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VOL XXI • NO 1 • JUNE 2013
®
Editorial Board
Editor-in-Chief
Jane C. Ballantyne, MD, FRCAAnesthesiology, Pain MedicineUSA
Advisory Board
Michael J. Cousins, MD, DSCPain Medicine, Palliative MedicineAustralia
Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain
Vol. XXI, Issue 1 June 2013
Pain is unwanted, is unfortunately common, and remains essential for survival (i.e., evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a moti-vating factor for physician consultations1 and for emergency department visits and is
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 2013 1
VOL XXI • NO 1 • JUNE 2013
VOL. XXI • N.º 3 • OCTUbrE DE 2013
Dismenorrea primaria: una necesidad urgente
La dismenorrea, definida como
el dolor asociado a la
menstruación, se clasifica en
primaria, en ausencia de
enfermedad orgánica subyacente, o
secundaria a una anomalía específica.
Las posibles anomalías causales de la
dismenorrea secundaria son
endometriosis (y adenomiosis),
fibromas uterinos (miomas), anomalías
congénitas del útero, pólipos uterinos,
uso de dispositivos anticonceptivos
intrauterinos, embarazo ectópico,
adherencias pélvicas, abscesos pélvicos,
enfermedad inflamatoria pélvica,
quistes ováricos y, en raras ocasiones,
neoplasia uterina u ovárica1–3. Aunque
se cree que la “causa” más habitual de la
dismenorrea secundaria son las
buena parte del tema central de este
número de Pain: Clinical Updates, el cual
se centra en la dismenorrea primaria.
La dismenorrea primaria suele
comenzar entre 6 y 12 meses después
de la menarquia y se caracteriza por
dolor espasmódico en la parte inferior
del abdomen que puede irradiarse a la
región lumbar y la cara anterior o
interna de los muslos. El dolor
usualmente presenta un patrón
temporal definido: empieza unas horas
antes o justo al inicio de la
menstruación, es más intenso al
principio y va disminuyendo
gradualmente a lo largo de dos o tres
días, y en ocasiones va acompañado de
náuseas, vómitos y diarrea, así como de
cefalea, fatiga, nerviosismo y mareo3,6.
50 % de las mujeres que tienen
menstruación, y un 10-20 % de ellas
describen su dolor como intenso y
angustiante7–10. El dolor es tan fuerte
como el de un cólico renal11, lo
suficientemente intenso como para
interferir en las actividades cotidianas12,
y puede ir acompañado de anomalías
cardíacas13. Los factores de riesgo de la
dismenorrea son: antecedentes
familiares positivos para la enfermedad,
ser adulto joven (<30 años), menarquia
precoz (<12 años), índice de masa
corporal alto o bajo (<20 o >30),
nuliparidad, tabaquismo, ciclos
menstruales o catameniales
prolongados, flujo menstrual irregular o
abundante, síntomas premenstruales,
sospecha clínica de enfermedad
inflamatoria pélvica, antecedentes de
agresión sexual y síntomas psicológicos
como depresión y ansiedad14,15.
Curiosamente la dismenorrea, incluida
la asociada a endometriosis, a menudo
ocurre de forma conjunta con otros
trastornos de dolor crónico como
síndrome del intestino irritable, dolor
lumbar, cistitis intersticial (síndrome de
vejiga dolorosa), dolor
musculoesquelético pélvico y abdominal
crónico, vulvodinia, fibromialgia, dolor
de cabeza crónico, enfermedad de la
articulación temporomandibular,
síndrome de fatiga crónica y dolor
asociado a litiasis ureteral5,16–18.
