Disturbi neuropsicologici in età evolutiva e problematiche di

riabilitazione

Pina Scarpa, PsicologaLaboratorio di Neuropsicologia

A.O. Niguarda Ca’ Granda, Milano

� Teoria dello Sviluppo “a Tappe” o per “Stadi”- PiagetCfr. Scala di Uzgiris Hunt

� Teoria Modulare delle Funzioni Adattive e Cognitive-Fodor, Marr, Shallice

� Teorie Connessioniste sulle reti neurali-Parisi, Edelman

TEORIE

TECN. DI INDAGINE TERAPIA

dalla diagnosi all’ipotesi diRIORGANIZZAZIONE DI SISTEMI

FUNZIONALI nei casi patologici (Lurija)

RIABILITAZIONE DELLE FUNZIONI ADATTIVE

cioè di complessi sistemi dinamici, per l’adempimento di uno scopo

realizzato da un cluster di zone o aree cerebrali, che collaborano,

ciascuna portando il suo contributo specifico, alle

operazioni del sistema

SCOPO

sviluppo o recupero di funzioni che consentano all’individuo di

adattarsi alle molteplici esigenze di un ambiente e di obiettivi in

continuo mutamento

SFIDA

sviluppare la capacità del soggetto di prevedere, fare ipotesi,

immaginare e rappresentarsi (cioè proiettare nel tempo) l’effetto dei propri atti, delle

proprie azioni

Che cos’è uno strumento quando si applica alla riabilitazione?

Che cos’è la riabilitazione quando si applica a funzioni cognitive in via di

costruzione?

RIORGANIZZAZIONEdelle componenti strutturali del

sistema cognitivo

ESPERIENZA = APPRENDIMENTO

SEsi mette in grado il soggetto di

selezionare e dare significato a qualsiasi esperienza in atto, considerandola e

confrontandola con precedenti analoghe esperienze

MODALITA’PASSIVA ATTIVA

Modello Stimolostimolo/risposta AmbienteCausa/effetto Risposta

Rinforzo consapevole

Differenze neuropsicologiche trasoggetti in età evolutiva/adulti

STRUTTURE PROCESSANTI PROCESSI DI CONTROLLO

Organizzazionedelle funzioni

e sottofunzioni cognitive

Variabili del programma di riabilitazione

Lesione cerebraleTale variabile è sostanzialmente irrilevante se si considera solo la sede lesionale. (es.: attivazione aree occipitali durante la lettura tattile in Braille; Ojemann)

Tassonomia clinicaQuando si deve costruire un programma di riabilitazione devo esaminare il profilo cognitivo che può essere estremamente diverso all’interno di una stessa sindrome.

Strutture del sistema cognitivo

Strutture del compito cognitivo

Esempio: Uso dell’educazione conduttivanella riabilitazione dell’aprassia ideo-motoria

Via diretta Via mediata dal sistema semantico

“Disegna un quadrato “Disegna una casetta”o un triangolo”

Vigotsky (‘34, ‘66)

Concetto di POTENZIALE DI SVILUPPOo

“modificabilità” del bambino con problemi attraverso la “funzione direttiva” del

linguaggio sulla condotta e, più in generale, l’interesse per l’elaborazione linguistica di

una determinata azione

cfr. Lurija (‘71) Codificazione verbale crociata(Concetto o Percetto/Parola)

Problemi in età evolutiva

Acquisire PROCESSI e RAPPRESENTAZIONI

Assenza di differenze tra RESTORATION (“restitutio ad integrim”)

eRECONSTITUTION (ricostituzione della funzione attraverso l’uso di abilità integre)

COSTRUZIONE DI FUNZIONI ADATTIVE

riguarda

SCOPI VALUTAZIONEDEI RISULTATI

che il bambino che egli raggiungesi propone

Spesso prescinde dalle componenti utilizzate.

?E’ più utile lavorare sulla funzione deficitaria,

cioè sulle abilità mancanti o carentio sulle abilità integre?

Si deve lavorare per costruire o ricostruire una funzione convenzionalmente normale

o per un risultato funzionale utileseppure realizzato attraversofunzioni anormali o inusuali?

