Curso de Farmacología Clínica en Urgencias.

Bienvenidos a la semana 7 del curso Farmacología Clínica en Urgencias. Este documento los ayudará para el estudio individual a modo de resumen. A pesar de esto no sustituye los vídeos y a las actividades a través de www.playposit.com. Para discusiones y dudas utilizaremos Slack ®, donde siempre podrán comunicarse con alguien del equipo docente.

Como ya es habitual recordar que la mayor utilidad de este curso radica en las interacciones que se puedan generar entre todos, por lo que les solicitamos que continúen participando y generando preguntas.

Video 42. Soluciones y Cristaloides. https://www.playposit.com/design/289533/809138

Objetivo del uso de soluciones en volúmenes altos en la medicina:

Reposición de pérdidas.

El organismo está constantemente perdiendo agua y electrolitos, y reponiéndolos vía oral, mediante la ingesta de agua y alimentos. El desbalance de lo anterior, es susceptible de tratarse con aporte de soluciones endovenosas. En caso de disminuir el aporte (ej. Vómitos, nauseas, compromiso conciencia) y/o aumentar las pérdidas (Medibles y evidentes: Aumento diuresis, diarrea, vómitos. No medibles: sudoración, fiebre, perdida barrera cutánea aumento de frecuencia respiratoria).

Efecto hemodinámico

La disminución de volumen vascular efectivo, conlleva a una disminución de precarga (recordar fisiopatología del shock distributivo e hipovolémico) y a una contractilidad cardiaca menos efectiva (ley de starling), por lo que el volumen de eyección caerá y consecuentemente el gasto cardiaco (GC=VExFC). En reanimación (desde pacientes leves a graves y en shock), una intervención eficiente, con beneficios demostrados, corresponde a expandir el intravascular con cristaloides, a fin de optimizar precarga, contractibilidad cardiaca, volumen de eyección y gasto cardiaco.

Para conseguir este efecto, debo aportar volumen al intravascular. Pero para conseguir este efecto, debo saber cómo se mueve el agua. Donde se queda el agua depende de las diferencias osmóticas y oncóticas, siendo la 1ra, la más relevante, al menos de forma inicial (la clásica simplificación; “el agua sigue al sodio”). Las soluciones tienen osmolaridad o poder osmótico, por lo que al aplicarlas al intravascular, permitirán que el agua se mantenga ahí, pero el organismo tiene capacidad de mover electrolitos del intra al extracelular. Por lo que a los pocos minutos, gran parte de mi aporte intravascular, se “escapara” al extravascular, y dejara de producir efecto hemodinámico. En el caso del Suero Fisiológico, en 15-45min, solo ¼ queda en del volumen aportado se mantiene en el intravascular, a las 4-6 horas, se ha sumado el balance oncótico y no queda prácticamente nada.

Por todo lo anterior, debo saber que para conseguir un efecto hemodinámico, debo administrar una cantidad de volumen, en una corta cantidad de tiempo, o de lo contrario, NO habrá efecto hemodinámico. Por ejemplo, si indica administrar S. Salina al 0,9% a 200ml por hora (o incluso en 30min), su efecto hemodinámico será menor a 50ml.

La forma correcta de conseguir este efecto es bolos rápidos, por vía gruesa y con apurador de ser necesario, ejemplo: 250ml en 5min, 500ml en 5-10min, 1000ml en 10- 20min

La administración intravascular. Por lo que, por que no aportar sangre?

Salvo por el shock hemorrágico, los elementos figurados no se han perdido, por lo que tiene poco sentido plantearlo. Y menos aun cuando consideramos el mayor costo, la baja disponibilidad y los riesgos de transfusiones.

Si las pérdidas no son de elementos figurados, porque no aportar plasma completo, o símiles como los coloides?

En general, tampoco hemos presentado pérdidas significativas de proteínas, enzimas y elementos inmunes. Por lo que salvo casos específicos (hepático con sepsis por PBE, Sd. Hepatorenal), tampoco tiene mucho sentido, y menos cuando consideramos el mayor costo y los riesgos.

Pero si requerimos agua, electrolitos y otros.

Si administramos agua pura, la hipoosmolaridad podrá generar destrucción de los elementos figurados de la sangre y dañara células endoteliales (al igual que sustancias demasiado hiperosmolares), por lo que, para aportar grandes cantidades, siempre debo aportar soluciones a una osmolaridad similar al plasma, lo que logro con electrolitos.

