curs dispnee etc 2015

8/20/2019 Curs Dispnee Etc 2015

1/111

Dispnee. Febra. Prurit. Atitudine.

Statura. Stare de nutritie. Scadere

ponderala. Stare de constienta.Statiune. Mers. Examen sumar

neurologic.


2/111

Dispneea


3/111

DefinitieDefinitie

• Perceperea unei dificultati neplacute in respiratie

• Termeni folositi de bolnavi:

– “nu-mi ajunge aerul”

– “obosesc”

– “ma sufoc”

– “am respiratia grea”

– “gafai”


4/111

Circulation, Volume VII, January, 1953


5/111

Fiziologia respiratieiFiziologia respiratiei

Volume

Volumul rezervei inspiratorii

!""" cc

Volumul curent #"" cc

Volumul rezervei e$piratorii

%#"" cc

Volumul rezidual %#"" cc

& a p a c i t a t e a v i t a

l a ' ( " " " c c )

& a p a c i t a t e a p u l m o n a r a t o

t a l a ' # # " " c c )


6/111

– *ormalitatea cutiei toracice 'integritate+ mobilitate+

rezistenta elastica)

– &apacitatea normala a musc,ilor respiratori

– Permeabilitatea si calibrul normal al cailor aeriene

– ezistenta elastica normala a plamanului si pleurei

– .ntegritatea aparatului de reglare si coordonare a

respiratiei

Conditiile unei ventilatii eficienteConditiile unei ventilatii eficiente


7/111

/coarta cerebrala – control

voluntar al respiratiei

Punte - centrul pneumota$ic

'durata inspir)

- centrul apneustic

'profunzimea inspir)

0ulb - &entrii insp si e$p

Proprioceptori

'musc,i+ articulatii)

eceptori tactili+

termici+ durerosi

/istem limbic

/timuli emotionali

C!

p"

!

&,emoreceptori

1ecanoreceptori

'refle$ 2ering –

0reuer)

periferici

centrali

##

# #

#

#

$

%eglarea respiratiei%eglarea respiratiei


8/111

Fiziopatologia dispneeiFiziopatologia dispneei

Disproportie intre efortul respirator depus si

calitatea obtinuta a respiratiei

perceputa ca un efort neplacut


9/111

3fortul respirator mare fata de ventilatie:

– .nvingerea rezistentei toracopulmonare

• Perete4cutie: deformari+ obezitate

• 5eziuni inlocuitoare de spatiu: lic,id+ pneumotora$+ pneumonii

• &omplianta pulmonara scazuta: fibroze+ emfizem+ staza

– .nvingerea rezistentei la flu$ in caile respiratorii

– Tulburari de difuziune sau perfuzie pulmonara – .ncapacitatea musc,ilor respiratori

– Deficit de transportor de 67

Fiziopatologia dispneeiFiziopatologia dispneei


10/111

Cauze de dispneeCauze de dispnee

&nsuficienta cardiaca

/istolica4Diastolica

8cuta4&ronica/tanga4Dreapta49lobala

3dem pulmonar acut

'oala cardiaca isc(emica

8ngina stabila

/indrom coronarian acut"ipertensiune arteriala

Valvulopatii acute)cronice

Cardiomiopatii

2ipertrofica+ dilatativa+

restrictiva*ulburari de ritm)conducere

'oli pericardice

Pericardita lic,idiana

Tamponada cardiaca

Pericardita constrictiva

'oli cardiace congenitale

Sindroame obstructive bronsice

0P6&

8stm bronsic

Sindroame restrictive

ibroza pulmonara

6bezitate

0oli neuromusculare

1odificari ale cutiei toracice

Cauze vasculare

Trombembolism pulmonar

2ipertensiune pulmonara

Alte cauze

&ancer bron,opulmonar

Pneumonie+ tra,eobronsita+

faringita+ laringita+ bronsiectazii+

T0&

Pneumotora$

/dr; de revarsat lic,idian pleural

3dem


11/111

Abordarea pacientului cu dispneeAbordarea pacientului cu dispnee

AnamnezaExamen

obiectiv

Exameneparaclinice


12/111

AnamnezaAnamneza• 1od de instalare – brusc 'acut)4progresiv 'cronic)> intermitent4persistent>

• Timpul respiratiei afectat: dispnee inspiratorie+ e$piratorie sau mi$ta?

