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Gambino Rino Dalla fluoroscopia “classica” alla CT fluoroscopia III° TRM

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INDICE

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1. Introduzione 1.1 Premessa 3 1.2 Motivazioni 4 1.3 Gli obiettivi e le eventuali ipotesi 5 1.4 Materiali e metodi 6 2. Le Infiltrazioni intraarticolari e del rachide 2.1 Cenni storici 7 2.2 Il principio dell’infiltrazione intraarticolare e del rachide in radiologia 7-8 2.3 I farmaci e i mezzi di contrasto utilizzati 8-9 2.4 Distretti anatomici nell’infiltrazione intraarticolare e del rachide 9 3. Il Tecnico di radiologia medica 3.1 I settori del tecnico di radiologia medica 10 3.1.1 Riflessione e percorso personale 10-14 4. La Fluoroscopia “classica”

4.1 Cenni storici 15 4.2 Cos’è la fluoroscopia “classica”: peculiarità tecniche 16- 17 4.3 Le infiltrazioni intraarticolari: metodo di guida, blocchi intrarticolari 18 4.4 Le competenze del tecnico di radiologia durante le infiltrazioni intraarticolari 19-22 4.5 La radioprotezione: definizione, ORAP, dosi, confronti con dati scientifici ecc. 23-28 4.5.1 Riflessione a posteriori sulla radioprotezione in fluoroscopia “classica” 29 4.6 I costi 30 4.7 Questionario ai pazienti 31 4.7.1 Riflessione a posteriori sui dati emersi dal questionario 31


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5. La CT Fluoroscopia

5.1 Cenni storici 32 5.2 Cos’è la CT fluoroscopia: peculiarità tecniche 33-34 5.3 Le infiltrazioni del rachide : metodo di guida, blocchi delle r. nervose, c. cervicale 34-35 5.4 I compiti del tecnico di radiologia durante le infiltrazioni del rachide 35-37 5.5 La radioprotezione: dosi, danni al paziente, confronti con dati scientifici ecc. 38-43 5.5.1 Riflessione a posteriori sulla radioprotezione in CT fluoroscopia 44 5.6 I costi 45 5.7 Questionario ai pazienti 45

5.7.1 Riflessione a posteriori sui dati emersi dal questionario 45-46 6. Confronto: fluoroscopia “classica” e CT fluoroscopia

6.1 Sui compiti del TRM 47-48 6.1.1 Riflessione a posteriori sul confronto dei compiti del Tecnico di radiologia 48-49 6.2 Sulla radioprotezione 49 6.2.1 Riflessione a posteriori sul confronto della radioprotezione 49-50 6.3 Sui costi 50 6.3.1 Analisi e riflessione a posteriori sul confronto dei costi 51 6.4 Sul questionario ai pazienti 51

6.4.1 Analisi e riflessione a posteriori sul confronto dei questionari ai pazienti 52 ! Conclusioni 53-55 ! Conclusioni personali 56 ! Bibliografia 57 ! Ringraziamenti 58


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1. INTRODUZIONE

1.1 Premessa ! L’argomento trattato in questo mio lavoro di diploma ha come scopo il confronto di due

tecnologie presenti nell’ambito della radiologia medica quali: la CT fluoroscopia e la fluoroscopia “classica”*1. Dapprima viene spiegato il principio della radiologia interventistica nella terapia antalgica rispettivamente nell’infiltrazioni intrarticolari e del rachide*2, ove vengono anche elencati: i mezzi di contrasto, gli analgesici, i corticosteroidi utilizzati e i distretti anatomici dove vengono eseguiti tali esami. Per giungere a delle conclusioni e a degli obiettivi, che mi sono posto all’inizio del lavoro, sono state confrontate le due tecniche definendo in ognuna di esse: le infiltrazioni, le competenze del tecnico di radiologia medica e l’approccio verso il malato, la radioprotezione, i costi e l’analisi di un questionario*3 sottoposto ai pazienti.

*1 Ho usato il termine “classica” per descrivere una tecnica tradizionale, in quanto risulta essere presente, nei dipartimenti di radiologia, da molti anni. Per contro la CT fluoroscopia è una tecnica esistente da pochi anni ed inoltre necessita di una tecnologia molto innovativa in quanto presenta un software aggiuntivo alla CT multislice.

*2 Non ho specificato tutti i generi di esami in quanto lo spazio a disposizione non me lo consentiva. Ho comunque evidenziato, tramite una tabella, i distretti anatomici dell’infiltrazioni intraarticolari e del rachide. *3 Tengo a precisare che il questionario da me esposto è stato compilato unicamente dalle persone alle quali ho misurato personalmente la dose. Inoltre il numero ridotto di questionari è stato causato dalla scarsa affluenza di persone che si sono sottoposte a questo tipo di indagine radiologica (causa periodo estivo).


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1.2 Motivazioni ! Dall’inizio del terzo anno di formazione, come tecnico di radiologia medica, sono entrato a far

parte dello “staff” della clinica Luganese Moncucco a Lugano. Appena intrapreso il periodo di formazione alla CT multislice, ho potuto constatare che in essa era integrato un software aggiuntivo, che attualmente solo questa clinica possiede in tutto il cantone Ticino, ovvero la CT fluoroscopia. Giornalmente vengono eseguite, grazie all’uso di questa tecnologia, le infiltrazioni del rachide. In merito, una delle riflessioni che mi sono posto era quella di carpire quanta dose prendesse il paziente. Mi sono chiesto come mai queste infiltrazioni del rachide non venissero eseguite con l’uso della fluoroscopia “classica”, in quanto le dosi sono sicuramente minori, evitando di aggravare il danno al paziente causato dai raggi X. In seguito mi sono reso conto della complessità di questi esami e di quanto fosse fondamentale la guida della CT fluoroscopia. Dopo diverse riflessioni con il tecnico di radiologia medica e contemporaneamente con il medico radiologo inerenti a questa nuova tecnologia, ovvero la CT fluoroscopia, ho maturato l’idea di approfondire la tematica citata con l’intenzione di voler svolgere un lavoro di diploma. Il mio pensiero è stato quello di confrontare questa innovativa tecnologia con la fluoroscopia “classica”. Il primo problema che ho riscontrato è stato quello di capire come sviluppare il lavoro di diploma e quale fosse la sfida che volevo pormi. Da una delle tante riflessione che mi sono posto, caratterizzata dal chiedermi se in un eventuale futuro le infiltrazioni intraarticolari, attualmente eseguite con l’uso della fluoroscopia classica, venissero sostituite dalla CT fluoroscopia, è nata l’idea di approfondire l’argomento tratto dalle mie riflessioni. Un’altra motivazione inerente all’intenzione di sviluppare una ricerca su questa innovativa tecnologia è stata la voglia di trattare una tematica inerente a questo software aggiuntivo della CT multislice ovvero, CT fluoroscopia, per il semplice motivo che questo mezzo di diagnosi radiologico è recente sul mercato e di conseguenza ancora d’approfondire. Come ultimo ho riflettuto sulle dinamiche della CT fluoroscopia le quali coinvolgono sia il tecnico di radiologia medica, sia il medico radiologo e sia il paziente durante le infiltrazioni del rachide. Durante lo stage ho cercato di capire quanta dose venisse rilasciata al paziente nell’esecuzione di un’infiltrazione del rachide. Mi sono reso conto che svolgendo un lavoro di diploma avrei potuto dare risposta a tutte le mie riflessioni.


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1.3 Gli obiettivi e le eventuali ipotesi ! Questo lavoro di diploma è stato concepito per il raggiungimento di un importante obiettivo:

È possibile che in un futuro prossimo la CT fluoroscopia sostituisca completamente la fluoroscopia “classica” nella radiologia interventistica rispettivamente nelle infiltrazioni intrarticolari?

! Per poter rispondere alla mia domanda precedentemente esposta, ho voluto intraprendere un

confronto fra le due diverse tecnologie citate, ponendomi degli obiettivi generali, che vanno a trattare gli aspetti più importanti del nostro lavoro, quali la radioprotezione, le competenze del tecnico di radiologia medica, il paziente (soggetto di nostra primaria importanza), l’aggiornamento professionale e i costi. Gli obiettivi specifici che mi sono posto, per adempire al mio quesito, sono i seguenti:

• Approfondire in modo sostanziale le mie conoscenze sulle due rispettive tecnologie, la CT

fluoroscopia e la fluoroscopia “classica”, facendo un confronto tecnico. • Analizzare le applicazioni pratiche di queste due apparecchiature nelle infiltrazioni del

rachide per la CT fluoroscopia e l’infiltrazioni intrarticolari per la fluoroscopia “classica”, evidenziando anche il grado di difficoltà dei due esami radiologici.

• Far emergere e valorizzare le competenze del tecnico di radiologia medica in entrambe le indagini, evidenziando l’eventuale necessità di un aggiornamento professionale.

• Constatare l’eventuale differenza di dose nei due esami che risulta essere a discapito del paziente, del medico radiologo e del tecnico di radiologia medica.

• Se in futuro le infiltrazioni intrarticolari dovessero essere sostituite definitivamente dalla CT fluoroscopia, questo comporterebbe un aumento di costi alle casse malati?

• Valutare attraverso un questionario il grado di soddisfazione del paziente in rapporto al comportamento e alla professionalità dello staff del servizio di radiologia, inerenti i due esami da me trattati.

! Gli obiettivi precitati saranno fondamentali affinché raggiunga l’importante scopo generale

esposto ad inizio pagina.


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1.4 Materiali e metodi ! Per raggiungere i miei obiettivi ho seguito un percorso a tappe. Ho spiegato il principio della

radiologia interventistica rispettivamente delle infiltrazioni intrarticolari e del rachide, mettendo in evidenza sia i distretti anatomici dei due esami e sia i mezzi di contrasto, corticosteroidi e analgesici utilizzati. Ho svolto un confronto fra le due tecnologie, trattando le peculiarità tecniche, l’esecuzione delle due infiltrazioni descrivendo un esame intrarticolare e due esami del rachide, atto trasmettere al lettore un’idea sulle dinamiche di queste due indagini.

! Ho messo in evidenza le competenze del tecnico di radiologia medica nelle due diverse

tecnologie e l’approccio nei confronti del paziente. Ho eseguito delle misurazioni di dose confrontando i dati ottenuti con letterature e studi già esistenti, col fine di constatare scientificamente i valori da me ottenuti. Ho eseguito una ricerca ed un calcolo per evidenziare le differenze di costi che sussistono fra le due indagini ed in che misura vanno ad includere sulle casse malati. Inoltre ho sottoposto un questionario ai pazienti per valutare il grado di soddisfazione loro. Infine grazie all’analisi delle mie tematiche, ho intrapreso una comparazione dei valori atti ad una riflessione il più razionale possibile.

! Per quanto concerne la ricerca d’informazioni, ho coinvolto diverse persone del settore come

medici radiologi, tecnici di radiologia medica diplomati con esperienza pluriennale, tecnici specializzati di assistenza del tubo radiogeno e della CT multislice (nostri docenti alla scuola superiore medico tecnica di Locarno), i quali mi hanno fornito materiali e conoscenze necessarie per effettuare le misurazioni di dose.

! Per quanto concerne il materiale didattico e la letteratura scientifica, ho utilizzato libri e

dispense scolastiche. Inoltre è stato utile anche internet, grazie al quale ho tratto la letteratura per il confronto dei miei dati ottenuti inerenti le dosi e le immagini che hanno arricchito e reso delucidante il mio testo. Codesto mezzo è stato importante, in taluni casi anche determinante, per la ricerca di informazioni e suggestioni.

! Nel corso del lavoro di diploma, oltre a descrivere la professione del tecnico di radiologia nei 3

grandi settori, quali la radiologia-diagnostica, la medicina nucleare e la radio-oncologia, ho descritto la professione come tecnico di radiologia, citando il mio percorso personale dei 3 anni formativi.


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2. Le infiltrazioni intrarticolari e del rachide

2.1 Cenni storici ! In questo paragrafo, voglio scrivere un breve accenno sulla storia delle infiltrazioni nella

terapia antalgica in quanto, ancor prima di essere eseguite in radiologia sotto controllo radioscopico, altre figure nel settore ospedaliero erano, e sono tuttora, messe a confronto con questo tipo di esame. L’esempio lampante risulta essere la figura del medico ortopedico. Lui infatti esegue le infiltrazioni in vari distretti anatomici come quelli dell’anca, della caviglia, della spalla, del ginocchio, del piede e del gomito. Inoltre a livello delle articolazioni sacro – iliache e del rachide sono sconsigliate dai medesimi in quanto sono distretti anatomici che richiedono una precisione nell’entrata dell’ago ma soprattutto in quanto l’utilizzo della CT fluoroscopia rispetto la radioscopia, ha permesso ulteriore precisione nell’infiltrazione, ponendo maggior garanzia per la sicurezza del paziente. Questi tipi di esame venivano e vengono eseguite anche dal reumatologo e anestesista. L’esecuzione delle infiltrazioni hanno avuto un grosso riscontro dal momento che sono state eseguite anche in radiologia, in quanto ha coinvolto due figure professionali ovvero: il medico radiologo e il tecnico di radiologia medica. L’ultima figura citata risulta essere la mia futura professione pertanto andremo ad approfondirla e a metterla in primo piano.

2.2 Il principio dell’infiltrazione intraarticolare e del rachide in radiologia ! Per capire meglio il principio dell’infiltrazioni intraarticolari e del rachide in radiologia, voglio

introdurre brevemente il concetto di radiologia interventistica. ! “La Radiologia Interventistica è una branca ultra-specialistica della radiologia che

comprende tutte quelle procedure terapeutiche eseguite per via per cutanea, cioè senza bisogno di “scopertura” chirurgica delle strutture su cui si opera e realizzate grazie all’impiego di tecniche ed apparecchiature radiologiche e mediante l’utilizzo di un’ apposito strumentario (aghi, guide, cateteri ed altri dispositivi). Questi interventi vengono infatti effettuati all’interno del corpo grazie a delle immagini , a seconda della procedura, con la guida della Fluoroscopia, della Tomografia Computerizzata (CT), dell’Ecografia (US) e a volte grazie l’associazione fra di esse. Per riassumere: La radiologia interventistica è una branca della radiologia che effettua interventi a finalità terapeutiche guidati da tecniche d’imaging.”1

1 www.radiologia-interventistica.it/Presentazione.htm


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! Il principio delle infiltrazioni intraarticolari e del rachide, risulta essere la “Terapia Antalgica”

(composizione di anti e di un derivato del termine greco 'algos' che significa dolore, quindi terapia antidolorifica), servizio offerto da molti ospedali. Ha l'obiettivo di trattare la patologia cioè quelle condizioni algiche in cui il sintomo "dolore" diventa l'elemento dominante della sindrome, scaturendo una vera e propria malattia, tale da compromettere la qualità della vita del paziente.

2.2 I farmaci e i mezzi di contrasto utilizzati ! I farmaci iniettati sono abitualmente una miscela di anestetico locale e corticosteroidi.

L'efficacia dell'infiltrazione, per quanto attiene l'esattezza della sede di iniezione, si costata con la quasi immediata regressione del dolore lamentato; per quanto concerne la guarigione del focolaio algogeno, con la persistenza dell'effetto lenitivo sul dolore. Talvolta, tra la fine dell'efficacia del farmaco anestetico (dopo circa 6 ore) e l'inizio dell'azione dell'antinfiammatorio (dopo 12-24 ore) si può avere una transitoria recrudescenza del dolore.

! “Corticosteroidi: sono potenti antinfiammatori, ma non hanno di per sé azione antidolorifica.

