curso alzheimer y comunicacion

7/25/2019 Curso Alzheimer y Comunicacion

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Lenguaje y Comunicacin en la

Enfermedad de Alzheimer

En este Curso desarrollaremos el tema de las alteraciones del lenguaje y lacomunicacin en la Enfermedad de Alzheimer (DTA). En las distintas seccionesdescribiremos algunas investigaciones relevantes y haremos una actualizacin del temareferente a los dficits ling!"sticos descritos a nivel de desem#e$o l%ico y discursivo&focalizando es#ecialmente los estudios del discurso y la comunicacin en #oblacionescon DTA.

Asimismo definiremos los distintos criterios diagnsticos de la enfermedadres#ondiendo a los 'ltimos criterios consensuados& los factores de riesgo y #revalencia.

Desde el #unto de vista terico desarrollaremos el tema de las bases neurobiolgicas dellenguaje.

En la seccin final #resentaremos una investigacin cl"nica sobre la #roduccindiscursiva de #acientes con DTA& desarrollada en el marco de los #royectosacreditados #or la *niversidad de +uenos Aires (*+A). Describiremos los modelos dean,lisis utilizados atendiendo a los actuales #aradigmas de an,lisis discursivo y

#ragm,tico& as" como los resultados obtenidos.

Objetivos:

Abordar el tema del #erfil del desem#e$o ling!"stico y las habilidadescomunicativas en #acientes con Enfermedad de Alzheimer.

+rindar una actualizacin bibliogr,fica sobre la es#ecificidad del dficitling!"stico en la #oblacin estudiada en los distintos niveles del desem#e$oling!"stico jerar-uizando el estudio de habilidades discursivas.

Conocer los criterios diagnsticos de la Enfermedad de Alzheimer.

dentificar los #erfiles del desem#e$o cognitivo en DTA en sus distintos estadios

evolutivos.

Conocer los datos e#idemiolgicos y los factores de riesgo -ue se han asociadoal desarrollo de la DTA.

A#ortar conocimientos acerca de modelos #sicoling!"sticos de la #roduccindiscursiva.

Conocer las bases neurobiolgicas del lenguaje.


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/resentar un trabajo de investigacin y sus resultados& desarrollado en el marcode los #royectos acreditados #or la *+A& acerca del lenguaje y la comunicacinen una #oblacin de #acientes con DTA.

Copyright nstituto de Altos Estudios !niversitarios

ntroduccin

El tema -ue nos ocu#a est, enmarcado en el cam#o de la 0euro#sicolog"a Cl"nica y enes#ecial de la 0euro#sicoling!"stica.1a 0euro#sicolog"a& en una marcada y #rogresiva interaccin con la cl"nica

0eurolgica& tiene un #a#el muy im#ortante en las investigaciones cl"nicas& eldiagnstico y los ensayos tera#uticos& en las enfermedades del 2istema 0ervioso&cuando las alteraciones de la cognicin& de la conducta y el lenguaje son relevantes. Enla actualidad es cada vez mayor el n'mero de #acientes con s"ndromes demenciales y en

es#ecial con las llamadas Demencias de Ti#o Alzheimer (DTA).

1a enfermedad se caracteriza #or #erturbaciones mnsicas de inicio y fallas enfunciones su#eriores selectivas. En su curso evolutivo #resenta un s"ndrome afaso3a#racto3agnsico asociado a fallas de razonamiento y juicio& trastornos de #ersonalidady com#ortamiento. 1a desorganizacin ling!"stica y comunicativa -ue se registra en la

#rogresin de la enfermedad nos enfrenta a nuevas alternativas en la cl"nica de la#atolog"a del lenguaje& tradicionalmente centrada en los estudios sobre la Afasia.

2e abre as" un nuevo ca#"tulo en la investigacin cl"nica sobre la 0euro#sicolog"a de lasdemencias y& en el ,rea -ue nos ocu#a& la 0euroling!"stica& -ue enfrenta un gran desaf"oal intentar analizar e inter#retar las modalidades y caracter"sticas evolutivas del

desem#e$o ling!"stico de estos #acientes.Es evidente -ue com#render y #roducir el lenguaje su#one un conjunto organizado deo#eraciones -ue est,n lejos de ser es#ec"ficamente ling!"sticas. Dichas o#eracionesconfiguran el 2istema Cognitivo humano donde el lenguaje& la memoria& la atencin& el

#ensamiento& la senso3#erce#cin & y otras habilidades cum#len una actividad com#lejay #ermanente -ue #ermite a un sujeto interactuar con su medio. Desde esta #ers#ectiva&la inter#retacin de las manifestaciones #atolgicas marca un cambio en lainvestigacin en los estudios sobre el lenguaje en las DTA.

2u estudio asume un doble inters4 tanto como a#orte a la 0euroling!"stica a#licada

como #or su a#orte es#ec"fico al cam#o de las Demencias. 1a #ers#ectiva de configurarun #erfil ling!"stico caracter"stico de alteraciones en las DTA tiene alcances cl"nicos en


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la eta#a diagnstica de la enfermedad y constituye un #ar,metro v,lido en elseguimiento evolutivo con gran im#licancia en el abordaje tera#utico no farmacolgicode estos #acientes. 2e ha com#robado -ue intervenciones eficaces en los #rimerosestadios de la enfermedad logran lentificar la declinacin #rogresiva ling!"stica ycognitiva.

5 Anterio

Enfermedad de Alzheimer

Las "emencias#

Enfermedad de

Alzheimer: su

definicin y

caracter$sticas

Criterios

diagnsticos en

el momento

actual

Etiopatogenia

%revalencia y

factores de

riesgo

%erfiles

&europsicolgico

s

Las "emencias# Enfermedad de

Alzheimer: su definicin y caracter$sticas

El conce#to de Demencia ha sufrido #rogresivos cambios desde los fines del siglo#asado donde la 0euro#si-uiatr"a se ocu#aba del manejo de esos #acientes. 2e

describieron entonces las demencias #reseniles (%ic' y Alzheimer)& en tanto -ue loscasos seniles eran atribuidos a la arteriosclerosis cerebral. A-uellos 0euro#si-uiatras
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#rogresivamente se fueron se#arando en 0eurlogos& /si-uiatras alienistas y/sicoanalistas& hasta -ue en las 'ltimas dcadas surgi una nueva 0euro#si-uiatr"a& -uetermin reuniendo a 0eurlogos& /si-uiatras& 0eurlogos del com#ortamiento&

0euro-u"micos& /sicofarmaclogos& /si-uiatras biolgicos& /siclogos& /siclogoscor#orales& 0euro#siclogos y otras disci#linas afines.

