Electrocardiografie clinică

Introducere

Dr Irina Costache

Sistemul excitoconductor al cordului: Celule miocardice dotate cu proprietatea de

automatism (celule P – pacemaker)

- celulele din NSA, fibrele atriale specializate, zona distală a NAV (NH), fasciculul Hiss cu ramurile sale, rețeaua Purkinje)

Celule miocardice dotate cu proprietatea de conducere a impulsului electric

Electrocardiograma

SCOP: înregistrarea fortelor electrice momentane ale inimii sub forma unui grafic care redă relaţia voltaj – timp (electrocardiograma)

Instrumentar:

- Electrocardiograf

- Electrozi pentru culegerea biocurenţilor cardiaci

- Hîrtie electrocardiografică

NOŢIUNI DE BAZĂ DE ELECTROCARDIOGRAFIEELECTROCARDIOGRAMA NORMALĂ

  Analiza unei electrocardiograme normale presupune următoarele elemente semiologice: unde, segmente şi intervale.

Undele reprezintă devieri ale traseului electrocardiografic de la linia de bază (izoelectrică). În funcţie de orientarea faţă de linia izoelectrică undele sau deflexiunile pot fi pozitive (deasupra liniei de 0) sau negative (sub linia de 0).

Undele de pe electrocardiograma normală sînt:

unda P – unda de depolarizare atrialăcomplexul QRS – o succesiune de deflexiuni pozitive şi negative care reflectă depolarizarea ventriculară (în principal a ventriculului stîng care este dominant din punct de vedere electric)unda T – repolarizarea ventricularăunda U (inconstantă) – reflectă postpotenţialul ventricular.

Analiza oricărei unde trebuie să precizeze (pe cît posibil), următoarele elemente:

- durata – în sutimi de secundă. - orientarea faţă de linia izoelectrică - (pozitivă sau negativă) - forma (simetrică, asimetrică, bifazică etc) - amplitudinea – de obicei în mm.

Segmentele reprezintă porţiunea cuprinsă între 2 unde succesive.

De obicei sînt situate pe linia izoelectrică (ex segmentul PQ, ST).

În anumite situaţii patologice se pot observa abateri de la linia izoelectrică în sens pozitiv sau negativ (supra sau subdenivelări).

În aceste situaţii se va preciza amplitudinea abaterii (ex 2-3 mm) şi forma segmentul decalat (oblic ascendent, orizontal, descendent).

Intervalele reprezintă durata ( în sutimi de secundă) dintre 2 repere de pe traseul electrocardiografic. Cuprind segmente şi unde. Exemplu: intervalul PQ, PR, QT etc.

Fiecare interval are un anumit corespondent în cadrul revoluţiei cardiace: - intervalul QT corespunde sistolei electrice

ventriculare,- intervalul PQ corespunde conducerii

atrioventriculare,- intervalul TQ (sfărşitul undei T pînă la începutul

complexului QRS următor), corespunde diastolei electrice ventriculare.

Unda P – reprezintă rezultanta forţelor electrice generate de procesul de depolarizare atrială (prima porţiune a undei reflectă depolarizarea AD, iar ultima - depolarizarea AS).

Durata normală – 0,07 – 0,10 sec.

Axa undei P în plan frontal este orientată în jos şi la stînga, iar în derivaţiile membrelor este cuprinsă între 0 – 750. Obişnuit este pozitivă în D1 şi D3 şi negativă în aVR. În precordiale este pozitivă, cu excepţia V1 unde poate fi bifazică.

Morfologic este rotunjită cu contur regulat; uneori ca urmare a asincronismului dintre depolarizările celor 2 atrii poate fi uşor crestată median. Amplitudinea normală este 2,5 mm în derivaţiile bipolare ale membrelor şi 2 mm în unipolare şi precordiale.

Amplitudinea poate creşte odată cu creşterea frecvenţei cardiace, în caz de activare simpatică şi la efort.

Amplitudinea undei P scade în caz de stimulare vagală.

