Curs Tehnici de Interventie Cognitiv ComportamentaleDEPRESIA

Tulburari depresive DSM 5 (APA, 2013) Tulburarea disruptiva de perturbare a dispozitiei (disruptive mood dysregulation) Tulburarea depresiva majora Tulburarea depresiva persistenta (distimia) Tulburare disforica premenstruala Tulburare depresiva indusa de medicament sau substanta Alta tulburare depresiva specificata Tulburare depresiva nespecificata

Tulburarea depresiva majora:Episod depresiv major (unic sau recurent):A. Cinci sau mai multe, aceleasi 2 saptamani. Cel putin unul este (1) sau (2):1. Dispozitie depresiva2. Diminuarea interesului sau placerii3. Pierdere/luare in greutate4. Insomnie/hipersomnie5. Agitatie/Lentoare psihomotorie6. Fatigabilitate sau lipsa de energie7. Lipsa de valoare sau vinovatie excesiva sau inadecvata8. Diminuarea capacitatii de gandire sau concentrare; indecizie9. Ganduri recurente de moarte, plan sau tentativa suicidara10. Distres sau disfunctionalitate11. Nu substanta sau conditie medicala12. Nu tulburare schizoafectiva, schizofrenie, tulburare schizofreniforma, tulburare deliranta sau alta tulburare de tip psihotic13. Niciun episod maniacal sau hipomaniacalSpecificanti de evolutie/severitate: Usor Moderat Sever Cu elemente psihotice In remisiune partiala In remisiune totalaEx: Tulburare depresiva majora, episod unic, sever, fara elemente psihotice

Epidemiologie: Prevalenta 12 luni: 7% din populatie, 30.4% (2% din populatie) severa; prima cauza de dizabilitate in perioada de mijloc a vietii (APA, 2013) Probabilitatea debutului creste semnificativ dupa pubertate; incidenta cea mai mare a debutului al doilea deceniu de viata (APA, 2013) Diferente semnificative de varsta: prevalenta intre 18-29 de ani de 3 ori mai mare decat la 60+ (APA, 2013) Risc de 1.5-3 ori mai mare la femei, incepand cu adolescenta (APA, 2013)

Depresie suicid: Risc tentative suicidare non-fatale: 16-40% dintre pacientii cu MDD Risc suicid reusit de 20 x mai mare decat in populatia generala 50% cazuri suicid precedate de cel putin o tentativa anterioara Factori de risc tentativa: tentative anterioare, istoric familial, sex feminin, debut timpuriu, EDM, lipsa de speranta, tulburare de personalitate comorbida, consum sau dependenta de alcool, simptome psihotice, impulsivitate crescuta, ideatie suicidara, etc. Factori de risc suicid reusit: sex masculin, istoric familial, lipsa de speranta, simptome psihotice, tulburare de personalitate comorbida, abuz sau dependenta de alcool, tulburari de anxietate

Teoria comportamentala: Lewinsohn (1974+)1. Rata redusa de intariri pozitive contingente cu comportamentul:a. Mediu social saracb. Deficite comportamentale si in abilitatic. Inabilitatea de a procesa intaririle pozitive; sensibilitatea crescuta fata de negativ2. Intarirea sociala a depresiei3. Deficiente in abilitatile sociale

Teorii cognitive:Teoria lipsei de speranta (hopelessness) teorie stres vulnerabilitate (Abrahamson et. al., 1989).Lipsa de speranta:1. Asteptari (expectante): privind probabilitatea de aparitie a unor consecinte pozitive/negative2. Asteptari (expectante) de tip neajutorare (helplessness) privind capacitatea persoanei de a schimba (1).

1. Atribuiri globale si stabile privind evenimentele negative de viata si acordarea unei importante crescute evenimentuluiSi/sau2. Consecinte negative inferate ale evenimentului de viataSi/sau3. Caracteristici negative inferate privind propria persoana in contextul evenimentului negativ de viata.

Teoria cognitiva a lui Aaron T. Beck (1967, 1983, 2008) teorie stres-vulnerabilitateAdverse developmental experiences Dysfunctional attitudes (schemas): cognitive vulnerability Activation by stressful events Pervasive negative cognitive bias: depression.Genetic diathesis Reactive amygdala Cognitive biases Exaggeration of stressful events Activation of hypothalamic pituitary-adrenal axis Dominance of limbic activity over prefrontal function Deficient reappraisal of negative cognitions Depressive symptoms.

Interventii psihosociale:National Institute for Health and Care ExcellenceAPA Division 12: Society of Clinical Psychology Terapia Cognitiv-Comportamentala (inclusiv al treilea val) teorie validata, nu doar interventia Terapia Interpersonala Terapia Comportamentala (ex. Activarea comportamentala) Terapia Psihodinamica de scurta durata

1. Evaluarea:Terapeutica!1. Diagnostic DSM: SCID2. Severitate simptome: BDI, Hamilton3. Mecanisme etiopatogenetice: DAS, ATQ4. Personalitate: SCID II, Young Schema5. Interviu Clinic Interviul initial:1. Dificultati curente si istoric: Simptome Evenimente/probleme de viata Instalarea problemelor curente Lipsa de speranta/ganduri suicidare LISTA DE PROBLEME 2. Definirea scopurilor3. Educare/logica tratamentului: Modelul CC al depresiei (cerc vicios ganduri depresie) Strategii de schimbare Speranta de schimbareConceptualizare (Freeman, 1998): Ce probleme sunt? Cum afecteaza ele persoana? Cum isi explica pacientul problema? Ce evaluari face? Cum duce interactiunea evenimente + cognitie + comportament la depresie? Cum a ajuns pacientul sa gandeasca si sa se comporte in acest fel? Experiente de invatare timpurii. Ce strategii de interventie sugereaza conceptualizarea? Structura sedinta tipica:1. Review evaluari saptamanale (BDI, BAI)2. Trecerea in revista a saptamanii3. Review al temei de casa4. Focalizarea pe problema/ele specifice5. Tema de casa care deriva din punctul 4.6. Trecere in revista a sedintei si concluziiEtapa initiala (~4 saptamani):OBIECTIVE: Activare comportamentala Identificarea gandurilor automate Intreruperea procesarii automate

Activarea comportamentalaScop: facilitatea implicarii in contexte care ofera intariri, genereaza emotii pozitive si sunt congruente cu valorile si obiectivele pe termen lung ale pacientului Automonitorizarea comportamentelor si dispozitiei/emotiilor si a relatiei dintre ele Identificarea activitatilor asociate cu emotii pozitive Eliminarea comportamentelor de evitare si facilitarea celor de implicare/apropiereEx. BATD (Brief behavioral activation treatment for depresion) (Lejuez et al.) Constientizarea domeniilor de viata cele mai importante Identificarea valorilor legate de acele domenii Identificarea de activitati care corespund valorilor respective Odata identificate, acestea sunt utilizate pentru a planifica activitatile zilnice.1. Automonitorizare (zilnic in BATD): Constientizarea comportamentelor care alimenteaza depresia Intelegerea modului in care comportamentele afecteaza emotiile Identificarea activitatilor zilnice placute si importante Planificarea cresterii / reducerii anumitor activitati2. Domenii de viata (Life areas), valori si activitati: Relatii interpersonale Scoala/ cariera Hobby/ recreere/ ajutarea altora Minte/ corp/ spiritualitate Responsabilitati zilnice Valori si activitati concrete pentru fiecare domeniu exemple:Valoare: A fi un parinte iubitor:Activitate: Sa ii spun in fiecare zi copilului meu ca il iubescActivitate: Sa pregatesc un mic-dejun special pentru copilul meu in fiecare weekendActivitate: Sa imi iau copiii de la scoala la timp in fiecare zi

Valoare: A avea grija de membrii familiei:Activitate: Sa ii aduc aminte mamei in fiecare zi sa isi ia medicamenteleActivitate: Sa stau cu copiii surorii mele o data pe saptamanaActivitate: Sa imi sun matusa o data pe saptamana3. Selectarea si ierarhizarea activitatilor: 15 activitati ierarhizate de la cea mai simpla (1), la cea mai grea (15)4. Planificarea activitatilor5. Contractele facilitarea suportului social:a. Activitatea cu care am nevoie de ajutorb. O persoana m-ar putea ajutac. Cum m-ar putea ajuta aceasta persoana sa fac activitatea?

Identificarea si intreruperea gandurilor automate1. (Daily) Thought Record in sedinta si ca temaRol: Mostre de ganduri Legatura cognitie-emotie Metacognitie DistragereIntreruperea procesarii automate2. Distragere3. Clarificarea sensurilor idiosincratice (ex. Generalizari: niciodata, nimeni, intotdeauna, toata lumea etc)4. Distantarea cognitiva5. Etichetaea distorsiunilor6. Analiza modificarilor emotionale din cursul sedintei7. BiblioterapiaAlte strategii faza initiala: Rezolvarea de probleme Interventii legate de stilul de viata

Faza de mijloc a terapiei Generarea Testarea Exersarea comportamentelor si interpretarilor alternative

I. Ganduri automate: Aproape intotdeauna negative (cele disfunctionale) Predictibile, odata ce s-a identificat credinta centrala Stenograme (ex. O, nu!) sau imaginiGA (J. Beck, 1985):1. Distorsionate2. Acurate, dar duc la concluzii distorsionate3. Acurate, dar dezadaptative

a. Identificareb. Testare:1. Disputare: - dovezile/datele; perspective alternative; avantaje/dezavantaje; cel mai rau lucru; erorile2. Experimente comportamentalec. Varianta functionala (dovezi)Ganduri automate probleme: Refuzul de a le monitoriza/inregistra Refuzul de a vorbi despre situatii suparatoare mascarea gandurilor negative cu unele pozitive Dificultati in etichetarea emotiilor Dificultati in identificarea gandurilor Varianta functionala nu are efect asupra emotiei contaminarea cu gandurile pacientului Disputare imposibila

