐ qua DAS28-CRP

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi mật độ xương tại vị trí cột sống và cổ

xương qua DAS28-CRP bệnh không hoạt động và bệnh hoạt động mức độ nhe

tăng có sự khác biệt có nghĩa thống kê với p<0,05, mức độ bệnh hoạt động trung

bình và hoạt động mạnh tăng mật độ xương không nhiều với p>0,05 (bảng 21). Vì

vậy yếu tố viên giữ vai trò quan trong trong ảnh hưởng mật độ xương, khi hoạt

động sử dụng corticoid và tăng TNFα

4.3.8. Hiệu quả sau 1 n điều trị số ệnh nh n giả ật độ ng theo T-score.

Theo nghiên cứu của chúng tôi sau 1 năm điều trị bằng acid zolendronic

(Aclasta), vị trí CSTL 30 BN loãng xương giảm còn 5 BN loãng xương. CXĐ

24 BN loãng xương giảm còn 7 BN đặc biệt 4 BN mật độ xương về bình

thường, số bệnh nhân còn lại đều giảm mật độ xương cột sống và cổ xương

đùi (biểu đồ 3.6)

68

4.3.9. Hiệu quả sau 1 n truyền acid zolendronic (Aclasta v i g y cổ

ng đùi-lún ẹp đốt sống.

Nghiên cứu của chúng tôi sau 1 năm điều trị bằng acid zolendronic

(Aclasta), không co trường hợp nào có xẹp đốt sống mới trên xquang, vì số

lương bệnh nhân chưa nhiều do đó chúng tôi chưa gặp bệnh nhân nào gãy

xương mới.

Theo nghiên cứu Lyles KW và CS (n = 1065): Sau 1 năm 1,7%, lún xẹp đốt

sống mới (18 BN) và 7,6% gãy xương ngoại vi mới (81 BN)

4.3.10. Hiệu quả giả đau theo thang điể VAS.

Để đánh giá được thuốc có đạt được các mục tiêu điều trị của loãng xương

và đạt được như thế nào đòi hỏi thời gian nghiên cứu lâu dài sau nhiều năm

theo d i, trong khi đó hiệu quả giảm đau xương khớp của thuốc trong thời gian

nằm viện lại là yếu tố chủ quan mà người bệnh cảm nhận được r rệt nhất.

Thông thường loãng xương không gây đau hay có biểu hiện lâm sàng gì,

nhưng với nhóm đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân VKDT có

T-Score < -2.5 hoặc có biến chứng gãy xương thì trên lâm sàng đau là một

triệu chứng thường gặp nhất do giai đoạn tiến triển của VKDT và vì xẹp đốt

sống do xẹp đốt sống trên lâm sàng hoặc gẫy xương ngoại vi. Đau xương

khớp gây ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Cơ

chế giảm đau của Aclasta c ng chưa thực sự được r ràng nhưng qua đánh giá

mức độ đau dựa trên thang điểm VAS (Visual Analog Score), kết quả nghiên

cứu cho thấy hiệu quả giảm đau r rệt ở lần 2 năm truyền cách nhau 1 năm,

ngay sau truyền Aclasta 1 ngày và càng r ràng hơn ở ngày 2 và ngày 3 sau

truyền có nghĩa thống kê với p < 0.001 (bảng 3.23), (bảng 3.24).

69

Kết quả 1ngày của chúng tôi c ng tương tự của tác giả Nguyễn Thị Ngọc

Lan (2011, n = 101) [32], c ng nhận thấy Aclasta có hiệu quả giảm đau r rệt

sau 3 ngày truyền có nghĩa thống kê với p< 0,001.

4.4. Biểu hiện không mong muốn trong quá trình truyền thuốc

Theo d i huyết áp của bệnh nhân ở thời điểm trước và sau truyền 30

phút ở lần truyền thứ nhất và lần truyền thứ 2 chúng tôi c ng không thấy có

sự thay đổi về mạch và huyết áp nhiều có nghĩa thống kê.

Tỉ lệ các triệu chứng không mong muốn hay gặp nhất trong nghiên cứu

của chúng tôi là: đau khớp 43,75% , sốt 15,63%, đau cơ 12,50%, triệu chứng

cúm 12,50%, đau đầu 6,25%, các triệu chứng này xuất hiện sau truyền

khoảng 8 giờ, giảm dần và kéo dài không quá 3 ngày. Sốt xuất hiện và cao

nhất sau ngày truyền thứ nhất, giảm nhanh ở ngày truyền thứ 2, hết hoàn toàn

ở ngày thứ 3. Kết quả này c ng giống như trong nghiên cứu HORIZON [35],

đã nêu ra, tuy nhiên các tỉ lệ gặp các tác dụng không mong muốn này của

chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm (2012 n=63)

