Curs Eco Pedi Introducere

Download Curs Eco Pedi Introducere

Post on 23-Jul-2015

172 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>ABORDAREA ECOCARDIOGRAFICAA</p> <p>MALFORMATIILORCONGENITALE CARDIACE</p> <p>MALFORMATIILE CONGENITALE CARDIACE = anomalii structurale sau functionale prezente la nastere se manifesta in utero, la nastere, mai tarziu, deloc mai frecvent sunt anomalii grosiere = de obicei se poate face</p> <p>diagnostic complet ecocardiografic incepind din perioada fetala: anatomic, functional, al complicatiilor nu se poate vorbi de diagnostic in cardiologia pediatrica fara ecocardiografie IMP: ex. clinic, EKG, radiologic, cateterismul cardiac + angiografie, TC si RMN cu subst de contrast si cu reconstructie tridimensionala)</p> <p>Avantajele ecocardiografiei fata de alte mijloace diagnostice: Accesibila, (mai ieftina?)</p> <p> nu este o metoda invaziva informatii anatomice si functionale importante si acurate</p> <p> permite urmarirea neinvaziva a evolutiei naturale si monitorizare pe termen lung permite alegerea momentului optim pt interventia terapeutica si tipul acesteia (interventional, chirurgical: paliativ sau corectie) alegerea candidatiilor pt investigatia invaziva si proceduri interventionale monitorizare intraoperatorie si postoperatorie precoce si pe termen lung monitorizarea procedurilor interventionale si rezultatul lor</p> <p>Ecocardiografia permite reducerea indicatiilor investigatiei invazive la:- Precizarea unor structuri mai putin accesibile sau inaccesibile in totalitate eco:</p> <p>- DSV multiple semnificative - art. coronare anormalecare impiedica interv chirurgicala corectiva - art pulmonare periferice - colaterale aorto-pulmonare - fistule periferice (pulmonare, coronariene, cerebrale etc) (angiografia)</p> <p>aprecierea gradului hipertensiunii pulmonare si a reversibilitatii acesteiadirect proceduri interventionale: - valvuloplastii (Ao, P, Mi, Tr) - angioplastii +/- stent (CoAo, reCoAo, stenoze pulm perif) - septostomii atriale (in special atrioseptostomie Rashkind) - inchidere percutana: DSA, DSV, PCA, colaterale ao-pulmonare, fistule etc.</p> <p>Ghidajul ecografic (transtoracic sau transesofagian) al procedurilor interventionale (inchidere DSA, DSV, valvuloplastii)</p> <p>Pt dg malformatiilor congenitale cardiace,</p> <p>ecocardiografia presupune: buna cunoastere a anatomiei normale si a anatomiei anomaliilor cardiace buna cunoastere a fiziopatologiei si hemodinamicii si a parametrilor cardiologici si ne-cardiologici care le pot influenta Transductoare diferite fct varsta si dimensiuni corporale: 10MHz, 6-8 MHz, 4-5 MHz, 3 MHz</p> <p> sedare daca situatia o impune timp suficient pt a examina extensiv toate structurile si a face toate determinarile cantitative (de care ar putea depinde decizia terapeutica</p> <p>Pt. evaluarea malformatiilor congenitale cardiace,</p> <p>ecocardiografia, presupune: Examinare in 2D cuplata cu examinare Doppler: color, pulsat, continuu = esentiale pt dg. mod M = putin aplicabila pt dg. (masurat cavitati, urmarire dimensiuni in timp, aprecierea pattern contractilitate in real-time) Eco de contrast, de stress etc actualmente exista posibilitati de 3D/4D resp. de reconstructie tridimensionala (MCC complexe in special ) vs CT/RMN (cu subst de contrast si reconstructii tridimensionale)</p> <p>Intraoperator ecografie transesofagiana pt o mai buna evaluare a corectiei chirurgicale: transductor 7-10 MHz diam 5-8 mm) ecografie epicardica Monitorizare proceduri invazive: - eco transesofagian - eco intracardiac</p> <p>Pt dg si urmarirea malformatiilor congenitale cardiace, ecocardiografia presupune cunoasterea: anatomiei tipul interventiei terapeutice resp tipului interventiei chirurgicale leziunile reziduale postoperatorii (avind in vedere ca nici o MCC nu poate fi corectata complet si fara consecinte pe termen lung cu exceptia a PCA sau DSA mic) necesar a fi urmarite toata viata !