II. Credinte centrale: Nu reflecta realitatea Sunt rigide Impiedica atingerea obiectivelor Contrazicerea lor este asociata cu emotii puternice Impenetrabile la experienta Domenii de continut: Beck: helplesness & unlovability (ex la neajutoare: sunt neajutorat, neputincios, lipsit de control, slab, vulnerabil, prins in capcana, inadecvat, ineficient, incompetent etc...; ex la unlovability: nu merit sa fiu iubit, nu merit sa fiu placut, sunt indezirabil, sunt neatragator, sunt nedorit, celorlalti nu le pasa de mine, sunt rau, sunt lipsit de valoare, sunt diferit/altfel, sunt plin de defecte ceilalti nu ma pot iubi prin urmare, nu sunt suficient de bun incat sa fiu iubit de altii etc...) Altele: performanta, comfort, control, acceptare etc.

a. Identificare: - inferate mai degraba de cat observate: Teme sau preocupari centrale ale pacientului Observarea emotiilor Downward arrowb. Abordare 1. Constientizarea si acceptarea prezentei lor: Examinarea experientelor care au dus la dezvoltarea lor Analogia cu prejudecatile/stereotipurile (Padesky, 1990) Intelegerea mecanismelor prin care sunt mentinute2. Modificare: Disputare: logic, empiric, pragmatic Avantaje/dezavantaje Dovezi pro/contra Fise de lucru (core beliefs worksheet) Comportament ca si cand Testarea istorica (hystorical test) Autodezvaluirea Metaforele Experimentele comportamentale Restructurarea amintirilor timpurii (imagerie dirijata; imagery rescripting) Coping cards

Teme recuerente si persistente in depresie (Moore & Garland, 2003): Convingeri legate de boala (depresie) Convingeri privind neajutorarea si controlul emotional redus Convingeri privind insignifianta si responsabilitatea Convingeri privind lipsa de acceptare Convingeri privind performanta si aprobarea

Faza de mijloc alte strategii Training asertiv Abilitati sociale Expunere Relaxare Hipnoterapie Strategii imagistice (abordare imagini mentale)Ex. Hipnoterapie si imagerie (Alladin, 2007): Relaxare Modificari somatice Crearea unei stari mentale placute Sugestii de intarire a euluiEx: editarea sau rescrierea unui fisier; imageria simbolica: usa iertarii (Watkins, 1990), aruncarea gunoiului, semineul, balonul rosu (Stanton, 1990)

Faza finalaCand terminam? Evaluari Relatarile pacientului Observatiile terapeutului/persoanelor semnificative reflecta reducerea depresiei Nivel mai ridicat de activitate Functionare adecvata Cresterea abilitatilor Reducerea nr. Sedinte Generalizare si transfer Consolidarea achizitiilor Prevenirea recaderilor: nr. episoade anterioare, severitatea simptomelor, raspuns mai lent la terapie, suport social scazut.Prevenirea recaderilor: 1. Trecere in revista: simptome initiale si scopurile2. Raportarea situatiei prezente la simptomele initiale3. Discutarea cauzelor schimbarii4. Posibile situatii de stres viitoare si anticiparea strategiilor de coping

TULBURAREA BIPOLARA

Episod maniacal DSM 5 (APA, 2013)A. Perioada distincta de dispozitie anormala si persistenta crescuta, expansiva sau iritabila si nivel de energie sau activitate orientate spre scop anormal de mari, 1 saptamana, in fiecare zi, aproape toata ziua.B. Trei sau mai multe (4 daca iritabila), schimbare semnificativa raportata la comportamentul uzual:1. Stima de sine exagerata sau grandoare2. Scaderea necesitatii de somn3. Locvacitate4. Fuga de idei/ganduri accelerate5. Distractibilitate, raportata sau observata6. Cresterea activitatii orientate spre scop sau agitatie psihomotorie7. Implicarea excesiva in activitati cu potential crescut de consecinte nedorite (engl. painful)C. Deteriorare semnificativaD. Nu substanta sau conditie medicala Episod hipomaniacal: simptome 4 zile consecutiv Schimbare evidenta, dar nu atat de severa incat sa cauzeze afectare functionala marcata sau sa necesite spitalizare. Daca exista elemente psihotice maniacalBipolara I: cel putin un episod maniacal (adesea asociat cu EDM; pot sa apara si episoade hipomaniacale)Bipolara II: cel putin 1 EDM, cel putin 1 episod hipomaniacal, fara episod maniacal

Epidemiologie: Prevalenta in decursul unui an: aprox. 0.6% BD I si 0.3-0.8% BD II (APA, 2013) Prevalenta in decursul vietii: 1% BD I si 0.4% BD II (NICE, 2014) Nu exista diferente de gen ca prevalenta (BD II?)La femei: ciclare rapida si episoade mixte mai frecvente, manifestari depresive mai frecvente, consum de alcool mai frecvent (APA, 2013) Varsta medie a debutului: aprox. 18 ani BD I, jumatatea celui de-al doilea deceniu de viata BD II Recurenta: 70-95% cazuri, chiar cu tratament ( Miklowitz & Johnson, 2006) Durata ciclurilor scade in timp (ciclare rapida 10-24% din cazuri) Asociata cu nivel educational mai scazut, rata mai redusa de angajare, comportament infractional mai crescut decat in populatia generala Asociata cu probleme de sanatate somatica (ex. BCV, diabet, artrita; Perron et al., 2009) Heritabilitate: 85% (McGuffin et al., 2003); suprapunere partiala cu gene candidate pentru schizofrenie (Miklowitz & Johnson, 2006) Suicid: peste 30% tentative (BD I si II); risc de 15x mai mare decat in populatia generala; risc de 6.5 x mai mare rude de gradul I ale persoanelor cu BD decat in populatia generala

Predictori psihosociali ai episoadelor:1. Depresiv: Evenimente de viata negative Suport social scazut Stil cognitiv negativ si stima de sine scazuta2. Maniacal: Schimbari legate de scopuri Schimbari de program/stil de viata (ex. somn)

Teorii psihologice ale BD: Model cognitiv (Leahy et al., 2002): model stres-vulnerabilitate; scheme bidirectionale. Beck (2014): self-expansive mode Model cognitiv (Lam et al., 1999, 2004):1. Cognitii disfunctionale legate de atingerea scopurilor (ex: daca ma straduiesc suficient de mult ar trebui sa imi iasa orice incerc)2. Cognitii legate de independenta (ex: nu am nevoie de aprobarea celorlalti pentru a fi fericit) Modelul behavioral inhibition system (BIS) / behavioral approach system (BAS) (Gray, 1976, 1982)BAS (Depue et al., 1987; Wright & Lam, 2004): niveluri crescute manie; niveluri scazute depresie - Proiectii dopaminergice din tegumentul ventral, in amigdala, nucleul accumbens si hipocamp cortexul prefrontal (Depue & Collins, 1999; Davidson, 1999). BIS/BAS (Carver & White; Mayer et al., 1999, 2001) ambele implicate in tulburarea bipolara Date ambigue pentru BIS

Tratament:1. Medicatie: Litiu, anticonvulsivante, antipsihotice (vezi ghid NICE, 2014) Noncomplianta: 15-46% Recurenta in ciuda compliantei2. Interventii psihosociale: Psihoeducatie (pacient si familie), CBT, terapie familiala, interpersonal and social rhythm therapy (vezi ghid NICE, 2014)

CBT: Educarea pacientului si a familiei Strategii de monitorizare (detectare timpurie a simptomelor si prevenirea recaderilor) Complianta Strategii de coping cu simptomele Integrare sociala

Evaluare pre-interventie (Lam et al., 2010):1. Istoric personal si familial (life chart)2. Perceptia pacientului privind tulburarea si complianta cu tratamentul3. Convingerile privind propria persoana, credinte disfunctionale si sentimentul de stigmatizare4. Strategii de coping cu boala in general si strategii de a face fata fazelor prodromale5. Starea afectiva actuala: autoraportare sau observatie6. Lipsa de speranta si ideatie suicidara7. Relatii si performanta sociala8. Resurse la dispozitia clientului (ex. financiare, suport social, etc)Scale: Internal State Scale Mania Rating Scale Altman Self-Rating Mania Scale Beck Depression Inventory II Hamilton Rating Scale for Depression Beck Hopelessness Scale Social Performance Schedule

A. Educare privind tulburarea si tratamentulStructurare!1. Notite2. Inregistrare3. Agenda claraB. Monitorizare detectare timpurie a simptomelor si prevenirea recaderilor (Basco & Rush, 2005)1. Life Chart2. Symptom Symmary Sheet3. Mood graphC. Complianta: Familiarizarea terapeutului cu medicatia si efectele acesteia Educarea pacientului si familiei ContractPartea 1: Planul de tratamentPartea 2: Obstacole PotentialeIntrapersonale/cognitiveInterpersonale/socialeTratamentPartea 3: Plan pentru depasirea obstacolelorD. Strategii comportamentale (Basco & Rush, 2005)1. Controlul factorilor declansatori ai simptomelor depresive (vezi MD)2. Controlul factorilor declansatori ai simptomelor maniacale: Non-complianta la tratamentul medical Deprivarea de somn Supra-stimularea Consumul de alcool si substante

a. Monitorizareb. Comportament pozitiv pentru blocarea unui negativ (Basco & Rush, 2005)c. Igiena somnului: - recomandari durata, strategii de relaxare, strategii de evitare a anxietatii, recomandari (contra)d. Reducerea supra-stimularii prin planificaree. Planificarea activitatilor: scopuri, ierarhie, lista A si lista B3. Reducerea impulsivitatii comportamentale (faza maniacala) Planificare Reguli: (Newman et al., 2001): regula celor 24/48 de ore; regula parerii a doua persoane E. Strategii cognitive (Basco & Rush, 2005): Focalizate pe continut (distorsiuni) si proces (ex. viteza, distractibilitate)Continut: Monitorizarea gandurilor (DTR) identificarea timpurie a semnalelor de schimbare Tehnici clasice de restructurare pozitive Strategii de distantare Proces: (Basco & Rush, 2005):1. Incentinirea mintii si a corpului: tehnici de relaxare (inclusiv activitati); reducerea stimularii2. Focalizarea: prioritizarea fixarea scopurilor; centrarea pe un singur lucru; lista A/B3. Structurarea: rezolvarea de probleme si decizie; avantaje/dezavantaje; parerea altora; regula celor 24/48 de oreF. Managementul stresului: Stil de viata echilibrat Decizii de viata (ex: copii) si fixarea de limite) Managementul stresului acut (strategii de criza)G. Facilitarea integrarii sociale: Comunicare: identificarea problemelor si reguli Strategii de management a agresivitatii Abordarea ideatiei paranoide (daca e cazul) Abordarea expectantelor nerealiste privind relatiile Abordarea problemelor sexuale

