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Curso ECG en Emergencias

Dr. Pablo Pescetti

Curso de Electrocardiografía

Básica para Emergencias

Módulo 1

Dr. Pablo Pescetti

2017


Dr. Pablo Pescetti

Material Clase 1. Curso de ECG

Introducción.

El electrocardiograma (ECG), representación gráfica de la actividad eléctrica

del corazón, va a tener la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al

diagnóstico y estudio cardiovascular. Su alta rentabilidad diagnóstica, inocuidad y

escaso costo le convierten en un instrumento diagnóstico básico en el Servicio de

Emergencias y, por ello, un nivel de interpretación del ECG adecuado es esencial

para el médico de Urgencias. Asimismo, es importante enfatizar que no deja de ser

una prueba complementaria, por lo que siempre se debe integrar con la presentación

clínica del paciente.

El ECG es la técnica de elección para el estudio de los pacientes con dolor

precordial, síncope, palpitaciones y disnea aguda; por otra parte, es de suma

importancia para el diagnóstico de las arritmias cardiacas, las alteraciones de la

conducción, los síndromes de preexcitación, cómo así también es fundamental para

evaluar la evolución y la respuesta al tratamiento de todos los tipos de afectaciones

cardiacas y de otras enfermedades, así como diferentes situaciones como los

desequilibrios electrolíticos, la administración de fármacos, el deporte, la evaluación

de riesgo quirúrgico, etc. Además, es útil para estudios epidemiológicos y de control

(chequeos).

Por otro lado, recordemos que un ECG normal, no descarta la presencia de una

cardiopatía u otra afección que nosotros estemos buscando, pero siempre su

realización nos va a sumar en el diagnóstico del paciente. Preferible un electro de

más a el arrepentimiento posterior…¿Por qué no le hice el electro?.


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CARACTERÍSTICAS DEL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Cuando se procede a la lectura de un ECG deben evaluarse diferentes aspec-

tos de manera sistemática. En la Fig.A se muestran los nombres de las distintas

ondas y segmentos o intervalos. Las diferentes morfologías de la onda P, del com-

plejo QRS y de la onda T se explican en la Fig. 2.


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1.1. Frecuencia cardiaca

El ritmo sinusal en reposo oscila generalmente entre 60 y 100 latidos por mi-

nuto. Existen varios procedimientos para evaluar la frecuencia cardiaca en un

ECG. El papel gráfico se divide en rectángulos de 5 mm y, estos a su vez, se

dividen en otros rectángulos más pequeños de 1 mm. Para medir la frecuencia

cardiaca podemos utilizar distintos métodos: 1) Observar el número de espacios

de 5 mm (cuando el papel corre a una velocidad de 25 mm/s es equivalente a 0,20

s) entre dos ondas R consecutivas. En la Tabla 1 se muestra la medición de la

frecuencia cardiaca según la distancia RR. 2) Observar la

Tabla 1. Cálculo de la frecuencia cardiaca según el intervalo RR.

Cantidad de espacios de 0,20 s

en el intervalo RR Frecuencia cardiaca

1 300 2 150

3 100

4 75

5 60

6 50

7 43

8 37

9 33


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cantidad de ciclos RR que se presentan en 6 segundos (cada 5 espacios de 5 mm

es igual a 1 segundo) y multiplicar este número por 10. Éste es el mejor método

en presencia de una arritmia. 3) Utilizar una regla apropiada (Fig. 1).

1.2. Ritmo

Puede ser un ritmo sinusal normal o un ritmo ectópico. Se considera que se

trata de un ritmo sinusal cuando la onda P es positiva en I, II y VF, y de V2 a V6,

o positiva o ± en III y V1, positiva o +– en VL y negativa en VR. La figura 2

explica, según la rotación del asa (rotación antihoraria en el ritmo sinusal u horaria

en el ritmo ectópico), por qué la morfología de la onda P en V1 y III en el ritmo

sinusal normal es ±, mientras que en la onda P del ritmo auricular ectópico la

morfología en V1 y III es +– . La misma correlación es útil para explicar las

morfologías de las ondas P, del complejo QRS o de la onda T que se observan en

otras derivaciones. Por ejemplo, cuando el eje del asa se localiza alrededor de

+60º, la morfología de la onda P sinusal en VL será +– .