Mecanismos de la dismenorrea
El mecanismo principal que se cree que
subyace a la dismenorrea,
independientemente de la presencia
concurrente de endometriosis/
adenomiosis, es la vasoconstricción e
Dra. Karen J. BerkleyProgram in NeuroscienceFlorida State UniversityTallahassee, Fla. 32306-4301EE. UU.Correo electrónico: [email protected]
lesiones endometriales ectópicas de la
endometriosis/adenomiosis4, estudios
recientes indican que la evidencia sobre
una causalidad directa está lejos de ser
concluyente5. Algunos mecanismos y
terapéutica de la endometriosis pueden
entonces considerarse relevantes para
En cambio, la dismenorrea secundaria
empieza generalmente pasados los 25
años de edad, y tanto la duración como
la intensidad del dolor pueden variar
en relación con la menstruación;
también pueden manifestarse otros
síntomas ginecológicos, como la
dispareunia y la menorragia2.
La dismenorrea primaria es
bastante habitual, especialmente en
adolescentes. En el mundo, este
padecimiento se presenta hasta en un
90 % de las adolescentes y en más del
La dismenorrea primaria es muy habitual, sobre todo en
adolescentes. Hasta un 90 % de las adolescentes y más
de un 50 % de las mujeres de todo el mundo que tienen la
menstruación reconocen padecerla, y un 10-20 % de ellas
describen su dolor como intenso y angustioso.
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 20132
hipercontractilidad del miometrio
uterino19–21. Un creciente número de
factores relacionados con el propio
útero o con el flujo menstrual o sangre
periférica han sido propuestos como
contribuyentes a estos cambios en la
fisiología uterina. Estos factores se
muestran en la Fig. 122 e incluyen
prostaglandinas, quimiocinas, citocinas,
factores de crecimiento, oxitocina
(y su receptor), leucotrienos y
vasopresina22–27. Otro posible factor
contribuyente a la dismenorrea
primaria puede ser un aumento de la
inervación de las capas endometriales
y miometriales del útero,
independientemente de la presencia
de lesiones endometriales ectópicas, si
bien la utilidad clínica de tal incremento
en la inervación es incierta hoy en
día5,29–31. Sin embargo, en general es
poco lo que se sabe, incluidos los
mecanismos de la propia contractilidad
uterina32, para formular hipótesis
satisfactorias referentes a cómo esta
diversidad de factores moleculares,
fisiológicos, vasculares y, posiblemente,
neurales periféricos asociados al útero
provocan dolor25, o incluso si otras
causas contribuyentes van más allá
del útero y su entorno.
Tratamiento de la dismenorrea
Teniendo en cuenta lo anterior, no
sorprende que en la actualidad las
revisiones sistemáticas confirmen que
solo un tratamiento presenta un
beneficio claro para la dismenorrea: los
fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), que probablemente
actúan reduciendo la hipercontractilidad
uterina6,12. Por desgracia, no todas las
mujeres pueden utilizarlos, pues los
efectos adversos no son poco frecuentes,
e incluso en las mujeres que pueden
utilizarlos, estos fármacos no son
universales o completamente eficaces33.
Como se muestra en la Tabla I, se siguen
investigando
activamente otros
posibles
tratamientos
potencialmente
beneficiosos y que
presentan una
eficacia o
potencial dañino
variable 1,12,34,35. Por
lo tanto, en general
un número
significativo de
mujeres con
dismenorrea de
moderada a grave
siguen
experimentando
dolor. En este
contexto, los
ginecólogos han
acordado que,
dado que la
“dismenorrea es
un trastorno muy
habitual y a veces
debilitante”, la
mejor práctica
para el tratamiento
es “un abordaje multidisciplinar... con el
fin de limitar su repercusión en las
actividades cotidianas”1.