Actualmente es cada vez mayor el inters en estas #atolog"as. *na de las causas es elincremento en el #romedio de vida de la #oblacin& lo -ue hace cada vez m,s frecuenteel hallazgo de casos con deterioro cognitivo #rogresivo& y asimismo al reconocerse& a

#artir de los a$os setenta& -ue algunas de sus formas #ueden ser tratables e inclusoreversibles. Estas afecciones terminaron saliendo del cam#o e%clusivamente

#si-ui,trico #asando al neurolgico& en el -ue #arecen ser mayores las #osibilidades dediagnosticar #rocesos cerebrales o e%tra3cerebrales -ue& o#ortunamente tratados& #uedaninterrum#ir el deterioro ominoso de las 6unciones 0erviosas su#eriores.

Desde la asimilacin de la Arteriosclerosis cerebral con el Envejecimiento y con la

Demencia senil atrfica& el cambio sigui hasta la actual se#aracin en Demencias/rogresivas& Tratables y 7eversibles.

8oy se ace#ta -ue las Demencias son un verdadero s"ndrome de#endiente de m,s de 9#rocesos intra o e%tra3craneanos& -ue a veces se asocian entre ellos o se suman alenvejecer normal.

1as definiciones #ara el cuadro cl"nico son muchas& #or-ue es dif"cil encuadrars"ndromes cl"nicos variados. As"& e%isten casos de da$os focales cerebrales& otros deatrofias circunscritas a limitadas regiones corticales& otros de causa e%clusivamentesubcortical. 1a se#aracin en Demencias corticales y subcorticales #areci de granutilidad en su momento& #ero ha mostrado ser incom#leta #ues hay much"simos casosmi%tos. De todos modos establece una se#aracin entre las atrofias globales corticalesen las -ue #redomina la afasia& la a#ra%ia y la agnosia& con a-uellos otros en los -ue lasfallas en las funciones corticales son menores #ero hay retraso #sicomotor y de otrasfunciones ejecutivas& as" como anormalidades afectivas o emocionales.

*na definicin e%tremadamente sim#le ha sido bastante usada& aun-ue termin siendodesechada :inca#acidad ad-uirida #ara desem#e$arse en las actividades de la vida

diaria. Cummingsy (arsdencoinciden en sus definiciones; un s"ndrome decom#romiso intelectual ad-uirido& caracterizado #or defectos #ersistentes en #or lomenos tres de las siguientes ,reas de la actividad mental; memoria& lenguaje&habilidades viso3es#aciales& #ersonalidad o estado emocional y cognicin (Cummings?& @arsden .D& =).

Criterios diagnsticos en el momento actual

1as normas ace#tadas #or el (anual "iagnstico y Estad$stico de los )rastornos(entales(D2@)& difundido #or la Asociacin %si*ui+trica Americanaen & y sus

#osteriores modificaciones& son unas de las definiciones de mayor uso& aun-ue en

realidad constituye un criterio diagnstico.


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2e define a la Enfermedad de Alzheimer ,EA-como una enfermedad neurolgica delti#o de las Demencias Corticales -ue cursa con deterioro cognitivo #aulatino yevolutivo en m'lti#les ,reas de su desem#e$o funcional. Afecta entre otras a lamemoria& lenguaje y #ensamiento& actividades gnsico3#r,%icas y habilidades es#acialesy en una instancia de su curso evolutivo im#ide al sujeto un desem#e$o eficaz de sustareas habituales.

Desde una #ers#ectiva din,mica y o#erativa se define como una enfermedadneurodegenerativa #rogresiva cuyas manifestaciones cl"nicas se caracterizanfundamentalmente en dos niveles;


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En los estadios avanzados #ueden #resentarse signosneurolgicos como #arinsonismo& convulsiones y mioclon"as. 7ecientemente se han

#ublicado nuevos criterios diagnsticos de Alzheimer (


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normatizadas #ara la #oblacin a estudiar& con es#ecial nfasis en variables altamentesensibles a los resultados de las #ruebas& como lo son& la edad e instruccin.

Actualmente el diagnstico de EA se com#lementa con la #resencia de 2iomarcadores.1a #resencia de al menos uno de los +iomarcadores descri#tos aumenta la certeza dediagnstico de enfermedad. 1os estudios recientes identifican los siguientes4+iomarcador del de#sito de #rote"na H3amiloide (HA)& -ue registra niveles bajos de

#rote"na HA en l"-uido cefalorra-u"deo4 #ositividad en la neuroimagen de amiloide entomograf"a de emisin de #ositrones (/ET) y +iomarcadores de lesin o degeneracinneuronal descendente4 la #rote"na tau (I) elevada en el l"-uido cefalorra-u"deo& laca#tacin disminuida de fluorodeso%iglucosa en el crte% tem#oro#arietal en la /ET4una atrofia des#ro#orcionada en la neuroimagen de resonancia magntica (70@) en elcrte% de los lbulos tem#orales medio& basal y lateral y del #arietal medio.

2e aclara& sin embargo& -ue estos estudios no necesariamente deben ser de rutina debidoa las limitaciones de su a#licacin considerando -ue los criterios cl"nicos centralesa#ortan buenos niveles de evidencia de enfermedad.

Etiopatogenia

@'lti#les hi#tesis intentan e%#licar la a#aricin de la EA. ncluida en el marco de lasenfermedades degenerativas corticales& ser"a #roducto de factores m'lti#les de distintasetiolog"as& -ue frecuentemente confluyen en la cl"nica y se nuclean en as#ectosneurobiolgicos& genticos& medio3ambientales y #sicolgicos.

6ue descri#ta #or #rimera vez en un seguimiento cl"nico#untual en


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1a frecuencia relativa de las mismas seg'n varias series (Jatzman 7 et alt.Develo%ment of Dementia in a (-)ear old volunteer cohort*Ann Neurol=& ?;K? : M

Otras = : 9&M

D. Tratables > :


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edad. Asimismo& se ha com#robado -ue cuanto mayor es el nivel educativo m,s tard"aes la a#aricin de la demencia.