• /e modifica cu pozitia? De decubit46rtopnee4Platipnee4Trepopnee?

• &orelatia cu efortul? Daca da+ la ce efort?

• 8sociaza durere+ palpitatii+ sincopa? Daca da+ atunci – 5ocalizarea durerii? .radiere?

&aracterul durerii? .ntensitatea durerii? actori de ameliorare? actori de agravare?

Palpitatii – ritm regulat+ neregulat?

• ebra - subfebra+ tuse+ e$pectoratie 'de care: mucoasa+ purulenta+ ,emoptoica>cantitate)

• 8lte simptome? 3$; dureri musculare+ scaderea fortei musculare

• umator sau nu? &at? 3$punere la substante to$ice? 8lergii? 1edicamente? Droguri?

• 8re animale? &e animale? 8 fost plecat recent intr-o tara straina?

•3pista$is? 1elena 'scaun negru+ lucios ca pacura)? 2ematoc,ezie 'scaun cu sangenedigerat) ? ectoragii 'scaun coafat de sange)? 2ematemeza? 8lte surse de

sangerare?


13/111

Examen obiectivExamen obiectiv• Examen general- atitudine – decubit patologic+ obiectivare dispnee de efort

• Examenul aparatului respirator- inspectie 'frecventa respiratorie+ deformaritorace+ bombare4retractie unilaterala)+ palpare 'ampliatii+ ample$atii+ vibratii

vocale)+ percutie ',ipersonoritate+ submatitate+ matitate)+ auscultatie 'murmur

vezicular+ raport inspir4e$pir+ zgomote supraadaugate);

• Examenul aparatului cardiovascular- inspectie 'jugulare turgescente+ semn

2arzer+ dans arterial)+ palpare 'soc ape$ian deplasat+ in dom+ bifid)+ percutie

'aria matitatii cardiace marita)+ auscultatie 'zgomote cardiace –

'in)ec,idistante+ 'in)ec,ipotente+ frecventa – ta,i4bradicardie+ zgomote

supraadaugate – galop protodiastolic4presistolic+ sufluri cardiace sau vasculare)

• Examenul tegumentelor mucoaselor tesutului celular subcutanat-

inspectie si palpare 'paloarea degetelor+ conjunctivelor+ cianoza+ ,ipocratism

digital+ dermatita ocre+ edeme+ marire de volum unilaterala+ icter+ stelutevasculare+ ginecomastie)


14/111

Examene paracliniceExamene paraclinice

Examene paraclinice de prima intentie / dispnee acuta-•$ cord-pulmon•3@9•Punctie arteriala '380)>

&n functie de context-

•&@+ &@-10+ Tn•D-dimeri•3cografie cardiaca•&T4 angio&T4 angiografie pulmonara•/pirometrie•3$; bacteriologice 'e$; sputa+ ,emoculturi)•3tc;

Dispnee de origine respiratorie vs. dispnee de origine cardiaca-•0*P+ *T-pro0*P


15/111

*ipuri clinice de dispnee*ipuri clinice de dispnee

• 0oli ale aparatului respirator

– 6bstructia cailor respiratorii

• 3$trapulmonare subglotice

• .ntrapulmonare

– 0oli pulmonare

– 0oli ale pleurei

– 0oli ale cutiei toracice

• 0oli cardiace – .nsuficienta cardiaca stinga

• 8nemii

• 0oli psi,ice

Caractere

0radipnee insp A cornaj4tiraj

0radipnee e$p A B,eezing

Polipnee mi$ta

“

“

Polipnee inspiratorie

Dispnee de efort mi$ta cu

polipnee

&aracter polimorf+ fara legatura cu

efortul+ nevoie de respiratii ample


16/111

Clasificarea dispneei cardiaceClasificarea dispneei cardiace

*C28• . – Dispnee la eforturi deosebit de

mari

• .. – Dispnee la eforturi moderate

• ... – Dispnee la eforturi mici

• .V – Dispnee in repaus

9oldman• Dispnee la efort E 13T 'urcat F trepte

cu %"=g sau mers plat cu !# =g)

• Dispnee la # – E 13T 'mers plat+

gradinarit+ se$)