Sugestii interventie (Basco & Rush, 2005): Diagnostic nou: educare + management stil de viata + symptom summary worksheet Instabil: mood graph + symptom summary worksheet + controlul factorilor declansatori + managementul simptomelor cognitive si comportamentale + complianta Stabil: complianta + prevenirea recaderilor + scopuri de viata

ANXIETATEA DE SANATATE (HEALTH ANXIETY)

Definitie: anxietatea de sanate = tendinta de a resimti anxietate excesiva fata de propria sanatate, rezultata din amenintarea perceputa de a avea sau a contacta o boala grava. Emotii specifice (ex. frica) Arousal fiziologic si simptome fizice asociate (ex: palpitatii) Ganduri legate de boala si pericol si Caracteristici comportamentale precum cautarea ajutorului medical sau evitarea tuturor situatilor relationate cu ideea de boala (Taylor & Asmundson, 2004)Diagnostic:In cazuri patologice: DSM IV TR Hipocondrie, in categoria tulburarilor de somatizare Prevalenta: 1% in populatia generala, 2-7% in context clinic Tulburare cronica, cu putine cazuri de remisie spontana Tulburari asociate: fobie specifica de boala, tulburare deliranta (de tip somatic)DSM 5: Illness anxiety disorder subtipul cu cautarea ingrijirii medicale sau subtipul cu evitarea ingrijirii medicale Somatic symptom disorder cand este prezent cel putin un simptom Hipocondria anxietate de sanatate: In CBT, hipocondria este conceptualizata ca tulburare de Anxietate ( Olatunji, Deacon & Abramowitz, 2009). Mecanisme uzuale: Credinte disfunctionale despre simptome si boala (ex: a crede ca bolile severe sunt mai prevalente decat sunt de fapt sau ideea ca o boala care nu este descoperita si tratata imediat poate fi fatala) Procese cognitive si perceptuale (ex: distorsiuni de confirmare si hipervigilenta la stimuli externi, amplificare somatosenzoriala) si Comportamente de siguranta precum cautare de asigurariAnxietatea de sanatate: Pe un continuum intre normal si patologic Transdiagnostica prezenta in tulburarea de panica, anxietate generalizata, OCD (ex. frica de contaminare) Anxietatea de sanatate ingrijorari cu privire la boala prezente pentru cel putin 6 luni si care persista in pofida reasigurarilor medicale) prevalenta mai ridicata decat hipocondria, 5.7 % (Sunderland et al., 2013)Evaluarea: Esential sa ne asiguram ca pacientul nu are o conditie medicala 2% din pacienti trimisi la psiholog cu anxietate de sanatate au o conditie somatica serioasa Nu putem fi 100% siguri, dar sansele cresc daca:1. Investigatii medicale repetate, conduse de medici diferiti care nu gasesc dovezi sa explice problemele pacientului2. Pacientul are acuze multiple, tranzitorii, nespecifice3. Simptomele raportate nu se agraveaza in timp semnificativ4. Factori cognitivi si comportamentali contribuie la aparitia si agravarea simtomelor.Instrumente de evaluare:Interviuri structurate: SCID, HAI (Health Anxiety Interview)Scale: Illness Behavior Questionnaire, Illness Attitude Scales aspecte precum ingrijorarile legate de boala, probabilitatea de imbolnavire, preocuparea fata de simptome, frica de moarteMonitorizare: jurnal inainte de inceperea terapiei si intre timp.Psihoeducatie si relatie terapeutica: Recunoastei ca suferinta pacientului este reala si exprimati empatie Descoperiti care sunt motivele pentru care pacientul are credinte distorsionate despre boala Oferiti explicatii alternative si non-catastrofice pentru simptome si senzatii fizice (body noise) Prezentati rolul factorilor psihologici ca o alternativa Prezentati CBT ca o incercare in care nimic nu este de pierdut si care poate oferi metode mai bune de coping si daca pacientul sufera / va suferi de o boala Evitati atitudinea totul e in mintea ta si nu discreditati problemele pacientului. Tehnici de restructurare cognitiva: Corectarea credintelor distorsionate despre Schimbari si senzatii fizice Ideea de sanatate Vulnerabilitatea la boala Efectele comportamentelor de evitare, verificare si cautare de reasigurari medicale Restructurare cognitiva pasi:1. Prezentarea distorsiunilor cognitive lista2. Monitorizarea episoadelor de anxietate3. Disputarea credintelor disfunctionale si promovarea celor adaptativeStrategii: intrebari socratice, examinarea dovezilor (ce dovezi am, exista dovezi contra, exista o explicatie alternativa?), discutarea mecanismului prin care apar simptome. Disputati nevoia de certitudine! Strategii comportamentale: Expunere interoceptiva la senzatii Expunere cu preventia raspunsului in cazul comportamentelor de evitare si reasigurare Atat rol de schimbare a comportamentului cat si de restructurare a cognitiilor Managementul stresului: Exercitii de relaxare Rezolvare de probleme

TEHNICI DE EXPUNERE

Expunerea: Expunerea deliberata si planificata la un stimul temut pana cand distresul 1) este mai scazut decat nivelul pre-tratament si 2) este acceptabil pentru client Expunerea in absenta pericolului reducerea comportamentelor de evitare si evadare Tehnica eficienta in tulburarile de anxietate de sine statatoare sau in cadrul CBT (Richard & Lauterbach, 2006), totusi multi profesionisti ezita sa o foloseasca Anxietate: raspunsul fight or flight este pervaziv (apare si in absenta pericolului), frecvent

Principii:Pentru a fi eficienta, expunerea trebuie sa fie:1. Gradata incepeti cu ceva ce creeaza anxietate dar care poate fi controlata2. Prelungita pana cand anxietatea scade cu cel putin 50% din nivelul initial (pana la 2 ore)3. Repetata pana cand anxietatea dinainte de a face expunerea devine similara cu cea de la inceputul expunerii si este de intensitate moderata4. Fara distractori comportamentele de siguranta trebuie abandonate pe parcurs (si transpuse in trepte ale ierarhiei)Modificarea comportamentului respondent: Tehnica expunerii (flooding) Tehnica imploziva Tehnica desensibilizarii progresive Tehnica expunerii gradate Tehnica expunerii: Expunere in vivo Expunere in imaginar Expunere in VR Expunere interoceptiva (senzatie, gand, amintire) Expunere la un stimul externMecanism: inhibitia de stingere daca S conditionat nu este insotit de stimulul neconditionat, treptat, acesta nu mai determina raspunsul neconditionatDesensibilizarea progresiva: Intreruperea treptata a legaturii SC RCMecanism: inhibitia reciproca SC i se alatura un raspuns alternativ, incompatibil cu anxietatea (relaxare)Terapia cognitiv-comportamentala in tulburarea de anxietate generalizata (GAD)

Tulburarea de anxietate generalizata:A. Ingrijorare si anxietate excesiva, vis-a-vis de diferite evenimente si activitati, prezente aproape zilnic pe o perioada de 6 luniB. Persoana simte ca nu isi poate controla ingrijorarileC. Ingrijorarile se asociaza cu trei sau mai multe dintre urmatoarele manifestari: Neliniste si stari de tensionare Oboseala Dificultati de concentrare Iritabilitate Tensiune musculara Tulburari de somnD. Anxietatea si ingrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situatie, obiect etc.) si nu se datoreaza altor tulburari de pe axa I Anxietatea generalizata: In populatia generala, prevalenta este de 5% In populatia clinica, ce prezinta tulburari de anxietate, aproximativ 2% au anxietate generalizata Comorbiditate: 60-90% cu alte tulburari Fobia sociala Tulburarea de panica Tulburarea obsesiv-compulsiva Tulburarea depresiva majora Tulburarea distimica Tulburari de personalitate Anxietatea generalizata simptome particulare: Tensiune musculara si hipervigilenta Ingrijorare cu privire la probleme cotidiene si situatii ipotetice viitoare Dificultati in rezolvarea problemelor si intoleranta la incertitudine Dificultati in reglarea emotionala Ingrijorarea: Un sir de ganduri cu valenta negativa si relativ incontrolabile (Penn State Research Team, Borkovec et al., 1983) Un demers de tip rezolvare de probleme, legat de un eveniment incert din viitorDistinctia fata de: anxietate, obsesii, ruminatieIngrijorare normala vs. Patologica: frecventa si controlabilitateEvaluarea GADEvaluarea criteriilor de diagnostic: The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM IV The Structured Clinical Interview for DSM for Axis I disorders Generalized Anxiety Disorder Questionnaire IVEvaluarea ingrijorarii: The Penn State Worry Questionnaire Worry Domains QuestionnaireEvaluarea constructelor asociate: The Why Worry? Questionnaire The Consequences of Worrying Scale The Meta-Cognitions Questionnaire The Intolerance of Uncertainty ScaleCBT pentru GAD (Leahy, 2009):20 de sedinte, 50 de minuteStructura unei sedinte: 1. Update si verificarea dispozitiei2. Reamintirea sedintei anterioare3. Agenda terapeutica4. Verificarea temei5. Exercitii si tehnici de interventie6. Sumarizare7. Tema pentru acasa8. Feedback Principii in terapia GAD:Ingrijorarea mentinuta de:1. Intoleranta la incertitudine2. Credinte despre ingrijorare3. Evitare experientiala4. Scheme cognitiveTratamentul GAD:Etapa 1: Construirea relatiei terapeutice Informatii despre GAD conceptualizare Informatii despre CBT, expectante pentru tratament Stabilirea scopurilor lista de probleme Modelul intolerantei la incertitudine (Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, 1998):Stimulus Worry / Mood State Intolerance of Uncertainty/ Cognitive Avoidance/ Worry Appraisal De evaluat tinte ale interventiei: Ingrijorarea continut, frecventa, durata Probleme Comportamentale comportamente de siguranta si cautarea de reasigurari; rezolvare de probleme si managementul timpului Ganduri automate, credinte irationale Arousalul fiziologic si insomnia Probleme interpersonaleInterventia in ingrijorare:1. Evaluarea teoriilor personale despre ingrijorare credinte pozitive si negativeEx: ingrijorarea este incrontrolabila Amanarea ingrijorarii Distragerea atentionala Tehnici mindfulness2. Predictiile ingrijorarii worry diary3. Distinctie intre ingrijorarea functionala si disfunctionala Ingrijorari plauzibile vs. Implauzibile Actiune vs. Fantezie (pot sa fac ceva?)4. Expunerea la ingrijorari lant inferentialEx: expunerea la cele mai negative imagini (a merge la inchisoare pentru intarzieri in plata impozitelor)5. Ingrijorarea si schemele cognitive personale (ex. sunt de neiubit)6. Restructurarea nevoii absolutiste de certitudineTehnici de management al anxietatii:1. Tehnici de relaxare si control al respiratiei2. Igiena somnului: Restrangerea activitatilor facute in pat Planificarea activitatilor pentru ziua urmatoare, cu cateva ore inainte de culcare Notarea si restructurarea gandurilor automate Daca somnul nu vine dupa 15 minute angajarea in alte activitati, renuntarea la scopul de a adormi