Carencia de estudios sobre dismenorrea
El limitado conocimiento actual de
tratamientos claramente eficaces para
la dismenorrea primaria se debe
probablemente a que le han prestado
poca atención científica a este
trastorno, aunque es un padecimiento
común que conlleva una reducción
significativa de la calidad de vida
(incluidos los absentismos escolar y
laboral6,36,37). En ese sentido, distintas
búsquedas en las bases de datos
PubMed y ScienceDirect (3 de junio de
2013) de los términos “dismenorrea” o
“dolor” han mostrado que menos del
0,1 % de los artículos sobre “dolor”
tratan de la dismenorrea (4936/529 651
en PubMed; 7587/799 651 en
ScienceDirect). La mayoría de los
FIGURE 1
Fig. 1. Modelo de la base biológica de la aparición del dolor menstrual. La menstruación es la respuesta a la reducción en la producción de progesterona y depende de interacciones complejas entre las hormonas ováricas y el sistema inmunitario. Diversos factores inmunitarios no solo regulan la inflamación y el dolor en la menstruación, sino que también afectan a la decidualización, la degradación de los tejidos y su pronta reparación en el proceso de la menstruación. ↑, aumento de la regulación de la expresión génica; ↓, disminución de la expresión génica; (+), regulación positiva; (–), regulación negativa. Abreviaturas: bMP, proteínas morfogenéticas óseas; EGF, factor de crecimiento epidérmico; IL-1, interleucina 1; IL-6, interleucina 6; IL-8, interleucina 8; MCP1, proteína quimiotáctica monocítica 1; MMP, metaloproteinasas de matriz; NK, neurocinina; OT, oxitocina; OTr, receptor de oxitocina; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; PGE2, prostaglandina E2; PGF2α, prostaglandina F2α; TGF-β, factor de crecimiento transformante β; TNF, factor de necrosis tumoral; tPA, activador tisular del plasminógeno; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular. reproducido de Ma et al.22
Fase secretora(decidualización)
QuimiocinasIL-8/MCP1
Activación de leucocitos(neutrófilos/NK/linfocitos T)
Liberación de proteasasMMP/tPA/caspasa
Liberación de PGF2α
/OT/endotelina/otros mediadores inflamatorios
Músculo liso uterino
ProstaglandinasPGE
2/PGF
2α
OT/OTR/Ca2+
Células endometriales epiteliales y estromales
Ruptura del endometrio/sangrado
Genes de la superfamilia del TGF-b (+/-)BMP/lefty2/NODAL
(-)Genes de la superfamilia del TGF-bBMP/lefty2/NODAL
Citocina proinflamatoria (+)TNF/IL-1/IL-6
Citocina proinflamatoria (+)TNF/IL-1/IL-6
Hipoxia-isquemia y dolor
Fase proliferativa(reparación del endometrio)
Factor de crecimiento(VEGF/EGF/PDGF)
Fase menstrual(reducción de la
producción de progesterona)
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 2013 3
artículos sobre la dismenorrea,
alrededor del 28 %, se publicaron en
revistas médicas sobre ginecología o
salud en la mujer (ScienceDirect, 19
revistas: 2142/7587). Un número de
documentos sorprendentemente bajo,
alrededor del 3 %, fueron publicados en
revistas médicas sobre dolor
(ScienceDirect, 11 revistas: 223/7587), lo
que pone de manifiesto que el problema
ha sido prácticamente ignorado incluso
por los especialistas en dolor.
Una situación parecida ocurre con
el financiamiento a la investigación.
Por ejemplo, en los Estados Unidos,
una búsqueda en NIH RePorter
(http://projectreporter.nih.gov/reporter.cfm)
reveló que, de las 2938 becas que
durante el 2013 están recibiendo
fondos para investigaciones que
incluyen la palabra “dolor”, solamente
ocho cuentan con financiamiento para
investigaciones sobre la dismenorrea,
es decir, solo un 0,3 % de todas las
investigaciones relacionadas con el
dolor. El número de subvenciones
asciende a 33 si se añade “dolor por
endometriosis” a la búsqueda, si bien el
porcentaje sigue siendo minúsculo, el
1,1 % de las investigaciones sobre el
dolor. Las cifras para otros tipos de
dolor son algo mejores. Por ejemplo,
existen 595 becas para el dolor en el
cáncer (20,3 %), 213 para el dolor de
cabeza (7,3 %), 113 para la fibromialgia
(3,8 %) y 101 para el dolor por intestino
irritable (3,4 %). Esta desatención se
observa incluso en políticas muy
recientes. En una publicación reciente
del Instituto de Medicina de las
Academias Nacionales (Institute of
Medicine of the National Academies),
un distinguido cuadro de expertos
reclamó fervientemente “una
transformación cultural del modo en
que se entiende, evalúa y trata el
dolor”38. Sin embargo, la dismenorrea
solamente se menciona una vez, en la
página 33, donde se presenta como un
ejemplo de dolor agudo (en oposición al
dolor crónico) que “puede ser un
problema recurrente”.