1.3. Intervalo y segmento PR (Fig. 1)

El intervalo PR es la distancia desde el inicio de la onda P hasta el inicio del

complejo QRS (Fig.A). En la Fig. 2 se muestra cómo se debe realizar esta

medición. Los valores del intervalo PR normal en los individuos adultos oscila

entre 0,12 y 0,20 s (hasta 0,22 en los sujetos añosos e incluso menos de 0,12 en el

recién nacido). Se observan intervalos PR más largos en casos de bloqueo AV e

intervalos PR más cortos en los síndromes de preexcitación y en diferentes arrit-

mias. El segmento PR es la distancia entre el final de la onda P y el inicio del

complejo QRS, y es habitualmente isoeléctrico. Sin embargo, con registros intra-

cardiacos se puede observar la despolarización del haz de His. La

sobreestimulación simpática puede mostrar un segmento PR descendente que

forma parte del arco de la circunferencia con el segmento ST ascendente. En la

pericarditis y otras enfermedades que afectan al miocardio auricular, como en el

infarto auricular, se puede observar un segmento PR descendente o, más

frecuentemente, ascendente.


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A

B

Figura 1. A) Regla para la medición de la frecuencia cardiaca y el QT corregido. Para medir la

frecuencia se coloca la flecha en el inicio de un complejo QRS. Se miden dos ciclos cardiacos a

partir de la flecha, y en la regla encontraremos la frecuencia cardiaca, en este caso 67x’. Para

medir con la regla el QT corregido se mide el valor después de dos ciclos. En este caso es de

0,37 s (370 ms). El QT de este caso (distancia entre dos flechas pequeñas del último ciclo) mide

360 ms, y por tanto es normal, pues no es superior, en más o menos, al 10% del QT que le

corresponde por la frecuencia cardiaca, que es 370 ms. B) Forma exacta de medir el intervalo

PR con un aparato de tres canales. La medición real es desde el inicio más precoz de la onda P

en la derivación que sea (en este caso III) hasta el inicio más precoz del complejo QRS (que en

este caso también es en III).


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1.4. Intervalo QT (Fig.1)

El intervalo QT representa la suma de la despolarización (complejo QRS) y

repolarización (segmento ST y onda T). Muy frecuentemente, en particular en

casos con onda T plana o en presencia de una onda U, es difícil medir de mane-

ra adecuada el intervalo QT. Habitualmente, se considera que esta medición debe

realizarse mediante un método que asegure que la medición es fiable si el inter-

valo QT se estudia en forma secuencial.9 El método más recomendado es el de

considerar el final de la repolarización como el punto en el cual, siguiendo la pen-

diente descendente de la onda T, la línea tangente a ella la cruza la línea isoeléc-

trica (Fig. 1, imagen de la izquierda). Se pueden obtener resultados óptimos si se

mide la mediana de la duración del QT en las 12 derivaciones simultáneas.

Es necesario corregir el intervalo QT por la frecuencia cardiaca (QTc) y para

ello existen diferentes fórmulas. Las utilizadas con mayor frecuencia son la de

Bazzet y la de Fredericia. En la práctica clínica, se puede medir el intervalo QTc

con una regla (Fig. 1), y se considera que su duración no debe exceder aproxi-

madamente el 10% del valor correspondiente para la frecuencia cardiaca.