• Dispnee la ! – # 13T 'imbracat+ mers

lent+ igiena)

• Dispnee la G !13T

% 13T H ec,ivalent metabolic H consumul 6! in repaus H I;# ml4=g4min

Dispnee de efort

Dispnee paroxistica nocturna

0Astm cardiac1 – dispnee mi$ta+ B,eezing si e$pir prelungit '∼ astm bronsic) D8

polipnee si componenta inspiratorie evidenta

Edem pulmonar acut – dispnee inspiratorie intensa cu ortopnee+ an$ietate+ tuse

cu e$pectoratie alb-rozata+ spumoasa


17/111

Modificari respiratorii specificeModificari respiratorii specifice

%espiratia periodica +C(e2ne / Sto3es,

.&+ 8V&+ T cerebrale+ lez; cerebrale post-

traumatice+ uremie+ morfina

%espiratia acidotica +45ssmaul,

8cidoze metabolice: cetoacidoza

diabetica+ acidoza din insuficienta renala+

acidoza formica dun into$icatia cu alcool

metilic

%espiratia agonica +'iot,

Pacienti terminali


18/111

ebra


19/111

DefinitieDefinitie

•&restere anormala a temperaturii corpului datorita unei modificari inmecanismul central de ,omeostazie termica

• Diferentiere – ,ipertermia 'cresterea temperaturii prin perturbarea

pierderii de caldura)

• 1asurare:

- Temperatura e$terna 'a$ilar): * G IE °&

interna 'rectal4bucal):* G IE;# °&

- &urba termica normala:

Temperatura minima - dimineataTemperatura ma$ima – a ..-a parte a dupa-amiezii

Diferente G % °& intre valoarea minima si ma$ima


20/111

'azele fiziologice'azele fiziologice

• *ermogeneza

– .n repaus: ficatul J> restul - creierul si musc,ii !4# fiecare>respiratia %4#

– 5a efort - musc,ii

• *ermoliza

– .n repaus: radiatia K"L+ perspiratia insensibila !"-!# L>convectia %!-%# L

– .n caz de necesitate - transpiratia

• %eglarea

2ipotalamus 6rganul vascular

al lamei terminaleProstagl 3!

Temp centrala

Temp perif

3c,ilibru

termogeneza4termoliza


21/111

FebraFebra

Piretogene e$ogene

'to$ine microbiene+

proteine modificate)

Piretogene endogene

'interleu=ina %+ T*)

2ipotalamus Prostaglandina 3!

esetare termostat

Termogeneza


22/111

Febra / fenomene asociateFebra / fenomene asociate

• rison4frisonete

• 8ctivare ,erpes

• 8lbuminurie tranzitorie

• &onfuzie mentala4delir

• &onvulsii 'copii)

• Transpiratie la scadere


23/111

Curba febrilaCurba febrila

/tadium incrementi astigium /tadium decrementi

.nstalare Perioada de stare evenire


24/111

Febra in platouFebra in platou

("

IM

IF

IE

ebra in platou 'continua) H oscilatii zilnice G %N&

- pneumonie

- erizipel

- febra tifoida+ etc


25/111

Febra remitentaFebra remitenta

("

IM

IF

IE

ebra remitenta H oscilatii zilnice %N& fara revenire la normal

→bron,opneumonie

→supuratii

→T0&+ etc


26/111

Febra intermitenta

("

IM

IF

IE

ebra intermitenta H oscilatii mari cu revenire la normal

/istematizata *esistematizata 2ectica 'oscilatii IN&)

→ 1alarie → &ancer → /tari septice

→ .nfectii urinare+ biliare → T0& cavitar


27/111

Febra recurentaFebra recurenta

ebra recurenta H episoade febrile repetitive> intre ele - afebrilitate

→viroze+ spiroc,etoze

ebra ondulanta H varietate de febra recurenta+ in care perioadele febrile

sunt prelungite+ cu ascensiune si scadere progresiva

→ 0oala 2odg=in 'febra Pel-3bstein)+ endocardite+ bruceloza

("

IM

IF

IE


28/111

Febra in dromader

("

IM

IF

IE

ebra in dromader H febra recurenta cu doua episoade+ primul cu

valori mai mari+ separate de !(-(F ore de afebrilitate

→ viroze respiratorii


29/111

Febra neregulata

("

