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LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL CONTEXTO DE LA GLOBALIZACIÓN Cambios en la combinación pública y privada. Daniel Titelman COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE CEPAL. COMPARACIÓN DE LA CARGA FISCAL INTERNACIONAL *. En % de PIB, 1999 o 2000. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL CONTEXTO DE LA GLOBALIZACIÓN
Cambios en la combinación pública y privada
Daniel Titelman
COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
CEPAL
COMPARACIÓN DE LA CARGA FISCAL INTERNACIONAL*
Fuente: Países de la OECD, "Revenue Statistics of OECD Member Countries” (OECD), 2001. Países del sudeste asiático, “Government Finance Statistics” (FMI), 2000. Países de América Latina, elaboración propia sobre la base de cifras oficiales de cada país.
* Las cifras de la OECD tienen cobertura de Gobierno General, al igual que Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica y Ecuador. El resto de los países tiene cobertura de Gobierno Central.
En % de PIB, 1999 o 2000
3.4%
8.8%
3.1%
7.8%
7.0%
0.9%
15.4%
12.5%
9.4%
0%
10%
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OCDE (29) Sudeste asiático (6) América Latina (19)
Carga tributaria directa Carga tributaria indirecta Carga seguridad social
27.9%
14.8%12.2%
37.2%
15.7% 15.3%
Gasto público social en América latina (1999) y en los países de la OECD (1998)a
(En % del PIB, promedios simples)
3.0
4.1
5.1
1.4
6.0
5.6
13.1
3.8
0.0
5.0
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25.0
30.0
Salud Educación Seguridad social Vivienda y otros
América Latina
OECDa
a Para estos indicadores, consideramos 23 países miembros de la OECD excluyendo a República checa, Corea, México, Polonia, República Slovaca y Turquía.
Fuente: CEPAL, base de datos sobre gasto social de la División de Desarrollo Social y OECD, "Social expenditure database 2001" y "Education at a glance 2001".
Nota: Para la OECD, la seguridad social incluye pensiones invalidez, accidentes de trabajo, enfermedades, ayuda a personas de edad y discapacitados, y desempleo. Asimismo, vivienda y otros incluye para la OECD prestaciones familiares, servicio a las familias, y polít icas de empleo.
GASTO PÚBLICO SOCIAL EN % DEL GASTO PÚBLICO TOTAL, 1998
(promedios simples)
47.8% 69.5%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
América Latina
O ECDa
Fuente: CEPAL, base de datos sobre gasto social de la División de Desarrollo Social y OECD, estimaciones propias sobre la base de "Social expenditure database 2001".
a Para estos indicadores, consideramos 23 países miembros de la OECD excluyendo a República Checa, Corea, México, Polonia, República Slovaca y Turquía. Como equivalente del gasto público total se tomó el gasto fiscal del gobierno general. El gasto social incluye educación en la OECD.
Necesidad de Reformas a los Sistemas de Seguridad Social.
• Mundo más volatil e incierto– Crisis económicas más frecuentes
Más protección ante choques externos: Mayores riesgos externos implican mayores riesgos sociales y mayores demandas sociales.
Restricciones presupuestarias de las economías
• Mecanismos de ajuste económico afectan los sistemas de protección social.
– Ajuste a los ciclos pone más presión al mercado de trabajo, en particular el desempleo.
Tendencias de las Reformas
• Una nueva mezcla pública-privada:– En los noventa se ha incorporado de manera activa
la participación del sector privado tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios.
– Se ha afectado las funciones de seguridad social tendiendo a priviligiar la función de aseguramiento sobre la de redistribución, dejando esta última en manos del estado.
Tendencias de las reformas
• Sistemas de seguros de salud o de capitalización individual se basan:– sistemas de contribuciones definidas en
contraposición a beneficios definidos. – Principio de equivalencia en las contribuciones
puede entrar en contradicción con principios de solidaridad y universalidad
– Permiten un mejor equilibrio actuarial y financiero.
Problemas de cobertura vinculados al mercado de trabajo.
• Tendencias al “descreme” de la población
• Se mantienen importantes responsabilidades fiscales
Experiencias
Desafíos de las reformas
• Avanzar hacia la Universalización: – Promover la cobertura de todas las personas independientemente de su
capacidad contributiva:Contributiva (seguro/ahorro),No contributiva (Garantías financieras).