nhưng với triệu chứng đau khớp cao hơn hẳn so với 2 tác giả trên đây c ng là

sự khác biệt trên bệnh nhân có đau khớp do VKDT kèm theo. Theo nghiên

cứu HORIZON, năm phản ứng phổ biến nhất của thuốc sau truyền là: sốt

(16.1%), đau cơ (9.5%), triệu chứng giống cúm (7.8%), nhức đầu (7.1%), đau

khớp (2.0%). Các triệu chứng và phản ứng phụ này xảy ra trong vòng 3 ngày

sau khi truyền thuốc. Trong nghiên cứu HORIZON còn cho thấy một tác dụng

phụ của acid zoledronic là rung nhĩ nghiêm trọng, xảy ra ở 1.3% bệnh nhân

dùng thuốc, so với 0.5% ở nhóm chứng, và sự khác biệt là có nghĩa thống

kê với p < 0.001. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp bệnh

nhân có tác dụng phụ này trên tim mạch; có lẽ vì nghiên cứu của chúng tôi cỡ

mẫu bé hơn và thời gian theo d i ngắn hơn. Khi so sánh các tác dụng phụ hay

gặp kể trên giữa hai lần truyền chúng tôi nhận thấy: ở lần truyền của năm thứ

70

hai các tác dụng phụ này gặp ít hơn hẳn có nghĩa thống kê (p < 0,05) so với

năm đầu tiên dùng thuốc. Điều này có thể do ở lần truyền năm thứ hai bệnh

nhân của chúng tối được chuẩn bị tâm l tốt hơn và bản thân cơ thể bệnh nhân

đã có sự thích nghi với thuốc ở lần truyền thứ hai.

Trong thử nghiệm HORIZON-PFT, đã có báo cáo về các phản ứng tại

chỗ truyền như đỏ, sưng và/hoặc đau (0,7%) sau khi truyền acid zoledronic và

hoại tử xương hàm, chủ yếu ở bệnh nhân ung thư được điều trị bằng acid

zoledronic. Nhiều bệnh nhân trong số này đang dùng hóa liệu pháp và

corticosteroid. Đa số các trường hợp được báo cáo có liên quan với các thủ

thuật về răng như nhổ răng. Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ

bao gồm cả viêm xương tủy. Trong khi điều trị, những bệnh nhân này nên

tránh các thủ thuật mạnh về răng nếu có thể được. Đối với bệnh nhân phát

sinh hoại tử xương hàm trong khi điều trị bằng bisphosphonate, phẫu thuật

răng có thể làm nặng thêm tình trạng này. Tuy nhiên đối với bệnh nhân cần

các thủ thuật về răng, chưa có dữ liệu cho thấy có phải việc ngưng điều trị

bisphosphonate làm giảm nguy cơ hoại tử xương hàm hay không. Trong

nghiên cứu này chúng tôi không gặp các phản ứng phụ tại chỗ và hoại tử

xương hàm như đã nêu ở trên.

Trong thử nghiệm HORIZON-PFT, sự thay đổi về hệ số thanh thải

creatinine (được đo hàng năm trước khi dùng thuốc) và tỷ lệ suy thận giống

nhau ở cả hai nhóm điều trị bằng Aclasta và điều trị bằng giả dược trong 3

năm. Đã quan sát thấy tăng creatinine huyết thanh thoáng qua trong vòng 10

ngày ở 1,8% bệnh nhân được điều trị bằng Aclasta so với 0,8% bệnh nhân

được điều trị bằng giả dược.

Trong thử nghiệm HORIZON-PFT, khoảng 0,2% bệnh nhân giảm đáng

kể nồng độ calci huyết thanh (dưới 1,87 mmol/L) sau khi dùng Aclasta.

Không quan sát thấy các trường hợp hạ calci máu triệu chứng.

71

Trong thử nghiệm HORIZON-PFT, không có bệnh nhân nào có nồng độ

calci huyết thanh dưới 1,87 mmol/L cần điều trị khẩn cấp.

Trong thử nghiệm HORIZON-PFT, đã có báo cáo về các phản ứng tại

chỗ truyền như đỏ, sưng và/hoặc đau (0,7%) sau khi truyền acid zoledronic.