Intervalul PR reflectă timpul de conducere atrioventriculară. Este cuprins între începutul undei P şi pînă la începutul complexului QRS (dacă e prezentă unda Q se utilizează termenul de interval PQ).

- reprezintă intervalul dintre începutul depolarizării atriale şi începutul depolarizării ventriculare.

- durata normală este între 0,12 – 0,20 sec.- este mai scurt la copii şi în caz de

tahicardie şi este alungit la vîrstnici.

Segmentul PR este o linie orizontală cuprinsă între sfîrşitul undei P şi începutul complexului QRS.

- Obişnuit este izoelectric, dar poate fi şi deplasat în sens opus polarităţii undei P ca urmare a prezenţei undei de repolarizare atrială (notată Ta sau Tp).

- în derivaţiile convenţionale, cu excepţia aVR, segmentul PR poate fi subdenivelat.

- repolarizarea atrială începe înainte ca depolarizarea să se termine şi se traduce printr-o undă de amplitudine mică (Ta sau Tp) care se înscrie electrocardiografic după unda P sau, rareori după unda R apărînd ca o uşoară deflexiune a segmentului ST.

Complexul QRS este dat de rezultanta forţelor electrice generate de procesul de depolarizare ventriculară.

Nomenclatură:- deflexiunile pozitive se notează cu R, deflexiunile

negative situate înaintea undei R se notează cu Q, iar cele negative situate după unda R se notează cu S.

- termenul de microvoltaj este utilizat atunci cînd suma deflexiunilor complexului QRS (atît pozitive cît şi negative) măsurate în DI, DII, DIII este mai mică de 15 mm.

- Microvoltajul poate apare în diferite situaţii atît fiziologice (obezitate, sarcină) cît şi patologice (emfizem pulmonar, infarct de miocard, pericardite, pleurezii, amiloidoză cardiacă, insuficienţă cardiacă etc).

Durata complexului QRS reprezintă timpul necesar frontului de depolarizare pentru a străbate ventriculii în totalitate ( durata depolarizării ventriculare ) şi este cuprinsă între 0,06 - 0,10 secunde. Scade în caz de tahicardie. Axa complexului QRS este între + 300 şi +750. La longilini axa QRS este verticală, la obezi este deviată la stînga.În derivațiile convenționale, morfologia și amplitudinea complexului QRS sunt influentate de pozitia cordului în cutia toracică, de tipul constituțional, vîrstă, greutate, sex. Amplitudinea complexului QRS este în general mai mare la bărbați decît la femei și scade odată cu vîrsta pînă la 40 de ani.

Amplitudinea complexelor QRS este mai mică la obezi și fals crescută la cei cu peretele toracic subțire.

Patologic, amplitudinea QRS scade în IMA, pericardita exsudativă, pleurezii, emfizem pulmonar.

Unda Q reprezintă expresia electrocardiografică a forțelor electrice inițiale, produse de depolarizarea septală și a zonei apicale anterioare a ventriculilor. - Unda Q apare în derivațiile inferioare (D II, D

III, aVF) atunci cînd axa QRS este aproape de verticală și în D I, aVL atunci cînd axa QRS este mai aproape de orizontală.

- În condiții normale, durata undei Q în derivațiile membrelor nu depășește 0,03 sec și 25% din amplitudinea undei R asociate.- În precordialele stîngi poate apare la 75% din persoanele normale, mai ales cu vîrste sub 40 de ani.

Unda R traduce procesul de depolarizare ventriculară. Ventriculul stîng fiind cel dominant din punct de vedere electric, unda R va crește progresiv în amplitudine spre derivațiile precordiale stîngi, de la V1 la V5 și scade ușor în V6.- În V1 și V2 amplitudinea este extrem de mică (unda

poate fi chiar absentă în V1, apărînd complex de tip QS), iar în V3 amplitudinea undei R este egală cu a undei S (este zona de tranziție).