Se puede encontrar un intervalo QT largo en el síndrome de QT largo con-

génito, en la cardiopatía isquémica, en algunos desequilibrios electrolíticos y tras

la ingesta de diferentes fármacos. Se considera que un fármaco no debe aumentar

la duración del intervalo QTc en más de 30 ms y que un incremento de 60 ms

puede dar como resultado el desarrollo de torsades de pointes (TdP) que pueden

desencadenar una muerte súbita de causa cardiaca. Sin embargo, rara vez ocurren

TdP, a menos que el QTc exceda los 500 ms. Un intervalo QT corto se puede

encontrar en casos de repolarización precoz, efecto digitálico y, rara vez, en

algunas alteraciones genéticas que se asocian con la muerte súbita (en general

<300 ms).12

1.5. Onda P

La onda P es la onda de despolarización auricular (Fig 1). En general, su altura

no debe pasar los 2,5 mm y su duración no debe superar los 0,10 s. Es de forma

redondeada y de polaridad positiva, menos en VR que es negativa y puede ser ±

en V1 y III y +– en VL según la correlación asa-hemicampo (Fig. 2).


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Figura 2. 1 = Onda P sinusal (rotación antihoraria en el PF y en el PH y morfología ± en III y V1 y

+– en VL); y 2 = onda P ectópica (rotación horaria y morfología +– en III y V1) y ± en VL.

1.6. Complejo QRS

El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular. Su morfología

varía en las diferentes derivaciones, según la correlación asa-hemicampo.

Su duración debe ser menor de 0,10 s y la altura de la onda R no debe supe-

rar los 25 mm en las derivaciones V5 y V6, o 20 mm en las derivaciones I y VL,

si bien en VL una altura de más de 15 mm es prácticamente seguro anormal.


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Además, la onda Q debe ser estrecha (menos de 0,04 s) y de registro rápido, y no

supera habitualmente el 25% de la onda R siguiente, aunque pueden darse algu-

nas excepciones, sobre todo en las derivaciones III, VL y VF. Abajo se exponen

las distintas formas con las que se pueden expresar las diferentes morfologías del

complejo QRS.

Diferentes formas de QRS

1.7. Segmento ST y onda T

La onda T, junto con el segmento ST precedente, se genera durante la repola-

rización ventricular (Fig. A). Según la correlación asa-hemicampo, en los sujetos

adultos, la onda T es positiva, pero con una pendiente de ascenso más lenta que la

pendiente de descenso en todas las derivaciones, excepto en VR (ya que el asa de

T se ubica en el hemicampo negativo en esa derivación). Generalmente es negativa

o aplanada, o en alguna ocasión ligeramente positiva en V1, e incluso puede ser

aplanada o ligeramente negativa en V2, y en ocasiones también en V3 en mujeres

y en sujetos de raza negra. En III y VF, la onda T puede ser aplanada o incluso

ligeramente negativa. En los niños, el patrón normal es una onda T negativa de

morfología característica que se observa en las derivaciones precordiales derechas

(repolarización de los niños).

En condiciones normales, el segmento ST es isoeléctrico (Fig. A) o muestra un

pequeño descenso (< 0,5 mm) con una inclinación ascendente, o un pequeño

ascenso con una curva ascendente que es convexa respecto a la línea isoeléctrica,

y generalmente es más visible en V1-V2.


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En la Fig. 3 se muestran ejemplos de las variantes normales de la onda ST-T.

A continuación, comentaremos algunos de estos patrones (ver pie de figura). El

patrón tipo “silla de montar” (Fig. 3G) se puede observar en V1 en sujetos sanos,

especialmente en personas con pectus excavatus, o cuando las derivaciones V1-V2

se ubican en un sitio más alto (segundo espacio intercostal). Este patrón debe ser

diferenciado del patrón de Brugada tipo II . El patrón de repolarización precoz

(Fig. 3D), con elevación del segmento ST de incluso 2 a 3 mm, con convexidad

hacia abajo, se registra especialmente en las derivaciones precordiales medias. En

la repolarización precoz, la elevación del segmento ST se normaliza con el

ejercicio. Se debe descartar la pericarditis aguda e incluso un síndrome coronario

agudo cuando se ve elevación del segmento ST en las mismas derivaciones.

Ocasionalmente, después de la onda T, se puede observar la presencia de una

pequeña onda, denominada onda U, que habitualmente muestra la misma

polaridad que la onda T.