Trong thử nghiệm HORIZON-RFT, tỷ lệ các phản ứng phụ như nhau ở

cả hai nhóm điều trị bằng Aclasta và điều trị bằng giả dược ,các trường hợp

hoại tử xương (chủ yếu là xương hàm) đã được báo cáo chủ yếu ở bệnh nhân

ung thư được điều trị bằng bisphosphonate, và đa số báo cáo đề cập đến bệnh

nhân ung thư sau khi nhổ răng hoặc các phẫu thuật khác về răng. Mặc dù chưa

có xác định quan hệ nhân quả, cần thận trọng tránh phẫu thuật răng vì sự hồi

phục có thể bị kéo dài, cần khám răng hàm mặt trước khi dùng Aclasta.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không nhận thấy có sự thay đổi về tế

bào máu ngoại vi, chức năng gan thận sau 3 ngày truyền và sau một năm

truyền thuốc (p>0,05). Kết quả nghiên cứu này c ng tương tự so với nghiên

cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan và cộng sự năm 2010 khi nghiên cứu đánh giá

hiệu quả và tác dụng không mong muốn ngay trong và ba ngày sau truyền

tĩnh mạch Zoledronic acid (Aclasta) liều đầu tiên và Nguyễn Văn Lâm năm

2012 nghiên cứu đánh giá hiệu quả tác dụng không mong muốn ngay trong và

sau ba ngày truyền tĩnh mạch Zoledronic acid (Aclasta) hai năm liên tiếp.

Theo các tác giả này, không gặp trường hợp nào có rối loạn tế bào máu ngoại

và chức năng gan thận khi truyền tĩnh mạch Aclasta [32].

72

KẾT LUẬN

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp acid Zoledronic (Aclasta)

truyền tĩnh mạch mỗi năm một lần trong điều trị ở 32 bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp có loãng xương, điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện

Bạch Mai từ tháng 03/2012 đến tháng 08/2013, chúng tôi thu được các kết

quả sau:

1. Đánh giá hiệu quả điều trị của acid zoledronic (Aclasta) trong điều trị

loãng xƣơng ở bệnh nhân VKDT sau 01 năm điều trị

1.1. Đánh giá đáp hiệu quả điều trị của acid Zoledronic

- Mức độ đau (VAS) cải thiện r sau 3 ngày truyền Aclasta lần đầu tiên

N0: 37,9 ± 14,58 so với N3: 15,47 ± 5,59

- Sau 1 năm truyền acid Zoledronic (Aclasta), mật độ xương và chỉ số

T-score được cải thiện r rệt tại cả hai vị trí

+ Tại cột sống thắt lưng

Mật độ xương: 0,587 ± 0,134 so với năm thứ hai 0,631 ± 0,086

T-score năm đầu: -3,81 ± 0,87so với năm thứ hai: -3,27 ± 0,90

+ Tại cổ xương đùi

Mật độ xương: 0,571 ± 0,129 so với năm thứ hai 0,615 ± 0,128

T-score năm đầu: -3,17 ± 0,94 so với năm thứ hai -2,59 ± 1,10

+ Mật độ xương tại cả hai vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi tăng

lên r rệt giữa trước và sau điều trị.

+ Các bệnh nhân ở mọi lứa tuổi đều có mức độ đáp ứng điều trị như nhau .

73

2. Các biểu hiện không mong muốn trong quá trình điều trị acid

zoledronic (Aclasta)

- Các biểu hiện không mong muốn xuất hiện trong vòng 3 ngày sau

truyền chủ yếu là đau xương khớp, sốt, đau đầu với tỷ lệ trên dưới 40% ở lần

truyền đầu tiên trong khi ở lần truyền thứ hai chỉ xuất hiện với tỷ lệ dưới

30%.

- Đánh giá tại thời điểm sau một năm sử dụng acid zoledronic (Aclasta):

Không có sự thay đổi về chức năng thận, men gan và tế bào máu ngoại vi

trước truyền và sau 3 ngày tại 2 lần truyền thuốc.

- Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu sau 1 năm truyền Aclasta:

+ Không có BN nào thay đổi huyết áp và mạch trước và sau truyền

+ Không có BN nào biểu hiện rối loạn nhịp tim

+ Không có BN nào biến chứng hoại tử xương hàm, hay gãy xương mới

trên lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Ngọc Ân, (1998) Bệnh thấp khớp. Nhà XBYH Hà nội.

2. Reid, D.M., et al., Zoledronic acid and risedronate in the prevention

and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a

multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial.

Lancet, 2009. 373(9671): p. 1253-63.

3. RiggsB., M.I.L., Osteoporosis. 1995: Lipppcott- Raven Publisher. p.

71-74.

4. Nguyễn Thị Ngọc Lan, (2011) "Loãng xương". "viêm khớp dạng thấp",

in Bệnh học cơ xương khớp nội khoa: Nhà xuất bản Giáo Dục.

5. LV, A., Clinician’s manual on osteoprosis. Science Rheumatology,

London., 1994.

6. R.W., M., Clinical and laboratory findings in osteoarthritis, in Arthritis

and allied conditions- a textbook of Rheumatology. 1993: LAE and

Febiger- Philadenphia- London. p. 1737.

7. E.C.M, L., Supplementing the diet of postmenopausal Chinese women

with high calcium milk prevents bone loss. proceeding of 6th RAA

congress of rheumatology 2001: p. 91-92.