Y debemos también considerar que el organismo vivo, es un intrincado sistema de múltiples componentes interdependientes, en continua regulación y balance… Por lo que idealmente, deberíamos mantener este balance, con la sustancia administrada.

Características y composición del plasma:

• 90% agua

• 7% proteínas, sin efecto osmótico, efecto oncotico, bajo efecto acido base

• 3% Otros, dentro de lo cual están los electrolitos.

o Iones Fuertes: Na 142mEq/l, Cl 103 mEq/l, Ca 5mEq/l, K 4mEq/l, Mg 2mEq/l

o Iones débiles (acidos, bases, otros): HCO3 24 mEq/l, P 3,5 mEq/l, H2CO2, CO2, Ac. Láctico, Betahidroxibutirato, nitrógeno ureico, glucosa, ion hidrogeno, etc.

• Osmol. 290 mOsm/l

• pH 7,4

• SID (diferencia de iones fuertes por sus siglas en ingres) valor simplificado: 38

Características y composición del S. Fisiológico

• Agua

• Iones fuertes

o Na 154mEq/l

o Cl 154mEq/l

• Osml 308 mOsm/l

• pH 5,7

• SID 0 (si cero)

Claramente NO se parece al plasma, por lo mismo deberíamos dejar de llamarlo S. Fisiológico, y utilizar su nombre real; Solución Salina al 0,9% o Cloruro de Sodio al 0,9%

Un análisis intuitivo y rápido, nos evidencia que respeta la osmolaridad y aporta agua, pero no se parece al plasma. Le faltan muchas cosas y tiene demasiado cloro. Si lo uso mucho, claramente romperá el balance de este sistema vivo, que llamamos paciente.

Por lo mismo genera hipercloremia, y acidosis metabólica. Por qué y cómo genera acidosis metabólica? No es por el pH, sino, que por ese número llamado SID, que en el plasma es 38, y en la solución salina al 0.9% es de 0.

El SID por su acrónimo en inglés, hace referencia al balance de los iones fuertes de nuestro organismo, o a la diferencia de cargas eléctricas. Ya que el por lejos los principales representantes de iones fuertes son 2, el Na+, para los positivos, y el Cl,- para los negativos, utilizaremos el SID simplificado, que es igual a Na menos Cl

SID = Na – Cl

• = 38, es lo normal en el plasma, mantiene el balance acido base

• >38, genera alcalosis. Predominan las cargas (+) sobre el balance normal, se reduce la cantidad de ion hidrogeno.

• <38, genera acidosis. Predominan las cargas (-) sobre el balance normal, se produce ion hidrogeno,

Para una explicación un poco más detallada (aunque aún superficial) de la importancia del balance acido-base, y del cómo y por qué el SID o la diferencia de iones fuertes influye sobre este, refiérase al apéndice incluido al final del resumen

Ya evidenciamos que la solución salina al 0.9% NO es fisiológica, pero esto genera problemas?

En población normal>1lt inicia síntomas gastrointestinales y más de 2lt lo hace en un alto porcentaje (dolor abdominal, náuseas y vómitos)

In vitro, contra soluciones balanceadas (ringer, plasmalyte, otras), genera más coagulopatía.

Cuando se compara contra otras soluciones balanceadas (ringer, plasmalyte, otras), en pacientes críticos, que requieren gran cantidad de volumen (>3-4lt), genera mayor disfunción renal y necesidad de diálisis

Estudios actuales en medicina crítica (pacientes graves, altas necesidades de volumen), contra soluciones balanceadas, evidencian una asociación (no causalidad) con mortalidad.

La solución salina al 0,9% Es probablemente uno de los fármacos más usados en la medicina, probablemente uno de los que más vidas ha salvado, pero, en exceso, si genera problemas significativos.

Alternativas a la solución salina al 0,9%

Soluciones balanceadas;

• Ringer Lactato

• Plasmalyte y otras, aún muy poco disponibles y de mayor costo, por lo que no serán analizadas

Otra Solución salina

• Bicarbonato de Na 1/6molar

Ringer lactato

Claramente más parecida a la composición del plasma, menos Cloro, SID mucho más fisiológico (mínimo y despreciable efecto acidificante plasmático), trae K y Ca, electrolitos muy importantes para nuestros procesos celulares y enzimáticos.