</p> <p>Ecocardiografia fetala- se poate diagnostica dupa sapt 20 de sarcina o MCC (in special cele complexe) - in caz de suspiciune unei MCC trebuie monitorizat cordul fetal pe tot parcursul sarcinii - se poate indica o atitutine terapeutica: * avort terapeutic (sindr HIS, Vunic, atr P+DSV) * supraveghere atenta a sarcinii si declansarea nasterii cind exista suspiciune de suferinta fetala si neonatala de preferat intr-un centru ce are posibilitati de terapie intensiva neonatala si serviciu de chirurgie cardiaca pediatrica neonatala</p> <p>Ecocardiografia, in cazul suspiciunii unei anomalii cardiace congenitale, presupune: abordare sistematica, segmentara, organizata pt a aprecia toate structurile folosire la acelasi caz de transductoare diferite daca este nevoie de preferat a se incepe cu fereastra subcostala - la copilul mic si in MCC complexe fiecare structura este tridimensionala si trebuie examinata din mai multe incidente pt a o evalua complet recomandari ASE (acceptate unanim) : imaginile sa fie obtinute in asa fel incit sa corespunda pozitiei normale a inimii in torace pt o mai buna intelegere a anatomiei (U/D, stg p. la stg lui si la dr examinatorului)(ca si cum am vedea inima pacientului)</p> <p>Analiza ecocardiografica (si morfopatologica) segmentara si sistematica a MCC presupune mai multe etape: determinarea localizarii inimii in torace (ca si pozitie si orientare) determinarea situsului visceral si cardiac (relatiile inimii si/cu ale celelalte organe nepereche ale organismului) analiza morfologica a diferitelor segmentelor cardiace (vene, atrii, ventriculi, artere mari) - care trebuie recunoscute ecocardiografic in functie de caracteristicile lor morfologice analiza conexiunii segmentelor (mod si tip de conexiune) analiza anomaliilor intracardiace (sunturi, obstructii: prezenta , localizare, severitate - altele) identificarea consecintelor si complicatiilor (dilatare cavitati, aprecierea magnitudinii sunturilor, gradul HTP, disfunctii ventriculare, vegetatii, regurgitari valvulare etc)</p> <p>IDENTIFICAREA ECOGRAFICA A CAVITATILOR CARDIACE</p> <p>ATRIILEse identifica prin conexiunile lor venoase + morfologieConexiuni venoase VCI: cind exista, se varsa totdeauna in AmD (subcostal ax scurt: ovoida, nepulsatila, usor ant fata de Ao - sau ax lung) VCS: se poate varsa in oricare din atrii, poate fi dubla (VCS stg): normal se varsa in zona posterosuperioara a a AD (subcostal, suprasternal, PSdr inalt) Venele pulmonare: normal se varsa in zona post AS (A4C, subcostal, suprasternal) (dar pot drena in oricare din atrii) Sinusul coronarian: se varsa in AmD</p> <p>IDENTIFICAREA ECOGRAFICA A CAVITATILOR CARDIACE:</p> <p>ATRIIMorfologieAtriul morfologic drept (AmD): - valva lui Eustachio - limbul fosei ovale - creasta treminala - varsarea sinusului coronarian - urechiusa AD: baza larga de implantare, scurta aspect piramidal Atriul morfologic stang (AmS): - valva fosei ovale, venele pulmonare - urechiusa AS: baza ingusta de implantare, lunga, digitiforma (TEE!) Atriu unic = nu se vizualizeaza SIA (pereti cu morfologie de AD+AS) = in CAVC</p> <p>IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE: ATRII</p> <p>IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE: ATRIUL DR: VARSAREA SINUSULUI CORONARIAN</p> <p>VCS stg</p> <p>IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE: VENE PULMONARE</p> <p>IDENTIFICAREA ECOGRAFICA A CAVITATILOR CARDIACE:</p> <p>VENTRICULII se diferentiaza in mod normal dupa: - pozitie - forma - grosimea peretilor - dimensiuni - aspectul celor 3 componente: * camera de primire (inlet) * portiunea trabeculara = musculara * camera de ejectie (outlet) identificabile ecografic din incidentele: PS ax scurt, A4C, subcostal: 4C, ax lung VD si VS, ax scurt</p> <p>IDENTIFICAREA ECOCARDIOGRAFICA A CAVITATILOR