L’azione antidolorifica può esserci come effetto secondario all’effetto antinfiammatorio. In letteratura non ci sono dati sull’efficacia per via sistemica (orale o iniettiva). Ci sono invece molti lavori sull’utilizzo per via iniettiva locale, sia sotto forma di iniezioni epidurali che per infiltrazioni intraarticolari all’interno delle faccette articolari, nei quadri di dolore lombare con sciatica da ernia discale, o da stenosi del canale vertebrale, o di dolore lombare da artrosi delle faccette articolari,anche sotto guida TC o fluoroscopica. L’evidenza scientifica è peraltro messa in discussione, e c’è necessità di ulteriori lavori metodologicamente validi. L’uso è comunque da riservare ai casi refrattari alla terapia convenzionale, e come tentativo alternativo alla terapia chirurgica.” 2

! “Analgesici (i FANS): Gruppo di farmaci che comprende composti ad azione analgesica,

antinfiammatoria e antipiretica. Il meccanismo d’azione di questi farmaci è diverso da quello degli steroidi e dei narcotici, e fu chiarito negli anni Settanta. I FANS sono composti che, nel trattamento di forme infiammatorie, possono essere impiegati in alternativa ai corticosteroidi. Se assunti in dosi singole, I FANS esplicano soprattutto un’azione antidolorifica; una terapia continuativa a base di questi farmaci ha anche effetti antinfiammatori. I FANS, dunque, tra i quali sono particolarmente diffusi l’acido acetilsalicilico, il paracetamolo e l’ibuprofen, trovano impiego nel trattamento della febbre e di sindromi dolorose, quali i dolori cronici osteoarticolari (come le artrosi), il mal di denti, la dismenorrea (mestruazione dolorosa), mal di schiena, strappi muscolari e alcune forme di emicrania. Mentre l’azione antidolorifica e antipiretica si manifesta entro poche ore dall’assunzione del farmaco, l’azione antinfiammatoria richiede in genere anche più di una settimana.” 3

2www.zamperini.tripod.com/Pillole_07_01.htm#Farmaci%20per%20il%20dolore%20lombare 3Microsoft Encarta 2003


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! I mezzi di contrasto: In radiologia, sostanza utilizzata a scopo diagnostico per migliorare la

visibilità delle parti corporee esaminate. Rispetto a quest’ultime il mezzo di contrasto possiede un diverso potere di assorbimento delle radiazioni, che può essere inferiore (in tal caso si parla di mezzo di contrasto radio-trasparente) o superiore (mezzo di contrasto radio-opaco). In clinica Moncucco per le infiltrazioni intraarticolari e del rachide viene utilizzato lo “IOPAMIRO”. Esso permette al medico radiologo, una volta inserito l’ago nell’articolazione interessata come nel caso dei blocchi intrarticolari nella fluoroscopia “classica” o nel caso delle radici nervose nella CT fluoroscopia e prima di iniettare il farmaco, di avere la certezza di essere all’interno della sede interessata.

Immagine 1: Mezzo di contrasto Iopamiro

2.3 Distretti anatomici dell’infiltrazione intrarticolare e del rachide

INTRAARTICOLARE RACHIDE

• Testa • Spalla • Gomito • Polso • Mano • Anca • Ginocchio • Caviglia • Piede

• C. Cervicale • C. Dorsale • C. Lombare • Faccette articolari • Radici nervose


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3. IL TECNICO DI RADIOLOGIA MEDICA 3.1 I settori del tecnico di radiologia medica ! “Una figura professionale della sanità in possesso di un diploma federale riconosciuto dalla

croce rossa svizzera. I tecnici in radiologia medica esplicano la loro attività presso servizi di radiologia in cliniche, ospedali o eventualmente presso medici specialisti, istituti specializzati in radiologia, ecc..

! Il campo d'attività del tecnico e della tecnica in radiologia medica comprende tre settori

professionali:

• La radiodiagnostica, per la quale esiste un ventaglio di indagini assai diversificate quali la radiodiagnostica generale (basata sugli esami dell'apparato scheletrico e degli organi interni) e la radiodiagnostica specialistica (comprendente l’angiografia, la neuroradiologia, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la sonografia). Il tecnico e la tecnica in radiologia medica (TRM) devono perciò essere capaci di eseguire tutta una serie di radiografie con la massima precisione e competenza e coadiuvare il medico specialista al fine di ottenere immagini ottimali;

• La radio-oncologia: il tecnico e la tecnica in radiologia medica, attivi in un reparto di radio oncologia, devono lavorare con un'equipe medica per preparare i piani di applicazione medica tramite generatori di raggi X, acceleratori di particelle e di sorgenti radioattive. Loro compito è quello di posizionare correttamente il paziente, eseguire i piani di irradiazione, realizzare in collaborazione con il medico delle maschere di protezione da adattare ai singoli pazienti e procedere al controllo radiografico dei campi irradiati con estrema precisione;

• la medicina nucleare: gli esami effettuati in medicina nucleare servono a scoprire la situazione e il funzionamento di organi del corpo umano tramite radiazioni emesse da radio-isotopi; bisogna quindi manipolare e scegliere con precisione le sostanze radioattive necessarie per i singoli esami e saper registrare le immagini su ordinatore.”4

3.1.1 Riflessione e percorso personale ! Ho intrapreso la mia carriera lavorativa nel campo dell’industria ma il settore scelto (non

consapevole) all’età di 16 anni non mi soddisfava. A tardi età (28 anni), ho ripreso gli studi, conseguendo in un corso serale organizzato dalla SPAI di Biasca, la maturità professionale tecnica. Ancor prima di terminare il corso, ho riflettuto sulla strada che volevo intraprendere, affinché emergessero sia le competenze tecniche acquisite finora rispettivamente le mie attitudini relazionali con le persone.

4 www.locarno.ssmt.ch/


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Dopo una lunga ricerca nelle scuole del cantone Ticino e dopo aver parlato molto con un mio zio, tecnico di radiologia medica da più di 20 anni, sono stato attratto ed affascinato dalla professione di tecnologo. Questo in quanto possiede una parte tecnica e una di rapporti umani. Per delucidare al meglio questo mio concetto, il tecnico di radiologia medica lavora con delle macchine di alta tecnologia e nel contempo interagisce con delle persone bisognose di aiuto.

Infatti ho iniziato questa formazione con molto entusiasmo. Naturalmente mi sono subito reso conto, prima di arrivare all’obiettivo del diploma finale, che dovevo affrontare una formazione di base di livello terziario, la quale offriva una vasta gamma di materie scolastiche importanti e difficili. Questo mi ha stimolato molto durante i tre anni di formazione, in quanto sono sempre stato attratto dalle materie come per esempio anatomia e patologia, dando la massima importanza nelle lezioni professionali come radioprotezione, trattamento immagini, posizioni radiologiche, tecniche radiologiche, ecc..

! Con molto entusiasmo ho iniziato il mio primo periodo di stage pratico presso l’ospedale

Civico di Lugano. Il primo anno di formazione l’allievo è confrontato con la radiodiagnostica nell’esecuzione radiografica delle regioni anatomiche corporee. La prima importante suggestione in questo settore,cosa che mi ha colpito in questo settore è stato quel piccolo gesto di 2 secondi che il tecnologo effettua prima di radiografare, ovvero premere il pulsante della consolle che consente l’emissione dei raggi X. Mi sono subito reso conto dell’importanza e della responsabilità di questo gesto, in quanto non avevo a che fare con un tasto di una macchina fotografica, ma con un macchinario che produce radiazioni Immagine 2: Tecnico di radiologia medica ionizzanti. durante un esame mammografico

Nel corso del primo periodo di stage ero naturalmente visionato dal tecnico di radiologia diplomato che decideva l’emissione dei raggi X sul paziente. I raggi X sono invisibili ma dal momento che premo il pulsante vi sono. Grazie alle nozioni sviluppate a scuola il tecnico di radiologia medica conosce esattamente tutti i processi che avvengono premendo quel piccolo ma importante tasto.

! Durante il corso del mio primo anno presso l’ospedale Civico, ho avuto la possibilità di fare

esperienza con i pronto soccorsi dove spesso i pazienti arrivano in condizioni gravi. In quei casi il tecnico di radiologia medica deve mostrare una grande competenza tecnica e relazionale nel settore, ma soprattutto risulta essere autonomo e responsabile del proprio operato. Inoltre la figura dell’operatore collabora in modo interdisciplinare con i medici radiologi, medici assistenti, infermieri ecc., col fine di ottimizzare.


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! Durante le mie prime esperienze con i pronto soccorsi vi era in me tanta insicurezza, non

soltanto nelle posizioni radiologiche da eseguire e nel sapere collaborare con le altre figure ospedaliere. La causa era d’attribuire alle scarse basi medico tecniche e alla pochissima attività lavorativa svolta. Eseguire radiografie durante un pronto soccorso richiede agilità, prontezza, grande senso di responsabilità, la collaborazione in equipe e di primordiale importanza una grande attenzione al paziente che spesso arriva in condizioni molto gravi. Grazie a questi miei periodi ho imparato molto sia a livello tecnico – umano che di competenza mediche.

! Per quanto concerne l’esecuzione di radiografie durante il periodo di stage presso l’ospedale

Civico, ho avuto la possibilità di lavorare al Cardiocentro, ove vengono eseguite radiografie del torace a letto grazie all’utilizzo del tubo radiogeno portatile. I pazienti in questo caso sono sdraiati sul letto e spesso intubati (ossigenati artificialmente) e non coscienti. Oltre al conseguimento tecnico del radiogramma, il tecnico di radiologia medica deve possedere competenze di radioprotezione nei confronti dei pazienti, nell’equipe ospedaliera presente nel reparto in cui si esegue l’esame e per se stesso. Risulta essere fondamentale applicare le nozioni sviluppate a scuola sui mezzi, i metodi e i criteri di radioprotezione. Dopo aver preparato il paziente, ponendo la cassetta sotto la schiena e dopo aver centrato con il tubo radiogeno portatile la zona anatomica da eseguire (Torace), il tecnico di radiologia medica comunica a tutta l’equipe presente in reparto l’intenzione di scattare il radiogramma. A quel punto il tecnico tenendosi ad una distanza adeguata, attende che tutto il personale sia lontano dalla zona dei raggi X per poter poi eseguire la radiografia. Nell’esecuzione di radiografie in Cardiocentro il tecnico risulta autonomo e responsabile delle proprie azioni. Personalmente ho eseguito tante radiografie al Cardiocentro ed ogni volta, era per me uno stimolo per fare meglio della volta precedente.

! Durante il mio primo anno di formazione, ho avuto anche la possibilità di lavorare presso

l’ospedale Italiano di Lugano. Rispetto al Civico, in questa sede sono di minor numero i casi gravi ma ho potuto migliorare ed affinare in maniera determinante e sostanziale le posizioni radiologiche.

! Nel corso del secondo anno di formazione l’allievo è confrontato con i cosìdetti esami invasivi

come ad esempio la mielografia, i transiti, l’urografia, infiltrazioni intraarticolari. Le competenze del Tecnico di radiologia medica in questo settore sono ampie. Lui gestisce il tavolo radiogeno (la quale descriverò nei prossimi capitoli), inietta mezzi di contrasto per distinguere meglio le parti anatomiche, collabora strettamente con il medico radiologo, gestisce gran parte degli esami in maniera autonoma salvo interventi con uso di aghi come nella mielografia (in quei casi è il medico che punge). Spesso dall’esterno il TRM è conosciuto come quella figura che esegue radiografie, senza sapere che egli copre una vasta gamma di ruoli nell’ambito della radiologia diagnostica. Iniettando mezzi di contrasto, abbiamo una invasività sul paziente. È importante conoscere l’anamnesi in quanto ci possono essere delle reazioni allergiche. Ho un grande interesse negli esami speciali in quanto dimostrano la vasta gamma di ruoli che ci competono, e mi piace interagire con il paziente durante il decorso dei vari esami, rassicurando e garantendo la persona che si affida alle nostre competenze. Ho voluto scrivere un assunto sui principali esami del secondo anno senza divulgarmi troppo in quanto non sono materie dei miei obiettivi.


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! Sempre durante il mio secondo anno di formazione, ho avuto la possibilità di svolgere uno

stage presso il servizio di medicina nucleare dell’ospedale Civico (tecnica radiologica descritta all’inizio del capitolo). Il tecnico di radiologia medica ha una grande responsabilità sul paziente, in quanto si iniettano sostanze radioattive. Di fatti rimango sempre più affascinato dalla mia formazione in quanto le conoscenze che dobbiamo avere sono sempre maggiori.

! All’inizio del mio terzo anno di formazione, ho trascorso 9 settimane in radioterapia presso

l’ospedale S. Giovanni di Bellinzona. In questo settore il tecnico di radiologia medica è confrontato con paziente affetti da tumori che eseguono delle terapie che possono durare varie settimane, di conseguenza si instaura un rapporto tecnico – paziente. A volte i soggetti sono di gravità palliativa ovvero senza speranza di sopravvivere, ma viene loro attraverso la terapia allevato il dolore. Il tecnico di radiologia deve avere un senso di profonda umanità ma nel contempo non deve assolutamente farsi condizionare emotivamente, questo per non compromettere la professionalità e per non portarsi a casa il lavoro.

! Per il mio ultimo anno di formazione, ho deciso di chiedere un trasferimento in clinica

Moncucco di Lugano. La scelta di cambiare sede mi dava la possibilità di intraprendere una lunga formazione in TAC e Risonanza magnetica in quanto ero l’unico allievo. Di conseguenza avrei avuto maggiore possibilità di acquisire più nozioni e competenze in queste due alte tecnologie. Inoltre grazie a codesto cambiamento mi sono confrontato con una nuova equipe e con dei macchinari diversi in radiologia convenzionale. Di conseguenza in me è nata una nuova sfida nel dover, in breve tempo, acquisire la manualità necessaria per lavorare in maniera indipendente e nel saper integrarmi in breve tempo con lo staff.

! A Moncucco ho concentrato le mie risorse nelle due alte tecnologie, ovvero RM e TAC ove

ho constatato un grande problema quale la claustrofobia. Inoltre non sempre i pazienti sono a conoscenza del fatto che gli esami in RM e TAC, salvo infiltrazioni o sensazioni di calore dovute all’iniezione del mezzo di contrasto, sono indolore. Il ruolo del tecnico di radiologia medica è rassicurare il paziente informandolo sulle peculiarità dell’esame così da ottenere anche una buona ed efficace collaborazione. Anche in questo settore il tecnico collabora strettamente con il medico radiologo seguendo le indicazioni che gli vengono date ma gestendo la parte tecnica dell’esame in maniera autonoma e professionale. Le conoscenze di base sono fondamentali affinché si ottimizzi al massimo il prodotto radiologico.

A scuola ci vengono fornite tutte le nozioni necessarie per capire con cosa abbiamo a che fare (campo magnetico, onde elettromagnetiche ecc.). A Moncucco ho avuto la possibilità di eseguire le infiltrazioni sotto CT fluoroscopia ed è da qui, che è scaturito in me la volontà di scegliere questa tematica per il mio lavoro di diploma.

! Dall’esperienza maturata in tre anni di formazione, ho potuto personalmente constatare che la

professione come tecnico di radiologia medica, necessita di una preparazione di base non indifferente. È una professione che mi coinvolge sempre di più e questo, non fa che alimentare in me la voglia di migliorare, mi conferma di aver scelto la professione giusta in quanto il mio entusiasmo e la voglia di imparare cresce ogni giorno.


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Grazie a queste esperienze maturate durante i miei 3 anni di formazione, le quali hanno contribuito in maniera importante all’accrescimento delle mie conoscenze e competenze attuali. È stato possibile intraprendere pensieri e riflessioni atte ad aiutarmi, in modo sostanziale, nella scelta della tematica trattata ed analizzata da codesto lavoro di diploma.