La dismenorrea también está
siendo ignorada en los estudios
longitudinales actuales diseñados para
mejorar nuestros conocimientos sobre el
desarrollo de los trastornos de dolor
crónico, a pesar de que se sabe que la
dismenorrea coexiste con ellos5,16 y, lo
que es muy importante, aunque su
tratamiento puede aliviar los síntomas
de trastornos concurrentes17. Por
ejemplo, en un estudio reciente diseñado
para evaluar los factores que
contribuyen a la desregulación
multisistémica en trastornos dolorosos
de la articulación temporomandibular,
parte del análisis incluyó la recopilación
de información sobre los trastornos
concurrentes caracterizados por dolor
de los pacientes39. Los trastornos
examinados fueron fibromialgia,
síndrome de fatiga crónica, síndrome del
intestino irritable, cistitis intersticial,
dolor pélvico crónico, dolores de cabeza
frecuentes y dolor lumbar frecuente. En
otras palabras, aunque el estudio se
limitó a las mujeres, muchas de las
cuales todavía tenían la menstruación
(18-60 años de edad), la dismenorrea
(independientemente de la intensidad)
no se incluyó en la lista de trastornos de
dolor concomitantes de los
investigadores. Otros dos ejemplos están
relacionados con el dolor lumbar que,
como se ha mencionado anteriormente,
puede ser un síntoma de la dismenorrea.
En el primer informe, los investigadores
identificaron la presencia de dolor de
cabeza, asma y enfermedad atópica en
adolescentes como posibles factores
pronóstico de dolor lumbar persistente
Tabla I Tratamientos actuales de la dismenorrea y su eficacia
beneficiosos AINE (distintos del ácido acetilsalicílico)Probablemente beneficiosos Digitopresión Ácido acetilsalicílico y acetaminofeno (paracetamol) Intervenciones conductuales (relajación) Anticonceptivos (orales combinados) Fitoterapia (p. ej., toki-shakuyaku-san) * Histerectomía34
** TENS Aplicación de calor local (aproximadamente 39 °C) Vitamina b1 (tiamina) Vitamina b6
1
Vitamina EEficacia desconocida Acupuntura Ejercicio35
Hinojo1
Aceite de pescado Magnesio1
Imanes Gestágenos (intrauterinos) Vitamina b12
Probablemente no beneficiosos Manipulación vertebralProbablemente ineficaces o nocivos Interrupción quirúrgica de las vías nerviosas pélvicas
Fuente: la mayoría de los tratamientos enumerados proceden de Latthe et al.12, con adiciones de otras fuentes según se indica.* beneficiosa para la dismenorrea; eficacia en cuanto al dolor pélvico crónico.** Neuroestimulación eléctrica transcutánea de alta frecuencia; los efectos de baja frecuencia son dudosos.
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 20134
en hombres y mujeres adultos40. De
nuevo, no solo no se analizaron los datos
por sexo, sino que la dismenorrea no se
tuvo en cuenta como posible factor
pronóstico. En el segundo informe, que
describe un gran estudio longitudinal
todavía en curso y cuyo objetivo es
identificar los factores de riesgo de
transición de dolor lumbar localizado a
dolor generalizado crónico, tampoco se
incluye la dismenorrea como uno de los
posibles factores de riesgo41.
¿A qué se debe esta falta de estudios sobre la dismenorrea?
Uno puede preguntarse
razonablemente por qué se ha
descuidado tanto la dismenorrea de
moderada a grave, que afecta a una
cuarta parte de toda la población
mundial en edad reproductiva. Un
factor clínico a considerar es que,
debido a que la dismenorrea es muy
común en mujeres adolescentes y
adultas, muchas de ellas la consideran
un trastorno “normal” que no es
necesario notificar8,16,41, y sus médicos,
con la probable excepción de los
ginecólogos, no preguntan al respecto42.