• Incorporar mecanismos de solidaridad en el financiamieto manteniendo equilibrios financieros.– Avanzar hacia sistemas de contribuciones definidas velando por la
solidaridad
• Mejorar eficiencia en la gestión.– Agentes públicos y privados.
• Incrementar niveles de financiamiento dentro de las restricciones presupuestarias de las economías.
Cuál es el Mercado en el caso de Salud?
• Mercado para proveer salud?
• Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?
Agentes en el Mercado los Servicios de Salud
• Posibles Compradores:IndividuosInstitucionales:
• Agencias de Seguros de Salud
• Gobierno
• Posibles Proveedores:MédicosRed de prestadores privadosRed de prestadores públicos
Características del Mercado de la Salud
• Incertidumbre implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros.
• Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente.
• Soveranía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información.
• Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) .
• Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad.
• Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos.
• Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.
Fallas en el Mercado de Seguros
Fuente: Hsiao, W. (1996), D. Titelman y A. Uthoff (1996).
Fallas de Mercado Efectos Soluciones Resultados
Selección Adversa
Problemas con agregación de
riesgos en el limite no hay seguro
Educación, Subsidio
Contribución obligatoria
Cobertura Universal
No efectivo No efectivo
Eficiente
Eficiente
Riesgo Moral Sobre consumo de seguros, sobre uso
de servicios médicos
Regulación, Copago,
Deducible “Gatekeepers”
Moderadamente Eficiente
Selección de Riesgos
No hay seguro para discapacitados,, enfermedades
crónicas, pobres y tercera edad
Regulación, Riesgo comunitario, Prima ajustadas por riesgos individuales
Moderadamente Eficiente
Técnicamente Difícil
Monopolio o Cartel Exceso de beneficios,
Subproducción
Leyes Antimonopólicas
No efectivo debido a tendencias hacia la
concentración
“Free Rider in the Public Insurance Case” (Polizante)
Contribuciones al problema,
Financiamiento del déficits
Regulación, Supervisión
Moderadamente Eficiente
Fuentes de Financiamiento
• Impuestos generales (aportes fiscales)• Cotizaciones previsionales (impuestos específicos).• Compra de seguros privados (prepagas).• Pago de Bolsillo.• Formas de financiar no son neutras desde la
perspectiva de equidad.
RELACIÓN CONTABLE ENTRE LAS FUENTES DE INGRESO, GASTOS Y LOS PAGOS A FACTORES
Ing. Totales Gastos. Totales Pagos Totales
donde:
i = 1,....,n Individuos
j = 1,....,m Prestaciones
k = 1,....,k Factores
t = Pago Impuesto Salud
Yi = Ingreso Individuo i
Ci = Pago Bolsillo
qij = Cantidad Servicio j usado por Individuo i
Ri = Pago Seguro Privado por parte Individuo i
Qi = (q1j+q2j+.....+qnj) Total Servicio j usado por la Sociedad
Pj = Precio Servicio j (Ponderado)
Zik = Cantidad Insumo k ofrecido por Individuo i
Wk = Retorno Factor k
}Zik*Wk{ik = QJ*PJj = }Ri+)qij*C j(i + Yi*{t i
Razones para ReformarRazones para Reformar
• Situación actual deja mucho que desear:
Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades.
Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado.
Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad.
• Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.
Situación actual
• Magnitud del Problema:Población Total: 475 millones
25% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud
Esto equivale a 120 millones de personas
Gasto Público en Salud como % del PIB
3.0%
6.6% 6.3%7.0%
Canada
USA
OECD - Europa
América Latina y elCaribe
Gasto Público en Salud como % del Gasto Total
41.5%
76.2%
44.0%
71.0% Canada
USA
OECD - Europa
América Latian y elCaribe
GastoGasto Público en Salud Per CapitaPúblico en Salud Per Capita
(en US Dólares)(en US Dólares)
$102
$1,310
$1,628
$1,314
Canada
USA
OECD - Europa
América Latina y elCaribe
Participación de las Principales Fuentes en el Financiamiento de la Salud en Ocho Países de la
Región, 1995
País Gobierno
(%) Empresas
(%) Hogares
(%) Externas
(%) Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2 Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0 El Salvador 35,8 9,5 50,2 4,5 Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9 México 14,4 21,8 63,3 0,2 Nicaragua 42,0 12,0 23,0 23,0 Perú 34,0 28,0 37,0 1,0 Republica Dominicana
14,4 8,7 75,1 1,8
Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0
Fuente: Estudios de cuentas naciconales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salid/United States Agency for International Development/Partnerships for Health Reform. Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendecias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y César Vierira.