Figura 3. Diferentes morfologías de variantes normales de segmento ST y onda T en ausencia

de enfermedad cardiaca. A y B) Variantes normales. C) Caso de simpaticotonía. ECG de un

paciente de 22 años de sexo masculino con monitorización continua con Holter durante un salto

en paracaídas. D) Repolarización precoz. E) Repolarización normal de un niño de 3 años de

edad. F) Hombre de 75 años de edad sin enfermedad cardiaca, pero con ST/T rectificado. G)

Hombre de 20 años de edad con pectus excavatus. Variante normal de elevación del segmento

ST (morfología en silla de montar).


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1.8. Cálculo del eje eléctrico del complejo QRS en el plano frontal

Cuando el eje del complejo QRS se encuentra a +60º, la morfología en I, II y

III es positiva, pero más positiva en II, según la regla que dice que II = I + III (se

puede seguir la misma regla para la evaluación del eje de la onda P y el de la onda

T) (Fig. 4A). Cuando el eje se desvía a la izquierda, de +60º a +30º, etc., hasta

–120º, los complejos QRS se tornan negativos a partir de la derivación III, y cam-

bian de positivo a isodifásico, y después de isodifásico a negativos con cada des-

viación de 30º a la izquierda del eje eléctrico (Figs. 4A y B y 4A). Por otra parte,

a medida que el eje se desvía a la derecha, de +60º a 90º, etc., hasta –120º, los

complejos QRS se tornan nuevamente negativos, pero a partir de la deriva- ción

I, y cambian de positivo a isodifásico y después de isodifásico a negativos con

cada desviación de 30º del eje eléctrico (Figs. 4A y C y 5B). Utilizando este

procedimiento, se puede calcular el ÂQRS en el plano frontal con una apro-

ximación de 30º en unos pocos segundos. Para localizarlo con mayor precisión,

deben evaluarse las morfologías en las derivaciones VR, VL y VF. Por ejemplo,

una onda R positiva en I, II y III significa que el ÂQRS se encuentra a aproxi-

madamente en +60° y en este caso en VL, el complejo QRS a +60º es isodifási-

co ( ). Según la correlación entre asa-hemicampo, si el complejo QRS es más

positivo que negativo en VL significa que está localizado entre +30° y +60°, y si

el complejo QRS es más negativo que positivo el ÂQRS se encuentra entre +60°

y +90°.


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A

B

C

Figura 4. Cálculo del ÂQRS a +60º (A); + 30º (B) y + 90º (C) (ver texto).


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Figura 5. Cambios en la morfología del complejo QRS con desviaciones de 300 en el ÂQRS que

comienzan a partir de +60º hacia la izquierda (A) y hacia la derecha (B).

Los valores normales para el eje eléctrico de la onda P, el complejo QRS

y la onda T son los siguientes: 1) ÂP: En más del 90% de los casos normales se

ubica entre +30 y +70º; 2) ÂQRS: generalmente oscila entre 0º y +80º, si bien se

puede ubicar algo más a la izquierda en los sujetos de hábito pícnico y más a la

derecha en los asténicos; y 3) ÂT: generalmente oscila entre 0º y +70º. El ÂT ubi-

cado más a la izquierda se observa cuando el ÂQRS está algo desviado a la

izquierda. Sin embargo, con el ÂQRS desviado a la derecha, en ciertas ocasiones,

el ÂT se encuentra entre 0° y –30°.

A

B


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1.9. Cambios electrocardiográficos que se observan con la edad (Fig.8)

1.9.1. Lactantes, niños y adolescentes (Fig. 8A)

Las características más importantes del ECG en los niños sanos, en compara-

ción con los adultos normales, se pueden resumir de la siguiente manera:

a) La frecuencia cardiaca es más rápida y el intervalo PR es más corto.