Tehnici de interventie la nivel de comportament: Rezolvare de probleme si managementul timpului: planificare, prioritizarea sarcinilor, acordarea de recompense la momentul potrivit Comportamente de siguranta Finalizarea terapiei: Pregatirea pentru a deveni propriul terapeut Discutarea recaderilor plan pentru situatii problematice Expectante realiste

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA PENTRU TULBURARI ALIMENTARE

Anorexia nervoasa:A. Restrictia comportamentului alimentar rezultand in greutate scazuta (sub 85%; IMC sub 17.5)B. Frica intensa de a nu lua in greutateC. Perturbare de imagine corporalaD. (Amenoree nu mai apare in DSM 5) Bulimia nervoasa:A. Episoade recurente de mancat compulsiv1. Criteriul temporal2. Sentimentul de pierdere a controluluiB. Comportamente compensatorii (90%)C. De cel putin o data pe saptamana, timp de 3 luniD. Autoevaluare bazata pe forma si greutatea corporalaNu sunt indeplinite criteriile pentru anorexie Binge eating disorder:A. Episoade recurente de binge/mancat compulsivB. Mancat in ciuda senzatiei de satietate, prea repede, in lipsa foamei, jena fata de mancatC. Distres ridicat fata de acest comportamentD. Episoade cel putin o data pe saptamana, timp de 3 luniE. Nu sunt indeplinite criteriile pentru anorexia nervoasa sau bulimia nervoasa Bulimia nervoasa:Prevalenta: 1% (AN) 3% (BN) pana la 10%?Comorbiditate: Depresie (AN si BN) pana la 65% Anxietate (AN SI BN) OCD (AN) pana la 35% Abuz de substante (BN) pana la 30%Debut: 16-17 ani AN; BN mai tarziuPrognostic: mai bun in BN Teoria CC a Bulimiei Nervoase (Fairburn et al., 2003):1. Perfectionism clinic2. Stima de sina scazuta3. Intoleranta afectiva4. Dificultati interpersonale Tratamentul Bulimiei Nervoase: 20 de sedinte, 20 de saptamani 4 stadii distincteI. Interviul initial (aprox. 2 sedinte):1. Obiectivele pacientului2. Probleme alimentare curente: Patternuri alimentare Strategii de control al greutatii Atitudini privind corpul si greutatea3. Afectarea produsa de problemele alimentare: Psihosociala Fizica4. Istoricul si evolutia tulburarii5. Probleme medicale si psihiatrice comorbide curente6. Scurta istorie personala 7. Istoric psihiatric si medical personal si al familiei8. Situatia actuala9. Atitudinea privind tratamentul10. Evaluare inaltime si greutate!! Scale: Eating Disorder examination questionnaire Clinical Impairment Assessment Eating Disorder Examintation Contraindicatii imediate: Deteriorari (probleme) medicale majore Risc suicidar iminent Depresie severa Consum persistent de substante Situatie de criza Etapa I Sedinta initiala (0): Motivarea/angajarea pacientului si discutarea posibilitatii schimbarii Evaluarea severitatii problemelor curente (focalizata pe tratament) Conceptualizarea Explicarea logicii tratamentului (clarificari) Introducerea automonitorizarii (clarificari) TemaSedinta 1-8:1. Review formulare monitorizare (puncte cheie)2. EDUCARE (greutate si verificarea greutatii) cantarirea in fiecare sedinta3. Stabilirea unui pattern alimentar regulat Recomandari (DA si NU)4. Abordarea comportamentelor compensatorii (purgare, exercitii)5. Implicarea altora (daca e cazul) Educare: Cantarire frecveta si factori care influenteaza greutatea Problemele alimentare IMC (greutatea in kg / inaltimea in mp)Pattern alimentar regulat:3 mese + 2-3 gustari: micul dejun, pranzul, gustare de dupa-masa, masa de seara, gustare de seara. Pacientii trebuie lasati sa aleaga ce doresc sa manance Abordarea strategiilor compensatoriiFunctii aditionale: A evita senzatia de plin A avea un abdomen plat Modularea emotiilor Auto-pedepsire Etapa II:Obiective: Trecerea in revista a progresului (ex. EDE-Q) Identificarea barierelor in calea schimbarii (!depresie) Trecerea in revista a conceptualizarii Planificarea etapei urmatoare mecanismele de mentinere Etapa III:Abordeaza mecanismele de mentinere ale tulburarilor alimentare:1. Supra-evaluare forma & greutate proces dificil si de durataStrategii:1.1. Identificare supra-evaluare in care domeniu investesti mai mult: Identificare consecinte: 1.1.1. Riscul pe care il implica o felie dominanta1.1.2. Ingustarea oportunitatilor si valorilor1.1.3. Probleme pe care le pune evaluarea centrata exagerat pe aspectul fizic: nu este total sub control, idealul nu este atins niciodata 1.2. Verificare aspect fizic si evitarea: Educarea (ex. comparatia) Evaluare (monitorizare) Chestionare (ex. Care e motivul? Crede ca e prea frecvent? Exista parti ale corpului care ii plac? Exista efecte adverse? Utilizarea oglinzii si compararea cu altii 1.3. Sentimentul de a fi gras: educare Monitorizare legatura cu emotiile Legatura cu anumite comportamente si senzatii corporale

Extindere repertoriu domenii relevante

2. Exagerare control asupra comportamentului alimentar3. Retinere alimentara (restraint) incercari de a reduce consumul alimentar2.1. Restrictia alimentara ca problema (somatic, emotional, cognitiv, binge eating etc)2.2. Identificarea regulilor alimentare (ce, cand, cum, cat, etc)2.3. Modificarea regulilor alimentare (restructurare si experimente comp.)4. Restrictie alimentara (restriction) mancat mai putin (obiectiv)5. Greutatea scazuta6. Modificari ale comportamentului alimentar sub influenta evenimentelor externe si emotiilor Relatia cu evenimente/emotii: Monitorizare Rezolvare de probleme Strategii de control emotional mood intoleranceEtapa IV:1. Ingrijorarile pacientului privind terminarea terapiei2. Review si consolidarea progreselor3. Reluarea punctelor slabe4. Oferirea in scris a unui plan/strategii de coping pentru mentinerea castigurilor 5. Reducerea riscului de recadere: Strategii pe care pacientul trebuie sa le continue Expectante realiste Distinctia cadere vs. recadere Reducerea riscurilor Plan pentru situatiile problematice Plan pe termen lung

TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

Personalitatea:Configuratia trasaturilor unei persoane: interpersonale, cognitive, psihodinamice si biologice. Fiecare trasatua le intareste pe celalte, perpetuand stabilitatea si consistenta comportamentala intregului (Millon & Davis, 2000)Personalitatea: normal vs. Patologic: Capacitatea de adaptare la mediu in mod flexibil + perceptii si comportamente care asigura starea de bine (Millon & Davis, 2000) Incapacitatea de a actiona flexibil in raport cu caracteristicile situationale + perceptii si comportamente specifice care reduc starea de bine, sunt dezadaptative si compromit sanatatea si fitness-ul individului (Millon & Davis, 2000)Tulburarile de personalitate in DSM 5 (APA, 2013): Pattern stabil de experiente interioare si comportamente, care deviaza semnificativ de la asteptarile culturii individului, este pervaziv si inflexibil, se instaleaza in adolescenta sau perioada adulta tanara, este stabil in timp si duce la distres sau disfunctionalitate Se manifesta in 2 sau mai multe domenii: cognitiv, afectiv, interpersonal, controlul impulsurilorModele cognitive: A. Beck (1990,2004) J. Young (2003) M. Linehan (1993)Predispozitie biologica (perspectiva evolutionista; Beck, 1990) + Factori de mediuCriterii DSM 5 (APA, 2013):Borderline Adolf Stern (1938):A. Pattern pervaziv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si starilor afective si impulsivitate marcata, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, indicat de 5+1. Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar2. Tipar de relatii interpersonale intense si instabile alternare intre idealizare si devalorizare3. Perturbare de identitate: imagine de sine marcat si persistent instabila 4. Impulsivitate in cel putin 2 domenii care sunt potential autoprejudiciante (cheltuieli, sex, abuz de substanta, mancat compulsiv, condus imprudent)5. Comportament, gesturi sau amenintari recuere de suicid sau comportament automutilant6. Instabilitate afectiva (disforie episodica intensa; iritabilitate sau anxietate care dureaza de regula cateva ore si rar cateva zile)7. Sentiment cronic de vid8. Manie intensa si inadecvata sau dificultatea de a controla mania9. Ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura cu stresul.Comportamente parasuicidare:1. Comportament de automutilare intentionate, non-fatale, care genereaza leziuni tisulare, boala sau risc de moarte2. Ingerarea de medicamente sau alte substane neprescrise sau in exces fata de doza prescrisa, cu intentia clara de a-ti face rau 70-75% dintre pacienti