3actores de riesgo

o 1a edad (&


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3 Confusin no sistem,tica entre derecha e iz-uierda3 6allas manifiestas en actividades cotidianas -ue involucren actos motores com#lejossecuenciados (#re#aracin de comidas& uso de artefactos elctricos etc.)3 A#ra%ia Constructiva leve3 Dis#ra%ia orofacial3 Disgraf"a leve

P 5uicio y 6azonamiento

3 Alteracin del #ensamiento abstracto3 Dificultad de realizar tareas com#lejas o de organizar un #lan de accin.3 Dificultad de realizar o#eraciones aritmticas -ue im#li-uen razonamiento lgico3 Dificultad marcada en ad-uirir nuevos conocimientos

P Comportamiento

3 Cambios de conducta& #ersonalidad y humor

Estadios en la evolucin de las

"emencias

Establecido el diagnstico cl"nico& la Escala de "eterioro 7lobal 7"/(7eisberg y col.) #ermite #erfilar al #aciente en distintos estadios de deterioro -ue van desdeestadios de inicio& con trastornos leves en distintas ,reas del com#ortamiento ycognicin& hasta eta#as terminales de la enfermedad de mayor deterioro. 7eisbergdescribe L estadios y caracteriza en cada uno de ellos un #erfil de com#ortamiento t"#ico-ue marca la evolucin de la demencia.

/or otro lado se han estudiado las diferencias funcionales de comienzo y evolucin de laenfermedad en relacin a la localizacin del da$o cerebral& (@art"n y col.


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El estadio inicial& -ue #uede durar de a a$os& y se corres#onde con unestadio en la Escala Blobal de 7eisberg. El diagnstico #uede ser catalogadocomo Alzheimer #osible& seg'n los criterios de @c. Jhann& Drachman y col.().

Este estadio de inicio& de durabilidad variable seg'n los casos& es seguido de unem#eoramiento de los s"ntomas cl"nicos y neuro#sicolgicos& descri#tos en la cl"nicacomo Estadio intermedio y Estadio 6inal de la enfermedad.Estudios actuales #ermiten un diagnstico muy tem#rano de enfermedad denominadoAlzheimer %rodrmico(Dubois


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1a evidencia cl"nica refiere dificultad creciente en la interaccin cotidiana re#ortada #orcuidadores y familiares& la e%istencia de gu"as y consejos #r,cticos #ara mejorar lacalidad de la interaccin verbal y no verbal del #aciente con su entorno. 1os #acientescon EA #resentan una conservacin tard"a de la comunicacin :no verbalG& afectivaemocional. /resentan asimismo #roblemas a la hora de escribir y no entienden lo -ue

escriben& #ierden el sentido de la conversacin& tienen #roblemas de ada#tacin social.2e registran #roblemas en la interaccin social4 interrum#e las conversaciones y nocontesta cuando se le habla #or-ue ignora a su interlocutor. Estos s"ntomas se hacen m,sevidentes a medida -ue avanza la enfermedad& hasta llegar en muchos casos a unmutismo.

2iguiendo los #asos de la 0euroling!"stica cl,sica& la mayor"a de los trabajos #ublicadosdescriben algunas #erturbaciones centradas en la #alabra aislada y la frase como unidadde an,lisis& siendo escasos los trabajos realizados inter#retando la totalidad delfenmeno ling!"stico en el marco del conte%to comunicativo. En este @duloavanzaremos en el desarrollo de otros niveles de #roduccin ling!"stica y comunicativacomo son el desem#e$o discursivo y #ragm,tico.

/or otro lado& la mayor"a de los trabajos no incluyen estudios longitudinales& -ue#ermitan registrar las transformaciones y estrategias com#ensatorias #uestas en juego encada momento evolutivo.

R8ay #erfiles regulares de desorganizacinS Ru ti#o de estrategias des#liega el#aciente frente al dficit RTodos los niveles de desem#e$o ling!"stico est,n afectados#or igualS RE%iste realmente una incom#etencia comunicativaS.

7es#onder a estos interrogantes im#lica& #or un lado& incluir en el marco de estasinvestigaciones el estudio de unidades m,s am#lias como el desem#e$o discursivo y

#or otro& dise$os con seguimiento longitudinal -ue #ermitan dar cuenta de sudesorganizacin gradual.

Orange 5#2y 8ertesz A.& () enfatizan la necesidad de modelos integrados #araresolver en el marco de la ling!"stica cognitiva y la socioling!"stica. 1as influenciasculturales deber,n ser tenidas en cuenta en el conte%to de su deterioro en cognicin&lenguaje y com#ortamiento asociados a las Demencias. :@ucho tiem#o lasinvestigaciones se focalizaron en fraccionar y distinguir los microelementosconstitutivos del discurso& sin considerar el cuadro m,s am#lio configurado #or lacognicin& comunicacin y conductaG.


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En un intento de justificar este recorte en la inter#retacin de las #roducciones& afirmanlo siguiente; :1os investigadores -uedaron desconcertados #or la com#lejidad deldiscurso& es#ecialmente con sus manifestaciones en las DemenciasG.

El estudio del discurso en 0euro#sicolog"a no #uede eludir su m'lti#le confluencia

donde la com#lejidad de su estructura intr"nseca es dif"cil de resolver en el seno mismode la disci#lina.

RCmo integrar estructura y funcinS RCmo se#arar el te%to del conte%to& el te%to delsujeto -ue lo genera& del material ling!"stico es#ec"fico& en fin& el te%to de la situacincomunicativaSRDnde anclar #ara analizarS.

2i a esta com#lejidad agregamos la es#ecificidad de los cambios cognitivos yconductuales en las Demencias y su car,cter #rogresivo& nos enfrentamos a un

#roblema de dif"cil resolucin a la hora de analizar las #roducciones discursivas& a lahora de inter#retar y descifrar lo -ue dicen los enfermos& sin recortar en desmesura los

cam#os convocantes& y sin -uerer e%#licar todos los mundos #osibles -ue deja entreverla o#acidad de su #roduccin.