PROPOSTA o QUESITO COGNITIVO

cioè lo scopo o l’intenzione che sono il presupposto per aggregare quelle

sottofunzioni che è possibilee utile aggregare

vs.FUNZIONE IDEALE

che in uno specifico momento e contestodeve essere costituita da specifiche sub-unità,

ritenute componenti indispensabili e insostituibili

EDUCAZIONE MULTISENSORIALE

VERBALIZZAZIONE ATTIVAZIONEDEL PROCESSO

DI IMMAGINAZIONE

VISIVAEs.:apprendimento della scrittura sotto dettaturarieducazione “fonologica” o “visiva” della dislessiaimmaginazione e verbalizzazione di un movimento

ANALISI COGNITIVA E METACOGNITIVA NEI METODI DI VALUTAZIONE E DI TERAPIA

ORDINALI METACOGNITIVIcfr. Teoria Piagetiana MetacognizioneConcetto di ordinalità Consapevolezza delladi sviluppo graduale natura delle proprie“a tappe”, conoscenzedal sensori-motorio esp. metacognitivaal concettuale simbolico come capacità di

regolazione dei processi cognitivi

ANALISI COGNITIVA E METACOGNITIVA NEI METODI DI VALUTAZIONE E DI TERAPIA

ORDINALI METACOGNITIVIValutano a quale gradino cfr. neodarwinismodella scala, a quale tappa neurale di Edelmanevolutiva è arrivato lo generalizzazione,sviluppo di un bambino associazionismo,e quale tappa o abilità consapevolezza,successiva può essergli conc. di percezioneproposta per proseguire e categorizzazionelungo questa scala di Neisser

(stadi qualitativamente distinti / continuità tra sottofunzioni)

Importanza di una educazione “ordinale”che rispetti il livello reale di sviluppo del bambino

e le sue potenzialitàma al tempo stesso di tipo “metacognitivo”

MODELLO DI VALUTAZIONE “DINAMICA”

considera qual è il potenziale di apprendimento del bambino partendo da quesiti metacognitivi per verificare :

� quali procedimenti il bambino adotta� qual è il suo livello attuale e come si modifica

ovvero quali procedimenti può adottare se gli viene suggerita e spiegata qualche strategia

DETERMINA

� le capacità del bambino di apprendere e imparare ad un livello più alto di quello che dimostra (concetto di MODIFICABILITA’)

� le modalità richieste dall’esaminatore per mettere il bambino in condizione di migliorare la sua prestazione (concetto di MEDIAZIONE)

� il programma di intervento più idoneo per fare in modo che il bambino trasferisca un’abilità acquisita a diversi settori ovvero impari a generalizzarla (concetto di GENERALIZZAZIONE)

PRINCIPI GENERALI DELLA RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA IN ETA’ EVOLUTIVA

� SCOMPOSIZIONE FUNZIONALE(riduzione di una serie di compiti alla manipolazione di una componente; es.: lavorare sulla scrittura per arrivare alla lettura)

� SUPPLENZA FUNZIONALE(per fornire elementi di supporto che aiutino il b. a focalizzare l’attenzione sulle componenti difficoltose; acceleratore selettivo)

� INTEGRAZIONE FUNZIONALEINTRA-SISTEMICA

� INTEGRAZIONE FUNZIONALEINTER-SISTEMICA

Esempio: Segmentazione implicita(in caso di inaccessibilità da parte del bambino alle funzioni di scomposizione)

� disegno (accesso immediato)

� disposizione casuale lettere

� copia (MANI)

N I A M

ASPETTI CLINICI E NOSOGRAFICINELL’AMBITO DELL’ETA’

EVOLUTIVA Quali sono le aree funzionali che caratterizzano la

realtà e l’evoluzione del bambino?  

LINGUAGGIOCHI E’ UN BAMBINO? COGNITIVITA’

AFFETTIVITA’   AMBIENTE 

COSA SIGNIFICA “BAMBINO PATOLOGICO”?

E’ un bambino che in diverse aree funzionali presenta delle difficoltà o dei ritardi di

sviluppo nelle aree linguistiche, nelle altre funzioni cognitive, nell’ambito dell’affettività, o si trova in condizioni ambientali particolarmente sfavorevoli. In alcuni casi il deficit è settoriale,

a volte è globale. I casi specifici forniscono indicazioni importanti anche per la costruzione

di modelli delle funzioni cognitive normali.Una DIAGNOSI deve essere FUNZIONALE alla

rieducazione, non un “etichettamento”.

ASPETTI DA CONSIDERARE NELL’AMBITO DELLE FUNZIONI

COGNITIVEMEMORIAATTENZIONEMOTIVAZIONEGNOSIE (visive, uditive, verbali e non, tattili,

cinestesiche e propriocettive, olfattive e gustative)

PRASSIELINGUAGGIO N.B. Scomposizione funzionale delle prove.