Barata, aunque levemente más cara que la solución salina al 0.9%

Superior a la solución en casi todos los aspectos, salvo en que es levemente hipoosmolar respecto al plasma, lo que se convierte un problema cuando la uso en exceso >2lt en paciente neurocrítico.

Bicarbonato 1/6 molar

Lo más importante: NO confundir con Bicarbonato 2/3molar o 1molar (8,4%), las cuales son francamente hiperosmolares, tienen muchos efectos adversos, y por lo mismo, NO podemos usarlas en bolo, para volemizar un paciente.

NO es una solución balanceada, claramente como vemos en la tabla, NO tiene nada de fisiológica.

Pero;

- Su osmolaridad es levemente superior al plasma, por lo que la podemos usar en bolos rápidos.

- Su principal gracia es que el gran SID que tiene, nos permite contrarrestar los efectos (-) del SID=0 de la solución salina al 0,9%, por lo que permite neutralizar la acidosis metabólica y la hipercloremica iatrogénica de dicha solución

No olvidar que apenas ingrese al plasma se separa en Na+ y HCO3-, este último no es un ion fuerte, por lo que el organismo decidirá qué hacer con ese exceso, y rápidamente gran parte del HCO3- se convertirá en H2O y CO2, el CO2 difundirá inmediatamente por todas las membranas, generando un aumento de la acidosis plasmática, intersticial e intracelular. Este problema es bastante transitorio gracias a que un aumento de la frecuencia respiratoria y/o volumen corriente, eliminaran ese exceso de Co2 en pocos minutos. Pero recordar que en un paciente crítico, que ya está al máximo de su capacidad compensatoria respiratoria, este efecto acidificante será más prolongado, y por otro lado, en el paciente crítico, con pH extremadamente bajo (<7,1), esta puede ser la gota que rebalsa el vaso, y generar un shock profundo, actividad eléctrica sin pulso, asistolia, etc.

En Suma Soluciones Salinas y Balanceadas

La solución salina al 0,9%

- NO es fisiológica, ni la mejor alternativa

- >1-2lt de solución salina al 0,9% empieza a generar problemas

- Los principales problemas son consecuencia del SID = 0, que genera acidosis, y la hipercloremia, que sobrecarga el trabajo renal

- Si no tengo otra solución disponible, nada de lo anterior importa

El Ringer Lactato

- Es más fisiológico y balanceado, es mejor alternativa

- Ojo en pacientes neurocríticos

El Bicarbonato 1/6molar

- NO es fisiológica, No es buena elección inicial

- Sirve para contrarrestar efectos negativos de acidosis hiper loremica y otras acidosis 2rias a SID disminuido

Apéndice Acido Base y Soluciones. Dr Carlos Donoso, Especialista en Medicina de Urgencia, MUE-USS

Balance acido base y relación con el aporte de soluciones

El balance acido base es extremadamente importante para el funcionamiento de los seres vivos, pero el pH no es el balance acido base. El pH es una unidad de medición del ion hidrogenión (H+). El H+ por su tiene una capacidad para unirse a distintas moléculas, y nuestras encimas y proteínas, fundamentales para el desarrollo de todos los procesos biológicos, han evolucionado para funcionar en los pH (o con la concentración de iones H+ fisiológicas), si aumento o disminuyo la concentración de ion hidrogeno (H+), estas proteínas y enzimas sufrirán un cambio conformacional (como el huevo en la sartén), lo que las inutilizara.

Para entender la proporción de lo que hablamos, debemos comprender que el H2O de nuestro organismo de mide en Moles/litro, la mayoría de los electrolitos del plasma mueve en rangos de miliMoles/L (Na 142mMol/L), mientras que el ion hidrogeno se debe mantener en rangos infinitamente más estrecho para mantener las funciones biológicas (o para mantenerse vivo), por lo que se mueve en el rango de nanomoles/l (1mMol/L = 1.000.000, si un millón, de nMol/L), a pH de 7,4 hay 40nanoMol/l de H+, a pH 6,8 casi incompatible con la vida, el hidrogenión solo ha aumentado a 160nanoMol/l, y a pH de 7.8 a disminuido a 16nMol/l. En resumen, el ion H+ se mueve en un rango aprox. de 100nMol equivalente a 0,000100mMol, mientras que los electrolitos se mueven en las unidades o decenas de mMol/L.