IM

IF

IE

ebra neregulata H nesistematizabila

→stari septice

→supuratii


30/111

Cauze de febraCauze de febra

• .nfectii

• &ancere

• 5imfoame4leucemii

• 0oli autoimune

• 8lergii

• Tromboze venoase4 T3P

• Tireoto$icoza

• 1edicamente

• /dr; ereditare cu febra periodica 'e$; febramediteraneana familiala)

• Tezaurismoze 'b; 9auc,er+ b; abrO)


31/111

Pruritul


32/111

Mecanism

• /enzatie pornind de la terminatiile nervoase libere si

transmisa prin fibre nemielinizate '&) ca si durerea

• .ndus de ,istamina 'degranulare mastocite)+ serotonina+

proteaze '=ali=reina+ tripsina)+ neuropeptide 'subst;P+ V.P)+

eicosanoide+ opioide+ etc;


33/111

Cauze

'oli dermatologice

• Dermatite alergice

• 0oli buloase

• nele medicamente 'opiacee+

aspirina+ c,inidina)

• rticarie

• 5ic,en plan

• 8rsuri 'solare)

• Dermatita seboreica

• /cabie+ pediculoza

• Qeroza 'Prurit senil)

• .ritanti locali

'oli sistemice

• remia

• .cterul colestatic

• 5imfoame+ policitemia vera• 8nemii

• Tireoto$icoza+ ,ipotiroidie

• Diabet za,arat

• *eoplazii 'san+ stomac+ pulmon)

• 0oli psi,ice

• *europatii

• 1astocitoza sistemica


34/111

/tatura


35/111

Factori care influenteaza staturaFactori care influenteaza statura

• Factori genetici

• Factori nutritionali

• Factori de mediu +fizici psi(ologici,

2baietiH R'2mama A %I cm) A 2tataS4!

2fete H R'2tata – %I cm) A 2mamaS4! %" cm

&alcularea inaltimii finale anticipate:


36/111

Modificari ale staturiiModificari ale staturii

"iperstaturalitate-"iperstaturalitate- .*85T.13 peste !"" cm 'barbati)

peste %M" cm 'femei)

6anism-6anism- .*85T.13 sub %K" cm 'barbati)

sub %#" cm 'femei)

C%ES*E%EA A6%MA7AC%ES*E%EA A6%MA7A H mai mult de ! deviatii standardA4- valorile medii pentru inaltime sau !"L valorile

ma$ime4minime pentru inaltime

Valori medii pentru ROMANIA: -- %E#-%F" cm barbati

-- %K#-%E# cm femei

C i


37/111

Cauze nanism• 6A6&SM &6*%&6SEC

8enetic

- amilial - 8nomalii cromozomiale

- Displazii sc,eletale

Deficit de dezvoltare intrauterina

- 8nomalii placentare - 0oli materne

• 6A6&SM &6 '7& S&S*EM&CE

- &onte$t psi,osocial - &onte$t nutritional

- 9astrointestinale

- &ardiace - espiratorii

- enale

- 3ndocrine

- 8lte conditii cronice - 8buz matern de droguri sau medicamente

dupa “The Merck Manual”, ed.17, pag. 2379


38/111

Cauze genetice de nanism

Anomalii cromozomiale

/indromul Turner '(#Q)

Trisomia !% '/indromul 5angdon – DoBn+ mongolism)

Trisomia %F '/indromul 3dBards)

Trisomia %I '/indromul Patau)

Displazii sc(eletale

8c,ondroplazia

6steogeneza imperfecta

6steopetroza '“oasele de marmura”)


39/111

Sindromul *urner

• 8bsenta completa4partiala a unuia din cromozomii se$uali+ determinand

fenotip feminin• 8spect:

- nanism

- implantare joasa a pilozitatii capului

- ptoza palpebrala

- piept larg cu distanta intermamelonara mare ',ipertelorism)

- nevi pigmentari

- cutis la$a

- scurtare metacarpian .V

- ,ipoplazie ung,iala• Disgenezie gonadala

• 1alformatii cardiace congenitale 'coarctatie de aorta)