Propuneri alternative DSM 5:A. Disfunctionalitate moderata sau crescuta in functionarea personalitatii, manifestata prin dificultati in doua sau mai multe dintre urmatoarele domenii:1. Identitate: imagine de sine saraca, slab dezvoltata sau instabila, asociata adesea cu autocritica exagerata, traire cronica de vid, manifestari disociative in conditii de stres2. Directie/sens in viata: instabilitate in ceea ce priveste scopurile, aspiratiile, valorile sau planurile de cariera3. Empatie: capacitatea compromisa de a recunoaste trairile si nevoile altora, alaturi de hipersensibilitate interpersonala; perceperea celorlalti este distorsionata spre trasaturi negative sau vulnerabilitati 4. Intimitate: relatii apropiate intense, instabile si conflictuale, marcate de neincredere, dependenta si preocupare anxioasa cu abandonul real sau imaginar; relatiile apropiate oscileaza adresea intre extreme de idealizare si devalorizare si alternari intre implicare exagerata si retragere. B. Patru sau mai multe dintre urmatoarele sapte trasaturi de personalitate patologice, dintre care cel putin una trebuie sa fie: (5) impulsivitate, (6) asumarea riscului, (7) ostilitate:1. Labilitate emotionala (aspect al afectivitatii negative): experiente emotionale instabile si schimbari frecvente de dispozitie; emotiile apar usor, sunt intense si/sau disproportionate raportat la evenimente sau circumstante.2. Anxietate (predispozitie) (aspect al afectivitatii negative): stari intense de tensiune, nervozitate sau panica, adesea ca raspuns al stresorilor interpersonali; ingrijorare referitoare la efectele negative ale unor experiente neplacute trecute si 3. evenimente negative viitoare; trairi de teama, alerta sau amenintare legata de incertitudine; teama de anu ceda sau de a pierde controlul.4. Insecuritate de separare (aspect al afectivitatii negative): teama de a fi respins si/sau de separare de persoanele semnificative, asociate cu teama de dependenta excesiva si pierderea completa a autonomiei.5. Depresie (predispozitie) (aspect al afectivitatii negative): stari frecvente de deprimare, suparare si/sau lipsa de speranta; dificultati de a-si reveni din aceste stari; pesimism legat de viitor; rusine pervaziva; sentimente de inferioritate; ideatie si comportamente suicidare.6. Impulsivitate (aspect al dezinhibitiei): comportamente sub impulsul momentului, ca reactie la stimul imediati; actiuni cantonate in prezent, fara un plan in prealabil sau luarea in calcul a consecintelor; dificultati in a elabora sau urma planuri; sentimente de presiune si comportament de auto-vatamare, in situatii de stres emotional.7. Asumarea riscului (aspect al dezinhibitiei): angajarea in activitati periculoase, riscante si potential autoprejudiciante, in mod gratuit si fara a tine cont de consecinte; lipsa de preocupare fata de limitele personale si negarea realitatii pericolului personal.8. Ostilitate (aspect al antagonismului): trairi de furie persistente si frecvente, furie sau iritabilitate ca raspuns la ofense minore.

Epidemiologie (Crowell et al., 2009): Mediana in pop. Generala: 1.6% (APA, 2013), dar unele studii: pana la 5.9% In mediu clinic (primary care) aprox 6% (APA, 2013) Pana la 10% dintre pacientii cu probleme psihice in regim ambulator Pana la 20% dintre pacientii cu probleme psihice internati Diagnostica predominant la femei (70-75% din cazuri)

Suicid in BPD: Intre 9-28% dintre persoanele care se sinucid, o tulburare de personalitate diagnosticabila; 55% dintre cei care au tentative; BPD pe primul loc (Joiner et al., 2005) Aproximativ 50% dntre pacientii cu BPD, cel putin o tentativa suicidara severa; media in decursul vietii aproximativ 3 tentative Istoric de tentativa anteriora, predictor mai puternic al reusitei decat in orice alta categorie diagnostica (65% vs. 33% MDD) Suicid reusit: intre 6-10% dintre pacienti (Lieb et al., 2004)Comorbiditati BPD: Depresie Consum de substante Tulburari alimentare Tulburari de anxietate (panica, PTSD, fobie sociala, GAD) Tulburare bipolara Agresivitate crescuta Alte tulburari de personalitate Numeroase probleme de adaptare (scoala, cuplu, serviciu)Dialectical Behavior Therapy (Linehan, 1993): cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder:1. Principiul inter-relationarii si al intregului2. Principiul polaritatii3. Sinteza teza-antitezaBPD (Linehan, 1993):1. Esec dialectic (dialectical failure): Oscilatii rigide intre contrarii Tendinta de a vedea realitatea in categorii polarizate si incapacitatea de a realiza sinteza2. Probleme legate de sine confuzie privind propria identitate; cantonarea in prezent3. Izolare si alienare sociala4. Probleme de autoreglare: By this they mean that the disorder represents a primary breakdown of the regulation (Linehan, 1993)5. Mediu timpuriu invalidantProbleme de autoreglare:1. Vulnerabilitate emotionala: Sensibilitate crescuta la stimuli emotionali Intensitate crescuta a emotiilor Revenire dificila la nivelul de baza2. Modularea emotionala: Inhibarea comportamentelor inadecvate Autoorganizare si coordonarea comportamentelor in vederea atingerii unui scop Capacitatea de a te linisti (self-soothe) dupa emotii intense Capacitatea de reorientare a atentiei in conditii de emotii intenseMediu social invalidant:Nu neaparat cruzime, abuz, neglijare severa, patologie.Caracteristici:1. Dorintele, emotiile, comportamentele legitime (valide) ale indivilului sunt neglijate, desconsiderate, neintelese, patologizate.2. Comportamente problematice (ex. periculoase, pasivitate) sunt valitate.3. Experientele persoanei sunt atribuite unor trasaturi inacceptabile social ale acesteia. Consecinte mediu invalidant: Persoana nu invata sa isi eticheteze/ explice emotiile in maniera uzuala in mediul social Persoana nu invata sa tolereze frustrarea si distresul Persoana nu invata sa aiba incredere in propriile reactii subiective si cognitive, ca raspunsuri valide la evenimenteAbuz sexual: Bryer et al. (1987): 86% dintre pacienti cu borderline comparativ cu 34% alte categorii de pacienti (inpatient) Wagner et al. & Herman et al. (1989): 67-76% vs. 26% (outpatients).

BPD Modelul biosocial (Linehan, 2009)Tranzactii intre biologie si mediu:1. Control redus al impulsurilor, timpuriu vulnerabilitate biologicaEx: Torgersen at. al (2000) concordanta 38% gemeni MZ si 11% gemeni DZ; risc de 5 x mai mare intre rude de gradul I2. Vulnerabilitatea emotionala crescuta mentinuta de mediu3. Intaririle reciproce intre vulnerabilitatea biologica si mediu accentueaza problemele de reglare emotionala4. Adolescenta tarzie: constelatie de trasaturi si strategii de coping dezadaptative caracteristice BPDDBT vs. CBT clasic: Accentul pus pe validarea si acceptarea comportamentului si emotiilor curente Accentul pus pe managementul comportamentelor care interfereaza cu terapia (la client si terapeut) Accentul pus pe relatia terapeutica Accentul pus pe procesele dialectice Contractele terapeutice

Interventie prioritizare:1. Comportamente suicidare, parasuicidare si periculoase2. Comportamente care afecteaza procesul terapeutic3. Probleme care afecteaza sever calitatea vietii4. Consolidarea abilitatilor emotionale si comportamentale dobandite Durata sedinte: 60-120 minute

Obiective primare ale interventiei Etapa I1. Reducerea comportamentelor suicidare: Comportamente de criza Comportamente parasuicidare Ideatie suicidara si amenintari Expectante si convingeri referitoare la suicid Emotii legate de suicid Suicidul ca deficit in rezolvarea de probleme 2. Reducerea comportamentelor care interfereaza cu terapia: Atitudinea fata de sedinte (butterfly vs. attached) Lipsa de atentie Lipsa de colaborare Lipsa de complianta Fortarea limitelor terapeutului Comportamente problematice ale terapeutului3. Abordare comportamente care interfereaza cu calitatea vietii4. Dezvoltare de abilitati (skills training)

Obiective primare ale interventiei Etapa II5. Reducerea comportamentelor disfunctionale legate de PTSD: Acceptarea realitatii traumei si/sau abuzului Reducerea autoinvinovatirii si autostigmatizarii Reducerea negarii si intruziunilor6. Cresterea autoacceptarii/ / respectului de sine7. Atingerea scopurilor personale

Obiective secundare ale interventiei (Linehan, 1993): Cresterea abilitatii de reglare emotionala; descresterea reactivitatii emotionale Cresterea autovalidarii; descresterea autoinvalidarii Stimularea deciziilor realiste; descresterea comportamentelor generatoare de situatii de criza Stimularea experientierii emotionale; reducerea doliului inhibat Cresterea rezolvarii active a problemelor; reducerea comportamentelor pasiv-agresive Cresterea comunicarii emotionale acurate; reducerea dependentei emotionale

STRATEGII DE INTERVENTIE BPD

Etape interventie: Stabilire obiective / lista de probleme inclusiv Axa I a life worth living Motivarea pacientului Monitorizare si analiza functionala motivarea pacientului Implementare strategii interventie

Categorii strategii:1. Strategii dialectice2. Strategii de baza (core) Validare Rezolvare de problemea. Strategi stilistice comunicare (doua stiluri)b. Strategii de managementul cazuluic. Strategii integrative (ex. comp (para)suicidar)

1.Strategii dialectice:- infuzeaza intregul proces terapeutic- subliniaza tensiunea creativa produsa de emotii contradictorii, tipare cognitive si comportamentale opuse- incearca sa concilieze tensiunile: Change may be facilitated by emphasizing acceptance, and acceptance by emphasizing change (Linehan, 1993)Strategii dialectice specifice:1. Acceptare SI schimbare2. Utilizarea metaforelor si umorului3. Avocatul diavolului4. Activarea mintii intelepte (wise mind) ratiune SI emotie5. Stil de comunicare (caldura + confruntare)