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4. LA FLUOROSCOPIA “CLASSICA” 4.1 Cenni storici ! “La valutazione radiologica di un paziente non può assolutamente prescindere da alcune

valutazioni preliminari all’esame radiografico, specie per quanto riguarda distretti anatomici dotati di strutture con movimento fisiologico, che comprendano valutazioni di tipo dinamico (si pensi per esempio all’escursione diaframmatici durante gli atti respiratori, od ai movimenti peristaltici dei visceri cavi addominali).Tali valutazioni sono possibili solamente utilizzando tecniche di produzione di immagini che consentano una valutazione morfofunzionale per tempi adeguatamente lunghi, ovvero con l’utilizzo di appositi sistemi che consentano una riproduzione di tipo cinematografico. Storicamente i primi dispositivi radiografici atti a fornire valutazioni di tipo dinamico erano costituiti dai cosiddetti “schermi per fluoroscopia”, che sono stati successivamente sostituiti da sistemi più sofisticati e con caratteristiche diagnostiche di livello superiore. Per le loro caratteristiche costruttive gli schermi fluoroscopici ponevano gli utilizzatori di fronte a notevoli difficoltà, collegate principalmente al fatto che tali schermi dovevano essere utilizzati in ambienti bui costringendo gli osservatori ad una visione di tipo scotopico, previo adeguato adattamento al buio; di non trascurabile importanza, inoltre la notevole dose di radiazione somministrata ai pazienti e la presenza di radiazioni diffuse di notevole entità, che pur con le adeguate schermature (lo schermo fluoroscopici di regola veniva corredato di un cristallo di protezione per l’osservatore ad elevato contenuto di piombo) investivano gli operatori. Tali problematiche portarono successivamente alla costruzione di apparecchiature, denominate intensificatori d’immagine, che hanno permesso un notevole miglioramento di risultati per quella che definiremo visione scopica.”5

Immagine 3:Immagine del 1940: Fluoroscopia per la visione della tubercolosi

5 S. Cappabianca – A. Del Vecchio, Radiologia, Idelson – Gnocchi, Napoli, Feb. 2000, pag .287


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4.2 Cos’è la fluoroscopia “classica”?

La fluoroscopia è uno studio delle strutture del corpo in movimento, simile ad un "film" di raggi X. Si fa passare un fascio continuo di raggi X attraverso la parte del corpo che si analizza e si trasmette il segnale ad un monitor simile ad una televisione in modo che possa convertire in dettaglio la parte del corpo ed il suo movimento.

Immagine 4: La parte anatomica viene visualizzata da un monitor Breve descrizione della scopia (dai raggi X all’immagine sul monitor)

• “Schermo luminescente: è formato da uno strato di sali che emettono luce visibile in proporzione all’irradiazione che ricevono.

• Fotocatodo: piastra composta da sali di antimonurio di cesio o arseniuro di gallio che libera elettroni quando stimolata dalla luce.

• Amplificatore di luminanza: tubo in vetro sotto vuoto nel quale gli elettroni liberati dal fotocatodo vengono accelerati e concentrati verso un piccolo schermo luminescente.

• Tubo analizzatore: tubo sotto vuoto con una sorgente di elettroni (cannone elettronico) che vengono utilizzati per “analizzare” l’immagine prodotta sul piccolo schermo luminescente dell’amplificatore di luminanza.

• Tubo catodico: tubo in vetro sotto vuoto nel quale un fascio di elettroni, prodotti da un cannone elettronico e proporzionali all’analisi fatta dal tubo “analizzatore”, “dipinge” l’immagine su un ennesimo schermo fluorescente che corrisponde a ciò che vediamo su un monitor televisivo.

• Monitor: permette le manipolazioni normalmente presenti in un qualunque televisore (luminosità, contrasto ecc.).”6

Immagine 5: schema sulla produzione dell’immagine

6 Dispense scolastiche di Paolo Barro, docente SSMT ed esperto federale in radioprotezione


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! In radiologia utilizziamo la fluoroscopia in molti tipi di esami come:

1. le infiltrazioni osteoarticolari e del rachide 2. le radiculosaccografie, 3. i transiti esofago – gastro – intestinali 4. il transito superselettivo 5. l’urografia 6. clisma opaco 7. la colangiografia endovenosa 8. l’artrografia RM 9. l’arteriografia diagnostica e interventistica in generale.

Immagine 6: immagine fluoroscopica del tratto digerente ! La Fluoroscopia “classica” viene eseguita attraverso l’uso del tavolo radiogeno. Esso è costituito da:

1. Tubo radiogeno: essenziale per la produzione dei raggi X. 2. Tavolo: sul quale viene fatto sdraiare il paziente. 3. Amplificatore di brillanza: trasforma/o converte l’immagine radiante in un immagine

visibile e di alta densità. 4. Monitor: viene visualizzata l’immagine prodotta. 5. Consolle: viene monitorato l’esame. 6. Tecnico di radiologia medica

6 5 1 5

6 2 3

Immagine 7:Tavolo radiogeno Immagine 8: Consolle

! La professione del tecnico di radiologia (come visualizzato nell’immagine 8), è caratterizzata

da una componente tecnica ove viene gestito tutto il complesso impianto radiologico e da una componente relazionale ove il soggetto di primaria importanza risulta il paziente.


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4.3 Le infiltrazioni intraarticolari Metodo di guida

! Le infiltrazioni intraarticolari vengono eseguite anche attraverso l’uso della fluoroscopia

“classica” gestita dal tecnico di radiologia medica e dal medico radiologo. Essa permette al medico radiologo di avere una visualizzazione generale sia della parte anatomica da infiltrare e sia della posizione dell’ago durante l’esame. Contemporaneamente consente al medico di capire l’effettivo raggiungimento in sede (capsula articolare) del medicamento (anestetico, corticosteroide).

Blocchi intraarticolari

! “Le infiltrazioni intraarticolari di anestetico locale da solo o in associazione, sono una

conveniente tecnica per la soppressione del dolore articolare sia acuto che cronico. La relativa facilità di esecuzione e la ridotta frequenza di effetti secondari fanno di questa metodica un utile mezzo per alleviare il dolore e ridurre il periodo di convalescenza come quando vengono attuate misure correttive chirurgiche od ortopediche come la trazione, l'ingessatura, il bendaggio elastico o la chirurgia plastica a carico delle articolazioni. Questi blocchi risultano vantaggiosi nel controllo del dolore articolare, e nel migliorare la mobilità articolare durante la terapia rieducativa motoria. Nella traumatologia articolare, in aumento anche per il diffondersi delle pratiche sportive, il blocco anestetico articolare, con o senza medicazione antinfiammatoria, risulta una tecnica immediata e proficua di analgesia. Come pure nelle artropatie dolorose, degenerative o infiammatorie limitate ad una sola articolazione, o quando si voglia evitare di intraprendere una terapia sistemica con cortisonici, questo genere di terapia risulta estremamente vantaggioso. Ciò anche considerando che l'esecuzione di queste tecniche, può venire affidata anche a medici non specialisti, che abbiano maturato una esperienza in materia, anche non lunga. Prima di effettuare l'iniezione dei farmaci, bisogna sempre aspirare per verificare la presenza di liquido sinoviale sovrabbondante che di norma va evacuato. Sarebbe buona regola, effettuare sempre un'analisi del liquido articolare (studio batteriologico, conta degli elementi cellulari, citologia, microcristallini), per avere un conforto diagnostico decisivo. La presenza di sangue nell'aspirato dovrebbe far desistere dall'infiltrazione. Queste tecniche procurano un'anestesia con discreta lentezza che rimane confinata alla sola membrana sinoviale. Va sottolineato che esse non comportano un'anestesia chirurgica dell'articolazione e vanno quindi impiegate solo a scopo terapeutico.”7

Immagine 9: Infiltrazione acromio - clavicolare 7www.salus.it/anest/art_inf.html#intraarticolari


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4.4 Le competenze del tecnico di radiologia durante le infiltrazioni intraarticolari Anamnesi e accoglienza paziente ! Il primo importante ruolo del tecnico di radiologia medica, indipendente da qualsiasi esame

radiologico, è l’anamnesi e l’accoglienza del paziente. L’anamnesi è la raccolta della storia medica, presente e passata, familiare e personale (intesa nel quadro patologico), del paziente. Solitamente il tecnico riceve la richiesta medica dalla segreteria della radiologia. Sul codesto foglio viene chiesto dal medico curante del paziente ambulante o da un medico interno dell’ospedaliero/clinica come nel caso di pazienti degenti, il tipo di esame da eseguire. La richiesta è caratterizzata da un quesito clinico dove viene descritta brevemente la situazione patologica del paziente, l’eventuale incognita patologica e il tipo di esame da eseguire. In primis il tecnico legge attentamente la richiesta e la fa vedere insieme ad eventuali esami o referti precedenti, al medico radiologo. Quest’ultimo ci trasmette le indicazioni utili per come impostare la procedura d’esame, ( tengo a precisare che il tecnico ha un’autonomia nella gestione delle apparecchiature, per la grande responsabilità nei confronti del paziente e per il buon esito dell’esame). A questo punto vengono inseriti i dati del paziente alla consolle della macchina, impostando contemporaneamente il programma da usare per l’utilizzo della scopia. Ancor prima di accogliere il paziente, si prepara la sala degli “esami speciali”, “gergo utilizzato per descrivere la sala dove vengono eseguite le infiltrazioni intraarticolari”, preparando il lettino sul quale viene fatto sdraiare il paziente e il materiale utile per l’indagine. L’accoglienza dell’assistito è una fase fondamentale, in quanto adesso egli è soggetto alle nostre informazioni ed induzioni, quindi risulta un nostro dovere applicare tutti i criteri delle competenze professionali del tecnico di radiologia medica inerenti il “saper comunicare”. Tenendo conto anche di tutti gli aspetti etici, importanti anche per una nostra prima buona impressione, vengono fornite al paziente le prime informazioni relative al tipo di esame da eseguire. Chiaramente viene chiesto al paziente se è stato già sottoposto a questo tipo di esame. Infatti le infiltrazioni intraarticolari di corticosteroidi possono essere spesso ripetute a distanza di un determinato tempo; da un minimo di una settimana ad un massimo di 6 mesi, questo a dipendenza dell’efficacia della terapia. Non appena fatto indossare il camice al paziente lo si fa sdraiare sul lettino iniziando la fase di preparazione dello stesso. Per quanto mi concerne cerco sempre di accogliere il paziente in modo più professionale e umano possibile. Questo mi riesce bene in quanto risulto una persona socievole e attenta al prossimo. Inoltre il tecnico di radiologia deve essere preparato e possedere le massime competenze relazionali affinché il malato si integri bene all’interno dell’ambiente ospedaliero ed affinché il prodotto radiologico risulti ottimizzato grazie al dialogo e alla comprensione.

Competenze del TRM emerse

• Saper ricercare/interpretare l’anamnesi del paziente e saper capire una richiesta medica • Saper accogliere il paziente tenendo conto di tutti gli aspetti etici e relazionali • Conoscenze della materia “patologia” e “anatomia” • Conoscenze di alcuni farmaci come ad esempio: corticosteroidi e analgesici • Saper impostare un esame alla consolle operativa (tipo d’esame, parametri ecc.) • Saper interagire in maniera attiva e dinamica nella sala degli esami speciali

(“padroneggiare” il posto di lavoro) • Sapere cosa sono le infiltrazioni intrarticolari e come vengono svolte


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Preparazione del paziente ! Il compito del tecnico nella preparazione del paziente risulta essere fondamentale in quanto, se

fatto in maniera ottimale, andrà a facilitare in maniera sostanziale il medico radiologo. Ho già trattato nei capitoli precedenti le infiltrazioni intraarticolari nella tecnica ma voglio sottolineare che il tutto si esegue sotto sterilità questo poiché porterebbe il paziente a rischio di eventuali infezioni. Quindi l’assistito dapprima viene depilato da eventuale peluria presente nella zona da infiltrare. Importantissimo il gonnellino di piombo (salvo infiltrazione dell’anca) che viene posto sulle gonadi (e non solo, se possibile vanno anche protette le parti non soggette all’esame, superiore ed inferiore) per proteggerlo dai raggi X. Una volta posto il paziente in una situazione di comodità e dopo aver centrato la zona anatomica da infiltrare con il tubo radiogeno, gli si fa indossare la mascherina (anche noi operatori) per limitare la flora batterica che fuoriesce dalla bocca di lui medesimo e di noi tecnologi. Eseguite tutte le operazioni citate il tecnico di radiologia medica provvede alla preparazione del carrello sterile.


• Conoscenza della materia “igiene ospedaliera” • Conoscenza della materia “radioprotezione” • Saper interagire con il paziente tranquillizzandolo durante la preparazione

Preparazione del campo sterile ! Un’ottima preparazione del campo sterile riduce, in maniera importante, il rischio di un’

eventuale infezione al paziente. Il carrello sterile viene preparato da due tecnici di radiologia che indossano la mascherina. Uno dei due tecnici deve indossare i guanti sterili mentre l’altro tecnico è sufficiente che indossi i normali guanti. Il tutto va eseguito con scrupolosità e minuziosità, in quanto il fine risulta la sicurezza del paziente. Nelle immagini sottostanti possiamo osservare un ‘esempio di carrello sterile preparato da due tecnici di radiologia medica. Personalmente preparare un campo sterile risulta un ‘operazione che mi affascina in quanto richiede la massima concentrazione.

Immagine 10: Carrello sterile 1. Telo verde senza buco: appoggio di base 9 2. Telo verde con buco: viene appoggiato sulla parte anatomica da infiltrare 3 3. Forbici: vengono afferrati i batuffoli 5 4. Siringhe: per il mezzo di contrasto, anestetico e corticoideo 8 4 5. Raccordo: per l’ago dell’infiltrazione 6. Aghi: aspirazione m.d.c., anestetico, corticoideo e iniezione corticoideo 7. Batuffoli: disinfezione 7 6 8. Cerotto sterile: per la zona infiltrata 1 2 9. Bacinella con disinfettante


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Immagine 11: Preparazione del carrello sterile da parte di due tecnici di radiologia medica. Tutta l’operazione viene eseguita con la massima scrupolosità, questo per garantire la sicurezza del paziente e l’apporto di eventuali infezioni


• Conoscenza del concetto “sterilità” e le sue peculiarità • Conoscenza del materiale ospedaliero • Interagire garantendo la massima sicurezza al paziente • Saper interagire, in maniera professionale, in team

Gestione della consolle durante l’esame ! Una volta preparato il campo sterile si va a chiamare il medico radiologo. Durante tutta la fase

d’infiltrazione che dura circa 10 – 15 minuti, a dipendenza dalla difficoltà di trovare la sede (capsula articolare), il tecnico di radiologia ha il compito della gestione della consolle. È una fase ove bisogna essere molto concentrati, in quanto bisogna interagire in maniera immediata durante le varie operazioni e nel contempo saper collaborare con il medico radiologo. Per far questo bisogna conoscere bene tutti i comandi della consolle, in modo da non dover impiegare troppo tempo in caso di manovre o d’apertura/chiusura dei diaframmi o di spostamento del lettino radiologico, ecc.. In questi tre anni di formazione ho sempre cercato di migliorare e di studiare al meglio il tavolo dei comandi anche perché, durante la fase scuola, si perde un po’ la manualità lavorativa. Sarà sicuramente dopo la formazione che si avrà la possibilità di fare il salto di qualità nella totale gestione delle apparecchiature in quanto la messa a disposizione di tempo risulta essere totale.