1as #erturbaciones del lenguaje en #acientes con DTA han sido descritas en trabajos#rovenientes de la 0eurolog"a& la 0euroling!"stica y la 0euro#sicolog"a.

Diversos trabajos (Critchley


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le%icales y una disolucin#aulatina del l%ico mental. Este orden de #erturbaciones secorres#onder"an con una alteracin en los subsistemas de memoria y un cambio deorganizacin en la informacin sem,ntica almacenada& es decir a un nivel central dere#resentacin de #alabras y conce#tos m,s -ue del nivel #erifrico de los mecanismosde entrada Fsalida (Diesfeld& =).

Otros autores (A##ell& Jertez y col.& ) refieren -ue la falla sustancial en laso#eraciones sem,nticas de los #acientes con DTA est, asociada al #atrn dedegeneracin celular com#robado en los estudios anatomo#atolgicos -ue afectar"an

#rimordialmente regiones de asociacin terciaria vinculados a los subsistemas dememoria en el cerebro. Este hecho #odr"a ser una de las causas de la disociacindescrita en la cl"nica entre el buen desem#e$o fonolgico y sint,ctico y las severas

#erturbaciones sem,nticas.

Au Albert y col. (>) infieren -ue la degradacin neuronal afectar"a las ,reasasociativas tem#orales y #arieto3tem#orales en estadios tem#ranos de la enfermedad&

donde el lbulo tem#oral -uedar"a m,s afectado -ue el #arietal y el da$o frontal ser"amenos severo en este #er"odo (Jem#er& ). En los 'ltimos estadios de la enfermedaduna atrofia e%tensiva en todas las ,reas de asociacin #roducir"a una afasia global eneste #eriodo.

Otros trabajos (+ayles J.& /ierce y @iller ) caracterizan el dficitling!"stico en esta #oblacin en referencia al estadio evolutivo de la enfermedad& lo -ueconfigurar"a distintos cuadros con manifestaciones de ti#olog"a af,sica.

A #artir de la bibliograf"a e%#uesta la caracterizacin de los #erfiles de alteracionesling!"sticas en DTA #arece orientarse hacia una disociacin de las com#etenciasling!"sticas& evidenci,ndose un mayor y marcado deterioro en los niveles sem,nticos del

#rocesamiento del lenguaje en relacin al fonolgico y morfo3sint,ctico.

2in embargo otros autores (Au& Albert y Obler >) han re#ortado distintos #atrones dedisociacin ling!"stica en #acientes con DTA y encuentran -ue los com#onentessem,nticos del lenguaje no siem#re -uedan afectados en #rimer lugar. Concluyen&coincidiendo con 2a y oannette (


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Trabajos centrados en los trastornos l%icos y oracionales en la EA refieren anomiaserseveraciones& reduccin general del l%ico& irru#ciones de comentarios anmalos&res#uestas incoherentes& y una #rdida de contenidos significativos en la comunicacinverbal y escrita. 2e inter#retan como una disminucin de la com#etencia sem,ntica.Disminucin de la fluencia verbal #ara categor"as sem,nticas es#ec"ficas con

disociacin sem,ntico3sint,ctica del disturbio ling!"stico& asociadas al #atrn dedegeneracin neuronal -ue afectar"an #rimordialmente regiones de asociacin terciariavinculados a los subsistemas de memoria en el cerebro.

5 AnteriorU2iguiente W

%erspectiva discursiva en la Enfermedad

de Alzheimer

1os trabajos de la 'ltima dcada en 0euroling!"stica se orientan cada vez m,s al estudiode las com#etencias discursivas y comunicativas en #acientes con distintas lesiones yFoenfermedades neurolgicas. Esta unidad de an,lisis es cualitativamente diferente delan,lisis de #alabra y frase& unidades m,%imas tomadas tradicionalmente #ara dar cuentade las #erturbaciones ling!"sticas.

El nfasis en los estudios sobre el discurso& -ue im#ulsa la investigacin en#sicoling!"stica a #artir de los a$os 9& constituye un gran a#orte #ara avanzar en elan,lisis de sus alteraciones a#ortando modelos de base v,lidos #ara su inter#retacin.1a enfermedad cerebral focal o difusa #uede modificar el desem#e$o discursivo&

#rovocando trastornos en una o varias de sus unidades estructurales yFo en as#ectos#ragm,ticos de su interaccin social.

!llato;s'a


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Estos es-uemas narrativos ser"an de naturaleza cognitiva m,s -ue ling!"stica. 1os#acientes con DTA& aun siendo ca#aces de #roducir oraciones sint,cticamente correctas&son inca#aces de organizar las secuencias de un evento en trminos narrativos& es decirde #lanificar el evento verbal #roduciendo entonces narraciones desorganizadas eincoherentes. 2e concluye -ue el #rocesamiento discursivo guardar"a su autonom"a en

relacin al tratamiento del nivel de la #alabra y Fu oracin.

1os trabajos #ioneros de rigaray L#(


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Otros autores como 8empler y col#(L) analizan el discurso es#ont,neo y narrativoen #acientes con DTA y eval'an el manejo de marcas sint,cticas -ue aseguren lacohesin estructural el discurso. 2e$alan una disociacin del funcionamiento discursivocon mayor alteracin en el nivel l%ico sem,ntico en relacin al sint,ctico. Concluyen-ue el manejo de enunciados com#lejos en estos #acientes #arecer"a corres#onder a una

#roduccin autom,tica m,s -ue conce#tual. Cardebat& D. y col. (


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est, diciendo. En el discurso social cotidiano& #uede ser tanto verbal (frases o #alabrasdeterminadas) como no verbal (#rosodia& gestos) (&espoulous


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-ue se$alan el rol #redominante y decisivo del 8emisferio z-uierdo (8..) en lasfunciones ling!"sticas. 2in embargo& investigaciones desarrolladas en los 'ltimos a$os&

jerar-uizan el #a#el del 8emisferio Derecho (8.D.) en funciones ling!"sticas y#ragm,ticas de la comunicacin.

+roca y =ernic'e& a fines del siglo XX& com#rueban #or #rimera vez la correlacinentre #atrones #articulares de #erturbaciones del lenguaje con regiones selectivas delcerebro. 1os #acientes con lesiones en la #arte #osterior y su#erior del 1buloTem#oral& mostraban m,s trastornos de com#rensin -ue de #roduccin& afect,ndose losas#ectos l%icos sem,nticos del lenguaje. A-uellos -ue sufr"an lesiones en la #arte

#osterior inferior del lbulo frontal #resentaban m,s trastornos de #roduccin -ue decom#rensin.

