d-dimer pada trombosis vena dalam (dvt)dan emboli · pdf filepatologi klinik fk.unair/rsud....
TRANSCRIPT
D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA
DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE)
Wiyanda Hidayati
Patologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo
Surabaya
Angka kesakitan & kematian Trombosis Vena
Dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) dan
Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) :
200.000/tahun terutama di Amerika &
Eropa, 1/3 kasus terlambat terdiagnosis
Gejala tak spesifik & sering asimtomatik
Tetapi komplikasi yang timbul beresiko
tinggi dan dapat fatal
Diagnosis dini sulit ,dilema bagi klinisi
• DVT terjadi oleh karena adanya bekuan darah
(trombus) yang menyumbat sebagian/total aliran
darah vena utama tungkai.
• Resiko terbesar dari DVT yaitu apabila bekuan
darah tsb mengikuti sirkulasi pulmonal dan
menyebabkan terjadinya PE
• DVT & PE termasuk kelompok kelainan VTE
( Venous Thrombo Emboli )
• VTE termasuk penyakit multifaktorial, yang
disebabkan oleh gabungan beberapa resiko
antara lain genetik, lingkungan dll.
TROMBUS :
Suatu massa abnormal dalam peredaran
darah yang berasal dari komponen darah,
melekat pada dinding pembuluh darah, bila
lepas dari dinding pembuluh darah disebut
EMBOLUS
Hiperkoagulabilitas & stasis aliran darah
vena menyebabkan massa tsb. terperangkap
dalam benang-benang fibrin, disebut sebagai
red thrombus yang terdiri dari fibrin & eritrosit
TRIAD VIRCHOW TROMBOSIS
1. Kelainan aliran darah
2. Kelainan dinding pembuluh
darah
3. Kelainan komponen darah
Trombosis terjadi oleh karena adanya ke tidak
seimbangan pada Triad Virchow
Fibrinogen
trombin
Fibrin monomer + Fibrinopeptida A , B
Fibrin polimer
Ca
XIII XIII a Plasmin
Ca
FDP ,
cross linked fibrin D-dimer
If there is a clotthere are some fibrin degradation products
Coagulation activation
Thrombine generation
Co
ag
ula
tio
n
FibrinFibrinogen
Plasmin
Fib
rin
oly
sis
Fibrin degradation
products
including D Dimer
tPA
PLASMINOGEN
PLASMIND. Dimer
D-Dimers are the Fibrin Degradation Products (FDP)
VTE : DVT dan PE
* 70 % kasus DVT asimtomatik menjadi
PE dan 1 – 8 % meninggal o.k. komplikasi
yang timbul
* 50 % kasus PE asimtomatik timbul dari
simtomatik DVT
Gejala pada DVT mirip keradangan tungkai :
nyeri, bengkak, eritema dll
Gejala pada PE mirip suatu perikarditis atau
infarct myocard : nyeri dada, sesak, nafas
cepat, takhikardi, keringat dingin dll
Thoracic pain...
MyocardialInfarction ?
Pericarditis ?Aortic dissection ?
Pulmonaryembolism ?
... An emergency ...
Clinical assessment of DVTClínical symptoms are non specific
Tovey and Waytt. BMJ 2003;326:1180-4
Leg pain
Edema
Erythema
Warmth in the
affected area
Diagnosis Dini & Akurat :
merupakan kunci penentuan suatu VTE
Hasil Negatif Palsu : mengarahkan klinisi
membuat keputusan tanpa pemberian terapi,
beresiko kenaikan morbiditas mortalitas
Hasil Positif Palsu : mengarahkan klinisi untuk
heparinisasi, dengan resiko perdarahan
Diperlukan suatu algoritma khusus untuk
menentukan diagnosis VTE, penggabungan
beberapa tes dianggap efektif
Diagnosis VTE (DVT dan PE)
1. Pemeriksaan klinis/fisik
2. Tes Radiological Imaging Non Invasif seperti V/Q
scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), CA
( Helical/ Spiral Computed Tomography) atau CUS
(Compression Ultra Sonography)
3. Tes Radiological Imaging yang invasif seperti
Pulmonary Angiography/Venography
4. D - dimer
Standard baku emas :
pulmonary angiography/venography
(mahal, sdm. yang handal, invasif & perlu
peralatan khusus yang selalu tersedia )
PEMERIKSAAN FISIK / KLINIS :
Sangat sulit ( sering asimtomatis & tak spesifik )
Dipakai Uji Clinical Pre-test Probability (PTP) model
Wells yaitu memberi scoring berdasar gejala yang
timbul, faktor resiko dan diagnosis alternatif yang
diperkirakan .