Este fallo de omisión o falta de
comunicación por ambas partes puede
tener sus orígenes en actitudes bíblicas y
culturales hacia la menstruación. En
muchas religiones, la menstruación se
considera impura, un período en el que
las mujeres deben aislarse y ser
evitadas43,44, hecho llevado notablemente
a la ficción por Anita Diamant en la
novela “La tienda roja” 45. Uno de los
términos habituales en inglés para
designar la menstruación tiene
connotaciones peyorativas: “the curse”46,47
(en español, la maldición). Durante siglos,
la menstruación se ha considerado un
tema tabú, siendo famosa la definición
que de ella hizo Simone de Beauvoir en
1952 como “su verdad más íntima, pero es
una verdad vergonzosa que mantiene
oculta” (pág. 619)48, en referencia a la
mujer. De hecho, la palabra “tabú”
posiblemente “proviene de la palabra de
origen polinesio para designar la
menstruación: tupua” (pág. 3)46. Tales
actitudes siguen vigentes hoy en día49,50,
incluso en la publicidad51. En una
encuesta reciente (julio de 2013) llevada a
cabo en 81 mujeres y 50 hombres, todos
estudiantes universitarios, con edades
comprendidas entre los 23 y 37 años, en
el Departamento de Psicología de la
Universidad del Estado de Florida, con
una tasa de respuesta del 32 % para
ambos sexos, un 41 % de las mujeres y un
27 % de los hombres encuestados
contestaron “sí” a la pregunta “¿Crees que
la menstruación es actualmente un tema
tabú en el debate público, la publicidad,
etc.?” (Protocolo n.º 2013.10749 del
Institutional Review Board).
Cambio de actitud, nuevos hallazgos y una necesidad
Por otra parte, y por suerte, las
actitudes negativas hacia la
menstruación parece que están
cambiando. Así pues, en la misma
encuesta, aunque un 36 % de los
estudiantes sabían que antes se
denominaba de forma generalizada
Imágenes del cerebro
Los estudios de la función neural
durante los últimos 20-30 años han
demostrado de manera creciente y
conjunta que los trastornos de dolor
crónico, como dolor de cabeza,
síndrome del intestino irritable,
fibromialgia, cistitis intersticial/
síndrome de vejiga dolorosa, trastorno
de la articulación temporomandibular,
artrosis y varios dolores neuropáticos,
están todos asociados a cambios
significativos, generalizados y, en
ocasiones, duraderos en el estado de
reposo, la anatomía, la conectividad y
las características bioquímicas del
sistema nervioso central52–54.
Estos hallazgos plantean una
cuestión obvia en relación con la
dismenorrea: ¿ los cerebros de las
mujeres con dismenorrea presentan
cambios parecidos? Recientemente,
cuatro estudios de imágenes del cerebro
han demostrado que, en realidad, los
cerebros de mujeres, por lo demás
sanas, con dismenorrea de moderada a
grave presentan diferencias
“the curse” a la menstruación, solo un
estudiante se refirió a ella con estos
términos. Y lo que es más importante,
en relación con la dismenorrea, en los
últimos años se han publicado una serie
de estudios que, considerados en
conjunto, abogan por un cambio en la
clasificación e importancia de la
dismenorrea, y de los cuales emana la
urgente necesidad de atención clínica e
investigación. Los hallazgos están
relacionados con dos tipos de estudios
previos sobre el dolor: de imágenes del
cerebro de pacientes con dolor crónico
y de la repercusión que tienen el dolor
y el estrés en una edad temprana sobre
el dolor años más tarde.
significativas en distintos aspectos de su
funcionamiento en comparación con
mujeres sin dismenorrea (Fig. 2). Se
observan diferencias en el metabolismo
cerebral (tomografía por emisión de
positrones con fluorodesoxiglucosa)55 y
en la estructura cerebral (morfometría
basada en vóxel) tanto para el rasgo56 de
dismenorrea como para el estado de
dismenorrea (cambios morfológicos
rápidos entre el dolor por dismenorrea
y los estados sin dolor)57. También se
registran diferencias en la actividad
neural inducida por estimulación
cutánea nociva (RMf) en mujeres con
dismenorrea frente a mujeres sin
dismenorrea, incluso cuando se aplica la
estimulación en zonas alejadas de la
En los últimos años se han publicado una serie de estudios que, tomados en su conjunto, abogan por un cambio en la clasificación e importancia de la dismenorrea, y de los cuales emana una necesidad urgente de atención clínica e investigación.