Estas observaciones se$alaban ya el funcionamiento modular del lenguaje& nocin demodularidad -ue el nuevo #aradigma de la /sicolog"a Cognitiva hace e%tensiva alfuncionamiento del 2istema Cognitivo humano. Desde esta #ers#ectiva se infiere su

naturaleza normal a #artir de las #erturbaciones #resentes en #acientes con lesionescerebrales.

Actualmente el modelo neurolgico de #erce#cin del lenguaje& basado en el estudio de#acientes af,sicos& coincide en se$alar la es#ecializacin de la #arte #osterior delhemisferio cerebral iz-uierdo& en la regin tem#oro3#arietal& alrededor de la cisura de2ilvio (Ca#lan& L& Ale%ander& 0aeser y /alumbo


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menos concluyentes e incluso& a veces& #arecen contradictorias. 1os #acientes con afasiade Vernice tienen algunas dificultades en la com#rensin sint,ctica (Yurif yCaramazza&


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2e #ueden establecer tres ti#os de conocimientos l%ico de las #alabras.


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#ermitido correlaciones estad"sticas m,s estables entre estructura lesionada y funcin#erturbada.

2e ha com#robado -ue es necesario la intervencin de m,s de una regin interesada#ara establecer una relacin con el s"ntoma dado. 2e habla actualmente de :anatom"a

distribuidaG #ara los s"ntomas af,sicos (Ale%ander =).

El #aradigma de las &eurociencias Cognitivasenfatiza -ue las habilidades cognitivascomo el lenguaje son el resultado de actividades concertadas de muchos mecanismossim#les de #rocesamiento distribuidas en diferentes regiones del cerebro.

Naldr, la #ena retomar este conce#to a la hora de inter#retar el dficit ling!"stico#rogresivo de los #acientes con DTA& -ue #resentan un da$o difuso y com#rometiendozonas cada vez m,s am#lias del cerebro.

/e ha demostrado el rol predominante y decisivo del $stico#

En el marco de la %sicolog$a Cognitiva hemos comprobado *ue distintos

conocimientos ling>$sticos como el sint+ctico y el l94ico est+n sostenidos por

distintos procesos neuronales en zonas fronto@temporales y temporoparietales del


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Otros trabajos (@yers /. ) desarrolla la teor"adel modelo mentalde la construccin discursiva (Barnham[s L& ohnson 3 1aird?). El modelo mental #ermitir"a una re#resentacin de a-uella #arte del mundo realo imaginaria relevante #ara la inter#retacin de un te%to o discurso. 1a condicinnecesaria #ara la coherencia del discurso es& desde esta #ers#ectiva& lo -ue sus oracionestendr"an como com#onentes comunes de referentes& es decir la continuidad de su unidadtem,tica en sus contenidos #ro#osicionales.

El #rocesamiento esencialmente lgico& intencional y sem,ntico -ue #redomina en lasfunciones del 8..& se com#lementar"a con el #rocesamiento de informacin& -ue& sobreun modelo #revio de internalizacin del mundo& #rocesar"a el 8.D. El conocimiento delmundo& inscri#to en la @emoria 2em,ntica se corres#onder"a con funcioneseminentemente derechas. Asimismo se com#robaron las im#licancias del 8.D en lacom#rensin de la met,fora y la #erce#cin de la #rosodia en la regin #erisilviana .

1a construccin& #aso a #aso& de una narracin com#leja& resultar"a de una activacin#articular de una regin del girus temporal mediodel hemisferio derecho Estasinvestigaciones y trabajos corroboran el #a#el del 8.D en las com#etencias ling!"sticasy comunicativas.

Estudios an,tomo3#atolgicos y otros realizados #or tcnicas de /et& 2#ect en sujetossanos y con diferentes lesiones cerebrales sugieren la e%istencia de numerosas redesre#resentacionales del conocimiento distribuidas to#olgicamente en distintas regionesdel cerebro (Brafman&


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organizar la memoria de eventos y el desarrollo de estrategias #ara generarinformacin.1esiones en estas ,reas im#actar"an en el relato de eventos secuenciados& e im#edir"an elacceso a este ti#o de informacin. Es el caso del Scri%to guin& definido como elconocimiento de una secuencia de eventos& organizada a modo de es-uema mental (Ej.

comer en un restaurante& acciones cotidianas desde el des#ertar etc.).

Otros estudios muestran -ue el discurso narrativo activar"a ,reas corticales frontalesmediales y laterales& y ,reas occi#itales y tm#oro3#arietales #osteriores (BuimaraesDos 2antos C.& 0es#oulous .1&


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Objetivos

7enerales


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El estudio de la #roduccin discursiva se centr es#ecialmente en la narracin oral(relato) -ue incluy el registro de dos ti#olog"as narrativas; Cuento y Scri%ty en laconversacin (entrevista)& relevando la com#etencia #ragm,tica y comunicativa de lamuestra.

Contenido complementario y D

/ara demostrar las hi#tesis enunciadas& se han ido modificando algunos as#ectosmetodolgicos de inicio& incluyendo un seguimiento longitudinal al gru#o de #acientes.2eleccionamos #ara ello una l"nea de base -ue incluye la administracin de las escalasAdas@Cogy el (attis "ementia /cale. /ara este seguimiento longitudinal seseleccion la #roduccin narrativa oral como marcador ling!"stico de base. 2e realizun estudio com#arativo en #or lo menos dos momentos evolutivos de la enfermedad.

2e #rocesaron los datos obtenidos y se correlacionaron estos resultados con el estadioevolutivo de la enfermedad.

$stico en Bpacientes con diagnstico de posible o probable de ")A descrito como

7rupo .#

. 6ealizacin de un estudio del lenguaje al 7rupo Control descrito como7rupo #

K. Comparacin de los resultados obtenidos entre ambos grupos#


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# Estudio del lenguaje oral

%roduccin l94ica

o Evocacin l94ica sem+ntica; se re-uiri la #roduccin de laCategor"a sem,ntica animales& durante un minuto.