b) Debido a la hipertrofia fisiológica del ventrículo derecho que se observa en los

lactantes, el corazón generalmente es vertical, con un ÂQRS desviado a la

derecha y ondas T negativas o bimodales en V1 a V3-V4, y tiene una morfolo-

gía característica (repolarización infantil) que se puede ver hasta la adoles-

cencia, particularmente en las mujeres. El asa del QRS, que al nacer estaba a

la derecha y adelante, se dirige con el paso del tiempo hacia la izquierda per-

maneciendo aún algo adelante antes de hacerse posterior. Ello explica por qué

en los niños la morfología de V6 se parece a la morfología de los adultos antes

que la morfología V1 (hay una onda R más alta en V1 en comparación con la

onda “q” en V6). En ocasiones, se observa un patrón rsr’ en V1. En los lactan-

tes, especialmente si son hipermaduros, incluso se pueden observar patrones

R o qR en el nacimiento, con una onda T algo positiva. Durante un tiempo per-

siste el patrón Rs, quizás durante años, o incluso en la edad adulta . La onda T,

en cambio, se torna aplanada negativa en los días posteriores al nacimiento.

c) En algunos adolescentes, se puede observar una onda R con alto voltaje en las

derivaciones precordiales (SV2 + RV5 >60 mm) sin que exista crecimiento ven-

tricular izquierdo.

d) En ocasiones se observa un aumento evidente de la frecuencia cardiaca duran-

te la inspiración.


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Figura 6. Arriba: Rotación del corazón en el eje anteroposterior. Dirección del ÂQRS en el corazón vertical y en el corazón horizontal.

Morfología del ÂQRS en el corazón vertical (A), en el corazón en posición intermedia (B) y en el corazón horizontal (C). Abajo: Rotación

del corazón en el eje longitudinal. Esquema de la dextrorrotación y la levorrotación y asas y morfologías respectivas en el plano hori-

zontal (V2 y V6) en el corazón con levorrotación (A), en el corazón en posición intermedia (B) y en el corazón con dextrorrotación (C).


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Figura 7. A) Asa del QRS y morfologías electrocardiográficas en un caso de corazón con dex-

trorrotación, horizontalización y punta adelante. B) Ejemplo de un ECG en una mujer sana, obesa,

de 35 años de edad, con este tipo de rotación. La onda Q en III desaparece con la inspiración

profunda.


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Figura 8. A) ECG de un niño de 3 años de edad. B) ECG de un hombre sano de 80 años de

edad (ver texto).

1.9.2. Ancianos (Fig. 8B)

Los siguientes fenómenos se pueden considerar variantes relacionadas con la

edad en los ECG de los sujetos ancianos:

a) Una frecuencia cardiaca más lenta con un intervalo PR más largo (normal

hasta los 0,22 s.).

A

B


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b) En algunas ocasiones, se observa la presencia de un ÂP dirigido más hacia la derecha debido a

enfisema pulmonar, con una onda S en la derivación V6 y un ÂQRS que, en general, se dirige

más a la izquierda (de 0º a –30º).

c) Una escasa progresión de “r” de V1 a V3, probablemente debido a fibrosis septal. Esto puede

producir problemas cuando se intenta realizar el diagnóstico diferencial con necrosis septal.

d) Algún grado de alteración de la repolarización (segmento ST ligeramente deprimido u onda T

aplanada). Se puede observar frecuentemente una onda U, en particular en las derivaciones

precordiales intermedias.

Para concluir este primer capítulo, recordemos y pensemos como emergéntólogos, no cómo

cardiólogos, que el detalle no nos haga perder en lo importante, recordemos que en el ámbito

prehospitalario es primordial nuestra decisión. Paciente crítico o no crítico? Lo traslado o lo dejo

en el domicilio? .

Para poder tomar esas decisiones tengo que ser ordenado y lo primero que necesitamos saber

es si el trazado es normal o no. Para eso no nos salgamos del análisis básico que sabemos es:

1- Ritmo: regular o irregular (hay arritmia o no)

2- Frecuencia: Mayor de 100 o menor de 60?

3- Sinusal: hay ondas P?

4- QRS: anchos o angostos ?

5- Cada P va seguida de un QRS?

6- Y de ahí en más todo lo que pueda analizar

Y nunca olvidemos, que el ECG es un método complementario y SIEMPRE debe

analizarse en el contexto del paciente.

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