Entendiendo la importancia de la diferencia de iones fuertes (SID)

Ya que lo importantes es la regulación del ion hidrogeno, H+, debemos entender un nuevo enfoque del ácido base, el enfoque físico químico. De forma simplificada, hay que entender que el ion hidrogeno tiene carga eléctrica, al igual que todo el resto de los iones. Y el organismo, pese a ser capaz de producir diferencias locales de cargas eléctricas (membranas, neuronas, etc), es su totalidad es eléctricamente neutro. Por lo tanto, todo el balance global del organismo, y las cargas eléctricas positivas y negativas debe ser cero. Todos los electrolitos (+) + todos los electrolitos y solutos (-) debe ser = a cero.

Muy a grueso modo, si aumenta la barra de cargas negativas, debo aumentar la barra de cargas positivas, para mantener el balance, y una de las formas es aumentando la cantidad de H(+), mas acidosis, si disminuye la barra de cargas negativas, debo disminuir la barra de cargas positivas, disminuyo la cantidad de H(+), más alcalosis

Cuando analizamos cuales son las variables independientes que determinan la concentración de iones H+, y por ende, determinan el balance acido base, (y no dependes de otras cosas que pasen en el organismos, ni de otros balances, al menos de forma rápida), vemos que tan solo es la diferencia de iones fuertes (SID), pCo2 y Ácidos totales (proteínas) son las que modifican todo el balance.

Lo que nos interesa para este tema es particularmente el SID. Un ion fuerte, es aquel que en solución, siempre estará en su forma ionica, nunca se vuelve a juntar mientras este disuelto (NaCL, al ponerlo en agua, el 100% esta como Na+ y Cl-), a diferencia de los iones débiles, o solutos comunes, que pueden estar en distintas proporciones de sus formas ionicas y conjugadas (NaHCO3, al ponerlo en agua, una proporción estará como NaHCO3, otra como Na+ y otra como HCO-, y dependerá de otros factores si hay sal NaHCO3 o más iones Na+ y HCO3-).

El famoso bicarbonato (HCO3-), tan famoso gracias a Henderson y Hasselbalch, poca importancia tiene para determinar el estado acido base. Ya que NO es un ion fuerte, y por ende depende de otros factores. Si el cuerpo no necesita tanto HCO3-, lo elimina inmediatamente, presionando la conjugación a H2CO3, y luego a H2O + CO2, si el cuerpo necesita más HCO3-, realiza el proceso inverso (recordar que la materia prima para esto es H2O, de la cual tenemos muchos moles, y CO2, que estamos produciendo grandes cantidades en la respiración celular de forma continua).

Entonces los iones fuertes, o más bien, la diferencia de iones fuertes, es una de las 3 grandes determinantes del balance acido base.

De forma simplificada, por lejos es el principal representante de los iones fuertes positivos es el Sonio (Na+) y el principal representante de los iones fuertes negativos es el cloro (Cl-), y el balance adecuado de estos en el plasma, para mantener las condiciones acido base normales es 38.

SID simplificado normal = (Na+) – (Cl-) = 38 (+/-2)

SID simplificado normal = (Na+) – (Cl-) = 38 (+/-2)

Si el SID disminuye (<38), aumenta la barra de carga negativa, doy espacio a que aumente el H+ y genero acidosis

Si el SID aumenta (>38) disminuye la barra de carga positiva, quito espacio al H+, por lo que se genera alcalosis.

Esta es la razón, que el suero fisiológico, con un SID de 0, disminuye el SID plasmático normal, aumenta la barra negativa, y da espacio al aumento de ion hidrogeno, generando acidosis.

Si les interesa seguir profundizando en el tema del análisis físico químico del ácido base, les recomiendo acceder a http://acidbase.org/

Video 43. Coloides, Albumina y otros. https://www.playposit.com/design/289533/809280

El uso de los otras sustancias en la reanimación está dada por la constante búsqueda de otros medicamentos que tengan mejor beneficio a nuestro paciente, por lo que la industria ha invertido muchos recursos en encontrar estas nuevas soluciones. ¿Por qué administramos una solución? Para entender las distintas soluciones lo primero es intentar respondernos esta pregunta, y la realidad es que la mayoría

de las veces lo hacemos para expandir el volumen plasmático, con el objetivo que se llene el corazón y se mantenga funcionando correctamente. El problema del agua es que en primer lugar daña los globulos rojos, pero además difunde muy rápido al espacio interticial y luego al celular, por lo que no es la solución si mi objetivo es expandir el espacion intravascular. Una característica que tiene el