• Conoscenza e gestione delle apparecchiature radiologiche (sala degli esami speciali) • Saper collaborare con il medico radiologo • Saper interagire in maniera immediata in caso di interazione con il medico radiologo o in

caso di manovre tecniche


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Immagine 12: Consolle operativa sala esami speciali Congedo del paziente ! Alla fine dell’esame, non appena il medico ha introdotto il medicamento nella sede interessata,

il tecnico congeda il paziente. Premesso che dopo aver infiltrato il medicamento il paziente dovrà tornare dopo mezz’ora per riferire l’efficacia terapeutica che l’esame gli ha apportato. Personalmente nel congedo chiedo sempre al paziente “come ha vissuto l’esame…se ha sentito dolore”, ecc.. Questo per capire al meglio come si è sentito, se è rimasto soddisfatto del trattamento ricevuto da noi operatori, ecc.. Inoltre al paziente, in questa fase di dialogo, gli vengono riferite le informazioni relative ad un eventuale appuntamento, al referto che il nostro servizio invierà al suo medico curante citando l’eventuale giorno ed eventuali contromisure da prendere in caso di reazione allergica (la quale si può manifestare dopo alcuni giorni). L’attenzione al paziente va curata fino alla fine dell’esame ovvero sino alla stretta di mano che caratterizza il saluto finale.


• Saper dare giuste indicazioni “post esame” al paziente • Saper riconoscere eventuali miglioramenti da fare a livello professionale • Saper relazionare in maniera professionale e costruttiva


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4.5 La radioprotezione Definizione ! “La radioprotezione è la disciplina applicata alla protezione dell'uomo e dell'ambiente dagli

effetti dannosi delle radiazioni. Essa si estrinseca in una serie di principi, raccomandazioni, requisiti, prescrizioni, tecnologie e modalità operative, verifiche, volte a proteggere la popolazione (individui in generale, lavoratori, soggetti sottoposti a pratiche mediche di diagnosi e cura facenti uso delle radiazioni ionizzanti). La protezione dagli effetti delle radiazioni si fonda a livello generale sull'isolamento delle sorgenti radioattive dall'ambiente e dal contatto con l'uomo, e a livello particolare sull'adozione di soluzioni progettuali, costruttive e tecnologiche, nonché sull'individuazione di comportamenti e prescrizioni atte a ridurre l'esposizione individuale e collettiva della popolazione in misura appropriata.”8

Orap Art. 26: Radioscopia ! “La radioscopia può essere eseguita soltanto da un medico. I tecnici in radiologia medica

(TRM) possono eseguire, secondo le istruzioni di un medico, una radioscopia di controllo dei campi di radioterapia.

! Possono essere utilizzati unicamente impianti muniti di amplificatore d’immagine e regolazione automatica dell’intensità di dose.

! Non sono ammesse radioscopie per visite di idoneità, in particolare nell’ambito di accertamenti per l’ammissione ad una assicurazione.”9

Art. 35: Valori limite applicabili alle persone professionalmente esposte a radiazioni ! “Per le persone professionalmente esposte a radiazioni, la dose efficace non deve superare il

valore limite di 20 mSv all’anno. È fatto salvo l’articolo 36. ! Eccezionalmente e con il consenso dell’autorità di sorveglianza, la dose ammessa per le

persone professionalmente esposte a radiazioni che svolgono lavori importanti può raggiungere 50 mSv all’anno, purché la dose totale accumulata nei cinque anni precedenti, compreso l’anno in corso, sia inferiore a 100 mSv.

! Per le persone professionalmente esposte a radiazioni, l’equivalente di dose non deve superare i valori limite seguenti:

cristallino: 150 mSv all’anno; pelle, mani e piedi: 500 mSv all’anno.”10

8 www.unipd.it/rpx/Definizione_RPX.html 9 www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a26.html 10 www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a35.html 11 www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a37.html


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Art. 37: Valori limite di dose per le persone non professionalmente esposte a radiaz. ! “Per le persone non professionalmente esposte a radiazioni, la dose efficace non deve superare

il valore limite di 1 mSv all’anno.”11 Dose assorbita dal paziente in un’infiltrazione intraarticolare ! Per capire quanto è la dose assorbita dal paziente durante un’infiltrazione intrarticolare ho

volutamente eseguito delle misurazioni, prendendo in considerazione quattro esami su 4 differenti pazienti. Naturalmente ho dovuto chiedere l’autorizzazione sia al paziente che all’istituto Moncucco. Grazie a Damiano Gatti (nostro docente di attrezzature e tecnico della manutenzione del tubo radiologico) ho potuto usufruire di un misuratore di dose il quale lo stesso Damiano Gatti utilizza per delle verifiche durante le manutenzioni. Ho considerato il numero di pulsioni 8cui somma totale equivale al tempo totale d’esposizione) che il medico effettua durante ogni singolo esame, la dose, il tempo per ogni volta che viene premuto il pedale della scopia, il peso del paziente, la distanza tubo – superficie irradiata, i KV e i mAs. In allegato al mio lavoro di diploma vi sono delle tabelle con i dati raccolti da me stesso.

Il misuratore di dose utilizzato

Immagine 13: Misuratore di dose PTW Diados Immagine 14: Camera di misurazione ! Innanzitutto bisogna delucidare che il misuratore di dose misura la dose assorbita in superficie

su cm2. Grazie all’informazione dei raggi X viene convertita in segnale elettrico per poi essere digitalizzato. Viene calibrato ogni anno dalla ditta produttrice, quindi risulta essere molto preciso ed affidabile. Ho applicato la camera accanto alla superficie dove è stata eseguita l’infiltrazione, restando all’interno della superficie irradiata (vedi immagine 14), naturalmente senza intralciare il punto dove il medico infiltra l’ago. Ho ricoperto la camera con un sacchetto sterile così da non sottoporre il paziente a rischio d’infezioni. I dati ottenuti dopo ogni pulsione del pedale di scopia erano: “micro gray” su cm2. Alla fine convertirò i micro gray ottenuti in mSV. Nella somma totale ho considerato anche il radiogramma che viene eseguito a fine esame.


25

Fluoroscopia classica

020406080

100120140

scopia anca35.86s

scopia anca7.94s

scopiasottoacromiale

22.74s

scopiasottotalare

40.59s

esame

mic

rogr

ay/c

m2

Dati riportati dagli allegati

INFILTRAZIONE NR. PULSIONI DOSE Micro gray /cm2

TEMPO secondi

ANCA DESTRA 30 133.14 35.865 ANCA SINISTRA 8 121.8 7.946

SOTTOACROMIALE DX 20 10.964 22.74 SOTTOTALARE SIN. 18 15.47 40.59

MEDIA: TOT./4

19

70.343

26.78

• Dose: 70.343 micro gray/cm2 = 0.07 mGy/cm2 • Numero pulsioni: 19 • Tempo: 26.78 secondi • KV (media dei 4 esami): 88 • mAs (media dei 4 esami): 2.35 • Peso (media dei 4 pazienti): 83 Kg • Distanza tubo – paziente: 135 cm

! Voglio ora costruire un grafico atto alla visualizzazione dei valori ottenuti della mia personale indagine considerando quattro esami quali: due esami dell’anca, un’infiltrazione sottoacromiale destra e un’infiltrazione sottotalare sinistra.

ISTOGRAMMA


26

La Dose assorbita in Gray ! “È l’energia assorbita da una massa unitaria in seguito all’interazione delle radiazioni

ionizzanti con la materia. L’unità di misura è il Gray (Gy) che corrisponde all’energia misurata in Joule depositata in una data massa " 1 Gy = 1J / Kg”12

La dose, grazie ai valori ottenuti dalla mia indagine, che il paziente assorbe in un’infiltrazione intraarticolare in superficie considerando la media dei valori ottenuti è di:

70.343 micro gray/cm2 = 0.07 mGy/cm2

Equivalente di dose ! “Rappresenta la dose assorbita media ponderata in funzione del tipo e della qualità della

radiazione (Wr). L’unità di misura S.I. è il Sievert (Sv).

Dove Wr = fattore di ponderazione della radiazione (nel nostro caso i raggi X = 1)”12 ! La dose equivalente in superficie (cm2), in un’infiltrazione intrarticolare considerando tutte le

medie dei parametri ottenuti nella mia ricerca è di:

0.07 mGy * 1 = 0.07 mSv

Dose efficace ! “È il prodotto della dose assorbita in un certo tessuto (T) esposto ad una certa radiazione (R).

Ogni tessuto biologico ed ogni tipo di radiazione ionizzante hanno dei fattori di ponderazione che devono essere considerati per poter ottenere l’effettivo valore di dose. L’unità di misura è il Sievert (Sv) che si ottiene moltiplicando la dose assorbita, in Gy, per i fattori di ponderazione " 1 Sv = 1 Gy * Wt * Wr / kg.

Dove Wt = fattore di ponderazione del tessuto Dove Wr = fattore di ponderazione della radiazione”12

! Non ho calcolato la dose in tutto il volume bersaglio in quanto non dispongo di tutti i mezzi

scientifici (laboratorio ecc.) ma, grazie alle conoscenze scolastiche, ci tengo ad esporre di cosa dovremmo tener conto se volessimo fare delle ipotesi:

1. Spessore attraversato (x) 2. Coefficiente di attenuazione lineare del materiale attraversato µ 3. I(x) = I0*e-µ x

12Dispense scolastiche Paolo Barro, docente SSMT ed esperto federale in radioprotezione


27

Confronto con dati e studi scientifici ! Per poter valorizzare i dati ottenuti dalla mia ricerca, bisogna fare riferimento a studi già

effettuati in precedenza. Mi è stato veramente difficile trovare delle dosi in fluoroscopia inerenti le infiltrazioni intrarticolari in modo tale che potessi fare un confronto con le mie misurazioni. Dopo giornate di ricerca ho trovato un articolo del fisico P. Caldirola (ex docente del nostro docente di fisica Francesco Bezzola), il quale in un sua presentazione sulla radioprotezione (in allegato) citava dosi relative a procedure con guida fluoroscopica. Dopo una consulenza con il nostro docente di fisica Francesco Bezzola, al quale ho riferito i seguenti dati, egli mi dato le informazioni necessarie per poter fare delle considerazioni utili per poter rendere le mie misurazioni ottenute scientifiche. Le considerazioni sono le seguenti:

“I dati del professor P. Caldirola, riportati dall’allegato, ci indicano che la dose Air Kerma a 1 metro di distanza dal tubo radiogeno, varia da 10-100 uGy/min. Le mie misurazioni sono state effettuate sulla superficie del paziente, ad una distanza di 1 m, considerando lo spessore del paziente di ca. 30 cm e la distanza tubo cassetta di 1.35 m. Il tempo medio di scopia durante le mie misurazioni è di ca. 27 secondi dove ho misurato ca. 70 uGy. Dobbiamo però sottrarre ca. 20 uGy dovuti al radiogramma scattato alla fine dell’esame il quale ho compreso nella dose media totale misurata. Ci risulta che dai dati di P. Caldirola, su 60 secondi di esposizione, il paziente ha assorbito una dose di ca. 100 u Gy/cm2 senza considerare il radiogramma ma evidenziando unicamente la scopia. Dobbiamo comunque sottolineare che la dose Air Kerma è maggiore della dose sulla superficie del paziente. Possiamo comunque affermare che le mie misurazioni, in quanto medie dei 4 esami, rientrano nei dati riportati dallo studio del professor Caldirola. In conclusione: il mio dato medio ottenuto e cioè 78.342 u Gy/cm2 in un tempo di scopia di ca. 27 secondi, ha avuto riscontro con dati confrontati da ricerca già esistenti. Questo conferma la validità delle mie misurazioni.”*

* Teoria discussa con il mio docente di fisica, scuola superiore medico tecnica di Locarno, Francesco Bezzola


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Dose che riceve il tecnico di radiologia medica ! Il TRM non è soggetto alle radiazioni in quanto durante tutto il decorso dell’esame, si trova a

manipolare la consolle operativa la quale è schermata da una parte di vetro rivestita in piombo. La stessa parete si trova ad una distanza di ca. 3 metri dal punto di irradiazione. Considerando che l’intensità della radiazione diminuisce in modo inversamente proporzionale al quadrato della distanza, a 3 metri di distanza la dose equivale ad 1/9, rispetto alla sorgente, essa viene frenata dalla parete rivestita in piombo. Egli però ha una responsabilità notevole sulla radioprotezione in quanto imposta i giusti parametri. Inoltre protegge il paziente con il piombo sulle regioni superiori ed inferiori alla zona infiltrata e inoltre protegge le altre figure ospedaliere presenti nella sala tramite il camice (gli si viene dato).

Riflessione sul medico radiologo ! L’esperienza del medico radiologo sull’esecuzioni delle infiltrazioni intrarticolari andrà ad

influenzare la dose al paziente. I tempi di esame si ridurranno man mano che il medico avrà acquisito abilità. Lui ha l’obbligo di portare l’anello il quale misura la dose assorbita alle mani. Inoltre si protegge con il camice di piombo, collare per la tiroide e con gli occhiali anch’essi rivestiti in piombo.

! Per ridurre la dose al paziente e agli operatori bisogna considerare i seguenti criteri:

1. Utilizzo dei diaframmi 2. Riduzione dei tempi di scopia 3. Limitazione nell’uso della grafia 4. Uso di barriere protettive

! Voglio ricordare e sottolineare che il tecnico di radiologia medica possiede un ruolo

fondamentale concernente la radioprotezione al paziente nei punti sopraccitati 1 e 4. I punti 2 e 3 riguardano per gran parte il medico radiologo in quanto è lui che esegue la scopia e decide la grafia. In merito il tecnico di radiologia assume una vasta importanza in quanto imposta i parametri per eseguire l’indagine. Di conseguenza incide sull’esito protezionistico in termini radioscopici e di grafia.


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4.5.1 Riflessione a posteriori sulla radioprotezione ! Non è stato facile per me eseguire le misurazioni in quanto ho dovuto applicare la camera

all’interno del campo dove il medico radiologo ha eseguito l’infiltrazione tramite l’utilizzo dell’ago. Ho dovuto comunque chiedere il permesso al medico radiologo e al paziente. Come già citato ho ricoperto la camera di misurazione con un sacchetto sterile, questo per evitare rischi d’infezione al paziente.

Come abbiamo potuto notare dai dati emersi, le dosi durante le infiltrazioni intrarticolari sono relativamente basse e rientrano nei limiti consentiti dall’ORAP. Ciò non toglie il fatto che il tecnico di radiologia medica, usando tutte le conoscenze sulla radioprotezione (mi riferisco alla settimana I.R.A di Losanna dove dopo una settimana di corso abbiamo ottenuto il certificato sulla radioprotezione) può far si che la dose al paziente si riduca. Basta pensare che proteggere il paziente sulla parte superiore ed inferiore del corpo con il piombo sulla zona infiltrata riduce notevolmente la radiazione diffusa (radiazioni molli che vengono assorbite dal paziente).

L’aver fatto delle misurazioni di dose sulle infiltrazioni intrarticolari mi ha reso appagato e soddisfatto, in quanto ho veramente trovato difficoltà a ricercare dati scientifici, per un confronto, inerente questo tipo di esame. Inoltre mi ha arricchito in quanto ho approfondito tematiche fondamentali che risultano necessarie dal punto di vista competenziale e professionale.

Spero che questi miei dati, misurati scientificamente, possano essere di riferimento, ed utili per altri allievi che svolgeranno simili lavori di diploma in futuro.