2.1. Strategii de baza I: Validarea (Linehan, 1993):- principalele strategii folosite in etapele initiale ale tratamentului- focalizate pe acceptare- transmit faptul ca emotiile si comportamentul au sens- nu trivializeaza si nu judeca comportamentul pacientului Pasi validare: 1. Observare activa2. Reflectare (empatie, nu neaparat acord)3. Validare directa tipic DBT comportamentul este adaptativ raportat la contextul in care apareTipuri validare:a) Emotionala: Oportunitatea de exprimare emotionala Terapeutul il ajuta pe Pacient sa-si observe si sa-si eticheteze emotiile (toate componentele) Terapeutul reflecta emotiile Pacientului Terapeutul comunica faptul ca acestea sunt justificateb) Comportamentala: Observarea tiparului comportamental si etichetarea lui (descriere) Identificarea lui trebuie (legat de sine) si contracararea lui (refuzul de a accepta realitatea) Trecerea spre nemultumire / dezamagirec) Cognitiva: Amorsarea si reflectarea gandurilor Distinctie descriere / interpretare Acceptare ganduri Respectul fata de valorile pacientuluid) Cheerleading: Recunoasterea eforturilor pacientului Exprimarea sperantei Focalizarea pe abilitatile pacientuli Comunicarea faptului ca terapeutul este de partea pacientului Expectantele terapeutului sunt realiste si le comunica pacientul Terapeutul il sustine pe pacient in perioadele de criza

2.2. Strategii de baza II: Rezolvarea de probleme (Linehan, 1993)1. Strategii didactice: Factori care influenteaza comportamentul Comportamentele parasuicidare ca strategii de rezolvare de probleme Biblioterapie2. Analiza functionala: Definirea comportamentului problema Chaining analysis: analiza sirului de evenimente care duce la aparitia comportamentului Generarea de ipoteze privind factorii care controleaza comportamentul 3. Insight (interpretation) strategies nu ia locul analizei functionale este mai interpretativa: Evidentierea (highlight) Observarea si descrierea tiparelor recurente Descrierea implicatiilor comportamentului Acceptarea implicatiilor4. Strategii de analiza a solutiei: Identificare scopuri, dorinte, nevoi Generarea solutiilor Evaluarea solutiilor (eficienta potentiala raportata la expectante; obstacole)

Rezolvarea de probleme: Alegerea solutiei Posibile probleme in implementare Implementarea solutiei alese si analizarea rezultatului 1. Strategii de angajare: Liste pro & contra Avocatul diavolului Foot in the door (Freedman & Fraser, 1966) / Door in the face (Cialdini et al., 1975) Libertatea de alegere si lipsa alternativelor Utilizare principii shaping Mentinerea sperantei 2.3. Alte strategii de schimbare:1. Managementul contingentelor: Relatia terapeutica modalitate de management al contingentelor Intarirea comportamentelor dezirabile Extinctia Utilizarea consecintelor aversive: Intaririle nu se afla sub controlul Terapeutului; Nu exista intariri suficient de puternice. Consecinte aversive: Confruntare si dezacord Corectia si supracorectia vacante terapeutice Intreruperea terapiei ca ultima solutie (+ trimiterea la altcineva) Limitele terapeutului & fermitate in respectarea lor 2. Restructurarea cognitivaRol: - evaluarea si schimbarea continuturilor si procesului Se combina cu strategiile de validareFocalizare: a. Gandire non-dialectica (ex. dihotomica)b. Reguli gresite (ex. asumptii)c. Descrieri gresited. Alocarea disfunctionala a atentiei 3. Expunerea: Anxietate Vinovatie Rusine FurieMecanism: Extinctie Habituare Blocarea tendintelor actionalePrincipii:1. Stimuli care genereaza reactia afectiva conditionata2. Acordul si implicarea pacientului3. Reactia afectiva nu risca sa fie intarita Anxietate frica este disproportionata fata de stimul Vina excesiva / nesustinuta Rusine pervaziva, interfereaza cu terapia, adesea greu de inteles de catre Terapeut Furie expunere la situatii care in cele din urma se solutioneaza in favoarea pacientului4. Blocarea tendintelor actionale asocioate cu emotiile problematice: act your way into feeling different Blocarea evitarii in cazul furiei, concomitent cu expunerea se incearca blocarea [auto]agresivitatii si a tendintei de a raspunde agresiv (overt si covert)5. Inlocuirea expresiei emotionale asociate cu o emotie6. Cresterea controlului perceput asupra evenimentului7. Expunerea la evenimente traumatice a 2-a faza a terapiei

4. Dezvoltarea de deprinderi:Achizitie instruire, modelareConsolidare exersare, feedbackGeneralizare teme, contexte variate

Abilitati:1. Mindfulness2. Eficienta interpersonala3. Reglare emotionala4. Tolerarea distresului

Interventie situatii de criza:1. Centrarea pe emotie (mai putin pe continut) validare + reflectare + oportunitate de ventilare emotionala2. Explorarea problemei: Focalizare pe prezent Analizare factori precipitanti ai crizei Formularea / conceptualizarea problemei3. Focalizare pe rezolvarea problemei: Sugestii si sfaturi Apel la deprinderile invatate in cursul terapiei Analiza consecintelor viitoare a planurilor de actiune (recompense imediate vs. Amanate) Elaborarea si intarirea raspunsurilor adaptative Identificarea factorilor care pot interfera cu planul4. Centrare pe tolerarea emotiilor5. Obtinerea angajamentului privind planul de actiune6. Evlauarea riscului suicidar

Comportament suicidar/parasuicidarReguli DBT (Linehan, 1993):1. Episoadele suicidare si parasuicidare sunt analizate intotdeauna in detaliu2. Pacientul nu are voie sa il contacteze pe Terapeut timp de 24h dupa actul parasuicidar (cu exceptia situatiilor de pericol iminent)3. Pacientului nu i se recomanda medicatie potential letala

Interventie comportament suicidar/parasuicidarTrecut:1. Evaluarea frecventei, intensitatii si severitatii2. Realizarea analizei functionale (chain analysis)3. Gasirea de solutii alternative si cresterea tolerantei4. Discutarea efectelor negative ale comportamentului5. Intarirea raspunsurilor alternative (non-suicidare)6. Angajament?7. Validarea suferintei pacientului Risc iminent:1. Evaluarea riscului spitalizare2. Indepartarea mijloacelor letale (ex. alcool, droguri)3. Suicidul nu este o solutie dezirabila (NU strategii paradoxale!!)4. Generarea de solutii si cresterea sperantei5. Pastrarea legaturii (inclusiv la telefon)6. Anticiparea situatiilor problematice viitoare7. Limitarea confidentialitatii

DEZVOLTAREA DE ABILITATITOLERAREA DISTRESULUI

Criza (Linehan, 2015): Situatii stresante, cu potential de consecinte negative De scurta durataAbilitati:1. STOP: reducerea/blocarea comportamentelor problematice (Stop, Take a step Back, Observe, Proceed mindfully) + analize avantaje / dezavantaje si rolul ei 2. TIP: reducerea activarii atunci cand acesta e foarte crescuta (Temperature apa rece pe fata, Intense exercise cel putin 20 de minute, Paced breathing, Paired muscle relaxation)3. Distragere: atunci cand distresul e foarte crescut/coplesitor; atunci cand problema nu poate fi rezolvata imediat (Activities, Contributing, Comparisons, Emotions, Pushing away, Thoughts, Sensations)4. Self-soothing: vaz, auz, miros, gust, tact / atingere (recomandari self-soothing)5. Improving the moment: daca distragerea si autolinistirea nu functioneaza: Imagery, Meaning, Prayer, Relaxing Actions, One thing in the moment, Vacation, Encouragement (Sensory awareness) 6. Acceptare

DEZVOLTAREA DE ABILITATIREGLAREA EMOTIONALA

Modelul modal al emotiilor (Gross, 2014):Situatie Atentie Evaluare Raspuns Situatie. Modularea emotiilor pe care le are o persoana, a felului in care acestea sunt traite si exprimate (Gross, 2014)Modelul procesual al reglarii emotionale (Gross, 2014)

Intelegerea si etichetarea emotiilor (Linehan, 2015)Informatii de transmis: Ce sunt emotiile Care este rolul lor exemple pe baza unor emotii specifice (ex. comunicare, motivare etc) Importanta reglarii emotiilor si factorii care ne stau in cale (ex. vulnerabilitati biologice si rezultat al mediului, lipsa abilitatilor, resurse limitate, intaririle) Multicomponentiale (model) schimbarea unei componente le afecteaza pe celelalte.

Abilitati (Linehan, 2015):1. Observarea, descriereasi etichetarea emotiilor2. Schimbarea raspunsurilor emotionale:a. Verificarea datelor (check the facts) ABC cognitiv si exersarealui rolul gandurilor in reactiile la evenimente/situatii; gandurile pot fi distorsionate; gandirea absolutista si impactul ei; b. Actiune opusa (opposite action) daca restructurarea nu are efect imediat, daca emotia este exagerata (intensitate, durata), raportat la situatie, daca impiedica atingerea scopurilor, daca Pacientul evita lucruri pe care trebuie sa le faca! Exemple pe emotii specificec. Rezolvarea de probleme (1) situatii sau persoane care trezesc probleme emotionale; (2) situatii sau persoane pe care le evitam; (3) probleme care apar o singura data; (4) probleme repetate; (5) esecuri repetate de a inhiba comportamente distructive; (6) situatii problematice continue 3. Crearea de experiente emotionale pozitive: Un lucru placut/zi si planificarea lucrurilor placute din timp Restructurarea convingerii ca nu meritam si renuntarea la evitare ( ex: nu merita efortul) Cultivarea mindfulness legat de evenimente pozitive, atunci cand se intampla (inclusiv participare) Refocalizarea mintii pe aspecte pozitive (cand e posibil) Atitudine unmindfull fata de ingrijorare Rabdare 4. Dezvoltarea competentei (mastery) si a strategiilor de coping anticipat: Competenta: cel putin 1 lucru pe zi, planuri care cresc sansa de succes (realiste), cresterea gradata a dificultatii, cautare a unor provocari Coping anticipat: descrierea problemei, alegerea strategiei (abilitatii), imaginarea situatiei, exersare, strategii de relaxare dupa exersare5. Grija fata de minte prin grija fata de corpP L treat Physical illnessE balance EatingA avoid mood Altering substancesS balance SleepE get Exercise