El Contexto
• Equilibrios macroeconómicosVolumen de recursosFuentes de recursos: cotizaciones, impuestos
generales, gasto bolsillo.
• Redefinición del rol del estado.
• Modernización en la gestión pública.
• Estructura del mercado de trabajo.
• Condiciones de Pobreza.
Dentro del Empleo no Agrícola el Empleo en el Sector Informal esta
CreciendoAmérica Latina: Estructura del Empleo No Agrícola, 1990-1996
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1990 1996Años
Po
rcen
taje
de
la P
EA
Series5
Series4
Series3
Series2
Series1
Empresas Privadas Grandes
Sector Público
Empresas Privadas Pequeñas
Servicio Doméstico
Trabajadores Independientes
Sector Informal
Sector Formal
La Población Económicamente Activa continuara creciendo pero a Tasas
DecrecientesAmérica Latina: Dinámica de la PEA
144.283
165.891
189.336
214.253
238.889
265.573
290.496
313.732
334.606
0
50
100
150
200
250
300
350
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1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025
Años
Mil
lon
es d
e p
erso
nas
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0.5
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2
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3
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Ta
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Cre
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Series2
Series1
Inequidad según Regiones en los Noventas (Coeficiente Gini)
Fuente: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997), basado en Deininger and Squire (1997).
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207.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5
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Africa
América Latina (weighed)
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USA, Can., Aus.Asia
del Este
América Latina (simple)
Afríca del Sur
Log del ingreso per capita
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207.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5
10.0
Africa
América Latina (weighed)
Europa
USA, Can., Aus.Asia
del Este
América Latina (simple)
Afríca del Sur
Log del ingreso per capita
América Latina: Evolución del Salario Real 1980-96
(Index 1987=100)
Fuente: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” (based on national data).
160
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1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Promedio simple Promedio Ponderado
160
140
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1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Promedio simple Promedio PonderadoPromedio simple Promedio Ponderado
Objetivos de una Reforma al Sector Salud
• Aspectos de Equidad:Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones
y la calidad de los servicios.Solidaridad y Subsidios Cruzados.
• Aspectos de Eficiencia:Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y
utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos
mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.
Elementos de los procesos de reforma
• Separación de las funciones de financiamiento y
provisión
• Modificación de la mezcla pública-privada: cambios en la
estructura de proveedores y aseguradores.
• Introducción de mayores grados de competencia ya sea
en el financiamiento, en la provisión o en ambos.
• Definición de paquetes de beneficios
• Cambios en los sistemas de pagos y contratación
Racionalidad de la Separación de Funciones
• Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones.
• Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios.
• Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios .
Segmentación del Sector Salud
Actuales Tendencias Objetivo
Funciones Sectores Funciones Sectores
Asegurados No asegurados Asegurados No asegurados
Pobres
Clasemedia
y alta
Pobres
Clasemedia
yalta
Regulación
Financiamiento
Provisión
Regulación
Financiamiento
Provisión
Seguridad Social
SectorPúblico
SectorPrivado
Seguridad Social
SectorPúblico
SectorPrivado
Fuente: Londoño y Frenk.
ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD
ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR
prima reembolso prima pago al proveedor
prima
ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR
MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELO INFORMAL/SUBSISTENCIA (C)
CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA
– UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD
Tomado de W. van de VEN.