agua es que sigue al sodio, en otras palabras el agua se mueve por una serie de presiones, oncótica y hidrostática, pero ademas siempre se va a mover en buscando es compartimiento que tenga mayor concentración u osmolaridad, y el Sodio es el electrolito osmoticamente activo más importante en el espacio intravascular y en el espacio interticial. De esto deriva la solución llamada fisiológica que no es más que Cloruro de Sodio al 0,9%, lo cuál tiene la propiedad que al colocar sodio en el agua, hace que está permanezca más tiempo que el agua pura, ahora a los 30 - 45 minutos sólo 20 - 25% de esta agua permanecerá en el espacio intravascular, por lo que en este tiempo la mayoría de el agua no estará cumpliendo el objetivo deseado. Esto dió pie para crear soluciones que contengan solutos que permitan mantener por más tiempo el agua en el espacio intravascular. Para esto se crearon diversas soluciones como gelatinas, albuminas, dextranes(azúcares complejos) y otras.

Ahora que dice la evidencia al respecto. Desde el punto de vista fisiológico todas cumplen su rol, mantiene más tiempo el agua dentro del espacio intravascular que el Cloruro de Sodio, ahora a la hora de buscar evidencia lo que nos interesa más que se cumpla el obejetivo fisiológico, es saber si el uso de estas soluciones mejoran la mortalidad de mi paciente al usarlas en la reanimación. En el 2004 se publicó el estudio SAFE, que comparó el uso en reanimación de la

albumina con el suero fisiológico, este estudio reclutó casi 7000 paciente, y no logró demostrar diferencias significativas en cuanto mortalidad. Otro estudio del 2012 publicado en el NEJM comparó Hidroxyethyl Starch con la solución salina 0,9% en la reanimación de paciente en la UCI, se reclutaron 7000 pacientes, en los cuales una vez más no se demostró

diferencias en mortalidad, y si en los que usaron en Starch aumentó en daño renal. En el 2016 se publicó un meta-análisis del uso de diversas soluciones coloides comparada con los cristaloides en paciente ingresado en UCI por trauma grave o en la reanimación de algunas cirugías, este trabajo juntó 59 ensayos clínicos randomizados, reclutando 16889 pacientes, lo que demostró este trabajo es que no existen diferencias de mortalidad entre los diversos coloides comparados con lo

cristaloides en la reanimación en trauma o en el acto quirúrgico, y una vez más encontraron que los reanimados con coloides se asociaron a mayor daño renal que los reanimados con cristaloides.Lo que sabemos de estas sustancias es que en el paciente sano a diferencia del paciente enfermo donde la permeabilidad vascular está aumentada, estas pasan al espacio interticial y no se quedan en el espacio intravascular, arrastrando con ellos agua, además permanecen por tiempo prolongado en el mismo, por lo que producen edema, por lo que en paciente con TEC aumentan el edema cebrebral, en el paciente séptico también producen edema. Por otro lado no son sustancias inactivas desde el punto de vista infalamtorio por lo que pueden producir mayor activación de la cascada inflamatoria. Son costosas, por lo que no sólo es que no sean superiores a los cristaloides, sino que además son más caros y están asociados a mayor morbilidad.

Video 44. Cloruro de Potasio. https://www.playposit.com/design/289533/809422

El Potasio se encuentra principalmente en el intracelular 98%, solo en 2 % se encuentra en el espacio interticial y plasmático. El porte diario del potasio es por la ingesta, la cuál supera en creces la necesidad diaria del mismo, por lo que la excreción de mismo juega un gran papel para evitar el desequilibrio de este electrolíelectrolitoto. La excreción se produce a nivel renal principalmente, pero también por las heces y el sudor.Cuales son las funciones del potasio en el organismos:• Estabilidad eléctrica de la membrana celular.• Conducción cardíaca.• Contracción de la fibra muscular.

El principal uso del Cloruro de Potasio es la reposición de Potasio. Para la reposición de potasio de debe realiza bajo una serie de reglas, el objetivo de las mismas es evitar los efectos adversos asociados a la administración de este medicamento.