DEZVOLTAREA DE ABILITATIEFICIENTA INTERPERSONALA

1. Abilitati de baza (core) (Linehan, 2015)1.1. Clarificarea scopurilor: ce ne dorim, relatii pozitive, respect fata de propria persoana1.2. Eficienta in atingerea obiectivelor: DEAR MAN1.3. Eficienta in relatie: GIVE1.4. Eficienta in respectul fata de propria persoana: FAST1.5. Eficienta in evaluarea optiunilor 2. Alte abilitati: Dezvoltarea de relatii noi si legarea de noi prietenii (joc de rol conversatie!) Incheierea relatiilor distructive Strategii comportamentale de schimbare a comportamentului (managementul contingentelor) Mindfulness in relatii Gasirea caii de mijloc (dialectica)

ANXIETATEA SOCIALA

Componenta centralaTeama de evaluare (negativa) universala Intensitatea Durata Frecventa Evitare disfunctionala Diferenta fata de timiditate

Diagnostic DSMA. Frica marcanta sau persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performanta, in care persoana este expusa unor persoae nefamiliare sau posibilitatii observarii de catre altii. Individul se teme ca va actiona (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante.B. Expunerea la situatia sociala temuta provoaca aproape constant anxietatea care ia forma unui atac de panica limitat situational sau predispus situationalC. Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificataD. Situatiile sociale sau de performanta sunt evitate sau indurate cu anxietate sau distres intensE. Evitarea, anticiparea sau distresul interfereaza semnificativ cu rutina normala, cu functionarea profesionala sau activitatile sociale sau exista un distres marcat legat de fobieF. Durata de cel putin 6 luni la persoanele sub 18aniG. & H. Nu substanta sau CMG. Daca exista o CMG, frica nu este asociata

Situatii problematice: Initiere / mentinere conversatie Vorbit in public performa in public Ocazii sociale (ex.petreceri, intalnire) A fi in centrul atentiei Interactiune cu persoane cu autoritate Comportament asertiv Conversatie la telefon Contact vizual cu persoane necunoscute Mancat in public Scris in fata altora Folosirea toaletelor publice

Fobie sociala generalizata vs. Negeneralizata

Manifestari somatice: Palpitatii 79% Tremurat 75% Transpiratii 74% Tensiune musculara 64% Gol in stomac 63% Gura uscata 61% Caldura/frisoane 57% Inrosire 51% Dureri de cap 46%

Manifestari comportamentale: cel mai frecvent evitare

Caracteristici cognitive: Exagerarea aspectelor negative ale propriului comportament Focalizare excesiva asupra propriei persoane Catastrofarea evaluarii negative Perfectionism Control perceput redusAfectare functionala: Educational Profesional Economic Social (relatii intime) Emotional (comorbiditati)

Scopurile interventiei: Reducerea anxietatii anticipative prin modificarea bias-urilor interpretative negative Contracararea atentiei exagerate asupra propriei persoane Eliminarea strategiilor de siguranta Cresterea tolerantei la anxietate Eliminarea inhibitiei in contexte sociale Reducerea ruminatiei post-eveniment Modificarea schemelor cognitive cu privire la propria vulnerabilitate

Etape in interventie: Psihoeducatie, stabilirea obiectivelor si a ierarhiei Restructurare cognitiva pentru anxietatea anticipatorie Reducerea procesarii centrate pe sine prin joc de rol si video-feedback Restructurarea cognitiva cu privire la evaluarile primite in timpul interactiunilor sociale Expunere la situatii sociale Interventii cognitive pentru ruminatia post-eveniment

DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT): MINDFULNESS & OTHER SKILLS

Starea de mindfulness se caracterizeaza prin: Centrarea pe prezent / pe elementele propriei experiente prezente O atitudine deschisa / receptiva fata de propria experienta Largirea campului atentional O atitudine non-evaluativa a experientelor externe si interne?? reflexie si auto-reflexie?? atitudine constientizarea naturii variabile a propriilor evaluari;Diferenta state vs. Trait?

Abilitati in DBT:1. Mindfulness componenta centrala care se reflecta in toate celelalte abilitati;2. Toleranta la distres;3. Reglare emotionala4. Eficienta interpersonala5. Alegerea drumului de mijloc

De ce dezvoltam abilitatile?Conceptualizarea DBT asupra problemelor emotionale si comportamentale: Problemele cu care se confrunta pacientii isi au originea in emotiile negative foarte intense pe care le traiesc si in modurile dezadaptative in care acestia incearca sa le controleze sau sa le faca fata (ex: abuz de substante, comportamente parasuicidare) Nu este de ajuns ca pacientul sa inteleaga de unde apar problemele... Interventia presupune dezvoltarea specifica a abilitatilor pentru controlul emotiilor si a unor strategii de coping mai adaptativeStrategie generala: Monitorizarea problemelor si a abilitatilor (jurnal pacientului, formulare standard sau personalizate); Analiza legaturilor dintre situatii, ganduri, emotii, comportamente si strategii de coping (ne intereseaza care este lantul care declanseaza sau intretine problemele pacientului) Analiza abilitatilor care lipsesc pacientului si care ar putea fi antrenate pentru a bloca lantul consecintelor dezadaptative Principiul DBT: ca sa pot sa ii invat pe altii, trebuie sa practic eu mai intaiTrei moduri ale mintii: Mintea rationala Mintea emotionala Mintea inteleapta o imbinare / sinteza intre primele doua Mindfulness este folosit ca metoda pentru a tine in balanta mintea rationala si cea emotionala si de a ramane in sfera mintii intelepteDe ce mintea inteleapta? Cum ar putea conduce mintea rationala sau cea emotionala la problemele emotionale si comportamentale?

Abilitatile ce compun mindfulness:1. Ce sa fac? (what skills) Observatie Descriere Participare? (de obicei fac doar una pe rand2. Cum sa fac? (how skills) Non-evaluativ Una pe rand (one-mindfully) Eficient

Cum pot sa intru si sa raman in starea de mindfulness?1. Centreaza-te pe o activitate2. Concentreaza-te pe o activitate3. Urmareste momentele in care atentia fuge4. Adu inapoi atentia spre ceea ce faceai Metafora maimutei si a catelului Exercitii formale vs. InformaleFormale: un timp si o activitate dedicata intrarii in starea de mindfulnessInformale: poate fi orice activitate obisnuita pe care o fac mindfull

Exercitii:1. Numararea respiratiei2. Norii gandurilor3. A fi in propriul corp

Beneficii ale mindfulness (din pespectiva DBT): Controlul propriei minti Imbunatatirea capacitatii de reglare emotionala Cresterea controlului comportamental Imbunatatirea concentrarii si a memoriei Imersarea in viata RelaxareCum sa abordezi pacientii care nu reusesc sa faca exercitiile? Ma face sa ma simt mai anxios Nu am timp Pur si simplu nu pot Nu pot sta concentratDiscutie: Mindfulness si emotiile pozitive: Adoptarea unei atitudini non-evaluative va reduce relevanta motivationala, inclusiv pentru evenimentele placute (de aici reiese ca intensitatea emotiilor pozitive ar putea sa se reduca) Cum ar putea totusi mindfulness sa produca emotii pozitive? (cai indirecte vs. cai directe)

SCHIZOFRENIA

Tulburarile de spectru schizofren si alte tulburari psihotice simptome (APA, 2013)Idei delirante: Idei rigide, care nu se schimba in lumina dovezilor contrare clare sau rezonabile (DSM IV: convingeri eronate care implica de regula o interpretare falsa a perceptiilor sau experientelor) Continuturi variate: de persecutie, referinta, somatice, religioase, de grandoare Bizare sau non-vizare Simptom pozitivHalucinatii: Experiente similare cu cele perceptive, care apar in absenta stimulilor externi. Sunt vii si clare, au forta si impactul perceptiilor normale si nu se afla sub control voluntar Orice modalitate senzoriala; cele auditive sunt cele mai frecvente in schizofrenie si tulburarile asociate Nu la adormire (hipnagogice) sau trezire (hipnapompice) Parte normala a experientei religioase in anumite culturi Simptom pozitivGandire (limbaj) dezorganizataEx: deraiere sau slabirea asociatiilor; tangentialitate; incoerenta sau salata de cuvinteComportament profund dezorganizat sau comportament motor anormal (inclusiv catatonie)Catatonie scadere severa a reactivitatii la mediu (negativism, posturi rigide, bizare, mutism sau stupor), excitatie catatonica, miscari stereotipe, grimase, ecolalieSimptome negative foarte importante in schizofrenie Reducerea expresivitatii emotionale Avolitie Alogie Anhedonie Asocialitate

Tulburarile de spectru schizofren si alte tulburari psihotice (APA, 2013) Tulburarea de personalitate schizotipala Tulburarea deliranta Tulburare psihotica scurta Tulburarea schizofreniforma Schizofrenie Tulburare schizoafectiva Tulburare psihotica indusa de o substanta / medicatie Tulburare psihotica datorata unei alte conditii medicale Catatonie asociata cu o alta tulburare mentala Tulburare catatonica datorata unei alte conditii medicale Catatonie nespecificata Alta tulburare de spectru schizofren si alte tulburari psihotice specificata Tulburare de spectru schizofren si alte tulburari psihotice nespecificata

Criterii DSM 5 (APA, 2013)A. Doua sau mai multe, prezente un timp semnificativ, timp de 1 luna (sau mai putin, daca tratate eficient). Cel putin 1 trebuie sa fie 1,2 sau 31. Idei delirante2. Halucinatii3. Limbaj dezorganizat4. Comportament profund dezorganizat sau catatonie 5. Simptome negativeB. O perioada semnificativa de la debutul tulburarii, functionarea intr-unul din domeniile majore, munca, relatii interpersonale, autoingrijire, este semnificativ sub nivelul anterior de functionareC. Semne continue ale tulburarii, cel putin 6 luni. Cel putin 1 luna (mai putin daca sunt tratate), simptome de la criteriul A (simptome de faza activa)D. Nu tulburare schizoafectiva, depresiva sau bipolara cu elemente psihoticeE. Nu substante sau alta conditie medicala generalaF. Daca istoric de tulburare de spectru autist sau alta tulburare de comunicare cu debut in copilarie, diagnosticul de schizofrenie se pune doar daca sunt prezente idei delirante sau halucinatii severe, alaturi de alte simptome tipice schizofreniei, timp de cel putin 1 luna