- La copii și tineri unda R poate avea amplitudine mare și în V1 (chiar peste 6 mm). - Amplitudinea maximă a undei R este 15 mm în DI,

10 mm în aVL, 10 mm în D II, D III, aVF. Normal, R maxim în V5, V6 are amplitudinea 25 mm (maxim 30 mm la tineri).

Unda S are cea mai mare amplitudine în aVR, la tineri putînd atinge chiar 16 mm; în D II, D III, aVF unda S nu depășește 5 mm. - Unda S este adîncă în V1, crește ușor în V2 și scade

progresiv spre precordialele stîngi. Cel mai frecvent, amplitudinea maximă a undei S în V1,2,3 nu depășește 18 – 21 mm.

- O undă S sub 3 mm în V1 este considerată patologică (infarct miocardic posterior sau HVD).

- În V5,6 undele S sunt mici sau absente.

Zona de tranziție reprezintă derivațiile în care deflexiunile pozitive și negative au amplitudine egală. La adultul normal această zonă este în V3, la vîrstnici este deplasată spre stînga. La normali, raportul R/S în V1 este mai mic ca 1, iar R/S în V5 este mai mare ca 1.

Deflexiunea intrinsecoidă reprezintă intervalul de timp de la începutul complexului QRS pînă la vîrful undei R. Normal, măsoară 0,03 sec în precordialele drepte și 0,05 secunde în precordialele stîngi.

Segmentul ST este cuprins între sfărșitul complexului QRS (punctul J) și începutul undei T.

- Reprezintă un stadiu de echilibru electric între potențialele finale ale depolarizării ventriculare și cele inițiale ale repolarizării.

- În mod normal este situat pe linia izoelectrică. O supra- sau subdenivelare pînă la 1mm poate fi considerată normală.

- Durata segmentului ST crește odată cu scăderea frecvenței cardiace și variază între 0,10 sec și 0,25 sec.

Unda T reprezintă expresia electrocardiografică a potențialelor electrice generate de procesul de repolarizare ventriculară.- polaritatea undei T în condiții normale, este identică cu

a complexului QRS.- unda T va fi pozitivă în DI,II și negativă în aVR. În D I

unda T negativă este anormală. În D III, aVF, aVL unda T poate fi pozitivă sau negativă. La femei și la tineri unda T poate fi negativă sau difazică în V1. Unda T este întotdeauna pozitivă în V5, V6.

- Hiperventilația poate induce negativarea undei T în precordiale.

- Amplitudinea undei T în derivațiile membrelor este sub 6 mm, iar în precordiale între 3-6 mm. Se consideră microvoltaj atunci cînd amplitudinea T este sub 1mm în derivațiile membrelor și sub 2 mm în precordiale.

- Ca morfologie unda T normală este asimetrică, panta ascendentă fiind mai lentă decît cea descendentă.

Intervalul QT reprezintă sistola electrică ventriculară. Include complexul QRS (depolarizarea ventriculară) și segmentul ST (repolarizarea ventriculară). - Durata este variabilă, în funcție de

frecvența cardiacă.- Valoarea teoretică sau ideală se calculează

cu formula Bazett: QT = k√RR (unde K = 0,37 la bărbați și copii și 0,40 la femei).

- Intervalul QT corectat = iQT măsurat/ √RR și este 0,39 sec la bărbați și 0,41 secunde la femei.

Intervalul QT poate crește în următoarele situații:- prin creșterea duratei complexului QRS- prin creșterea duratei segmentului ST - prin creșterea duratei undei T.- în tulburări electrolitice: hipocalcemie, hipopotasemie- în cardiopatia ischemică- în cardiomiopatii (miocardite)- în prolapsul de valvă mitrală- în cordul pumonar acut- afecțiuni severe ale SNC (hemoragii cerebrale)uremie- după administrarea unor medicamente: psihotrope, antidepresive triciclice, chimioterapice, chinidină, procainamidă.

Boli endocrine: feocromocitom, insuficiență corticosuprarenaliană, mixedem

Există sindroame QT lung congenitale: Jerwell-Lange-Nielsen și Romano-Ward.