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 2013 5
región pélvica/abdominal, como el
brazo58. Este hallazgo ayuda a explicar
estudios anteriores que muestran que la
sensibilidad al dolor muscular y visceral
se ve aumentada en mujeres con
dismenorrea tanto en las regiones
externas como internas del cuerpo
fuera del área de referencia del útero,
como la piel del brazo, el músculo
deltoides y el colon/recto59–61.
Otro aspecto de los cuatro estudios
de imágenes del cerebro es que algunas
de las diferencias en las características
neurales se producen a lo largo del ciclo,
es decir, de manera crónica, incluso
cuando las mujeres con dismenorrea no
experimentan dolor menstrual. Estos
cambios son coherentes con los
hallazgos, recientes y anteriores, de que
las mujeres con dismenorrea muestran
hiperalgesia profunda muscular en
Fig. 2. Alteraciones de la estructura y función cerebrales en mujeres con dismenorrea. Izquierda superior: rasgo de dismenorrea: cambios significativos en el volumen de sustancia gris (SG) regional en pacientes con dismenorrea primaria, que muestran aumentos en el (A) hipocampo posterior derecho; (C) circunvolución del cuerpo calloso anterior/dorsal posterior (CCA/CCdP, área del cerebro [AC] 23/24), mesencéfalo e hipotálamo; (D) porción ventral izquierda del lóbulo cuadrilátero (AC 31); (E) circunvolución temporal superior/media izquierda (CTS/CTM, AC 22). Se observó una disminución del volumen de SG en la (b) porción central derecha del lóbulo cuadrilátero (AC 7) y la corteza prefrontal medial (CPFm, AC 10); (D) porción ventral derecha del lóbulo cuadrilátero (AC 7/31); (E) corteza somatosensorial secundaria bilateral (SII)/ínsula posterior; (F) ínsula media. Los colores rojo y azul representan el aumento y la disminución del volumen, respectivamente. reproducido con el permiso de Tu et al.56 Izquierda inferior: estado de dismenorrea. cambios en el volumen de SG relacionados con la experiencia de dolor menstrual actual en la dismenorrea. Se detectó una correlación positiva entre la experiencia de dolor menstrual actual y los cambios en el volumen de SG entre fases (fase menstrual frente a fase periovulatoria) en el núcleo caudado derecho y el hipotálamo, mientras que se observó una correlación negativa en el tálamo izquierdo en la dismenorrea. Los colores rojo y azul representan la correlación positiva y negativa, respectivamente. Las barras de colores representan las puntuaciones t. Los diagramas de dispersión muestran la relación entre los cambios en el volumen de SG ajustados en el vóxel de valor máximo y las puntuaciones totales ajustadas del índice de valoración del dolor del Cuestionario del dolor de McGill (MPQ). Se muestran los coeficientes de correlación (r) y los valores p corregidos. reproducido con el permiso de Tu et al.57 Derecha: respuestas a la estimulación térmica nociva de la piel del brazo izquierdo (arriba) o la línea media de la parte inferior del abdomen (abajo) en mujeres con o sin dismenorrea en los días 1-2 de la menstruación. El amarillo significa activación y el azul, desactivación. Los datos que se muestran son los resultados de los análisis de efectos mixtos, corregidos para múltiples comparaciones, z >3, p <0,05. reproducido con el permiso de Vincent et al.58
Hipocampo posterior
CCA/CCdP
Lóbulo cuadrilátero
Núcleo caudado (21, -22, 22)
r = 0,645p = 0,005
r = 0,594p = 0,032
r = 0,565p = 0,046
Lóbulo cuadrilátero
SII/ínsula posterior
CTS/CTM
Hipotálamo (0, 2, -15)
CCA/CCdP
Hipotálamo
Dismenorrea:
RASGO
y = -1,5
Mesencéfalo
Ínsula media
Tálamo (-6, -12, 3)
Puntuaciones z
Puntuaciones t
Dismenorrea: ESTADO
Cam
bios
en
el v
olum
en d
e SG
aju
stad
os
Cam
bios
en
el v
olum
en d
e SG
aju
stad
os
Cam
bios
en
el v
olum
en d
e SG
aju
stad
os
Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ
Mujeres control
Mujeres con dismenorrea
Respuestas a la estimulación
cutánea térmica nociva
Bra
zoA
bdom
en
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 20136
todos sus ciclos59,62. Por último, según un
quinto estudio, también se producen
aumentos y disminuciones
estructurales del volumen de la
sustancia gris del cerebro de mujeres
con dolor pélvico crónico (dismenorrea
no evaluada), con independencia de la
endometriosis concomitante63.