8. Bockman RS, W.S., Steroid- induced osteoprosis. 1990: p. 97-107.

9. Dunne, C.A., C.J. Moran, and P.W. Thompson, The effect of regular

intramuscular corticosteroid therapy on bone mineral density in

rheumatoid patients. Scand J Rheumatol, 1995. 24(1): p. 48-9.

10. Riggs, B.L., Overview of osteoporosis. West J Med, 1991. 154(1): p.

63-77.

11. John A. K, Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk.

Innovation in skeletal medicine, 2008: p. 159-172.

12. RiggsB., M.I.L., Osteoporosis second edition. 1995, Lipppcott - Raven:

. p. 71-74.

13. Trần Ngọc Ân, (2001), Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại. bệnh cơ

xương khớp, tập I(Viêm khớp dạng thấp).

14. H.R, S., History of the rheumatic diseases, in Primer on the Rheumatic

diseases. 1993: Athritis Foundation. p. 1-4.

15. Arnett, F.C., et al., The American Rheumatism Association 1987

revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheum, 1988. 31(3): p. 315-24.

16. Dadoniene, J., et al., Disease activity and health status in rheumatoid

arthritis: a case-control comparison between Norway and Lithuania.

Ann Rheum Dis, 2003. 62(3): p. 231-5.

17. Nguyễn Thị Hiền,(2001) Nghiên cứu tình hình bệnh tật tại khoa cơ

xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm 1991-2001, Đại học Y

Hà Nội.

18. Hoàng Đức Linh, (2004), Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh

viêm khớp dạng thấp ở một số khu vực Tây Nguyên, in Báo cáo Hội

nghị khoa học toàn quốc chuyên đề Bệnh thoái hóa khớp và cột sống.

19. Nguyễn Đình Khoa, Trần Ngọc Ân, Hoàng Kỷ, (1996) Đánh giá tình

trạng loãng xương ở bệnh nhân mắc các bệnh khớp mãn tính sử dụng

glucocorticoides kéo dài bằng phương pháp x quang quy ước, Đại học

Y Hà nội.

20. Larsen, A., K. Dale, and M. Eek, Radiographic evaluation of

rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference

films. Acta Radiol Diagn (Stockh), 1977. 18(4): p. 481-91.

21. Silverman, G.J.a.D.A.c., Roles of B cell in rheumatoid arthritis.

Arthritis Res Ther 2003. 5 suppul: p. 1-6.

22. Jaap Fransen, P., The Disease Activity Score and the EULAR Response

Criteria. Rheumatic Disease Clinics of North America 2009. 35(4): p.

745-757.

23. Sinigaglia L, N.A., Mela Q, et al A multi center cross sectional study

on bone mass in Rheumatoid arthritis. rheumatology (Oxford), 2000.

27: p. 2582-2589.

24. Cortet, B., et al., Factors influencing bone loss in rheumatoid arthritis:

a longitudinal study. Clin Exp Rheumatol, 2000. 18(6): p. 683-90.

25. V Thị Thanh Thủy, (2012), Sử dụng thuốc glucocorticoid gây bệnh

loãng xương.

26. Toyoda, T., et al., Bone loss of the radius in rheumatoid arthritis.

Comparison between 34 patients and 40 controls. Acta Orthop Scand,

1996. 67(3): p. 269-73.

27. Nguyễn Thị Nga, (2008), nghiên cứu mật độ xương cột sống thắt lưng

và cổ xương đùi ở bệnh nhân mắc bệnh khớp có sử dụng glucocoticoid,

Đại học y Hà Nội.

28. Nguyễn Văn Quý, (2011) Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp, Y Hà Nội.

29. Lyles, K.W., et al., Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and

Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med, 2007. 357: p. nihpa40967.

30. BNP, R., Annual zoledronic acid for osteoporosis. Drug Ther Bull,

2008. 46(12): p. 93-6.

31. Rakel, A., A. Boucher, and L.G. Ste-Marie, Role of zoledronic acid in

the prevention and treatment of osteoporosis. Clin Interv Aging, 2011.

6: p. 89-99.

32. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Như Hoa, (2011) Đánh giá hiệu quả và

tác dụng không mong muốn tức thời của liệu pháp truyền tĩnh mạch

ACLASTA tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai, in Báo cáo

khoa học trong hội nghị cơ xương khớp.

33. Trần Thị Minh Hoa, (2011) Đánh giá hiệu quả của ACLASTA sau một

năm điều trị bệnh loãng xương tại khoa khớp Bệnh viện Bạch Mai. Tạp

chí Y học thực hành,. 8(777): p. 20-23.

34. Nguyễn Văn Lâm, (2012), Đánh giá đáp ứng của liệu pháp điều trị

Acid Zolendronic (Aclasta) truyền tĩnh mạch mỗi năm 1 lần trong điều

trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh, Đại Học Y hà Nội.