EvolutieProdrom: Anxietate, tulburari de somn, iritabilitate Depresie, izolare Agresivitate, impulsivitate, dezinhibite Idei prevalente, iluzii perceptiveFaza activaFaza reziduala 25-40% pacienti simptome psihotice reziduale cronice intre episoade

Epidemiologie1. Prevalenta in decursul vietii: intre 0.3-0.7%, dar exista variatii in functie de tara, rasa/etnie etc (APA, 2013)2. Diferente de gen: simptome negative mai severe si cronicitate mai crescuta la barbati3. Varsta debutului: adolescenta tarzie jumatatea celui de al treilea deceniu de viata (cel mai frecvent: barbati inceputul mijlocul deceniului al 2lea de viata; femei sfarsitul deceniului al 2lea de viata)4. Evolutie: favorabila in aprox 20% din cazuri; numar mic de persoane recuperare completa; simptomele negative si deficitele cognitive mai persistente

Debut timpuriu:Rar debut in copilarie sau adolescentaEx: Ropcke & Eggers (2005): media de varsta a debutului 16 ani (AS: 1.52)Ex: Thompson et al. (2001): debut pana la 12 ani

Risc suicidar: Aproximativ 20% - tentative; 5-6% dintre pacienti mor prin suicid Risc crescut pe tot parcursul vietii, la femei si barbati Pericol deosebit: barbati tineri cu consum de substante; alti factori de risc: depresie, lipsa de speranta, lipsa unui loc de munca

Neurobiologie1. Anomalii anatomice: Densitate redusa de celule piramidale in prefrontalul dorsolateral (Lewis et al., 2003) Volum cu 30-40% mai mare al ventriculilor laterali (Lawrie & Abukmeil, 1998 review) Volum redus al hipocampului & talamusului (Davidson & Heirichs, 2003) Reducere mai accentuata a volumului creierului odata cu imbatranirea2. Anomalii functionale: Ex: hipofrontalitate (Gur&Gur, 2005, review) Neurotransmitatori: ex dopamina, serotonina, glutamat, GABADeficite cognitive: Deficite in numeroase domenii cognitive: memorie (memorie de lucru, memorie episodica), limbaj, functii executive Impact semnificativ asupra calitatii vietii; unele studii: impact mai mare decat simptomele pozitive si negative Stabile in timp Prezente si la rude; efect cu atat mai puternic cu cat incarcatura genetica e mai mare Rol cauzal in aparitia tulburarii? (ex. ML)Etiologie factori genetici:Heritabilitate crescuta aproximativ 80%Genele candidat cu cele mai puternice dovezi (Allen et al., 2008); DRD1 (dopamine receptor D1), DTNBP1 (dystrobrevin binding protein 1), MTHFR (Methylene tetrahydrofolate reductase), TPH1 (tryptophan hydroxiylase)Factori mediu: Trauma, consum de substante (ex. cannabis), statutul de imigrant, locuitorii metropolelor etc.Tratament:1. Medicatie Beneficii incontestabile: simptome, recadere, mortalitate, prevenirea recaderilor Unii autori: eficienta supraestimata, iar efectele secundare, adesea subestimate Non-complianta crescuta: 40-50% dintre pacientiEx: Lieberman et al., (2005): N = 1493; 74% dintre pacienti au intrerupt tratamentul inainte de 18 luni

Interventii psihosociale:1. Adulti (NICE/NCCMH, 2014): Adherence therapy: nevalidata Terapie prin arta: simptome negative Terapie cognitiv comportamentala: reducerea respitalizarii, reducerea duratei spitalizarii, reducerea intensitatii simptomelor (PANSS), depresie, functionare sociala, simptome pozitive si negative (date limitate), costuri Remediere cognitiva: dovezi limitate Consiliere si terapie suportiva: nevalidat Interventii familiale: recadere si durata spitalizare, severitate simptome, costuri Terapii psihodinamice si psihanalitice: nevalidat Psihoeducatie: nevalidat Dezvoltarea abilitatilor sociale: nevalidat 2. Copii (NICE/NCCMH, 2013):Terapie prin arta: date insuficiente pentru concluzii clare, recomandari pe baza rezultatelor de la adulti interventie de grup pentru simptome negativeTerapie cognitiv-comportamentala: date insuficiente pentru concluzii clare; recomandari pe baza rezultatelor de la adulti reducerea simptomelor, inclusiv in faza acuta; interventii familiale + CBT individualInterventii familiale: date insuficiente pentru concluzii clare; recomandari pe baza rezultatelor de la adulti reducere simptome, prevenire recaderi; in combinatie cu CBT

Interventie CBT: Adecvarea pentru CBT Motivatie Durata interventie (6-9 luni) Durata sedinte (15-45 minute) Preferabil individuala Relatia terapeutica: - bariere legate de terapeut; bariere legate de pacient (suspiciune, simptome negative, dezorganizae, rigiditate cognitiva)

Idei delirante conceptualizare (Beck et al., 2009):1. Perspectiva egocentrica: Sinele ca obiect self-referential bias Explicatii cauzale ale starilor interne externalization bias Intentionalizing bias Testarea inadecvata a realitatii 2. Distorsiuni cognitive: Catastrofare (niveluri ridicate de ingrijorare si anxietate) Scoaterea lucrurilor din context: abstractizarea selectiva, suprageneralizarea, gandirea dihotomica Procesare cognitiva inadecvata (efectul Spinoza; Gilbert & Gill, 2000)

Halucinatii conceptualizare (Beck et al., 2009): Imagini auditive, limbaj intern si monitorizarea sursei, bucla fonologicaAparitie:1. Predispozitie pentru imagini auditive2. Scheme hiperactive ganduri automate care se transforma in voci3. Dezinhibitie4. Externalizare5. Deficiente in testarea realitatii6. Erori de rationamentMentinere (Birchwood & Chadwick, 1996, 1997l Escher et al., 2002)Convingeri privind vocile: Identitate Intentie Omniscienta OmnipotentaMai importante decat continutul halucinatiei?

Simptome negative Conceptualizarea CC (Beck et al., 2009):1. Relatia simptome negative simptome pozitive simptome negative secundare2. Aversiune sociala inclusiv la rudele sanatoase ale P cu schizofrenie3. Atitudini defetiste privind performanta4. Asteptari / expectante negative: privind placerea, legate de succes, datorare stigmatizarii5. Convingeri privind resurse personale limitate

Idei deliranteA. Evaluare: Continut Distorsiuni cognitive (consecinte idei delirante) Convingeri si interpretari subiacente Raspunsuri emotionale si comportamentale Dovezi Identificarea factorilor declansatori Metacognitii Raspunsuri emotionale si comportamentale la metacognitiiB. Analiza functionala:a. Antecedenteb. Dovezi percepute in favoarea convingeriic. Interpretari distorsionate curented. Distres curentC. Conceptualizare ideile delirante ca B-uri D. Interventie: Scop: reducerea convingerii, caracterului pervaziv si a distresului Daca idei delirante multiple: se incepe cu cele periferice Disputarea vizeaza dovezile, nu ideea in sine Strategii:1. Educare si normalizare: Rolul stresului in generarea simptomelor Manifestari in populatia generala (continuum)2. Prezentarea modelului cognitiv (exemple)3. Cognitiv & comportamental: Chestionarea inferentelor (dovezilor) Abordarea cognitiilor centrale non-delirante Reducerea efectelor emotionale Experimente comportamentale

HalucinatiiObiectiv: reducerea distresului NU eliminarea vocilor (nerealist) (Beck et al., 2009)Distres legat de: Continut Convingeri privind vocile Idei delirante privind vocile Convingeri autoevaluative A. Evaluare: Proprietati fizice Frecventa si severitate Convingeri privind vocile Evaluare functionala: monitorizare; identificarea factorilor/situatiilor declansatoare; raspunsul comportamental; istoric Factori negativi relationati cu continutul; convingeri privind controlul (agency), semnificatia, scopul si consecintele B. Educare si normalizare: in populatia generalaFactori declansatori: alcoolul si drogurile (si abstinenta) anxietatea depresia deprivarea de somn si oboseala conflictele interpersonale zgomotul de fond puternic si monoton TVC. ConceptualizareD. Interventie: strategii cognitive si comportamentale: Focalizare (SUDS 1-100) Self-soothing si distragere Chestionarea validitatii continutului Managementul amenintarii si comenzilor Experimente comportamentale (testarea realitatii) Abordarea ideilor delirante privind vocile Abordarea autoevaluarilor Abordarea comportamentelor de siguranta

Simptome negativeA Evaluare simptome / cognitii: Efectele secundare ale medicatiei Substimulare / suprastimulare din mediu Simptome negative secundare anxietatii sau depresiei Simptome negative secundare simptomelor pozitive Cognitii / evaluari asociate cu simptomele Continuitatea / discontinuitatea simptomelor in timp caracteristica a fazei premorbide (Lencz et al., 2004)C.Conceptualizare: focalizarea asupra cognitiilor disfunctionale privind performanta si evaluarilor negative a simptomelorD. Educare si normalizare:- model stres-vulnerabilitate pentru simptome negative- formularea simptomelor negative ca raspunsuri la stres- modelul ABC cu exemple E. Interventie:SN Secundare: strategii de coping; comportamente justificate in cadrul sistemului de ideatie delirantObiectiv: reducerea dezangajariiInterventie: abordare simptome pozitive + expunereSN primare: Obiectiv: strategii de crestere a motivatiei si reconectarea cu scopuri de viata semnificativeSpre deosebire de depresie: nu neaparat revenirea la nivelul anterior, ci gasirea de noi scopuri

Simptome negative1. Expectante reduse privind placerea: Identificare distorsiuni Cautare dovezi contrare Planificarea de activitati cu sens Evaluare nivel placere in vivo Utilizare feedback pentru modificare expectante2. Expectante reduse privind succesul: Exista surse externe de presiune privind performantele? Importanta stabilirii scopurilor Descompunerea scopurilor generale Structurarea si planificarea scopurilor Obstacole in calea atingerii 3. Stigmatizarea: Normalizare Includerea intr-o retea de suport Identificarea situatiilor in care sansa de stigmatizare e foarte probabila/putin probabila Managementul situatiilor sociale problematice (ex. utilizarea mijloacelor de transport in comun) Alte strategii: Abordarea traumelor (daca e cazul) Relaxare