CARDIACE:</p> <p>VENTRICULUL MORFOLOGIC DREPT normal: situat anterior si la dreapta pe sectiune longitudinala: triunghiular sect transversala: semilunar pereti de grosime mai mica decit a VS</p> <p> intotdeauna conectat cu atriul prin VTr Valva tricuspida: 3 foite, 3 comisuri, 3 mm papilari (cel ant mai bine dezvoltat), numeroase insertii de cordaje la SIV - insertia posterioara mai jos cu 5-10 mm decit cea a VM trabeculatii grosiere apicale , banda moderatoare calea de ejectie = conduct muscular = infundibul = conus = separa VTr de VP (discontinuitate fibroasa Tr-P)</p> <p>IDENTIFICAREA ECOGRAFICA A CAVITATILOR CARDIACE:</p> <p>VENTRICUL MORFOLOGIC STANG normal situat posterior si la stinga pe sectiune longitudinala elipsoidal pe sectiune transversala circular pereti de grosime mai mare decit VD</p> <p> intotdeauna este conectat cu atriul prin valva mitrala Valva mitrala: 2 foite, 2 comisuri, 2 mm. papilari atasati de peretele liber ventricular, fara insertii de cordaje la SIV - insertia posterioara la SIV este situata mai sus fata de insertia VTr trabeculatii fine apicale, fara banda moderatoare calea de ejectie este reprezentata de zona dintra SIV si VM fara interpozitie musculara = continuitate directa fibroasa intre VM si VAo.</p> <p>IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE:</p> <p>VENTRICULI</p> <p>Identificarea eco a cavitatilor cardiace:</p> <p>VENTRICULIVentricul hipoplazic= dimensiuni mult mai mici ai cavitatii decat normal insa cu pereti de grosime mica sau normala sau hipertrofiati - isi pastreaza caracteristicile morfologice (dar poate lipsi una din componente, deobicei camera de primire sau camera de ejectie)</p> <p>Ventricul comun = cind SIV este practic absent sau f mic, pereti cu morfologie deVS+VD</p> <p>Ventricul de morfologie nedeterminata = ventricul nediferentiat = morfologia nu sepoate determina (adevaratul ventricul unic)</p> <p>Ventricul unic = reprezinta toate situatiile in care avem numai 1 ventricul dpdv functional (include toate cele de mai sus, fiecare cu variate tipuri de conexiune atrio-ventriculara sau ventriculo-arteriala)Prezenta/absenta/integritatea SIV trebuie evaluata din multiple incidente</p> <p>IDENTIFICAREA ECOCARDIOGRAFICA:</p> <p>VASELE MARI</p> <p>= se identifica dupa modul in care se ramifica (si orientarea lor) Artera pulmonara se bifurca in Y intotdeauna (chiar daca este hipoplazica sau atrezica) Aorta va forma un arc dupa un traiect mai lung decit AP, apoi va da primele ramuri (la nivelul crosei); din portiunea ascendenta nu pleaca decit art coronare in mod normal Trunchiul arterial comun = vasul unic ce pleaca de la nivelul inimii care da in portiunea ascendenta coronarele si arterele pulmonare apoi formeaza arcul aortic din care pleaca vasele gitului si mb sup.</p> <p>IDENTIFICAREA ECOCARDIOGRAFICA:</p> <p>VASELE MARI Normal vasele mari se intersecteaza imediat dupa origine - art. pulmonara este la origine situata anterior si putin la stg iar aorta posterior si putin la dr In caz de transpozitie de vase mari, acestea au traiect paralel - aorta este situata totdeauna anterior fata de artera pulmonara (indiferent de tipul de transpozitie: simpla, complexa sau corectata) Arcul aortic poate fi stg (daca primul vas la nivelul arcului este trunchiul brahiocefalic ce merge spre dreapta si Ao desc traverseaza bronsia princ stg) sau drept (daca primul vas la nivelul arcului este trunchiul brahiocefalic ce merge spre stg iar Ao desc intersecteaza bronsia princ dr)</p> <p>IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE:</p> <p>VASELE MARI</p> <p>IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE:</p> <p>VASELE MARI: NORMAL</p> <p>Transpozitia de mari vase</p> <p>POZITIA CARDIACA= localizarea inimii in torace in functie de linia mediana directia pe care sint aliniati ventriculii defineste axa baza-apex sau axul mare a inimii normal, in caz de levocardie este orientata spre stg, inferior si anterior POZITIA CARDIACA: * Levocardie - normal - inima predominant in hemitoracele stg cu axul mare orientat spre stg, inferior si anterior * Dextrocardie * Mezocardie Alte pozitii: * dextroversie / levoversie * dextropozitie Dextrocardia, dextroversia, mezocardia = asoc frecventa cu TMV corectata, sindr izomerice Termenul de pozitie cardiaca este diferit de termenul de situs cardiac.