30

Costi FC

050

100150200250300350400450500

Spall

a

Acrom

i-clav

icolar

e

Gomito

Anca

Ginocc

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Esame

Cos

to in

Fra

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4.6 I costi ! Uno degli obiettivi che sorgono in questo mio lavoro di diploma è: “quanto costa alla cassa

malati un’infiltrazione intrarticolare in fluoroscopia “classica?”. Per dare una risposta ho dovuto indagare sui prezzi prescritti dal TARMED (Servizio centrale delle tariffe mediche LAINF). Per ogni esame è assegnato un codice che corrisponde alle prestazioni del medico e del TRM. Inoltre vanno aggiunti i costi degli analgesici, corticosteroidi e mezzo di contrasto. Una volta sommati tutti i punti accumulati, si moltiplica per 0.8 per avere la tariffa dell’esame completo. Di tutte le infiltrazioni intrarticolari ho stimato una media. Dagli allegati ho riportato i seguenti dati (i dati sono stati commentati nel capitolo 6.3).

• Spalla 414.0 Fr.

• Acromio – clavicolare 364.3 Fr.

• Gomito 405.6 Fr. Costo medio di un esame: 382.95 Fr. • Anca 374.7 Fr.

• Ginocchio 374.7 Fr.

• Caviglia 374.7 Fr.

• Sotto astragalica 372.7 Fr.

ISTOGRAMMA


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4.7 Questionario ai pazienti ! Ai pazienti ai quali ho eseguito le misurazioni di dose ho sottoposto un questionario (in

allegato).

Lo scopo del questionario è stato quello di far emergere le competenze del tecnico di radiologia medica inerenti all’accoglienza, informazione e posizionamento del paziente. Inoltre ho voluto far emergere la validità della terapia antalgica e la soddisfazione del paziente dopo aver eseguito l’esame (vedere allegato).

4.7.1 Riflessione a posteriori sui dati emersi dal questionario ! Nella prima domanda il 100% dei pazienti sono stati soddisfatti dell’accoglienza ricevuta dal

servizio di radiologia comprendendo il tecnico di radiologia medica e la segreteria della radiologia. La prima impressione che l’istituto trasmette ad un paziente è l’accoglienza. La prima competenza del tecnico di radiologia medica è quella di accogliere il paziente in maniera professionale. Reputo che i dati ottenuti sono molto chiari; ovvero questo tipo di competenza è stato adempito da parte dei miei colleghi.

Nella seconda domanda il 100% dei pazienti sono stati informati sufficientemente sul tipo di esame ai quali essi erano sottoposti. Risulta un diritto del paziente comprendere cosa gli viene fatto in un servizio di radiologia.

Nella terza domanda il 100% dei pazienti ha ricevuto le informazioni necessarie da parte del Tecnico di radiologia. Il 25 % da parte della segreteria e infine il 75% da parte del medico curante. Non sempre la segreteria e il medico curante trasmettono le necessarie informazioni al paziente. Da parte di noi tecnici è d’obbligo fornire al paziente le necessarie informazioni relative all’esame da eseguire. In questo caso il tecnico si e comportato in maniera professionale rispettando il diritto del paziente. Inoltre i valori ottenuti dimostrano attitudini relazionali e rispetto dell’ammalato.

Nella quarta domanda il 50% dei pazienti ha giudicato buono il lavoro del tecnico mentre l’altro 50% ottimo. Il tecnico ha pienamente espresso le proprie competenze di lavoro nel rispetto del paziente, dimostrando di adempire ai requisiti di un tecnologo di “serie A”.

Nella quinta domanda il 100% dei pazienti ha trovato che la posizione supina durante l’esame è stata comoda.

Nella sesta domanda il 75% dei pazienti ha riscontrato beneficio nella terapia antalgica. Il 25% non ha riscontrato beneficio. I dati emersi evidenziano comunque la validità della terapia dimostrando che la strada delle infiltrazioni, a scopo antalgico, risulta essere quella giusta.

Nella settima domanda il 100% dei pazienti rifarebbe l’esame, anche per quel paziente che non ha riscontrato beneficio. La riflessione è che nel paziente c’è sempre la speranza di alleviare il dolore. Credo che dai dati emersi, lo stesso paziente che non ha riscontrato beneficio, è stato soddisfatto del trattamento ricevuto da parte del servizio di radiologia; in particolar modo dal tecnico di radiologia.


32

5. LA CT FLUOROSCOPIA 5.1 Cenni storici ! La CT fluoroscopia è un’opzione integrata alla Tomografia computerizzata (CT). La prima CT

fluoroscopia è stata introdotta in primo luogo da Toshiba nel 1995, sulla loro gamma di XPress/SX di dispositivi d'esplorazione. Da allora tutti gli altri fornitori hanno introdotto i sistemi capaci di produrre le immagini in tempo reale. È fondamentale ricordare che le infiltrazioni del rachide venivano e vengono tuttora, eseguite anche senza guida fluoroscopica e con l’utilizzo della CT. L’aggiunta di questa opzione, CT fluoroscopia, ha permesso di agevolare l’esame stesso. Si pensi al fatto che il medico radiologo non deve uscire dalla sala man mano che l’ago entra per controllare la posizione dello stesso. Il paziente riceve meno dose in quanto la scansione TAC avviene unicamente all’inizio dell’esame, in seguito si prosegue con la guida fluoroscopica la quale emette meno raggi X (vedi capitolo radioprotezione). Si hanno delle immagini in tempo reale, pertanto sono stati ridotti i tempi d’esame ecc..

5.2 Cos’è la CT fluoroscopia? ! La CT fluoroscopia è un studio delle strutture del corpo in movimento simile ad un’immagine

CT con le sue peculiarità. L’immagine risultante rispetto alla fluoroscopia “classica” è assiale (a strati). Anche qui, come nella fluoroscopia “classica”, un fascio di raggi x oltrepassa il corpo del paziente. Le informazioni relative alla parte investigata vengono captate dai cosìdetti detettori e inviate ad un’elettronica di acquisizione (DAS). I dati vengono convertiti da analogico a digitale. Una volta avvenuta la conversione, i dati vengono elaborati dal processore per la ricostruzione delle immagini (Image processor), il quale con una serie di elaborazioni matematiche si ottengono i dati grezzi (Raw data = funzioni matematiche). La visualizzazione dell’immagine sul monitor della consolle si ottiene attraverso il “balancing”, la “convolution” e la “backprojektion”.

Immagine 15: Infiltrazione polmonare attraverso l’uso della CT fluoroscopia


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! La CT fluoroscopia viene utilizzata per tutte le infiltrazioni del rachide. Viene anche utilizzata

per interventi ove risulta difficile giungere con l’ago, dove si richiede una precisione durante l’esecuzione dell’esame come ad esempio: infiltrazioni della colonna cervicale, biopsie renali e polmonari e drenaggi. Inoltre viene impiegata in quelle procedure non possibili o troppo rischiose per via ecografia * (*tecnica radiologica).

1 Immagine 16: CT Multislice 4 3

! La CT Fluoroscopia viene eseguita attraverso l’uso della CT Multislice. Essa è costituita da:

1. Gantry, costituita al suo interno da: tubo radiogeno: produzione dei raggi x; detettori (3 tipi): a ionizzazione (gas), a scintillazione (cristalli), UFC (ultra fast ceramic. Essi traducono il messaggio radiologico in impulso elettrico (flusso di informazione analogico), il quale viene poi tradotto in numero (campionatura digitale); elettronica d’acquisizione: amplificazione e integrazione del segnale, conversione analogico – digitale e parallela – seriale.

2. Processore per la ricostruzione dell’immagine (non visualizzato ma presente nella sala radiologica): serie di funzioni matematiche per l’ottenimento dei dati grezzi.

3. Consolle: visualizzazione ed elaborazione dell’immagine. 4. Lettino: sul quale viene fatto sdraiare il paziente.

! La CT multislice (tomografia computerizzata) è un esame radiologico basato sull'uso di

radiazioni ionizzanti (raggi X) che fornisce una immagine bidimensionale, ovvero su un piano trasversale del corpo umano. Con la CT multislice si possono studiare tutte le parti del corpo umano; gli esami più frequenti riguardano il cranio ed il tronco. Essa è utile per lo studio della patologia traumatica, malformativa, infiammatoria e neoplastica del corpo umano. La CT multislice è correlata da software all' avanguardia che permette la ricostruzione delle immagini tridimensionali (assiali, coronali, sagittali) di alta qualità oltre che ricostruzioni densitometriche, di superficie e di navigazione virtuale endoscopico. Inoltre è in grado di realizzare immagini a strato molto sottile (fino a 0,5 mm) e in tempi brevissimi (una singola rotazione del tubo radiogeno, con acquisizione fino a 64 strati, può compiersi in 0,42 sec): questo si traduce in un significativo miglioramento della qualità dell’immagine in termini di artefatti causato da movimento di certi organi come vasi e cuore ed all’abbreviamento del tempo di apnea del paziente; necessario per la buona riuscita dell’esame.


34

5.3 Le infiltrazioni del rachide Metodo di guida ! “La CT fluoroscopia rimane il metodo più importante di guida nelle tecniche di intervento del

rachide. È facilmente disponibile, provvede a delle immagini in tempo reale, e la dose di raggi è minore rispetto alla CT. La CT fluoroscopia può essere indicata per regioni anatomiche difficili, con approcci tendenzialmente difficili come per esempio la colonna cervicale. La CT può essere utilizzata in tempo reale se c’è a disposizione la CT fluoroscopia.”13

Immagine 17: Il medico radiologo prima di infiltrare l’ago nella zona interessata esegue delle misurazioni per avere un riferimento in superficie Blocchi delle radici nervose ! “I blocchi delle radici nervose sono impiegati comunemente per il trattamento della

radiculopatia acuto senza deficit motorico rilevante. La riduzione del dolore può aiutare il paziente a superare il periodo più acuto, iniziare la terapia riabilitativa conservativa più velocemente. I blocchi delle radici nervose hanno un’importanza diagnostica nelle patologie a multilivelli, e possono essere ripetuti diverse volte.”13

Immagine 18: Infiltrazione Radici nervose L4 – S1 1. Ago guida 1 2. Ago per infiltrazione 3. Radici nervose 2 4. Processo spinoso 5. Disco vertebrale 3 4 5

13Juerg Jodler, MD, MBA, Radiology, Orthopedic University Hospital Balgrist, Zürich (in allegato)


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Colonna cervicale ! “Le iniezioni della colonna cervicale sono tecnicamente più difficili che quelle della colonna

lombare e hanno una percentuale di effetti collaterali superiori. L’arteria vertebrale che corre ventrale rispetto alle radici nervose è una delle strutture più rilevanti. Le arterie carotidi, le vene, le radici nervose e il miolon sono altre strutture molto importanti. Per esempio l’iniezione di anestetici locali o aria, deve essere assolutamente evitata. L’anestesia locale può fluire nel canale spinale in quantità sufficiente a provocare una depressione respiratoria ma fortunatamente gli effetti collaterali severi sembrano essere rari. Per questo si preferisce usare la guida CT fluoroscopia per le infiltrazioni del rachide cervicale per evitare degli effetti collaterali. I pazienti si iniettano in posizione supina, con la testa ruotata nella parte opposta rispetto al punto di infiltrazione, in modo da muovere le strutture vitali come la carotide affinché dalla regione di punzione. Vengono usati normalmente aghi 23 G o 21 G di 6 rispettivamente 4 cm. Si inietta 1 ml di ropivacaina 0.2 % (anestetico) e steroidi come Kenacort.”14

Immagine 19: Infiltrazione della colonna cervicale. Nelle infiltrazioni quello della cervicale è un intervento delicato. L’uso della CT fluoroscopia come metodo di guida è fondamentale 5.4 I compiti del tecnico di radiologia durante le infiltrazioni intraarticolari Anamnesi e accoglienza paziente ! Vogliamo adesso elencare le competenze del tecnico di radiologia medica nell’anamnesi e

nell’accoglienza del paziente in CT fluoroscopia durante un’infiltrazione del rachide. Innanzitutto il TRM si confronta con una richiesta medica diversa. Infatti il tipo di esame che viene richiesto, è sempre legato alle infiltrazioni ma risulta essere del rachide, sotto guida della CT fluoroscopia. Il quesito clinico elencherà eventuali patologie del rachide come ad esempio artrosi, ernie del disco, lombalgie, ecc.. La procedura d’esame che il medico radiologo ci indica può avere delle piccole differenze. Riferendomi agli analgesici, considerando i blocchi delle radici nervose, viene utilizzato un medicamento meno aggressivo in quanto evita una paralisi del nervo. I dati del paziente, i quali venivano inseriti alla consolle della fluoroscopia “classica”, nella realtà della CT fluoroscopia, vengono elaborati e trasmessi attraverso l’uso del computer presente alla consolle della CT multislice. Inoltre siamo confrontati con una sala radiologica totalmente diversa; di fatti questo comporta informazioni e indicazioni diverse come ad esempio: il paziente dovrà sdraiarsi sul lettino all’interno della gantry.

14 Juerg Jodler, MD, MBA, Radiology, Orthopedic University Hospital Balgrist, Zürich (in allegato)


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! Nelle mie esperienze, durante tutto il terzo anno di formazione, mi sono confrontato con

pazienti affetti da “claustrofobie”. Competenze del TRM emerse

• Saper ricercare/interpretare l’anamnesi del paziente e saper capire una richiesta medica • Saper accogliere il paziente tenendo conto di tutti gli aspetti etici e relazionali • Conoscenze della materia “patologia” e “anatomia” • Conoscenze di alcuni farmaci come ad esempio: corticosteroidi e analgesici • Saper impostare un esame alla consolle operativa (tipo d’esame, parametri ecc.) • Conoscenze informatiche (uso del computer) • Saper interagire in maniera attiva e dinamica nella sala CT (“padroneggiare” il posto di

lavoro) • Sapere cosa sono le infiltrazioni del rachidee come vengono svolte

Preparazione del paziente ! Nella preparazione del paziente va sottolineato che in questo tipo di esame, come ad esempio

nelle infiltrazioni del tratto lombare, non viene messo il gonnellino di piombo in quanto non avremmo le immagini. Vanno comunque protette le parti superiori ed inferiori alla zona interessata. Inoltre in queste infiltrazioni il paziente va sdraiato in posizione prona e sulla zona da infiltrare va appoggiato un punto di repere che serve al medico radiologo per eseguire le misurazioni (vedi immagine 16). Anche in questo caso va fatta indossare al paziente la mascherina e la zona da infiltrare deve essere depilata da eventuale peluria.


• Conoscenza della materia “igiene ospedaliera” • Conoscenza della materia “radioprotezione” • Saper interagire con il paziente tranquillizzandolo durante la preparazione

Preparazione del campo sterile ! Rispetto alla fluoroscopia “classica” in questo tipo di infiltrazioni viene utilizzato un ago

spinale che può variare a dipendenza del tratto da infiltrare e dalla costituzione del paziente; si utilizzano aghi che variano dai 9 ai 12 cm di lunghezza.