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o "enominacin; se re-uiri la denominacin de


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2eg'n 8intch& la estructura de base estar"a formada #or entidades abstractas -uee%#resan conce#tos y sus relaciones -ue emergen de la memoria sem,ntica y sontrasladados a las #alabras y oraciones. Define al Es-uema 0arrativo como la estructurasem,ntica corres#ondiente a las adecuaciones de los eventos de una historia. 6orman las

bases de la #roduccin de una historia del mismo modo -ue elscri%to guin.

1a estructura de su#erficie de la #roduccin discursiva corres#onder"a al conjunto deenunciados emitidos organizados en oraciones& donde se distinguen las micro y macro

#ro#osiciones.

Contenido complementario

En el marco del modelo enunciado se considera la #roduccin narrativa desde una#ers#ectiva sem,ntica. Esta 'ltima se corres#onde con un modelo mental -ue #ermitir"ala organizacin jer,r-uica de la #roduccin narrativa. /or otro lado& este modelo integra

las teor"as sobre los #rocesos de memoria y a su vez diferencia la jerar-u"a de lascategor"as de informacin -ue se des#liegan #articularmente en el discurso narrativo.2e definen diferentes categor"as de informacin dentro de una narracin enlazadas enuna red jer,r-uica #or un sistema de reglas #articular del discurso narrativo.

Contenido complementario F

Desde este modelo de base #ara el an,lisis del es-uema narrativo se consideran lossiguientes niveles;

&ivel /uperestructural

ncluyen datos acerca de la #roduccin de secuencias tem#orales de la historia narrada&del reconocimiento del gnero narrativo solicitado (cuento infantil) y de la ca#acidad dee%#licar el conflicto central& o el nudo narrativo del cuento.

&ivel (acroestructural

7egistra la cantidad de eve ntos t"#icos del cuento deCaperucita 6oja(C.7.) #roducidos -ue constituyen el es-uema narrativo& y la clase yti#o de nformacin contenida en el mensaje.


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1os com#onentes t"#icos del es-uema narrativo #ara el cuento de Ca#erucita 7oja&es-uematizado en siete eventos& son los siguientes;

.# (arco o ubicacin del personaje central; introduce el #ersonaje #rinci#al ydescribe el conte%to social& f"sico y tem#oral en -ue ocurre el relato; Ca%erucita Ro+a esuna %euea nia ue camina %or el .osue ) va a llevarle comida a su a.uelita*

# Evento de inicio; inicia una cadena de eventos en el #ersonaje (objetivos& #lan deaccin& conocimientos); Ca%erucita encuentra al /o.o ) conversa con $l*

# 6espuesta interna; efectos del evento de inicio en el #ersonaje #rinci#al (afectos&objetivos o deseos& #ensamientos);0l lo.o est1 tentado con la idea de comer aCa%erucita ) la convence de tomar la ruta m1s larga %ara ir a lo de su a.uela*

D# %lan o intencin; estrategia #ara #roducir un cambio;0l lo.o llega a la casa de laa.uelita ) se la come

G#ntento A y 2; a#licacin del #lan de resolucin a travs de estrategias de accin;A 2 0l lo.o se disfraza de la A.uela, ) se acuesta en la cama cuando Ca%erucita llega*

3 2 4a) un di1logo entre el /o.o disfrazado ) Ca%erucita Ro+a

# Consecuencia directa; incidentes& acciones o estado final del #ersonaje; C*R entraen la casa* 0l lo.o se lanza so.re ella ) se la come

F# 6eaccin; consecuencia final de la secuencia de eventos (#ueden ser afectivas&cognitivas o acciones); 5n leador %asa cerca de la casa de la A.uela ) mata al lo.o*

/a a.uela ) Ca%erucita son salvadas %or el leador

El modelo contem#la el an,lisis de la informacin obtenida a travs de la clase deinformacin y del ti#o de informacin de los mensajes;

a# Clase de informacin

2e refiere a los contenidos del mensaje relacionados con la #roduccin #untual de loscom#onentes del es-uema narrativo& ya sea con su e%#licitacin directa& o la ausencia

total de ella. Toma en cuenta& as" mismo& las marcas -ue antici#an el evento siguiente.Con este objetivo se consideran tres clases de informacin contenidas en el mensaje.

3 nformacin e%#l"cita; corres#onde directamente y sin ambig!edades a uncom#onente del es-uema en #articular.3 nformacin im#l"cita; #ermite al rece#tor inferir detalles con el fin decom#render el siguiente com#onente del es-uema.3 0o informacin; no #roduce #ro#osiciones relativas al com#onente en cuestin.

b# )ipo de informacin


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2e refiere a la eficacia de la informacin en relacin al foco narrativo. 2e distinguen&as"& tres ti#os de informacin -ue dar,n cuenta de la eficacia narrativa en relacin alcuento en cuestin.

3 7elevante esencial; #ro#osicin -ue #rovee informacin de fundamental

im#ortancia con res#ecto a la secuencia lgica del te%to.3 7elevante secundaria; informacin -ue e%#resa detalles su#lementarios.3 rrelevante; informacin no #ertinente.

2e relev asimismo la competencia comunicativadel #aciente en trminos deestrategias de comunicacin -ue le #ermiten interactuar en situaciones cotidianas y& enel caso #articular de la narracin del cuento& relevar la relacin de los #acientes con elti#o discursivo en #articular.

G# (odelo %ragm+tico: %roduccin Conversacional

Considerando -ue la entrevista dirigida se efect'a en el marco de una conversacinbi#ersonal y de hecho constituye un ti#o de conversacin& se tom como modelo debase el an,lisis #ragm,tico #ro#uesto #or 7rice. 2eg'n este autor& en una conversacinse a#lica el /rinci#io de Coo#eracin; dos #ersonas& cuando interact'an verbalmenteentre s"& coo#eran #ara construir algo& una conversacin.

En #alabras de7rice& este intercambio re-uiere Qesfuerzos coo#erativos4 y cada#artici#ante reconoce en l& y en alguna medida& un #ro#sito o #ro#sitos comunes& oal menos una orientacin ace#tada mutuamenteQ.