DVT : kelompok PTP rendah : ≤ 0, intermediet : 1 - 2,
PTP tinggi : ≥ 2
PE : kelompok PTP rendah : < 2, intermediet : 2 – 6,
PTP tinggi : > 6
Clinical Pre-test Probability
Wells score for suspected DVT
Variable Point
Active cancer (ongoing treatment or within last 6 months, or palliative) 1
Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of lower extremities 1
Recently bedridden for > 3 days and/or major surgery within 4 weeks 1
Localized tenderness along the distribution of the deep venous system 1
Thigh and calf swollen 1
Calf swelling > 3 cm compared with asymptomatic leg
(measured 10 cm below tibial tuberosity)
1
Pitting edema (greater in the symptomatic leg) 1
Non-varicose collateral supervicial veins 1
Alternative diagnosis as move likely than DVT - 2
3 Risk Categories 2 Risk categories (dichotomized)
Low PTP ≤ 0 DVT Unlikely : < 2
Moderate PTP 1 - 2 DVT Likely : ≥ 2
High PTP > 2
Variable Point
Clinical signs and symptoms compatible with DVT 3
PE judged to be the most likely diagnosis 3
Surgery or bedridden for ≥ 3 days during past 4
weeks
1,5
History of DVT or PE 1,5
Heart rate > 100/min 1,5
Hemoptysis 1
Active cancer (treatment within 6 months, or
palliative
1
Clinical Pre – test Probability
Wells score for suspected PE
3 Risk categories 2 Risk categories (dichotomized)
Low PTP ≤ 4 PE Unlikely ≤ 4
Moderate PTP 4,5 - 6 PE Likely > 4
High PTP > 6
Pemeriksaan Radiologis :
Perlu alat khusus
Perlu operator yang mumpuni & handal terutama
untuk yang cara invasif
Harus siap dalam 24 jam sebab DVT/PE merupakan
kasus kegawatan
Proses pengerjaan lama
Mahal
Standard baku emas : pulmonary angiography/
venography, karena invasif resiko tinggi
Cara Pemeriksaan D-dimer :
Dianjurkan penentuan kwantitatif, sensitivitas tinggi
1. ELISA , dengan 2 anti D-dimer monoklonal
antibodi, memakai ensim yang diberi label
• Manual ( mikroplate )
• Otomatis ( ELFA, enzyme-linked fluorescence
assay )
2. Red Blood Cell Aglutination
Memakai antibodi monoklonal yang bi-spesifik
(sel darah merah dan D-dimer)
Cara : manual
3. Latex Particle Agglutination
Memakai single anti – D- dimer monoklonal
antibody
• Manual (slide) • Otomatis (imunoturbidimetri)
* D- dimer normal ada dalam tubuh : < 500 ng/ml
* Pada keadaan hiperkoagulasi & fibrinolisis :
pembentukan bekuan fibrin & pemecahan fibrin , berarti
D-dimer + ( banyak keadaan/penyakit yang menyebabkan
kenaikan D-dimer)
* D-dimer tak spesifik sbg indikator adanya suatu VTE , harus
digabung dengan score PTP
* Diperlukan tes yang mempunyai sensitivitas tinggi, akan tetapi
walau dengan sensitivitas tinggi, D-dimer > 2.000 ng/ml terdapat
pada 32 % kasus DVT