Las presentaciones de cloruro de potasio son al 10% y al 20%, con 1 y 2 mEq/ml respectivamente.A la hora de usar el Cloruro de Potasio tenemos que tener presentes algunos requisitos:• Repetir la muestra: La principal causa de hipo o hiperkalemia es error en la muestra, por lo

que antes de decidir reponer debemos verificar si es cierto.• ECG basal: La principal manifestación patológica es en el corazón, por lo que a la hora de

decidir la velocidad de la infusión es importante conocer si existe alguna alteración eléctrica.• Monitorización: Los efectos adversos más letales están relacionados a la aparición de

arritmias, por lo que por seguridad a la hora de administrar Potasio ev debemos monitorizar a nuestro paciente.

• Control del niveles cada 4-6 horas: Debemos controlar luego de la infusión a las 4-6 horas para ver cuál fue el verdadero impacto de nuestro aporte.

Las diluciones se realizan en soluciones cristaloides, debemos evitar las soluciones glucosadas pues estas producen liberación de insulina lo cual trae activación de la ATPasa Na/K e introducir mayor cantidad de Potasio al espacio intracelular. Es incompatible con la adminitración concomitante de Amikacina, Penicilina G y Anfotericina, las cuales a nivel renal promueven la excreción de potasio. No se puede diluir en emulsiones lipídicas ni en manitol.Existen diversas soluciones que van tener distintas concentraciones de potasio, el uso de las mismas va a depender del objetivo que perseguimos con el paciente, y la vía de administración que vayamos a emplear.Algo importante es como calcular el aporte de Potasio, para esto debemos conocer el aporte basal de un adulto que es de 50 mEq/Kg y las necesidades diarias 1 - 2mEq/Kg, y cuál es el deficit de potasio, este último se puede realizar un aproximado por la cifra de potasio plasmático, leve(3,0-3,4)5%, moderado(2,9-2,6)10% y severo(<2,5)15%. La reposición se calcula por el deficit sumado a las necesidades diarias. Reponiendo solo hasta el 70% en las primeras 24 horas.Existen reglas que debemos conocer para la concentración y velocidad de infusión:Concentración:• No más de 60 mEq/L por vía periférica.• No más de 200 mEq/L por vía central.

Velocidad:• 40 mEq/hora en paciente crítico.• Mayor a 20 mEq/hora requiere monitorización.• Menor 20 mEq/hora no requiere monitorización.

Existen otras reglas a la hora de reponer potasio que tiene que ver con la cantidad máxima diaria(250mEq), y la presencia o no de diuresis.La concentración máxima por vía periférica es de 40 mEq/L por cada vía por lo que si quiero mayor aporte lo puedo hacer por varias vía periféricas. Otra indicación a conocer es cuando existe paro por hipokalemia, la dosis a pasar en bolo es 0.75 mEq x Kg de peso corporal ideal. Existen contraindicaciones que todos debemos conocer asociadas al cloruro de potasio.

Video 45. Gluconato de Calcio. https://www.playposit.com/design/289533/809268

El Calcio interviene en múltiples procesos metabólico del organismo, la principal fuente de reserva orgánica la constituyen los huesos, y sólo un 1 % se encuentra en el espacio extracelular. Desde el punto de vista de su metabolismo hay 3 hormonas que regulan el metabolismo del mismo, la PTH, la Calcitonina y la vitamina D. El cAlcio está relacionado principlamente por procesos de membrana y de

señales intracelulares:•Contractilidad muscular.•Excitabilidad neuronal.•La cascada de la coagulación.La hipocalcemia es la concentración sérica de Calcio total menor a 8.5 mg/dl o Calcio iónico menor a 4 mg/dl. Los síntomas de hipocalcemia son parestesias arritmias, tetania y ansiedad, los sintomas clásicos son Chvostek y Trouseau. Las causas más frecuentes de hipocalcemia están asociadas a la post tiroidectomía, otras no tan frecuentes son la pancreatitis,

drogas, rabdomiolisis y la quelación que se producen en las transfusiones masivas. Desde el punto de vista ECG producen prolongación del QT, Torsadas de puntas y fibrilación ventricular.

Los usos en emergencias del Gluconato de Calcio son, PCR, arritmias, convulsiones Hiperkalemia y laringoespasmo.La presentación del Gluconato de Calcio es en ampollas al 10%, contienen 94 mg de calcio. Se puede pasar en bolo lento de 1o a 20 ml, si se requiere más se debe preparar en infusión de suero glucosado.

Dentro de los riesgos y los efectos adversos están:• Flebitis.• Necrosis de la piel.• Hipotensión.• Cardiotoxicidad.• Nauseas y vómitos.