En nuestro caso se trata del acuerdo de iniciar un di,logo dirigido a recabar informacinsobre datos de la historia de vida del #aciente. 2u#oniendo -ue este #rinci#io generalfuera ace#tado& se #odr"an distinguir cuatro categor"as& cuyo cum#limiento& seg'n Brice&

#roducir"a resultados de acuerdo con el #rinci#io coo#erativo. 2iguiendo la terminolog"adada #or Jant& estas categor"as corres#onder"an a;


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# An+lisis Ling>$stico

2e estableci un criterio com'n de an,lisis #ara la narracin y conversacin -ue#ermiti realizar un estudio com#arativo entre las tres #roducciones orales registradas

(cuento&scri%ty entrevista) -ue conforman el cor#us discursivo.Esta #ers#ectiva aborda el an,lisis de la #roduccin ling!"stica a nivel micro3estructural&-ue analiza& dentro del conte%to del discurso& unidades menores de enunciados como la

#alabra y frase& teniendo en cuenta distintos #ar,metros& tales como desv"osfonolgicos& l%icos o sint,cticos& y la coherencia general del mensaje. 2e consideranfenmenos como las re#eticiones& las reformulaciones& frases confusas& las

#erseveraciones& etc. Tomamos como modelo de base el #ro#uesto #or Leticia (ansuren su tesis doctoral donde analiza el lenguaje oral de #acientes con enfermedad deAlzheimer.

2e analizaron las #roducciones de los #acientes (Bru#o


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F# %erspectiva /emiolgica

Considerando -ue es el material narrativo el -ue orienta la b's-ueda terica& #ara una

inter#retacin #lena de los te%tos #roducidos #or nuestros #acientes es necesarioconsiderar un abordaje -ue #ermita inter#retar la actividad discursiva en trminos deuna construccin activa del hablante& con sus #ro#ias marcas e inter#retacionessubjetivas del relato. Creemos -ue la actividad narrativa -ue des#liegan& a la -ue seenfrentan los #acientes cuando deben cum#lir con la consigna de relatar la historia deCa#erucita 7oja& se construye en el acto de la evaluacin& -ue incluye al interlocutor& ennuestro caso& tambin activo.

2i bien el relato obtenido es #roducto de lab's-ueda de informacin en la memoria sem,ntica& tambin es mediado #or o#eracionesde reformulacin y reconstruccin activa en el mismo #roceso de enunciacin. Elmodelo de 2tein y Blen #ermite reconocer y #untualizar una gama es#ec"fica de

#erturbaciones& #ero no da cuenta de la actividad discursiva en s" misma y resultainsuficiente #ara inter#retar la com#lejidad del fenmeno ling!"stico relevado y las

singularidades de cada sujeto& es decir la marca de la subjetividad en el discurso.

1a #ers#ectiva semiolgica #osibilita relevar estas instancias e inter#retar lastrasformaciones -ue sufren los relatos a lo largo del tiem#o.

Escalas Neuropsicolgicas

El resultado de la escala Adas Cog. arroj una media de &L con un desv"o est,ndar de&> con un desv"o est,ndar de


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7r+fico # An+lisis superestructural pacientes# Conflicto

2e relacionaron estos resultados con la severidad de la enfermedad y se encontr -ue amayor grado de severidad le corres#onde un menor rendimiento. El dficit m,ssignificativo se corres#onde con los dos elementos mencionados referidos a latem#oralidad y al nudo narrativo.

7r+fico # An+lisis superestructura: comparacin de resultados entre controles y

pacientes por grado de severidad de la enfermedad

o &ivel (acroestructural


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Cuento

2e registra la #resencia o ausencia de los componentes del es*uema narrativo y laclase y tipo de informacinde las #ro#osiciones del te%to #roducido.

2e realiz un an,lisis estad"stico en relacin a los eventos #roducidos #or los #acientes yel gru#o control. 1a diferencia result estad"sticamente significativa #ara la #roduccinde los eventos


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Script

Consideramos& en #rimer lugar& las caracter"sticas de la #roduccin delscri%tentre#acientes y controles.

)abla # /cript# &Hmero de eventos controles y pacientes

B7*/OCA0TDAD DE ENE0TO2 DA7O2 (2C7/T)

=3


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7r+fico y F#ScriptsegHn grado de deterioro

Clase y )ipo de nformacin

2e realiz un an,lisis estad"stico #ara com#arar las #roducciones del gru#o de #acientescon el gru#o control.

)abla I# Clase de informacin# nformacin e4pl$cita pacientes y controles

B7*/OEX/1CTA

TOTA12 0O

/ACE0TE


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B7*/O0O 06O7@AC\0

TOTA12 0O

/ACE0TE


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)abla .# )ipo de informacin# nformacin relevante pacientes y controles

B7*/O7E1ENA0TE

TOTA12 0O

/ACE0TE L


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1a competencia comunicativase evalu a travs de dos categor"as b,sicas; a-uellos#acientes -ue ace#tan o no resolver la consigna de contar el cuento& inde#endientementede los resultados& y a-uellos -ue se comunican& aun-ue no logren resolver la consigna.

Este 'ltimo as#ecto es el 'nico -ue se$alar"a un claro fracaso en este nivel; lainca#acidad #ara comunicarse.

1os resultados muestran -ue todos los #acientes se comunican& es decir& res#onden a lasituacin de intercambio verbal y slo tres no ace#tan resolver la consigna es#ec"fica decontar la historia.

5 AnteriorU2igAnlisis Conversacional: entrevista

2e analizaron las entrevistas evaluando los casos en los -ue alguna m,%ima esti#ulada#ara la conversacin se violaba. 1os resultados muestran -ue en todos los casos hayace#tacin& #or #arte del #aciente& del ti#o de intercambio comunicativo.