Estos hallazgos de imágenes del
cerebro y otros relacionados plantean
una nueva cuestión: ¿es la dismenorrea
un “dolor agudo repetitivo” según se
describe en un informe reciente del
Instituto de Medicina37, o los hallazgos
justifican clasificar la dismenorrea de
moderada a grave como un trastorno
de dolor crónico? Se ha aducido que
cambios en el cerebro como los
observados con la dismenorrea y otros
trastornos de dolor crónico no pueden
considerarse válidos para ser utilizados,
desde un punto de vista clínico o
forense, como marcadores diagnósticos
del dolor crónico64,65. Por otra parte, la
coherencia entre los hallazgos de
imágenes del cerebro y otros
relacionados en mujeres con
dismenorrea y los de individuos con
otros trastornos de dolor crónico
proporciona, con todo, un argumento
sólido a favor de que la dismenorrea se
considere un auténtico trastorno de
dolor crónico.
Consejo editorial
Jefa de redacción
Dra. Jane C. Ballantyne, FRCAAnestesiología y Medicina del dolor
EE. UU.
Comité asesor
Dr. Michael J. Cousins, DSCMedicina del dolor y Medicina paliativa
Australia
Dra. Maria Adele GiamberardinoMedicina interna y Fisiología
Italia
Dr. Robert N. JamisonPsicología y Evaluación del dolor
EE. UU.
Dra. Patricia A. McGrathPsicología y Dolor pediátrico
Canadá
Dr. M. R. RajagopalMedicina del dolor y Medicina paliativa
India
Dra. Maree T. SmithFarmacología
Australia
Dra. Claudia SommerNeurologíaAlemania
Dra. Harriët M. Wittink, PTFisioterapiaPaíses Bajos
EdiciónDaniel J. Levin, Director de publicaciones
Elizabeth Endres, Editora asociada
Se han seleccionado asuntos de interés relacio-nados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no asume responsabili-dad alguna por daños y/o perjuicios a las per-sonas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas in-cluidos en la presente información.
Debido a los rápidos avances de las cien-cias médicas, el editor recomienda la verifi-cación independiente de los diagnósticos y las pautas posológicas de los fármacos.
Si desea obtener permiso para reimprimir o traducir este artículo, póngase en contacto con:International Association for the Study of Pain