35. Dennis MB, P.D.D., Richard Eastell, Once-yearly Zoledronic acid for

treatment of postmenopausal osteoporosis. Richard Eastell The New

England Journal of Medicine, 2007. 356(18): p. 1809-1822.

36. Hall, G.M., et al., The effect of rheumatoid arthritis and steroid therapy

on bone density in postmenopausal women. Arthritis Rheum, 1993.

36(11): p. 1510-6.

37. C.C, J. and M.L.J. , “Bone densitiometry”, proceeding of the 4th

International symposium on osteoporosis and cocensus development

conference. 1993: p. 275-289.

38. CALCULATOR, D.V.D., DAS28-Disease Activity Score Calculator for

Rheumatoid Arthritis Available from:, 2013. http://www.4s-

dawn.com/DAS28.html.

39. Đoàn Thị Tuyết, (2002), Đánh giá mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm

khớp dạng thấp có sử dụng glucocorticoid bằng phương pháp hấp thụ

tia X năng lượng kép, Y Hà Nội.

40. van der Heijde, D.M., et al., Judging disease activity in clinical

practice in rheumatoid arthritis: first step in the development of a

disease activity score. Ann Rheum Dis, 1990. 49(11): p. 916-20.

41. Nguyễn Thị Thanh Phượng, Trần Ngọc Ân, V Thị Thanh Thủy,

(2001) Bước đầu nghiên cứu mật độ khoáng của xương gót và xương

cẳng tay ở nữ giới lứa tuổi 20-39 bằng phương pháp đo hấp thụ tia x

năng lượng kép (PIXI), Trường đại học y Hà Nội.

42. Nguyễn Thị Hoài Châu, (2003), Khảo sát mật độ xương và tìm hiểu

những yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương của phụ nữ thành phố

H Chí Minh và một số tỉnh miền Tây Nam Bộ. Tạp chí Sinh l y học,

7: p. 1-5.

43. B.P, L., Glucocorticoid and drug- introduce osteoporosis. 1996. 278-

282.

44. Đặng Hồng Hoa, (2008), Nghiên cứu mật độ xương vùng cor xương đùi

của người bình thường bằng phương pháp đo hấp thụ tia x năng lượng

kép, Học Viện Quân Y.

45. Nguyễn Văn Tuấn, (2008), loãng xương. Tập san Thông tin Y học.

46. haugeberg G, U.T., falch J.A, , Bone mineral density and frequency of

osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheumatology, 2000. 43: p. 522-30.

47. J.D, w., osteoporosis: the emerging epidemic. MJA, 1996. 164: p. 327-

328.

48. Bockman RS, W.S., "steroid-induced

osteoporosis". Orthop Clin North America (1990. 21: p. 97–107.

49. T, j., corticosteroids for rheumatic diseases, Efects on disease state,

efects on bone. 1986. 79(5): p. 257-250.

50. ... Ruegsegger P, M.T., Aniiker M, Corticosteroid-induced hone lois: a

longitudinal study of alternate day therapy in patients with bronchal

asthma using quantitative computed tomography 1989. 25: p. 615-20.

51. Cheung, T.C., Hunter, D., Bellamy, N., Brooks, P. M., March, L. and

Sambrook, Corticosteroids, osteoporosis and the Australian

rheumatologist. Rheumatology, 1999. 3 p. 326-330. .

52. Sambrook, osteoporosis with low dose corticosteroids: contribution of

underlying disease effects and discriminatory ability of ultrasound

versus bone densitometry. Rheumatology, 2001. 28: p. 1063-7.

53. Jonathan D, A.M.D., william G, et al, Intermittent etidronate therapy to

prevent corticosteroid induced osteoporosis. Medicine, 1997: p. 382-7.

54. Nguyễn Văn Tuấn , Nguyễn Đình Nguyên, (2007), Loãng xương: nguyên

nhân ,chẩn đoán , điều trị và phòng ngừa. NXB Y Học, p. 13-30.

55. J.A, k., ''Assessment of bone mass'', Textbook of osteoporosis 1996: p.

71-105.

56. E.V, K.J.A.M., Epidemiology of vertrbral osteporosis. bone, 1992. 13:

p. S1-S3.

57. Lyles KW, e.a.N.E.J.M., Zoledronic Acid and Clinical Fractures and

Mortality after Hip Fracture. for the HORIZON Recurrent Fracture

Trial N Engl J Med 2007. 357: p. 1799-1809.

58. Leszczynski P, L.J.K., Mackicwicz S.H, “Glucocorticosteroid inclued

osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis”. 2000. 57: p. 108-110.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1. Hành chính

_ Họ và tên: tuổi: Mã số BA:

_ Nghề Nghiệp:

_ Địa chỉ:

_ Số điện thoại liên lạc:

_Tiền sử mãn kinh:

_ Thời gian mắc bệnh:……………………….