/or ello se #uede decir -ue todos res#etan el /rinci#io Coo#erativo. 2in embargo&algunas m,%imas resultan violadas& aun-ue no de manera ostensible& es decir& no hayuna intencin comunicativa en esas violaciones.
https://www.iaeu.net/proxy-grabber.php?url=https://www.iaeu.net/cursos/lenguaje_alzheimer/&origurl=ZXNjYWxhc19uZXVyb3BzaWNvbGdpY2FzLmh0bWw=https://www.iaeu.net/proxy-grabber.php?url=https://www.iaeu.net/cursos/lenguaje_alzheimer/&origurl=YW5saXNpc19jb252ZXJzYWNpb25hbF9lbnRyZXZpc3RhLmh0bWw=https://www.iaeu.net/proxy-grabber.php?url=https://www.iaeu.net/cursos/lenguaje_alzheimer/&origurl=YW5saXNpc19jb252ZXJzYWNpb25hbF9lbnRyZXZpc3RhLmh0bWw=https://www.iaeu.net/proxy-grabber.php?url=https://www.iaeu.net/cursos/lenguaje_alzheimer/&origurl=ZXNjYWxhc19uZXVyb3BzaWNvbGdpY2FzLmh0bWw=https://www.iaeu.net/proxy-grabber.php?url=https://www.iaeu.net/cursos/lenguaje_alzheimer/&origurl=YW5saXNpc19jb252ZXJzYWNpb25hbF9lbnRyZXZpc3RhLmh0bWw=


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En cuanto a las res#uestas -ue manifiestan violacin de una o m,s m,%imas& se observalo siguiente;

@ (+4ima de modo; es violada #or el ?M de los #acientes. 2e manifiesta cone%#resiones confusas y desordenadas& y mezcla de informacin. Esto dificulta lacom#rensin del mensaje #or #arte del interlocutor.

@ (+4ima de cantidad; es violada #or el M de los #acientes. 1as res#uestascontienen m,s o menos informacin de la -ue se re-uiere& y en algunos casosdirectamente res#onden con la frase :no me acuerdoG.

@(+4ima de relacin; es violada #or el M de los #acientes. 2e manifiesta enres#uestas de contenido irrelevante en relacin a la demanda del interlocutor.

An+lisis ling>$sticoEste an,lisis constituye el 'nico modelo -ue hemos a#licado #ara un estudiocom#arativo de las tres ti#olog"as discursivas estudiadas ya -ue #or su cualidad de

basarse en las caracter"sticas ling!"sticas de los enunciados& #ermite su homologacin.2e describen los hallazgos en el gru#o de #acientes (B


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Error morfolgico ? (M) > (&M)

Error sint,ctico < (&KM) (&M) (&?M)

Omisin < (&KM) < (&?M) K (&>M)

6rase incom#leta 9 (>&KM) &?M) > (L&LM)

Digresiones (


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C*E0TO 2C7/T E0T7EN2TA

Cantidad decl+usulas

9K@edia ] K.


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/C6%):0o se encontraron diferencias estad"sticamente significativas en la media decl,usulas #roducidas #or #acientes y controles. 0o se encontraron diferenciasestad"sticamente significativas en la #ro#orcin de oraciones com#uestas #roducidascon res#ecto al total de cl,usulas en los dos gru#os considerados. 1a #ro#orcin dere#eticiones y de reformulaciones es significativamente mayor en el gru#o de

#acientes&. t ] K&K4 # ] &= y t ] &?4 # ] &


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1a #ro#orcin de re#eticiones y reformulaciones es significativamente mayor en elgru#o de #acientes -ue en el gru#o control #ara las tres tareas.

A #artir de los resultados generales& donde se com#aran las #roducciones del gru#ocontrol con el gru#o de #acientes en las tres tareas discursivas estudiadas& se com#aranlasproducciones del 7. ,pacientes-#De este modo& es#eramos identificar #osiblesdiferencias de desem#e$o seg'n el ti#o de tarea realizada #or los #acientes#

Oraciones compuestas: 1a #ro#orcin de oraciones com#uestas en el total de cl,usulas

es significativamente menor en la entrevista ( #^ &). 0o se encontr diferenciasignificativa entre la #roduccin del Cuento y la #roduccin del Scri%t*

7r+fico .# Oraciones compuestas# %acientes

En los #acientes la #ro#orcin de oraciones com#uestas en el total de cl,usulas essignificativamente menor en la entrevista ( #^ &). 0o se encontr diferenciasignificativa entre la #roduccin en el Cuento y la #roduccin en el 2cri#t.


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Errores fonolgicos& morfolgicos& sint,cticos& omisiones& frases incom#letas& frasesconfusas& digresiones& reformulaciones y re#eticiones;en este gru#o de variables& ae%ce#cin de las reformulaciones& no encontramos diferencias significativas entre elCuento& el 2cri#t y la Entrevista.

1a #roduccin de oraciones com#uestas es significativamente menor en la entrevista.

1a #roduccin de errores fonolgicos& morfolgicos y sint,cticos& al igual -ue lasomisiones& frases incom#letas o frases confusas& digresiones y re#eticiones& es similaren todas las ti#olog"as.

1a #roduccin de reformulaciones es significativamente mayor en el cuento.

5 AnteriorU2iguiente W

Conclusiones

1os resultados obtenidos en el #resente estudio han com#robado alteraciones de la#roduccin oral del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer en los niveles l%icosem,ntico y discursivo.

Ambas #erturbaciones #resentaron gran variabilidad en los estadios leves a moderados ero en los m,s avanzados se com#rob un #atrn homogneo de alteraciones.


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1a competencia pragm+ticaestaba conservada& a'n en los grados severos de laenfermedad.

En s"ntesis& las #erturbaciones discursivas registradas en los #acientes con DTA secorres#onden con al menos dos dficit diferenciados;

$sticomostr las siguientes caracter"sticas;


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1%ico3sem,ntico; re#resentacin mental del saber sem,ntico de las #alabras concebidocomo un re#ertorio de trazos smicos -ue le otorgan sentido a las unidades l%icas o

#alabras.


2C7/T; Estructura del conocimiento -ue los sujetos #oseen sobre situaciones comuneso rutinarias com#uesto #or un conjunto de eventos secuenciados& Ej.; comer en unrestaurante& tomar un avin& etc.

0ocin introducida #or 2chan y Abelson (


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Contenido complementario F

Estas hi#tesis ser"an coincidentes con otros autores como Adam(


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1ondres; Cambridge *niversity /ress.

2ayles 8#(). 1anguage 6unction in 2enile Dementia* 3rain and /anguage.

2enveniste E#(


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Cummings 5#L#(?); Clinical 0euro#sychiatry. Brune and 2tratton nc. Orlando.

Charolles (#(). ntroductions au% #roblems de la coherence des te%tes./angue8rancaise* K>. /ar"s.

"amasio


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7rafman 5# y col#(


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