Club/Associazione …………………………........……………..…………………………………..…….…………………………………… Indirizzo sede …………………………………..…………………………….…………………………………………….……………………… Città………………..……………..…….…………………….……….………....….……. Provincia ……………………..…………………… Telefono ……………..…………………………… Indirizzo e-mail ……………………………....…..…………………….………… Data ….………………………...…….……. Firma (leggibile) …………….……………………………..……………………..…………

Modulo di Partecipazione (per società)

31 marzo e 1 aprile 2012

Lago di Acquapartita e Pontini (comprensorio Parco Laghi)

località Bagno di Romagna (Forlì Cesena)

La quota di partecipazione è di 50,00 Euro (valida per entrambi i giorni di competizione) da versare entro il 18 marzo 2012 a titolo di prenotazione, con una delle seguenti modalità:

> Vaglia postale intestato a Smania Silvio - via Vincenzo Monti, 3 - 35031 Abano Terme (Padova) Il pagamento a mezzo vaglia sostituisce l’invio del presente modulo di partecipazione

Causale da specificare: iscrizione Daiwa Classic 2012

> Assegno bancario o circolare, non trasferibile, intestato a Smania Silvio da inviare a mezzo posta al seguente recapito: Smania Silvio - via Vincenzo Monti, 3 - 35031 Abano Terme (Padova)

E’ obbligatorio allegare anche il presente modulo di partecipazione correttamente firmato e compilato in tutte le sue parti

Per sincerarsi della disponibilità dei posti, è tassativo comunicare preventivamente a mezzo mail (all’indirizzo s.smania@tiscali.it) la propria adesione alla manifestazione.

La sottoscrizione del presente modulo e il pagamento della quota di partecipazione, implicano la conoscenza,

nella sua totalità, del regolamento generale, delle norme organizzative e comportamentali, nonché del programma dell’intera manifestazione.

La manifestazione si svolgerà con ogni condizione meteorologica, inoltre la mancata partecipazione, per

qualunque motivo essa sia, non darà diritto al rimborso della quota di partecipazione versata.

Per informazioni contattare:

Sig. Silvio Smania - tel.049.8055746 (ore serali) e-mail: s.smania@tiscali.it