ASSESSMENT FUNZIONI ATTENTIVE

I problemi derivano dalla modularità di tale funzione. A causa della sua

multicomponenzialità, l’attenzione può essere esplorata con test di varia natura, che si

focalizzano su aspetti specifici

Test di attenzione visiva focale e sostenutaTest di attenzione uditiva focale e sostenuta Test di cancellazione (carta e matita)

Test computerizzati,…

Limiti e vantaggi dei test per valutare l’attenzione:

1. Cifrario, Completamento di figure(WISC-R, O.S., info@osnet.it, www.osnet.it )

   2. Cancellazione di campanelle (A4)

  (A. Biancardi e E. Stoppa “Il test delle campanelle modificato: una proposta per lo studio dell’attenzione per l’età evolutiva. Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza. Vol. 64, 73-84, 1997)

 3. Prove attentive secondo il paradigma di Posner (tempi di reazione semplice). CPT(Continuous Performing Test) (www.erickson.it)

Limiti e vantaggi dei test per valutare l’attenzione:

4. Test di cancellazione di Toulouse (A4); taratura 4 - 12 aa.

5. Test delle matrici attentive (A4);taratura 4 - 12 aa.

  (P. Bisiacchi, I. Lonciari, S. Liguoro “Approccio neuropsicologico ai disturbi cognitivi in età evolutiva”. Proposta di uno strumento di valutazione. CEDAM,1997)

Nella nuova versione ampliata della batteria è disponibile una prova di attenzione selettiva uditiva.

    6. Dal Leiter-R: test di cancellazione (da 2 a 20 aa.) 

7.    FEPSY batteria computerizzata (Aldenkamp)

ASSESSMENT FUNZIONI VISUO-PERCETTIVE E GNOSIE

Importante una distinzione tra gli aspetti di input, di integrazione e di output. 

Limiti e vantaggi dei test per valutarele funzioni visuo-percettive:

1. Test di Benton (giudizio di linee diversamente orientate); tarato da 7 a 12 aa., adulti(Riva D. et al., “Lo sviluppo del giudizio visuo-spaziale nei bambini” Giorn. Neuropsich. Età Evol. 1986, 6, 1: 39-44.)

Limiti e vantaggi dei test per valutarele funzioni visuo-percettive:

2. Test TPV (percezione visiva e integrazione visuo-motoria), www.erickson.it, taratura 4-11 aa.(coordinazione oculo-manuale, copiatura, riproduzione, percezione figura/sfondo, rapporti spaziali, velocità visuo-motoria, …)

3. Developmental Test of Visual-Motor Integration (info@osnet.it, www.osnet.it ) , taratura da 3 a 18 aa., (percezione visiva, coordinazione motoria, integrazione tra gli input sensoriali e le azioni motorie)

Limiti e vantaggi dei test per valutarele funzioni visuo-percettive:

4. Test di sviluppo della percezione visivaM. Frostig, (info@osnet.it, www.osnet.it )

5. TVPS-R , taratura da 4 a 12 aa., (Psychological Assessment Resources)

6. Street’s Completion Test, taratura 4 - 12 aa.  (P. Bisiacchi, I. Lonciari, S. Liguoro “Approccio

neuropsicologico ai disturbi cognitivi in età evolutiva”. Proposta di uno strumento di valutazione. CEDAM,1997)

CONCLUSIONI I Diagnosi, prognosi e modelli teorici devono essere

interattivi Lesioni precoci o l’esordio precoce di alcune

patologie come l’epilessia determinano conseguenze funzionali maggiori

Lesioni precoci o un esordio precoce dell’epilessia consentono di avvantaggiarsi maggiormente della plasticità e della compensazione funzionale a livello cerebrale.

CONCLUSIONI ? Quanto sono effettivamente indipendenti le

diverse componenti delle abilità cognitive durante lo sviluppo?

Quali limitazioni sussistono alla plasticità evolutiva?

Esistono uno o più percorsi evolutivi possibili? Che cosa ci insegnano i disturbi dello sviluppo

cognitivo sui processi evolutivi normali? (es.: impatto dell’epilessia sullo sviluppo cognitivo)

BIBLIOGRAFIA1. Sabbadini G. et al. “Manuale di neuropsicologia dell’età evolutiva”. Zanichelli, Bologna, 1995.

  2. Sabbadini L. e G. “Guida alla riabilitazione neuropsicologica in età evolutiva” Franco Angeli, Milano, 1996.3. G. Petter “Dall’infanzia alla preadolescenza”. Giunti, Firenze, 1992.4. Ajuriaguerra J., Marcelli D. “Psicopatologia del bambino”. Masson, Milano, 1984.