Video 46. Cloruro de sodio Hipertónico. https://www.playposit.com/design/289533/809272

El Cloruro de Sodio es una droga simple, está compuesta por dos iones, a pesar de lo simple que pueda parecer el Sodio juega un gran papel en mantener la Osmolaridad del plasma y el líquido interticial, el Cloro y el Sodio juegan un papel primordial en el equilibrio ácido/base. Ademas que cuando la Osmolaridad del solución de esta sal es similar a la del plasma, es una

herramienta útil en el manejo del volumen circulante efectivo(VEC). El agua en el cuerpo está distribuida principalmente en 3 compartimientos, plasma, Intersticio e intracelular. La distribución de la cantidad de agua en los mismos es 2/3 en intracelular y 1/3 entre el plasma y el intersticio, este tercio se distribuye en 75% en el intersticio y 25% en el plasma. Los encargados de mantener está

distribución son dos membranas, la capilar y la celular. La membrana capilar es permeable al agua y electrolitos, no así algunas proteínas. Las fuerzas encargadas de mantener esta proporción entre el intersticio y el plasma (75%/25%) son: La presión oncótica, la presión hidrostática y el drenaje de los vasos linfáticos. Por otro lado la membrana celular es no permeable a los electrolitOsmosisos y proteínas pero si al agua, por lo que la relación se mantiene gracias a la

Osmosis. La Osmosis es un tipo de transporte pasivo donde se mueve agua a través de una membrana semi-permeable desde un espacio de menor concentración de solutos(menor osmolaridad) a un espacio más concentrado(mayor osmolaridad) con el objetivo de equiparar la osmolaridad entre ambos.Lo anterior es de gran utilidad a la hora de entender que hacemos cuando pasamos cloruro de sodio en sus diferentes concentraciones, que van a ser Hipotónicas, si su osmolaridad es inferior al plasma, isotónica si es similar al plasma, e hipotónica cuando es la osmolaridad es inferior al plasma.• Hipertónica: El agua se mueve desde el espacio intracelular al espacio interticial.• Hipotónica: El agua se mueve desde el espacio interticial al espacio intracelular.• Isotónica: El agua no se mueve ni desde ni hacia la célula, solo agrega volumen al espacio

interticial y plasmático.Por lo tanto uno de los grandes usos que tienen las soluciones de Cloruro de Sodio es a la hora de que necesitemos desplazar agua desde o hacia la célula. la célula que principalmente se afecta por lo cambios de volumen es la célula neuronal. El Cloruro de Sodio Hipertónico juega un gran papel en el manejo de ciertas patologías neurológicas que se acompañen de aumento de la presión

intracraneana(PIC). El traumatismo craneo encefálico es una de ellas. Cuando se aumenta la PIC esto produce una disminución de la presión de perfusión cerebral(PPC), y por ende se asume menor flujo cerebral, la PCC depende de la presión arterial media y la presión intracraneana, PPC = PAM - PIC. Ahora el principal uso de este medicamento es cuando hay signos clínico de enclavamiento inminente, ya que este medicamento no es la solución al problema, sólo nos entrega tiempo para que logremos llevar a este paciente a la solución final que es la descompresión del espacio cerrado. Por lo que no nos podemos confiar si se revierten los signos clínicos de enclavamiento, pues esto sólo nos comprará tiempo no mayor a 30 minutos. Como utilizarlos pues la evidencia dice que son útiles desde soluciones al 3% hasta soluciones 22,4%, usarlo en bolo, en bajos volumenes, todos tenemos a mano soluciones al 10%, que son mucho más rápidas de administra que las soluciones que hay que preparar como las del 3%.Otro uso de las soluciones de Cloruro de sodio, es como aporte de sodio a estados hiponatrémicos, como aporte de sodio. A la hora de hacer esto tenemos que tener en cuenta que una vez que hayan pasado más de 24 horas de hiponatremia la cerebro ya tiene mecanimos de adaptación, por lo que si intentamos llevar el sodio plasmático a la normalidad muy rápido,

podemos producir daño a nuestro paciente, existe una regla general en la Homeostasia que es que lo que se descompensa en el tiempo se corrige en el tiempo. Un caso especial es aquel paciente que está en coma profundo o convulsionando por una hiponatremia en ese caso el beneficio supera los riesgos, para esto debemos infundir una solución de cloruro de sodio hipertónico 3% a 2 ml/kg, no más de 100 cc, a pasar en 10 minutos, se podría repetir por una vez.