1510 H Street N.W., Suite 600,Washington, D.C. 20005-1020, EE. UU.
Tel.: +1-202-524-5300Fax: +1-202-524-5301
Correo electrónico: [email protected]
FIGURE 3
Fig. 3. relación entre el cortisol medio y la duración de la dismenorrea en (A) mujeres con dismen-orrea y (b) la menstruación en mujeres control. R, correlación de Pearson. Adaptado con el permiso de Vincent et al.58
Niv
el s
éric
o m
edio
de
cort
iso
l (m
cg/d
L)
Niv
el s
éric
o m
edio
de
cort
iso
l (m
cg/d
L)
Mujeres con dismenorrea
Mujeres control
Duración de la dismenorrea (años)
r = -0,77p = 0,004
r = -0,25p = 0,44
Duración de la menstruación (años)
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 2013 7
Desarrollo del dolor crónico
Esta conclusión importante respecto a
la clasificación clínica de la dismenorrea
da lugar a una segunda área de
investigación sobre el dolor que es
pertinente para la importancia clínica de
la dismenorrea: los mecanismos por los
que aparece el dolor crónico a lo largo
de la vida. Existe un amplio consenso
acerca de que el dolor y el estrés en una
edad temprana son presagio de una
calidad de vida reducida y dolor más
intenso o crónico años más tarde. Por lo
tanto, los estudios epidemiológicos
proporcionan pruebas de que el dolor
previo predice el dolor futuro66. Por
ejemplo, uno de los factores de riesgo
más importantes para el desarrollo de
dolor posquirúrgico crónico es el dolor
concomitante o previo67.
Este proceso del desarrollo es
directamente aplicable a la dismenorrea
debido a la gran proporción de las
adolescentes que padecen dismenorrea
grave o de moderada a grave. A pesar de
que se conocen los factores de riesgo del
desarrollo de la dismenorrea de
moderada a grave en chicas y mujeres
adultas jóvenes, no ha sido posible
identificar estudios longitudinales
relativos a cómo la dismenorrea en las
adolescentes y las mujeres jóvenes
puede predisponerlas años más tarde al
desarrollo de dolor generalizado más
intenso, enfermedad concomitante con
otros trastornos dolorosos crónicos,
reducción de la calidad de vida,
trastornos psicológicos o fisiopatología.
Solo dos informes fueron pertinentes.
En uno, Lim et al. hallaron que el “dolor
menstrual” era uno de los factores de
riesgo significativos de desarrollo de
trastornos de la articulación
temporomandibular a lo largo de un
período de tres años en 266 mujeres de
edades comprendidas entre los 18 y los
34 años68. En el otro, que se muestra en
la Fig. 3, Vincent et al. descubrieron que,
cuanto más larga es la duración de los
síntomas de dismenorrea notificados (de
2 a 28 años), mayor es la supresión del
eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal de
la mujer, según demuestra la reducción
en los niveles de cortisol58.
Conclusiones
La dismenorrea primaria es un
trastorno habitual en las mujeres en
edad adulta que empieza en la
adolescencia, período en el que suele ser
muy dolorosa. Dado que la dismenorrea
primaria afecta a una cuarta parte de las
mujeres en edad de procrear, la falta
de estudios referentes a este trastorno
es deplorable. Nuestro ínfimo
conocimiento actual de sus mecanismos
y opciones terapéuticas limitadas podría
haber sido propiciado por actitudes
sociales y clínicas hacia la menstruación
que en el pasado han restado
importancia a la dismenorrea.
Afortunadamente, parece que los
conceptos de menstruación como tabú y
maldición están disminuyendo y existe
un reconocimiento cada vez mayor de
que los trastornos menstruales en
general, especialmente en las
adolescentes, no deben ignorarse69. De
hecho, ahora las pruebas recientes
demuestran que la dismenorrea es un
trastorno de dolor crónico legítimo y
significativo, igual de debilitante que
otros dolores crónicos bien conocidos, y
que puede tener lugar al mismo tiempo.
La dismenorrea puede ser, en realidad,
un factor fundamental que contribuye a
la etiología de esos otros trastornos
dolorosos y de las disfunciones
psicológicas, fisiológicas y de calidad de
vida asociadas que son más frecuentes
en las mujeres16,57,70,71. De esta situación
emana una firme necesidad no solo de
más investigación y atención clínica
centradas en la dismenorrea, sino
también de su inclusión consciente en
estudios longitudinales sobre cualquier
tipo de dolor crónico y morbilidad
debilitante asociada. En otras palabras,
debe dejar de ignorarse la dismenorrea72.
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