Solidaridad en un Contexto de Seguros de Riesgo
Transformar Contribuciones basadas en ingresos en Pagos ajustados por Riesgo
C = Consumidores / AS = Agencia Aseguradora
Fondo
AS C
C
C
AS
AS
Contribuciones basadas en ingresos
Pagos ajustados
por Riesgo
Tomado de W. van de VEN
Organización del Sector Salud Chileno
Fuentesfinanciamiento
(Mecanismo)
Seguros(% afiliación)
Provisión
FONASA ISAPRE Mutuales
Fisco EmpresasAsalariados
(FFAA)
Hospitales Hospitales SNSS
Consultorios
Clínicas- consultas médicas
Clínicas ATEP
7% 0,9%
3-4% 65% 25%
Aporte
MINISTERIO DE SALUDRegulación
Sector Público Sector Privado
Chile en A.L. Indicadores (base 1998)
Indicador Argentina Chile Cuba México Perú
Atención Profesional del Parto
95 99.9 100 84 56
Habitantes por médico
402 947 189 571 876
Habitantes por cama hospital
217 323 167 833 779
Gasto nacional en Salud como porcentaje del PNB
9.8 8.0 9.0 4.8 5.5
Subregistro de mortalidad (%)
4.4 0 0 7.2 47.0
Fuente: OPS, 1998
Gasto Nacional en salud % del PNB. Chile, varios países
Fuente: OPS, 1998
02468
101214
Por
cent
ajes
Arg
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a
Bol
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Bra
sil
Can
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Chi
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Cos
ta R
ica
Cub
a
Ecu
ador
EE
UU
Méx
ico
Per
ú
Chile: Distribución de la Población según edad, sexo e ingreso
Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5
Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema
Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres
00-20 85.4 5.5 9.1 69.9 16.6 13.5 54.4 28.0 17.6 36.6 42.7 20.7 19.1 66.1
21-50 81.8 6.1 12.1 67.6 16.4 16.1 54.4 26.6 19.1 37.9 40.4 21.7 21.8 60.1
51-64 87.3 2.9 9.8 81.8 6.0 12.3 72.4 12.1 15.5 59.6 20.3 20.1 37.1 39.8
65 y más 89.5 0.8 9.7 91.1 1.1 7.8 89.4 1.6 9.0 79.4 5.9 14.8 55.5 21.8
Total 84.2 5.4 10.4 71.2 14.6 14.2 59.5 23.3 17.3 44.3 35.2 20.5 26.5 55.2
Precios según sexo y edad
Evolución de la prima de los cotizantes sin cargas según sexo
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59
AÑOS
U.F
.
HombresMujeres
Edad promedio de los hombres sin cargas
Edad promedio de las mujeres sin cargas
Equidad en el FinanciamientoIngresos del Sistema 99 (Mill $)
500,011
112,520
11,487
13,474
Cotización 7% Cotizacional Adicional Voluntaria
Cotización Adicional 2 % legal Aporte Adicional
327,639
276,100
68,472
64,791
Aporte Fical Cotizaciones (7%)Aporte Usuario (Copago M.L.E.) Ingresos de Operación
ISAPRE FONASA
El sistema Isapre recauda cerca del doble de las cotizaciones disponibles.De los ingresos totales el sistema Isapre cuenta con el 46%, para financiar al 23% de la población.
El Sector Público de Salud “Reaseguro” de la población chilena Población usuaria del sistema es mayor que la beneficiaria (63%)
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%
50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
Con. P. Morb. Espec. Hosp. I.Q. Urgencia
Beneficiarios SNSS Usuarios del SNSS (público + privado)
Fuente: MINSAL (Dinred) 1998
Ineficiencias e inequidad del sistema mixto
• Las Isapre efectúan descreme de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso.
• Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud.
• Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales (12.000 planes y 800 más vendidos)
• El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público.
• El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado.
• Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.
Provisión de Servicios
• Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda.
• Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos.
• Permitir competencia entre proveedores públicos y privados.
• Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios.
• Introducción de Médicos de Familia.
PaísAtención
Preventiva(%)
AtenciónCurativa
(%)
Administración(%)
Otrosrubros
(%)Bolivia 2,8 61,8 10,4 25,0Ecuador 2,3 83,4 5,5 8,8El Salvador 7,8 71,4 8,2 12,6Guatemala 4,0 77,6 10,5 7,9México 9,0 80,0 3,0 8,0Nicaragua 17,5 75,6 6,3 0,6Perú 5,6 64,6 6,8 23,0
RepúblicaDominicana
7,4 67,0 15,5 10,1
Promedio 7,0 72,6 8,3 12,1
Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud/UnitedStates Agency for internacional Development/Partnerships for Health Reform.Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto,Pamela Henderson y César Vieira.
Distribución del Gasto en Salud por tipo de servicio en Ocho Países de la Región, 1995