</p> <p>POZITIA SI SITUSUL CARDIAC</p> <p>POZITIA SI SITUSUL CARDIAC</p> <p>SITUSUL CARDIAC= asimetria = pozitia stg-dr = lateralitatea inimii (si in general a organelor nepereche) fata de celelalte organe nepereche ale corpului: ficat, plamini, splina, intestine = situs visceroatrial situs solitus = normal (org tipic stg: inima, plamin stg, splina pe stg / org tipic drepte: ficat, plamin dr - pe dr) situs inversus = in oglinda fata de situs solitus</p> <p> situs ambiguus = asimetria este abolita = izomerism = heterotaxie * izomerism dr = organe tipic drepte sint prezente bilateral * izomerism stg = organe tipic stangi sint prezente bilateral</p> <p>SITUSUL CARDIAC Situsul cardiac = dat de atrii = situs visceroatrial</p> <p> in general este suficienta identificarea AmD (vci, sc) - atriul m drept pe dreapta = situs solitus (normal) - atriul dr pe stg = situs inversus - atriu m drept bilateral = izomerism dr - atriu m stang bilateral = izomerism stg</p> <p> Situsul cardiac NU este dat de ventriculi (pozitia lor relativa se defineste prin termenii de d-loop sau l-loop)</p> <p>IZOMERISM DREPT= situatia in care avem organe tipic drepte de ambele parti ale coloanei vertebrale si absenta organelor tipic stg:</p> <p>* ambele atrii cu morfologie de atriu drept* ambii plamini cu morfologie de plamin drept * ficat simetric de ambele parti ale coloanei vertebrale * absenta splinei = sindr. asplenic</p> <p> asociere cu MCC = in totdeauna: DVP total aberant, DSA mari, CAVC, DSV, TMV, SP severa sau atrezie pulmonara</p> <p>IZOMERISM STG= situatia in care avem organe tipic stg de ambele parti ale coloanei vertebrale: * ambele atrii cu morfologie de atriu stg * ambii plamini cu morfologie de plamin stg * multiple spline de ambele parti ale coloanei vertebrale = sindr. Polisplenic = caracteristic = intreruperea venei cave inferioare cu continuare azygos</p> <p> asociere cu MCC = deobicei: anomalii de conexiune ale venelor sistemice, DVP aberant partial sau total, DSA, DSV, VD cu dubla cale de iesire, leziuni obstructive ale inimii stg</p> <p>LOOP VENTRICULAR In viata embrionara tubul cardiac primitiv se pliaza/cade spre dreapta in mod normal astfel incit VD ajunge la drt si ant de VS = d-loop (mana drt) l-loop = VD ajunge la stg VS (mana stg) (ex. TMV corectata fiziologic) Directia loop ventricular = principiul mainii (degetul mare =cale primire, restul degetelor= cale ejectie, palma spre SIV) A4C, subcostal imp determinarea situsul cardiac, loop ventricular, pozitia vaselor mari {S/I/A/D/L} pt descrierea universala acceptata a MCC</p> <p>Dpdv ecocardiografic abordarea initiala se face cel mai bine din subcostal de unde este usor de determinat pozitia inimii, orientarea axului mare, situsul cardiac </p> <p>sau, se incepe obisnuit, din parasternal axlung si, daca devin evident ca avem o</p> <p>anomalie de pozitie, se trece in parasternaldrept sau cel mai bine in subcostal.</p> <p>DETERMINAREA CONEXIUNILOR INTRE SEGMENTE conexiunile veno-atriale conexiunea atrio-ventriculara (uni sau biventriculara):Tipul de conexiune atrio-ventriculara poate fi: * concordant * discordant * ambiguu = prin valva atrioventriculara unica (comuna) in CAVC complet = un singur inel valvular; 4-5-6 foite de dimensiuni diferite; insertii de cordaje la SIV si la mm papilari din ambii ventriculi * dubla cale intrare (ex. VS cu dubla cale de intrare) * cale unica de intrare (ex. atrezie tricuspidiana,...</p>