Immagine 20: A sinistra ago spinale 9 cm A destra ago spinale 12 cm


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• Conoscenza del concetto “sterilità” e le sue peculiarità • Conoscenza del materiale ospedaliero • Interagire garantendo la massima sicurezza al paziente • Saper interagire, in maniera professionale, in team

Gestione della consolle durante l’esame ! La gestione della consolle è caratterizzata non più dal tavolo radiogeno ma bensì della CT

multislice con le sue peculiarità. Apparecchiatura all’avanguardia gestita attraverso l’uso del computer. Questo richiede una conoscenza nell’uso della macchina non indifferente. Mi sento fortunato di aver iniziato questa professione in un tempo dove l’uso di queste apparecchiature ultra – moderne sono integrate nella nostra formazione triennale. Un’altra differenza è che la consolle, rispetto alla fluoroscopia “classica”, si trova all’esterno della sala. È importante quindi una buona intesa tra tecnico di radiologia e medico radiologo nonché una maggiore capacità nel gestire la macchina in quanto non sempre c’è un rapporto uditivo fra le due figure. Citando qualche esempio di manipolazione, durante l’infiltrazione il medico può richiedere la visualizzazione sia della fetta anatomica superiore che la inferiore affinché possa avere una visione globale dei livelli sovra e sottostanti. Una volta che il medico ha raggiunto la sede interessata il lettino viene tirato fuori permettendo l’iniezione del farmaco. Nel caso di infiltrazioni bilaterali questa operazione si ripete più volte.


• Conoscenza, gestione della CT e del computer (Postprocessing) • Saper collaborare con il medico radiologo • Saper interagire in maniera immediata in caso di interazione con il medico radiologo o in

caso di manovre tecniche

Congedo del paziente ! Personalmente nel congedo del paziente, soprattutto nel caso di persone affette da

claustrofobia, uso spesso frasi come: “ha visto signora/e che non era poi così grave?”. Credo, che così facendo, si prepara psicologicamente il paziente in caso di ulteriore ripetizione dell’esame.


• Saper dare giuste indicazioni “post esame” al paziente • Saper riconoscere eventuali miglioramenti da fare a livello professionale • Saper relazionare in maniera professionale e costruttiva


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Immagine 21: Consolle operativa della CT multislice 5.5 La radioprotezione Dose assorbita dal paziente in un’infiltrazione del rachide sotto scopia ! Per capire quanta dose viene rilasciata al paziente in superficie durante un’infiltrazione del

rachide sotto scopia ho usufruito di un programma che la stessa CT multislice possiede. Ho considerato unicamente la dose durante la scopia per poter fare un confronto reale con la dose rilasciata in fluoroscopia “classica”. Prima di eseguire la scopia il tecnico di radiologia medica esegue delle scansioni in modo d’avere le fette che permettono al medico radiologo di eseguire le misurazioni. Durante la scansione la dose rilasciata al paziente è alta ma la mia ricerca è basata volutamente dal momento che inizia la fase di scopia. Questo affinché potessi fare un confronto con la fluoroscopia “classica”in termini di tempo di esposizione fluoroscopica.

Il programma utilizzato

Indicatore di dose Ind. di secondi Immagine 22: Software integrato per la dose


39

CT fluoroscopia

-100100300500700900

11001300

C6 73s S1--S211.05s

L3 60s L5 17s

Esame

mG

ray

! Il programma utilizzato, integrato alla CT multislice, misura la dose all’uscita del tubo

sommando alla fine della scopia sia il tempo totale in secondi sia i mGy totali assorbiti in superficie dal paziente in quella determinata fetta (3 mm).

Dati riportati dagli allegati

INFILTRAZIONE NR. PULSIONI DOSE (Fetta di 3 mm) mGy

TEMPO secondi

RADICE C6 SIN. 18 1300 73 RADICE S1-S2 16 182 11.5

RADICE L3 DX. 23 600 60 RADICE L5 DX. 8 190 17

MEDIA: TOT./4

16

568

37.9

• Dose: 568 mGy in superficie (fetta 3 mm) • Numero pulsioni: 16 • Tempo: 37.9 secondi • KV:120 • Eff. mAs (media dei 4 esami): 8376 • Peso (media dei 4 pazienti): 76 Kg

! Per facilitare la comprensione dei dati emersi dalla mia ricerca sono stati riportati nel grafico

sottostante.

ISTOGRAMMA


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La Dose assorbita in Gray ! La dose media che il paziente assorbe in superficie, in quella determinata fetta (3 mm) in

un’infiltrazione del rachide, considerando tutte le medie ottenute nella mia ricerca, è di:

ca. 568 mGy Equivalente di dose ! La dose media equivalente in superficie (fetta 3 mm), in un’infiltrazione del rachide

considerando tutte le medie dei parametri ottenuti nella mia ricerca è di:

568 mGy * 1 = ca. 568 mSv

Dove l’1(Wr) = fattore di ponderazione della radiazione (nel nostro caso i raggi X = 1) “Confronto con dati e studi scientifici”15

! Non è stato facile per me poter valorizzare i dati della mia ricerca. Grazie ad un sito internet

ho comunque potuto trarre delle informazioni concernenti un esperimento eseguito su un fantoccio, simulando un esame di natura interventistica con l’uso della CT fluoroscopia.

L’esperimento è stato eseguito dal dipartimento di radiologia dell’ospedale “Brigham and Women’s di Boston, esposto all’assemblea scientifica dell’RSNA nel 1998. Queste fonti scientifiche le ho tratte dal “RSNA” The radilogical society of North America. Questa società pubblica costantemente articoli online. Sull’articolo (in allegato) vengono descritti: lo scopo, i materiali, i metodi utilizzati, i risultati e la conclusione di questo esperimento simulato su un fantoccio con l’uso della CT fluoroscopia. Lo scopo dell’esperimento era quello di valutare la dose al paziente e al personale esposto durante un’infiltrazione sotto la guida della CT fluoroscopia. Da questo esperimento si voleva capire quali sono i metodi per ridurre la dose. In effetti lo staff del dipartimento della radiologia di Boston fece due misurazioni. La prima senza l’uso del piombo alla zona adiacente alla scansione mentre la seconda con l’uso del piombo per capire quanto venisse ridotta la radiazione diffusa che, come sappiamo, va a discapito sia del paziente (radiazione molle) e sia del medico radiologo. La CT era una Somaton 4 di terza generazione con un tempo di rotazione del tubo a 360° di 0.75 sec.. Sono stati utilizzati parametri di 120 KV e 50 mA. Le dosi che vennero misurate sulla superficie del fantoccio, con l’utilizzo di un dosimetro termoluminescente, variarono da 2.3 a 10.4 mGy/sec.. Interessante la considerazione fatta dagli esperti di Boston sulla riduzione della radiazione diffusa con l’utilizzo del piombo sulla zona adiacente alla zona di scansione. A distanza di 10 cm la radiazione diffusa viene ridotta del 71% e a 60 cm del 14%.

15 www.radiology.rsnajnls.org/cgi/content/abstract/216/1/180


41

! Per fare un confronto con i miei dati dobbiamo considerare che i parametri utilizzati sono gli

stessi, ovvero 120 KV e 50 mA. C’è da sottolineare che il tubo radiogeno della CT multislice a Moncucco, ha un tempo di rotazione, su un angolo giro di 360°, di 0.5 sec., quindi 1/3 più veloce rispetto alla CT utilizzata a Boston. Ciò significa che la dose a Moncucco è maggiore.

È importante sottolineare che i dati da me ottenuti (ca. 568 mSv), sono la media di 4 esami. Se osserviamo la tabella con gli esami vengono riportate dosi che partono da 182 mSv (radice S1-S2) a 1300 mSv (colonna cervicale). Considerando le dosi di Boston (da 2.3 a 10.4 mGy/sec.), ho preso in considerazione una media di ca. 8 mGy/sec.. Questo in quanto il tempo di rotazione del tubo radiogeno della CT multislice a Moncucco risulta essere 1/3 più veloce. Di conseguenza ho aggiunto 1/3 di dose ai valori medi ottenuti dall’esperimento di Boston. Quindi prendendo il tempo totale medio di scansione, riportato dagli allegati del mio esperimento, di 37.9 secondi otteniamo una dose di:

303.2 mGy (assorbita) = 303.2 mSv (equivalente di dose) ! In conclusione, considerando le dosi che io ho ottenuto e misurato sui 4 pazienti posso

affermare che variano da 182 a 1300 mSv ottenendo una media di 568 mSv. Confrontando questo dato con l’esperimento di Boston, posso sostenere che i miei dati ottenuti sono reali e scientifici e dimostrano la validità delle mie misurazioni. Sono molto soddisfatto del lavoro di ricerca svolto poiché mi ha reso appagato dagli innumerevoli sforzi fatti per conseguirlo.

Quali danni potrebbe riscontrare il paziente, con quanta

dose e da cosa dipende?

Fonte: vedi riferimento bibliografico 16 16 www.to.infn.it/activities/misc/AIFM/link/


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Dose al tecnico di radiologia medica ! Il tecnico di radiologia come in fluoroscopia “classica” non è soggetto alle radiazioni in quanto

si trova a gestire la consolle al di fuori della sala la quale è schermata da una parete e una finestra rivestita in piombo. Anche in questo caso valgono i criteri già citati nel capitolo della dose assorbita dal tecnico in fluoroscopia “classica”.

Riflessioni sul medico radiologo ! “Il medico radiologo è soggetto ad una irradiazione importante (da 0.06 a 2.7 mSv per le

mani, da 0.09 – 0.1 mSv per il tronco). C’è però da sottolineare che associando i mezzi e i metodi adeguati, la dose diminuisce del 97%, e questo permette al radiologo di effettuare circa 6000 interventi l’anno, restando nei valori limiti. Tutto ciò considerando il fattore curva di apprendimento data dall’esperienza del radiologo (dopo circa 250 interventi, il tempo per ogni fluoroscopia si riduce di circa il 50 %).”17

Due modi per eseguire le infiltrazioni del rachide ! Da istituto a istituto possono variare i metodi per eseguire le infiltrazioni del rachide. Facendo

riferimento al nostro istituto di radiologia a Moncucco le infiltrazioni vengono eseguite come descritto nei capitoli precedenti. È interessante comunque citare che questi tipi di esame possono essere eseguite anche diversamente. Esistono delle prolunghe d’ago, le quali permettono al medico di infiltrare a distanza. Così facendo il medico può evitare di tenere le mani all’interno della gantry e limitare il danno poiché soggetti a minor dose. Esiste anche la possibilità di indossare dei guanti di piombo in quanto le mani sono le regioni anatomiche più vicino al campo irradiato. Chiaramente questo limita la sensibilità del tatto. Per limitare la dose alle mani del medico la macchina interrompe l’emissione dei raggi x dal momento che il tubo radiogeno si trova perpendicolare alle mani.

17Dispense scolastiche di Paolo Barro, docente SSMT ed esparto federale in radioprotezione


43

Dati del dosimetro ad anello

00,050,1

0,150,2

0,250,3

0,350,4

0,450,5

Gennaio:Radici L5

dx/FaccetteL4-

L5/FaccetteL4-L5

Febbraio:Radici

dx/FaccetteS1

sin./FaccetteL5-L5 L5-

S1/FaccetteL5-S1

Marzo:Radici L5/Art.sacro-iliachesin./Faccette

L5-S1/Faccette

L4-L5 L5-S1/Radici

Aprile:Faccette L3-

L4sin./Faccette

L4-L5dx/Faccette

L4-L5dx/Faccette

Maggio:Faccettebil.L4-

L5/Radici L4dx/Radici L5sin./Radici L4

dx

Giugno:Faccette bil.

L3-L4 L4-L5/Radici L3

sin./Radici L4dx

Esami effettuati

Dos

e in

mSv

L’anello Immagine 23: Dosimetro ad anello ! Il dosimetro ad anello deve essere indossato sulla

mano più esposta alle radiazioni e può essere rivolto anche verso l'interno del palmo della mano qualora questo sia più esposto. In caso di utilizzo di guanti di protezione, anche di lattice, il dosimetro deve essere indossato sotto il guanto. “Funziona come il dosimetro termoluminescente caratterizzato da cristalli che reagiscono all’irradiazione, spostando gli elettroni dagli orbitali di appartenenza ad altri definiti “trappole”. Con un opportuno riscaldamento, a circa 400° C, si riporteranno gli elettroni sui propri orbitali ottenendo l’emissione di fotoni luce. La proporzionalità diretta fra radiazione assorbita, elettroni “intrappolati e luce emessa, permetterà di calcolare molto precisamente la dose assorbita alle mani.” 18

! Ho fatto una ricerca di dati su uno degli anelli usati da un nostro medico che esegue

regolarmente le infiltrazioni del rachide. Ecco i dati riportati dall’allegato:

ISTOGRAMMA ! Per 26 tipi d’infiltrazioni in 6 mesi il medico ha accumulato una dose alle mani di: 0.3 mSv.

La domanda che sorge a chi osserva l’istogramma è: come mai nei mesi di gennaio fino ad aprile il medico non ha assorbito dose? Innanzitutto bisognerebbe accertarsi che il medico abbia veramente portato l’anello durante tutte le infiltrazioni. Personalmente ho chiesto al medico il quale mi ha risposto di averlo indossato. La suggestione o l’ipotesi che posso affermare è che il medico ha tenuto le mani, ogni volta che ha premuto il pedale della scopia, ad una distanza tale da non essere soggetto ad assorbimento della radiazione alle mani. Interessante è stato il confronto con il medico in quanto è stato sensibilizzato dalle mie suggestioni. Vedendo i dati emersi ha fatto un’auto valutazione sull’esecuzioni degli esami, affermando che apporterà in futuro, miglioramenti concernenti la radioprotezione.



44

5.5.1 Riflessione a posteriori sulla radioprotezione ! Una prima riflessione che voglio fare concerne la dose assorbita da uno dei miei pazienti ai

quali ho effettuato le misurazioni. Più precisamente il paziente al quale è stato sottoposto un’infiltrazione della colonna cervicale. La dose assorbita in superficie era di 1300 mGy dopo un tempo di scopia di 73 secondi. È una dose alta rispetto agli altri 3 esami, è però da considerare un fattore molto importante ovvero quello del rapporto rischio e beneficio. Quando ho citato le infiltrazioni del rachide, dal documento del dottor Joerg Jodler nel capitolo 5.3 (specialista della radiologia interventistica), traspare dalle sue testimonianze la precisione che richiede un’infiltrazione della colonna cervicale in quanto sono diversi i rischi per il paziente (vi riporto alla lettura del capitolo per evitare ripetizioni di frasi). Di conseguenza i tempi di scopia risultano maggiori affinché il risultato si raggiunga.

In seguito all’infiltrazione della colonna cervicale, dopo aver eseguito le misurazioni, è stato interessante rendere partecipe il medico radiologo che ha eseguito l’esame (riguardo la dose di 1300 mGy). In quel caso il medico si era protetto con camice e collare di piombo, ma non con gli occhiali. Il medico radiologo dopo le mie suggestioni sull’alto dosaggio ha capito quanto sia importante proteggere anche gli occhi in quanto il cristallino è molto sensibile. Le misurazioni hanno avuto anche in quel senso un riscontro ovvero nel sensibilizzare gli operatori sanitari.

! Il paziente durante un’infiltrazione del rachide sotto CT fluoroscopia è soggetto ad una

irradiazione importante in superficie. Dai miei dati emerge un valore medio di 568 mSv. La mia considerazione sulle dosi in sala CT è che il tecnico di radiologia come anche il medico radiologo devono essere coscienti di tali dosi così da poter ridurre al massimo, usando tutte le precauzioni e criteri da radioprotezione, l’esposizione al paziente. Ricordiamoci che egli si pone nelle mani e nell’operato di noi operatori.

Da questa mia ricerca è emerso che la radiazione diffusa, usando le protezioni in piombo sia nella parte superiore che inferiore della zona di scansione, si riduce notevolmente. Sta a noi tecnici di radiologia far si che il paziente viene protetto costantemente. Inoltre proteggiamo anche il medico radiologo il quale è soggetto alla radiazione diffusa.

! Dalle immagini sui danni della radioscopia al paziente, presenti in questo mio lavoro di

diploma, noi operatori dobbiamo prendere coscienza e non dimenticare che le radiazioni in radiologia hanno si uno scopo diagnostico che va a beneficio del paziente ma possono anche causare dei danni considerevoli se utilizzate prive di barriere di protezione.