_ Sử dụng Corticoid: Thường xuyên □

Không thường xuyên □

Liều dùng (mg/ngày):……………

_ Thuốc điều trị loãng xương trước truyền:

Thời gian điều trị:

_ Số khớp sưng :…. . Số khớp đau ….

_ Luyện tập thể dục thường xuyên: Có…. □ Không….□

_ Vị trí xẹp lún đốt sống – gãy cổ xương đùi: Có…. □ Không….□

_ Chiều cao: Cân nặng: BMI:

_ Chẩn đoán lúc ra viện:

2. Lâm sàng

Thông số Trước

truyền(N0)

Sau truyền

1 ngày(N1)

Sau truyền 2

ngày(N2)

Sau truyền

3 ngày(N3)

Sau truyền

4 ngày(N4)

Đau CSTL

Đau CS Cổ

Sốt

Đau xương khớp

Nhức đầu

Gãy xương mới

Triệu chứng khác

Thăm khám cột sống

V.A.S

Bệnh l khác kèm theo

3. Cận lâm sàng:

Thông số Trước truyền(T0) Sau truyền 12 tháng(T1)

Đo MĐX CSTL/ cổ XĐ

Ure

Creatinin

AST(GOT)

ALT(GPT)

VSS

CRP

X quang

4. Các diễn biến bất thƣờng khác

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH NGỌC DƢƠNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ Vµ t¸c dông kh«ng mong muèn

CñA ACID ZOLEDRONIC (ACLASTA) SAU 1 N¡M §IÒU TRÞ

LO·NG X¦¥Ng ë BÖNH NH¢LN VI£M KHíP D¹NG THÊP

Chuyên nghành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

PGS. TS: TRẦN THỊ MINH HOA

HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin chân trọng cảm ơn:

Đảng ủy-Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Nội tổng

hợp trường đại học Y Hà Nội.

Đảng ủy- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Cơ-Xương-

Khớp Bệnh Viện Bạch Mai.

Đã tạo điều kiện trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn

PGS.TS. Trần Thị Minh Hoa, người thày luôn động viên diù dắt, giành

nhiều thời gian qu báu, trực tiếp dậy bảo tôi về kiến thức chuyên môn c ng

như hướng dẫn giúp đỡ từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu

khoa học và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng biết ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan; TS.

Nguyễn Mai Hồng; PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc; TS. Nguyễn Văn Hùng

Bộ môn Nội-Trường Đai Học Y Hà Nội, Khoa Cơ-Xương-Khớp Bệnh viện

Bạch Mai những người đã tận tình giảng dậy và cho tôi kiến thức chuyên

môn, c ng như giúp đỡ tôi trong xuất quá trình thu thập số liệu hoàn thành

luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thày, cô trong hội đồng chấm luận văn

đã cho tôi những kiến qu báu để luận văn được hoàn thiện hơn.

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y tá hộ l

Khoa Cơ-xương-Khớp Bệnh viện Bạch Mai trong quá trình tôi học tập và

nghiên cứu tại khoa.

Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bạn bè.

Những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện

tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Hà Nội , ngày 03 tháng 10 năm 2013

BS: Đinh Ngọc Dƣơng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi. Các số liệu trong luận văn

là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai một cách khoa

học và chính xác.

Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ

một tạp chí hay một công trình khoa học nào.

Tác giả

Đinh Ngọc Dƣơng

DANH MỤC VIẾT TẮT

BMD : Bone Mineral Density (Mật độ khoáng xương)

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CSTL : Cột sống thắt lưng

CXĐ : Cổ xương đùi

Cs : Cộng sự

DXA : Dual Energy Xray Absorptiometry (Hấp thụ tia X năng lượng kép)

LX : Loãng xương

MĐX : Mật độ xương

SD : Standard Deviation (độ lệch chuẩn)

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

XĐ : Xương đùi

X : Trung bình

GC : Glucocorticoid

VKDT : Viêm khớp dạng thấp

N : Ngày 1-> 3 (N1-> N3)

T : Năm T1-> T2 (năm thứ 1 -> năm 2)

MCL : Mấu chuyển lớn

LMC : Liên mấu chuyển

TGWard : Tam giác ward

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Bệnh loãng xương ................................................................................ 3

1.1.1. Định nghĩa loãng xương ............................................................... 3

1.1.2 Phân loại loãng xương .................................................................. 3

1.1.3 Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh loãng xương. ....................... 4

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương. ...................................... 6

1.1.5 Triệu chứng học của LX. .............................................................. 7

1.1.6 Chẩn đoán loãng xương: ............................................................... 8

1.1.7 Điều trị loãng xương ..................................................................... 8

1.2 Bệnh viêm khớp dạng thấp. ................................................................ 10

1.2.1. Đại cương ................................................................................... 10

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. ..................................... 12