Scăderea intervalului QT apare la bolnavii digitalizați, în hipercalcemie, hiperpotasemie, în caz de hipervagotonie și, uneori în insuficiența cardiacă.

Unda U apare ca o deflexiune pozitivă de mică amplitudine care se înscrie la 0,02 -0,04 sec după sfîrșitul undei T.- Are durată între 0,15-0,25 secunde și amplitudine

0,5 – 1,5 mm. - Creșterea amplitudinii undei U se poate întîlni în

următoarele situații: bradicardie, la sportivi, în tulburări hidroelectrolitice (hipopotasemie, hipomagneziemie, hipercalcemie), în afecțiuni ale SNC, în hipertrofiile ventriculare, hipertiroidie, prolapsul de valvă mitrală, cardiomiopatia adrenergică.

- medicamente care cresc amplitudinea undei U: chinidina, digitala, adrenalina, noradrenalina, medicația psihiatrică.

 

Variante de normal ale electrocardiogramei:

Tipul S1S2S3

Tipul RsR' (rSr') în V1

T negativ în V1, V2.

Sindromul de repolarizare precoce.

Se caracterizează electrocardiografic prin supradenivelare de segment ST de 1-4 mm care începe de la joncțiunea punctului J cu complexul QRS. Segmentul ST este concav în sus, unda T este simetrică. Modificările sunt prezente din V2 pînă în V5 și se asociază cu deplasarea spre dreapta a zonei de tranziție.

Unda Osborn este o variantă mai rară a supradenivelării de segment ST, sub forma unei mici unde pozitive situate la joncțiunea complexului QRS cu segmentul ST. Apare în hipotermie și pectus escavatum.

Particularități ale electrocardiogramei la vîrstnic:

- Unda P turtită și cu durată crescută- Alungirea intervalului PR- Microvoltaj (mai ales la bărbați care asociază scleroemfizem pulmonar)- Creșterea duratei complexului QRS- Deviere axială stîngă – hemibloc anterior stîngBRD minor sau major- Aspect QS în derivațiile precordiale drepte (datorită fibrozei septale) și absența q în V5,6.- T de amplitudine mică în derivațiile membrelor și V5,6- Aritmii atriale.

Particularități ale electrocardiogramei la copil

Evoluție ”de maturație” a electrocardiogramei, consecința proceselor adaptative ale circulației pulmonare și ale modificării raportului dintre VD și VS.

Factori care influențează aspectul ecg la copil: volumul mai mic al cordului, cantitatea mai mică de sînge din cavitățile cardiace, peretele toracic mult mai subțire.

Frecvența cardiacă crescută cu cît vîrsta este mai mică

Axa – între 0 -85º

Amplitudinea P – 1mm

iPR – variază cu frecvența

Durata QRS este mai mică decît la adulți și crește progresiv cu vîrsta, unde R ample în V1, asociate cu T înalt

Aspect rSR în V1

Denivelarea segmentului ST, modificări ale undei T.

Particularități ale alectrocardiogramei la gravide:

- Tahicardia sinusală este aproape regula- Deviere axială stîngă- T negativ în D III- Prezența de aritmii (ESA, ESV)- Tulburări de repolarizare cu caracter tranzitor- TPSV 

Particularități ale electrocardiogramei la obezi: - Microvoltaj relativ- Deviere axială stîngă- Q în D III, aVF care se reduc în inspir- T negativ în D III- HVS.

Particularități ale electrocardiogramei la sportivi:

- Bradicardia sinusală (40 – 60/ minut)- Aritmia sinusală ventriculofazică- P negativ în D I (ritm atrial stîng intermitent)- ESA, ESV care dispar la efort- Creșterea intervalului PR- Creșterea amplitudinii undei R în precordialele stîngi- BRD minor- Durata QRS la limita superioară a normalului.- Unde T ample, simetrice în V2,4- Discretă supradenivelare a segmentului ST asociată cu - T negativ în V3 – V6, uneori și în derivațiile inferioare.- Unde U ample (pe fond de bradicardie sinusală)- Alungirea intervalului QT.