! Concludo questa mia riflessione a posteriori sulla radioprotezione in CT fluoroscopia

scrivendo che questo mia ricerca sulle dosi mi ha ulteriormente sensibilizzato facendomi riflettere molto sul mio operato e sull’effettiva dose a cui siamo sottoposti (pazienti – operatori).


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Costi CT

0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

Perineurali Interfaccettarie Sacro-iliache

Esame

Cos

to in

Fra

nchi

5.6 I costi ! Vogliamo analizzare quanto costa alle casse malati un’infiltrazione alla CT fluoroscopia

sempre secondo il TARMED. Dagli allegati ho riportato i seguenti dati: ! Perineurali + Interfaccettarie + Sacro – iliache Costo medio di un esame: 420.5 Fr.

ISTOGRAMMA

5.7 Questionario ai pazienti ! Il questionario ai pazienti ai quali è stata misurata la dose è stato sottoposto anche in CT

fluoroscopia (in allegato). 5.7.1 Riflessione a posteriori sui dati emersi dal questionario ! Nella prima domanda il 100% dei pazienti sono stati soddisfatti dell’accoglienza ricevuta dal

servizio di radiologia comprendenti il tecnico di radiologia medica e la segreteria della radiologia. Il servizio di radiologia ha dato una buona impressione dell’istituto. La prima competenza del tecnico di radiologia medica e quella di accogliere il paziente, nel miglior modo possibile.

Nella seconda domanda il 100% dei pazienti sono stati informati sufficientemente sul tipo di esame ai quali si sottoponevano. Il diritto del paziente e quello di ricevere le informazioni necessarie sull’esame. I dati emersi mi rendono contento in quanto tutti i pazienti hanno affermato di aver ricevuto l’informazione adeguata.


46

Nella terza domanda il 100% dei pazienti ha ricevuto le informazioni necessarie da parte del Tecnico di radiologia. Lo 0% da parte della segreteria e infine il 50% da parte del medico curante. Non sempre la segreteria e il medico curante danno le necessarie informazioni al paziente. Il dato importante è che noi tecnici di radiologia medica abbiamo trasmesso le informazioni relative all’indagini. Nella quarta domanda il 25% dei pazienti ha giudicato buono il lavoro del tecnico e l’altro 75% ottimo. Il tecnico ha adempito pienamente al proprio lavoro nel rispetto del paziente. Nella quinta domanda il 50% dei pazienti ha trovato la posizione prona durante l’esame comoda mentre l’altro 50% in parte comoda. In CT fluoroscopia durante un’infiltrazione del rachide il paziente si trova in posizione prona all’interno della Gantry. È una posizione abbastanza scomoda, questo lo possiamo confermare anche dalle testimonianze raccolte. Nella sesta domanda il 50% dei pazienti ha riscontrato beneficio nella terapia antalgica. Il 25% non ha riscontrato beneficio. Il rimanente 25% ha riscontrato in parte beneficio. I dati emersi evidenziano comunque la validità della terapia. Nella settima domanda il 100% dei pazienti rifarebbe l’esame, anche quel paziente che non ha riscontrato beneficio. La riflessione è che il paziente ha sempre la speranza di alleviare il dolore. Credo che dai dati emersi, lo stesso paziente che non ha riscontrato beneficio, è stato soddisfatto del trattamento ricevuto da parte del servizio di radiologia in particolar modo dal tecnico di radiologia.


47

6. Confronto: fluoroscopia classica e CT fluoroscopia

6.1 Sui compiti del Tecnico di radiologia medica ! Lo scopo del confronto sui compiti del Tecnico di radiologia medica con le due realtà, è quello

di evidenziare ulteriori competenze che vengono a crearsi in entrambe le tecnologie, per poi fare una riflessione a posteriori sulla professione dell’operatore.

Competenze emerse fluoroscopia “classica”

Competenze emerse CT fluoroscopia

Saper ricercare/interpretare l’anamnesi del paziente e saper capire una richiesta

medica

Saper accogliere il paziente tenendo conto di tutti gli aspetti etici e relazionali

Conoscenze della materia “patologia” e

“anatomia”

Conoscenze di alcuni farmaci come ad esempio: corticosteroidi e analgesici

Saper impostare un esame alla consolle operativa (tipo d’esame, parametri ecc.)

Saper interagir in maniera attiva e

dinamica nella sala degli esami speciali (“padroneggiare” il posto di lavoro)

Sapere cosa sono le infiltrazioni

intrarticolari e come vengono svolte

Conoscenza della materia “igiene

ospedaliera”

Conoscenza della materia “radioprotezione”

Saper ricercare/interpretare l’anamnesi del

paziente e saper capire una richiesta medica

Saper accogliere il paziente tenendo conto

di tutti gli aspetti etici e relazionali

Conoscenze della materia “patologia” e “anatomia”

Conoscenze di alcuni farmaci come ad esempio: corticosteroidi e analgesici

Saper impostare un esame alla consolle operativa (tipo d’esame, parametri ecc.)

Saper interagire in maniera attiva e

dinamica nella sala CT (“padroneggiare” il posto di lavoro)

Sapere cosa sono le infiltrazioni del rachide

e come vengono svolte

Conoscenze informatiche (uso del computer)

Conoscenza della materia “igiene

ospedaliera”

Conoscenza della materia “radioprotezione”


48

Saper interagire con il paziente

tranquillizzandolo durante la preparazione

Conoscenza del concetto “sterilità” e le sue peculiarità

Conoscenza del materiale ospedaliero

Interagire garantendo la massima

sicurezza al paziente

Saper interagire, in maniera professionale, in team

Conoscenza e gestione delle

apparecchiature radiologiche (sala degli esami speciali)

Saper collaborare con il medico radiologo

Saper interagire in maniera immediata in caso di interazione con il medico radiologo

o in caso di manovre tecniche

Saper dare giuste indicazioni “post esame” al paziente

Saper riconoscere eventuali miglioramenti

da fare a livello professionale

Saper relazionare in maniera professionale e costruttiva

Saper interagire con il paziente

tranquillizzandolo durante la preparazione

Conoscenza del concetto “sterilità” e le sue peculiarità

Conoscenza del materiale ospedaliero

Interagire garantendo la massima

sicurezza al paziente

Saper interagire, in maniera professionale, in team

Conoscenza, gestione della CT e del

computer (Postprocessing)

Saper collaborare con il medico radiologo

Saper interagire in maniera immediata in caso di interazione con il medico radiologo

o in caso di manovre tecniche

Saper dare giuste indicazioni “post esame” al paziente

Saper riconoscere eventuali miglioramenti

da fare a livello professionale

Saper relazionare in maniera professionale e costruttiva

6.1.1 Riflessione a posteriori sul confronto dei compiti del Tecnico di radiologia ! Le competenze emerse del tecnico di radiologia medica nelle due realtà evidenziano una vasta

gamma di conoscenze con le quali l’operatore è confrontato. In blu sono evidenziate ulteriori competenze richieste nella sala della CT multislice.

Oltre al saper manipolare due tecnologie diverse come il tubo radiologico e la CT multislice, emerge una conoscenza la quale nei tempi in cui oggi il tecnico di radiologia medica opera, è fondamentale per poter gestire le nuove tecnologie e cioè la conoscenza dell’informatica (uso del computer). Il Tecnico dopo aver acquisito tutte le immagini, le elabora, le stampa e le archivia attraverso l’uso di software integrati alla macchina.


49

Dose CT fluoroscopia + Fluoroscopia "classica"

0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

Fluoroscopia "classica" Infiltrazioneintrarticolare (dose media dei 4

esami: 0.07 mSv)

CT fluoroscopia Infiltrazione delrachide (dose media dei 4 esami: 568

mSv)

Dose

in m

Sv

La necessità di saper usare un computer, in quanto la CT multislice viene gestita da esso, rende la professione del tecnico ancora più interessante e vasta. Personalmente questa professione mi rende appagato.

6.2 Sulla radioprotezione ! Lo scopo del confronto sulla radioprotezione, fra le infiltrazioni in fluoroscopia classica e

quelle eseguite sotto guida della CT fluoroscopia, è quello di far emergere le grandi differenze di dosi che sussistono fra le due realtà. Quest’ultime vanno a discapito sia del paziente sia del medico radiologo. In seguito a questi dati posso trarre una riflessione a posteriori per sensibilizzare gli operatori, tecnico di radiologia e medico radiologo. Il seguente istogramma ci riporta i dati misurati:

ISTOGRAMMA 6.2.1 Riflessione a posteriori sul confronto della radioprotezione ! Dai dati riportati dell’istogramma sulle dosi nelle due realtà, si potrebbe pensare che vi sia un

errore; ciò non è un errore bensì la realtà dovuta dalla grande differenza di dose che differenzia le due tecnologie sul tema infiltrazioni. La domanda che potrebbe sorgere è la seguente: come mai non si effettuano le infiltrazioni del rachide con l’uso della fluoroscopia “classica” visto la grande differenza di dose che riceve il paziente e il medico radiologo?

Le infiltrazioni del rachide sono molto complesse come abbiamo potuto notare dai capitoli precedenti in cui viene trattato il tema citato. Grazie alla CT fluoroscopia si evidenziano bene le radici nervose mentre nella fluoroscopia “classica” non si ha una visione delle parti molli. I rischi al paziente nell’eseguimento di un’infiltrazione del rachide senza l’uso della CT fluoroscopia aumenterebbero. Basti pensare all’infiltrazione della colonna cervicale nella quale sono diversi i fattori di rischio. Come già citato bisogna comunque valutare il rapporto che c’è fra rischio e beneficio.


50

Costi CT fluoroscopia + Fluoroscopia "classica"

0,0050,00

100,00150,00200,00250,00300,00350,00400,00450,00500,00

Fluoroscopia "classica" Infiltrazioneintrarticolare

CT fluoroscopia Infiltrazione delrachide

Cos

to in

Fra

nchi

Un fattore importante di cui debbono tener conto gli operatori sanitari, i tecnici di radiologia e i medici radiologi è questa grande differenza di dosi fra le due realtà. Spero che aver riportato i dati delle mie misurazioni, abbia sensibilizzato i lettori di questa mia ricerca nonché dello staff del servizio di radiologia Luganese di Moncucco. Dai dati scientifici emersi dall’articolo dell’RSNA dove è stato eseguito l’esperimento sulle dosi che il fantoccio riceve in CT fluoroscopia, si può notare che proteggendo con il piombo le zone adiacenti alla scansione, si può ridurre fino a ca. 70% la radiazione diffusa, proteggendo sia il paziente (di primaria importanza) e sia il medico radiologo il quale per tutta la durata dell’esame si trova all’interno della sala. Questo fattore vale anche per la fluoroscopia “classica” e anche se in questo caso le dosi sono basse. Possiamo notare che essere tecnico di radiologia medica comporta una grande responsabilità sulla tutela delle persone e il tema della radioprotezione. Dobbiamo prendere atto di questa responsabilità eseguendo il nostro lavoro con la massima coscienza e utilizzando tutte le nostre conoscenze per valutare i danni che i raggi X possono causare.

6.3 Sui costi ! Passo ora ad illustrare la differenza dei costi di un’infiltrazione intrarticolare e del rachide nella

fluoroscopia “classica” e CT fluoroscopia. Lo scopo è quello di constatare se vi sono grandi differenze di costi prefissate dal TARMED a discapito delle casse malati.

ISTOGRAMMA

• Costo di un’infiltrazione in Fluoroscopia “classica” (media): 382.95 Fr. • Costo di un’infiltrazione in CT fluoroscopia (media): 420.50 Fr.


51

Questionari a confronto

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1a domanda:come è stato

accolto dalservizio diradiologia

(segreteria,Tecnico di

radiologia)?

2a domanda: èstato

sufficientementeinformato sul tipo

di esame?

3a domanda: se sida chi?

4a domanda:come giudica il

lavoro delTecnico di

radiologia che l'haposizionata?

5a domanda:trova che laposizione

durante l'esameera

6a domanda:dopo ca. 30 minuti

ha riscontratobeneficio?

7a domanda: incaso di necessità

rifarebbel'esame?

Domande

Ris

post

e in

%

Blu: Fluoroscopia "classica"Rosso: CT fluoroscopia

Bene Si TRM Si

Si

Si

No

No

In parte

Comoda

Comoda

In parte

OTT IMO

Buono

Buono

Ottimo

Medico curante

SEGRTERIA

6.3.1 Riflessione a posteriori sul confronto dei costi ! Dai dati emersi ho potuto constatare che non ci sono grandi differenze di costi, nonostante un

maggiore consumo di elettricità fra i due macchinari (CT multislice e tubo radiogeno), il TARMED ha deciso di comparare i costi. Personalmente trovo onesto questa parificazione di costi, sia nei confronti del paziente e sia nei confronti delle casse malati. Così facendo si evitano grandi differenze di costi che incrementerebbero i premi assicurativi che risultano essere a discapito del singolo cittadino.

6.4 Sul questionario ai pazienti ! Lo scopo del confronto dei questionari proposti ai pazienti, è quello di capire se il Tecnico di

radiologia adempie le proprie competenze. In particolar modo, se pone al centro dell’esame il paziente, se il paziente riceve le adeguate informazioni (suo diritto) anche dalla segreteria della radiologia e dal medico curante, se ci sono delle differenze di comodità nella posizione durante l’esame, se la terapia antalgica ha avuto il suo riscontro in ambedue le infiltrazioni e se il paziente rifarebbe l’esame in caso di necessità. Infine se il paziente è stato soddisfatto dal trattamento ricevuto dall’istituto. Dal seguente istogramma emergono i seguenti dati:

ISTOGRAMMA


52

6.4.1 Analisi e riflessione a posteriori sul confronto dei questionari ai pazienti ! 1a domanda: In ambedue le realtà il 100% dei pazienti ha ricevuto da parte del tecnico di

radiologia e segreteria una buona accoglienza. Questo prova, in maniera inconfutabile, l’alto grado di professionalità che il tecnologo possiede nei confronti del paziente.

! 2a domanda: Il 100% dei pazienti hanno ricevuto tutte le informazioni necessarie relative

all’esame da eseguire. Anche in questo caso è stato rispettato il diritto del paziente, ovvero quello di essere consapevole e informato sull’operato a cui se stessi si sottopongono.

! 3a domanda: Non sempre il paziente riceve informazioni necessarie da parte del medico

curante come ho constatato dai dati emersi. In fluoroscopia “classica” il 75% ha ricevuto informazioni contro il 50% in CT fluoroscopia. Sarebbe d’obbligo da parte del medico fornire tutte le informazioni necessarie. Questo per evitare che il paziente arrivi in sede inconsapevole e ignoro, non preparato psicologicamente all’esame a cui esso si sottoporrà. Personalmente ho potuto constatare spesso che i pazienti arrivano disorientati, di conseguenza l’operato della clinica non è facilitato. Per quanto concerne la segreteria della radiologia, la quale dai dati emersi non ha dato sufficienti informazioni relative all’esame da eseguire, vorrei sottolineare (e non per giustificare), che spesso queste persone sono impegnate nell’accoglienza dei pazienti e nell’ attività lavorativa dipartimentale. Essere tecnici di radiologi medica significa anche saper fornire tutte le informazioni necessarie all’assistito valorizzando un linguaggio adeguato. Dai dati emersi il 100% dei pazienti sono stati informati pienamente. Il tecnico di radiologia ha svolto pienamente uno dei suoi compiti essenziali.