1.2.3. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT ............................................... 14

1.2.4. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh. ............................................ 14

1.2.5. Điều trị. ...................................................................................... 15

1.3. Mối liên quan giữa bệnh viêm khớp dạng thấp và loãng xương ....... 16

1.4. Các nghiên cứu trong nước và thế giới về vấn đề LX trong bệnh viêm

khớp dạng thấp. ......................................................................................... 17

1.5. Acid zoledronic trong điều trị loãng xương ....................................... 18

1.5.1. Công thức hóa học, đặc tính sinh học, cơ chế tác dụng ............. 18

1.5.2. Chỉ định điều trị ......................................................................... 21

1.5.3. Chống chỉ định ........................................................................... 21

1.5.4. Liều lượng và cách dùng ............................................................ 21

1.5.5 Các tác dụng không mong muốn ................................................ 22

1.6. Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic trong điều trị bệnh loãng

xương trong và ngoài nước ....................................................................... 23

1.6.1. Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic ở trong nước ............. 23

1.6.2. Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic ở nước ngoài ............. 24

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 27

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 27

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu .................................... 27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. .................................................................... 28

2.1.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: ........................................................ 28

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:................................................................... 28

2.2.2. Nội dung nghiên cứu .................................................................. 28

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể như sau: .................................... 28

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu. ................................................. 30

2.2.5. Các chỉ số dùng trong nghiên cứu .............................................. 31

2.3. Xử l số liệu ....................................................................................... 34

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 34

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 35

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n=32) ........................... 35

3.1.1. Đặc điểm về tuổi. ....................................................................... 35

3.1.2. Đặc điểm về giới ........................................................................ 36

3.1.3. Đặc điểm về chỉ số BMI ............................................................ 36

3.1.4. Đặc điểm về giai đoạn bệnh VKDT ........................................... 37

3.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ................................................. 37

3.1.6. Đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân VKDT ............................ 38

3.1.7. Liên quan giữa mật độ xương ở bệnh nhân VKDT và một số yếu

tố ........................................................................................................... 39

3.2. Hiệu quả của Aclasta trong điều trị loãng xương do VKDT sau 01

năm điều trị. ...................................................................................... 44

3.2.1. Hiệu quả mật độ xương sau 1 năm điều trị ............................... 44

3.2.2. Hiệu quả mật độ xương so với tuổi sau 1 năm điều trị ............. 45

3.2.3. Thay đổi mật độ xương ở nhóm bệnh nhân sử dụng corticoid sau

1 năm điều trị Aclasta .......................................................................... 47

3.2.5. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm đau VAS ........................... 49

3.3. Biểu hiện không mong muốn về lâm sàng và cận lâm sàng trong quá

trình truyền tĩnh mạch Aclasta. ......................................................... 50

3.3.1. Các biểu hiện tác dụng không mong muốn toàn thân ................ 50

3.3.2. Các biểu hiện lâm sàng khác. .................................................. 52

3.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ..................................................... 52

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 54

4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................ 54

4.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................ 54

4.1.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................ 56

4.2. Mật độ xương và biểu hiện loãng xương ở bệnh nhân nghiên cứu. .. 57

4.2.1. Mật độ xương trung bình tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương

đùi. ........................................................................................................ 57

4.2.2. Mật độ xương trung bình cột sống thắt lưng và cổ xương đùi so với

tuổi. ....................................................................................................... 58

4.2.3. Ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh. .......................................... 59

4.2.4. Các yếu tố liên quan đến sử dụng glucocorticoid (GC). ............ 59

4.3. Hiệu quả của Acid Zoledronic (Aclasta) trong điều trị loãng xương ở

bệnh nhân VKDT sau 01 năm điều trị. ..................................................... 62

4.3.1. Hiệu quả mật độ xương trung bình (g/cm2) tại CSTL. ............. 62

4.3.2. Hiệu quả mật độ xương trung bình (g/cm2) tại CXĐ. ............... 63

4.3.3. Hiệu quả mật độ xương CSTL và CXĐ tính theo T-score. ....... 64

4.3.4. Hiệu quả cải thiện mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ

xương đùi theo T-score sau 1 năm truyền Aclasta với tuổi. ....... 65

4.3.5. Hiệu quả cải thiện mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ

xương đùi sau 1 năm truyền Aclasta với tuổi. ............................ 66

4.3.6. Hiệu quả mật độ xương CSTL và CXĐ ở nhóm sử dụng GC

hàng ngày (mg/24h). ................................................................... 66

4.3.7. Hiệu quả mật độ xương CSTL và CXĐ qua DAS28-CRP ....... 67

4.3.8. Hiệu quả sau 1 năm điều trị số bệnh nhân giảm mật độ xương theo T-

score. ............................................................................................ 67