* Pemeriksaan D-dimer, akan mempunyai makna apabila memakai
tes yang mempunyai nilai prediksi negatif yang tinggi untuk
menyingkirkan adanya DVT/PE
Normal < 500 ng/ml
Umur 500 1.000 ng/ml pada 70 th
Kehamilan 200 – 1.000 ng/ml
Trombosis Vena Dalam (DVT) 500 – 5.000 ng/ml
Emboli Paru (PE) 500 – 5.000 ng/ml
D.I.C. 200 – 100.000 ng/ml
Infarct Myocard 200 – 6.000 ng/ml
Terapi trombolitik 200 – 100.000 ng/ml
Disseminated cancer 200 – 6.000 ng/ml
Infeksi/Radang 200 – 20.000 ng/ml
Kelainan Hepar 200 – 3.000 ng/ml
Kadar D-dimer pada berbagai Status Klinis
NO D - dimer
No Clot
exclusion of
Pulmonary embolism
Kadar D-dimer yang merupakan indikator adanya
bekuan darah dalam sirkulasi
ELISA Klasik :
* sensitivitas 99 %
* waktu : > 1 jam
SIMPLIRED :
* sensitivitas 85 %, spesifitas 71 %, nilai
prediksi negatif 92 %
ELFA (enzym linked fluorescense assay) :
* sensitivitas 97 %, spesifitas 41 – 44 %,
nilai prediksi negatif 97 %
* tak dipengaruhi adanya hemolisis, bilirubin,
lipemik.
Clinical Pre-Test Probability
LOW or
INTERMEDIATEHIGH
D-Dimer Negatif D-Dimer Positive
S T O P Continue examination
Diagnosis of VTE, D – dimer & PTP as first step in algorithm
Clinical Probability of DVT
INTERMEDIATE HIGH
D-Dimer D-Dimer
LOW
CUS
Negative
no Rx
Positive
CUS
Negative
no Rx
Positive
CUS
No DVT
Venography
No DVT
no Rx
DVT
Rx
No DVT
no Rx
DVT
Rx
DVT
Rx
Diagnosis of Suspected DVT - sequential non-invasive algorithm
Further analysis
Rx. Treatment
No Rx : no treatment
Clinical Probability of PE
LOW INTERMEDIATE HIGH
D-Dimer D-Dimer CUS
Negative
no Rx
Positive
CUS
Negative
no Rx
Positive
CUS
No DVT
Spiral CT
DVT
Rx
No DVT
Spiral CT
DVT
Rx
no DVT
Spiral CT
DVT
Rx
No PE
Angiography
PE
Rx
No PE
no Rx
PE
Rx
No PE
no Rx
PE
Rx
Diagnosis of Suspected PE - sequential non-invasive algorithym
Further analysis
Rx = treatment
No Rx = no treatment
Clinical Probability of PE
LOW INTERMEDIATE HIGH
D-Dimer D-Dimer CUS
Negative
no Rx
Positive
CUS
Negative
no Rx
Positive
CUS
DVT
Rx
no DVT
V/Q scan
No DVT
V/Q scan
DVT
Rx
DVT
Rx
No DVT
V//Q scan
Normal
No Rx
Non Dx
Spiral CT or
Angiography
High Prob
Rx
Normal
no Rx
Non Dx
no Rx
High Prob
Rx
Normal
no Rx
Non Dx
Spiral CT or
Angiography
High Prob
Rx
Diagnosis of Suspected PE, sequential non-invasive algorithym
Further analysis
Rx = treatment
No Rx = no treatment
• Gabung dengan PTP scoring, untuk singkirkan DVT/PE
(hanya bila score PTP rendah/intermediet)
• Penentuan D-dimer tak dilakukan pada pasien rawat
inap yang dicurigai DVT/PE
• Tes D - dimer tak dilakukan pada pasien sedang
dalam terapi antikoagulansia
Bila D-dimer Negatif
Bila D – dimer Positif
• DVT & PE tak dapat disingkirkan, perlu pemeriksaan lain