! 4° domanda: i dati emersi mostrano le buone – ottime capacità che un tecnico possiede nel

posizionare il paziente. L’importanza di una buona posizione del paziente sul lettino, sia nella fluoroscopia “classica” e sia nella CT fluoroscopia, è fondamentale poiché facilita l’operato del medico radiologo in quanto durante un’infiltrazione, sia intrarticolare e sia del rachide, si richiede al paziente una totale immobilità. La collaborazione fra medico e tecnico in questo caso ha avuto buoni riscontri in quanto i pazienti non si sono mossi per tutto l’arco dell’esame.

! 5° domanda: dai dati emersi possiamo notare che il 100% dei pazienti ha reputato che la

posizione in fluoroscopia “classica” era comoda. In CT fluoroscopia il 50% dei pazienti ha ritenuto che la posizione era in parte comoda. Personalmente vorrei fare delle considerazioni in base anche alle mie esperienze. In CT fluoroscopia il paziente si trova all’interno della Gantry in posizione prona. Ho potuto constatare spesso lamentele da parte dei pazienti. I dati emersi confermano la mia riflessione.

! 6° domanda: il 75% dei pazienti hanno riscontrato beneficio nell’infiltrazione intrarticolare

contro il 50% nell’infiltrazione del rachide. In ambedue le realtà la terapia antalgica ha dato sufficiente beneficio terapeutico.

! 7° domanda: tutti i pazienti a cui è stata sottoposta la terapia antalgica nonostante non tutti

abbiano riscontrato beneficio, rifarebbero l’esame. La mia riflessione è volta a pensare che in ognuno di noi vi è sempre la speranza di un possibile miglioramento. L’altra mia riflessione è basata sull’ottimo servizio offerto ai pazienti da parte dello staff. Questo ha sicuramente inciso sulle risposte, più che positive, dei pazienti al rifacimento dell’esame. Il paziente è rimasto soddisfatto.


53

CCoonncclluussiioonnii

Eccomi finalmente arrivato alle conclusioni di questo mio lavoro di diploma. Lavoro sul quale ho investito tempo, interesse e dal quale è stata approfondita la mia conoscenza sul tema trattato. Questi tre anni sono serviti come punto di partenza per redigere e sviluppare un tema complesso nelle sue tante sfaccettature. L’obiettivo generale di questo lavoro, è quello di carpire se in un futuro prossimo la radiologia interventistica rispettivamente le infiltrazioni intrarticolari eseguite sotto guida della fluoroscopia “classica”, saranno eseguite e sostituite dalla CT fluoroscopia (tecnologia all’avanguardia). Per poter trarre dalle mie ipotesi le conclusioni ho dovuto raggiungere gli obiettivi descritti all’inizio del lavoro, analizzando scientificamente le due realtà a 360°. Raggiungendo il mio primo obiettivo, ovvero quello di approfondire le mie conoscenze nelle due rispettive tecnologie facendo un confronto tecnico, sono riuscito a trovare delle risposte a dei miei quesiti. A mio avviso il cambiamento di indagine, da una tecnica fluoroscopica “classica” ad una tecnica fluoroscopica CT, descritto nell’obiettivo generale molto probabilmente non avverrà. Questo per una serie di motivi che voglio ora elencare in funzione degli obiettivi analizzati. Inizio a trarre delle conclusioni sulla parte più importante del lavoro, quale la radioprotezione. I dati ottenuti dalle mie misurazione nelle due realtà su gran parte delle infiltrazioni che si eseguono, sia intrarticolari per la fluoroscopia “classica” e sia per quelle del rachide per la CT fluoroscopia, parlano chiaro. Ci tengo ad evidenziare ancora una volta le dosi ottenute:

Dose media infiltrazioni intrarticolari Fluoroscopia “classica”: 0.07 mSv Dose media infiltrazioni del rachide CT Fluoroscopia : 568 mSv L’obiettivo sulla radioprotezione era quello di carpire se vi fosse una grande differenza di dose fra le due tecniche. I dati scientifici sono chiari, sussiste una grande differenza a livello protezionistico, di conseguenza il problema sostanziale ricade sulla dose che il paziente e il medico radiologo ricevono (secondo ricerche Boston). Dall’esperimento di Boston ho capito quanto sia importante la protezione del paziente con il piombo nella zona adiacente alla scansione, in quanto la radiazione diffusa che risulta a discapito, sia del paziente che del medico radiologo, viene ridotta ca. dal 14% fino a 71%. A questo punto il lettore potrebbe chiedersi: “come mai le infiltrazioni del rachide, eseguite grazie all’ausilio della CT fluoroscopia, non vengono realizzate con l’uso della fluoroscopia “classica” in quanto le dosi sono minori?”


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Per dare risposta a questa ipotetica domanda, voglio collegarmi ad un altro obiettivo che mi ero prefisso di raggiungere, ovvero quello di far emergere il grado di difficoltà dei due esami. Nelle infiltrazioni del rachide la CT fluoroscopia ha il vantaggio, rispetto alla fluoroscopia “classica”, e grazie all’uso della CT multislice, di avere una visione anatomica più dettagliata durante l’entrata dell’ago, in quanto si distinguono meglio le parti molli. Inoltre è fondamentale ricordare che nelle infiltrazioni del rachide (colonna cervicale), un ruolo importante lo riveste la buona risoluzione della zona anatomica difficile da infiltrare in quanto passa tutto il fascio di nervi e dove abbiamo la presenza di vasi importanti come l’arteria vertebrale. Un errore in quella zona potrebbe causare danni importanti per il paziente. Nel documento del dottor Joerg Jodler (esperto nelle infiltrazioni del rachide, presente negli allegati) queste difficoltà vengono evidenziate. Posso a questo punto fare un ragionamento inverso e analizzare il grado di difficoltà delle infiltrazioni intrarticolari con l’uso della fluoroscopia “classica”, motivando l’ipotesi che molto probabilmente in futuro verranno eseguite ancora con questa tecnica tradizionale. Essa soddisfa pienamente il grado di visione dell’entrata dell’ago nelle varie capsule articolari ma non rispetto la necessità di una visione dettagliata delle parti molli come la visualizzazione delle radici nervose nelle infiltrazioni del rachide sotto CT fluoroscopia. A mio avviso sarebbe futile integrare le infiltrazioni intrarticolari alla CT fluoroscopia, considerando le alti differenze di dosi a discapito sia del paziente e sia del medico radiologo e il basso grado di difficoltà che questi tipi di esame hanno evidenziato. Un altro obiettivo che volevo raggiungere era quello di valutare i costi alle casse malati dei due esami nelle rispettive tecnologie in un eventuale spostamento definitivo di tutte le infiltrazioni intrarticolari alla CT fluoroscopia. Dal confronto eseguito, in base ai costi stabiliti dal TARMED, è emerso che non vi è una grande differenza, si parla di ca. 40 Franchi. Posso concludere affermando che non ostacolerebbero un futuro cambiamento. Un altro obiettivo era quello di capire se, in un eventuale futuro cambiamento di tecnica d’immagine, tutti i tecnici di radiologia devono seguire un aggiornamento professionale. Vorrei sottolineare che non tutti i “tecnologi” operano nelle alte tecnologie. Cito questa riflessione non per sminuire gli operatori che non sono presenti con la CT multislice, in quanto comunque la radiologia ha un vasto campo d’applicazione. Per poter operare nelle moderne tecniche, rispetto a quelle tradizionali, abbiamo potuto notare dal confronto fatto sulle competenze del tecnico durante le infiltrazioni in CT fluoroscopia, che vengono richieste ulteriori conoscenze come l’uso del computer, dove viene sia gestita la CT multislice attraverso complessi software e dove vengono elaborate le immagini (radiogrammi) con il postprocessing. L’aggiornamento professionale è quindi richiesto e risulta fondamentale. In un eventuale spostamento delle infiltrazioni intraarticolari alla CT fluoroscopia, ad influenzare il grado di soddisfazione del paziente, come emerso dai questionari allacciandomi così al mio ultimo obiettivo, non sono le due tecnologie. Anche se il confort del paziente è risultato leggermente maggiore in fluoroscopia “classica” rispetto alla CT fluoroscopia. Tutto lo staff della radiologia ha prestato un ottimo servizio, in particolar modo del tecnico di radiologia medica che si prende carico del paziente, in gran parte dell’esame.


55

Per concludere: non è detto che in futuro la questione legata alla mia domanda di fondo non si possa avverare. Tengo a sottolineare che oggi spesso c’è un abuso da parte dei medici, i quali con troppa facilità richiedono esami alle alte tecnologie. Un eventuale spostamento delle infiltrazioni intrarticolari dalla fluoroscopia “classica”alla CT fluoroscopia, futile a mio parere per i motivi citati da gran parte degli obiettivi raggiunti, comporterebbe fattori negativi. Vorrei citare il più importante ovvero quella di una grande differenza di dose che andrebbe a discapito sia del paziente (soggetto di nostra primaria importanza) e sia del medico radiologo. Il tecnico di radiologia non è soggetto a radiazioni nonostante ha una grande responsabilità nella radioprotezione, come evidenziato nel corso di questo lavoro di diploma.


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CCoonncclluussiioonnii ppeerrssoonnaallii

Come già citato eccomi arrivato alla conclusione del mio lavoro di diploma. Vorrei esprimere i miei ultimi pensieri inerenti al cammino svolto per arrivare alla fine della formazione come tecnico di radiologia medica, la quale ha dato frutto anche a questa ricerca. È stato un cammino sofferto, quando penso che nel 1999 decisi fermamente di intraprendere una riqualificazione professionale, iniziando con il conseguire la maturità professionale tecnica frequentando il corso serale organizzato dalla SPAI di Biasca diviso in 6 semestri, per concludere con la formazione di tecnico di radiologia a tempo pieno, mi rendo conto di quanta strada abbia fatto. La formazione come tecnico ha significato tanto per me, ho cambiato il mio modo di vedere le cose ed è stato come raggiungere la vetta di una montagna. Se penso a tutte le sere e i fine settimana investite per lo studio, ancora adesso non mi sembra vero. Abbiamo trattato una vasta gamma di materie che hanno approfondito in maniera importante il mio grado di conoscenze e che hanno ampliato la mia voglia di conoscere il mondo scientifico, tecnologico e umano. La suggestione forse più importante che vorrei esprimere è quella di aver scelto una professione, che sin dall’inizio della mia formazione ho trovato tanto entusiasmante e motivante. Una professione ove è richiesto un alto grado di competenza, poiché si è confrontati con molti settori, basti pensare ai settori con i quali mi sono confrontato in 3 anni. Soprattutto una professione con un alto grado di responsabilità. Il mio desiderio era quello di lavorare con le persone. Ed eccomi confrontato con persone che arrivano in ospedale in condizioni gravi o meno gravi, comunque con delle difficoltà, persone che si mettono nelle mani di noi futuri operatori sanitari, operatori che hanno a che fare oltre che con l’etica, anche con le radiazioni ionizzanti. Durante il mio percorso di formazione spesso ho riflettuto sul fatto che nel nostro campo non puoi permetterti distrazioni durante il quotidiano, un errore potrebbe essere fatale per il paziente. In un futuro spero di avere la possibilità di un continuo aggiornamento professionale, in quanto sono convinto fermamente che l’aggiornamento sia fondamentale nel settore radiologico in continuo mutamento. È una professione in costante evoluzione che rende il tecnico di radiologia artefice e protagonista. Sono pienamente convinto di aver scelto la professione adatta alle mie potenzialità e capacità.


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BBiibblliiooggrraaffiiaa

Tratta dai libri

5 S. Cappabianca – A. Del Vecchio, Radiologia, Idelson – Gnocchi, Napoli, Feb. 2000, pag .287

Tratta dalle dispense scolastiche e programmi su Cd 6 Dispense scolastiche di Paolo Barro, docente SSMT ed esperto federale in radioprotezione

12Dispense scolastiche Paolo Barro, docente SSMT ed esperto federale in radioprotezione



3 Microsoft Encarta 2003

Tratta da Internet

1 www.radiologia-interventistica.it/Presentazione.htm 2 www.zamperini.tripod.com/Pillole_07_01.htm#Farmaci%20per%20il%20dolore%20lombare

4 www.locarno.ssmt.ch/ 7 www.salus.it/anest/art_inf.html#intraarticolari 8 www.unipd.it/rpx/Definizione_RPX.html 9 www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a26.html 10 www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a35.html 11 www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a37.html 13Juerg Jodler, MD, MBA, Radiology, Orthopedic University Hospital Balgrist, Zürich (in allegato) 14Juerg Jodler, MD, MBA, Radiology, Orthopedic University Hospital Balgrist, Zürich (in allegato)


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15 www.radiology.rsnajnls.org/cgi/content/abstract/216/1/180 ( in allegato)

RRiinnggrraazziiaammeennttii ! Ringrazio innanzitutto la scuola medico tecnica di Locarno la quale mi ha fornito in questi tre

anni di formazione, tutte le basi teoriche necessarie per poter svolgere questa mia ricerca. Contemporaneamente ringrazio il mio docente accompagnatore Paolo Barro, il quale si è messo a disposizione nel darmi utili indicazioni nella metodologia. Infatti è dai suoi consigli che ho potuto trarre una metodica coerente in base alle disposizioni date dalla scuola. Ringrazio il mio capo reparto Giuseppe Conace il quale ha messo a disposizione per me il poco tempo che ha per darmi utili consigli inerenti al lavoro di diploma. Un grazie di cuore al dottor Del Grande che mi ha sopportato ogni qual volta che lo assillavo con il mio lavoro di diploma, fornendomi materiale per quanto concerne le infiltrazioni del rachide, e dandomi utili informazioni. Un grazie anche alla dottoressa Rodoni la quale mi ha aiutato a calcolare i costi e la quale mi ha dato il permesso di poter effettuare le misurazioni sulle dosi in fluoroscopia “classica”. Un grazie di cuore anche a tutto lo staff della radiologia della clinica di Moncucco la quale si è resa disponibile, in particolar modo al futuro collega Gianni Giacomini il quale mi ha trasmesso le sue preziose conoscenze inerenti alla CT multislice rispettivamente CT fluoroscopia. Un grazie di cuore al mio docente di fisica Francesco Bezzola il quale mi ha dato un grande supporto sulla grande “gatta da pelare” se mi permettete: la radioprotezione. Ringrazio Damiano Gatti il quale mi ha fornito il misuratore di dose per le infiltrazioni intrarticolari e che mi ha dato utili consigli sulle misurazioni. Ringrazio Mario Bertolio il quale mi ha fornito informazioni riguardo il software del misuratore di dose in CT fluoroscopia e comunque su tutta la CT multislice. Grazie anche a Luca Salvarezza mio compagno di classe il quale si è reso sempre disponibile sul confronto inerente al mio lavoro di diploma, dandomi utili informazioni sull’uso del computer (come sempre) e dimostrando (ci tengo a sottolinearlo), un grande interesse per la nostra futura professione. Un grazie di cuore all’altro mio compagno di classe Francesco Mascaro soprannominato da me “Freud” visto che a lui piace (mica tanto), il quale si è reso disponibile per la correzione della sintassi e della grammatica visto un po’ il mio limite nello scrivere, dovuto al fatto di aver fatto le scuole un po’ in Italia e un po’ in Svizzera tedesca. Infine un grazie di cuore a tutti i miei amici che ho assillato con il lavoro di diploma, alla mia famiglia che mi ha dato un grande sostegno pedagogico e anche a te Sve, che mi sei stata vicino nel momento più importante della mia vita, gli esami finali. Un ultimo ringraziamento di cuore a te Don, senza di te tutto questo non sarebbe stato possibile.

dalla fluoroscopia “classica” alla ct fluoroscopia · gambino rino dalla fluoroscopia...

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