4.3.9. Hiệu quả sau 1 năm truyền acid zolendronic (Aclasta) với gãy cổ

xương đùi-lún xẹp đốt sống. ....................................................... 68

4.3.10. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS. .............................. 68

4.4. Biểu hiện không mong muốn trong quá trình truyền thuốc ............... 69

KẾT LUẬN .................................................................................................... 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo BMI. ........................................................ 36

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh steinbroker ...................... 37

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .................................. 37

Bảng 3.4 Mật độ xương (g/cm2) CSTL và CXĐ so với DAS28-CRP ............... 38

Bảng 3.5. Mật độ xương (g/cm2) ở CSTL. ......................................................... 38

Bảng 3.6. Mật độ xương (g/cm2) ở CXĐ. ......................................................... 39

Bảng 3.7. Mật độ xương (g/cm2) CSTL và CXĐ so với tuổi. ....................... 39

Bảng 3.8. Mật độ xương CSTLvà CXĐ ( theo T-score). ................................ 40

Bảng 3.9. Mật độ xương (g/cm2) CSTL và CXĐ so với thời gian mắc bệnh. ...... 40

Bảng 3.10. Mật độ xương CSTL và CXĐ so với thời gian mắc bệnh. ........... 41

Bảng 3.11.Thay đổi mật độ xương (g/cm2) CSTL và CXĐ với liều corticoid. .... 41

Bảng 3.12. Thay đổi mật độ xương ( tính theo T-score) CSTL và CXĐ so với

liều corticoid. ................................................................................................... 42

Bảng.3.13.Thay đổi mật độ xương (g/cm2) ở CSTL và CXĐ so với tình trạng

sử dụng corticoid . ........................................................................................... 42

Bảng 3.14. Tiền sử gãy cổ xương đùi – lún xẹp đốt sống .............................. 43

Bảng 3.15. Vị trí lún xẹp đốt sống thắt lưng. .................................................. 43

Bảng 3.16. Mật độ xương (g/cm2) tại CSTL sau 1 năm điều trị ..................... 44

Bảng 3.17. Mật độ xương (g/cm2) tại CXĐ sau 1 năm điều trị Aclasta. ........ 44

Bảng 3.18. Mật độ xương (g/cm2)

ở CSTL và CXĐ so với tuổi sau truyền

Aclasta 1 năm. ................................................................................................. 45

Bảng 3.19. Sự thay đổi mật độ xương (g/cm2) ở 2 nhóm bệnh nhân sử dụng

corticoid sau truyền Aclasta 1 năm. .................................................................. 47

Bảng 3.20. Thay đổi mật độ xương( tính theo T-score) ở CSTL và CXĐ 2

nhóm bệnh nhân sử dụng corticoid sau truyền Aclasta 1 năm. ...................... 47

Bảng 3.21. Thay đổi mật độ xương (g/cm2) ở CSTL và CXĐ qua DAS-28 sử

dụng CRP sau truyền Aclasta 1 năm. ............................................................. 48

Bảng 3.22.Tình trạng gãy xương mới sau 1 năm truyền: ............................... 49

Bảng 3.23. Tế bào máu ngoại vi ..................................................................... 52

Bảng 3.24. Đặc điểm chức năng thận, men gan trong máu ............................ 53

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 35

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 36

Biểu đồ 3.3. Phân bố mật độ xương theo T-score. .......................................... 45

Biểu đồ 3.4. Thay đổi mật độ xương đỉnh (tính theo T-score) ở CSTL so với

tuổi sau truyền Aclasta sau 1 năm ................................................................... 46

Biểu đồ 3.5. Thay đổi mật độ xương đỉnh (tính theo T-score) ở CXĐ so với

tuổi sau truyền Aclasta sau 1 năm ................................................................... 46

Biểu đồ 3.6. Cải thiện mức độ loãng xương ở CSTL và CXĐ theo phân loại

của WHO ......................................................................................................... 48

Biểu đồ 3.7. Thang điểm đau VAS trước và ngay sau 2 lần truyền tĩnh mạch

Aclasta ............................................................................................................. 49

Biểu đồ 3.8. Biểu hiện sốt xuất hiện trong 3 ngày sau truyền Aclasta lần

truyền 1 và lần truyền 2. .................................................................................. 50

Biểu đồ 3.9. Đau xương khớp xuất hiện trong 3 ngày sau truyền Aclasta lần

truyền 1 và lần truyền 2. .................................................................................. 51

Biểu đồ 3.10. Đau đầu xuất hiện trong 3 ngày sau truyền Aclasta lần truyền 1

và lần truyền 2. ................................................................................................ 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế chu chuyển xương bình thường ............................................ 5

Hình 2.1. Acid zoledronic ............................................................................... 30

Hình 2.2: Thước đo thang điểm V.A.S ........................................................... 32

Hình 2.3. Đo MĐX bằng phương pháp DXA (Hologic) ............................... 33