• Deficit mental rar

• /upravietuire buna


40/111

*risomia !9


41/111

*risomia !9

+Sindromul 7angdon / Do:n mongolism,

• &romozom !% suplimentar

• 8spect:

- nanism

- microcefalie

- occiput plat

- ung,iul e$tern al oc,ilor ridicat

- epicantus in unc,iul intern al oc,ilor

- radacina nazala plata si larga

- limba lata si protruziva

- urec,i mici si rotunde+ jos implantate

- pliu palmar unic 'pliu simian)

• etard mental• 1alformatii congenitale cardiace

• nele femei sunt fertile+ dar cu avorturi spontane de feti cu trisomia !%> toti

barbatii sunt infertili


42/111


43/111

*risomia 9; +Sindromul Ed:ards,

• &romozom %F suplimentar • 8spect:

- nanism

- microcefalie

- occiput proeminent

- urec,i jos implantate+ malformate

- stern scurt

- pumn strans+ cu pozitionare defectuoasa a inde$ peste degeteleI si (

• 8nomalii cardiace congenitale 'D/8+ D/V+ P&8)• etard mental sever • /upravietuire rara 'G %"L la % an)


44/111


45/111

*risomia 9< +Sindromul Patau,

• &romozom %I suplimentar • 8spect:

- nanism

- c,eilosc,izis

- palatosc,izis- microftalmie 4 ciclopie

- colobom 'fisura la nivelul irisului)

- urec,i malformate si jos implantate

- polidactlie

• 1alforrmatii cardiace congenitale• etard mental sever • /upravietuire rara 'E" L deces in primele K luni)


46/111


47/111

Acondroplazia

• Defect al receptorului pentru 9 'ibroblast9roBt, actor)

• 8spect:- nanism disarmonic 'membre scurte)

- frunte proeminenta

- nas in sa

- lordoza lombara- membre inferioare “in paranteza” ' )

• /upravietuire buna

http://www.dziecionline.pl/psy/Tapety/3_800.jpg


48/111

http://www.dziecionline.pl/psy/Tapety/3_800.jpg


49/111

steogenesis imperfecta

• Defect genetic la nivelul procolagenului tip .

• 8spect:- nanism disarmonic 'membre scurte)

- deformari ale membrelor ca urmare

a multiplelor fracturi in os patologic

• Prognostic variabil functie de tipul bolii


50/111


51/111

steopetroza +0oase de marmura1,

• 1utatie la nivelul genei pentru an,idraza carbonica .. ce

determina cresterea densitatii osoase si anomalii s=eletice

• orma maligna: deces in prima decada de viata

• orma “benigna”:- nanism

- retard mental

- paralizie faciala

- surditate- cecitate

- anemie+ neutropenie+ risc crescut de sangerare si infectii

- risc crescut de osteomielita


52/111

Cauze endocrine de nanism


53/111

Cauze endocrine de nanism• "ipotiroidie"ipotiroidie• Sindrom Cus(ingSindrom Cus(ing

• Pseudo(ipoparatiroidism• %a(itism• Deficienta de &8F +insulin$li3e gro:t( factor,

Disfunctie (ipotalamica

- idiopatica - postinfectioasa

- postiradiere

- ,istiocitoza+ tumori

- conte$t psi,osocial

Disfunctie (ipofizaraDisfunctie (ipofizara

7ipsa de raspuns la actiunea 8" +gro:t( (ormone,

Primara - sindrom 5aron

- defect al receptorului membranar pentru 92 sau defect postreceptor

- defecte in sinteza de .9 sau la nivelul receptorului pentru .9

Secundara - 8nticorpi anti-92 sau anti-receptor pentru 92

- 1alnutritie

- 8ltele: insuficienta renala cronica+ insuficienta ,epatica+ e$ces deglucocorticoizi+ boala inflamatorie cronica

dupa “The Merck Manual”, 17th ed, pag 2379


54/111

6anismul (ipofizar

• &restere lenta datorita ,ipofunctiei ,ipofizei anterioare+determinand nanism cu pastrarea proportiilor proportiilor normalenormale

““nanism armonic”nanism armonic”

• .naltime sub percentila a ... a

• Viteza de crestere:

G K cm4an pana la varsta de ( ani

G # cm4an de la varsta de ( ani la F ani

G ( cm4an pana la pubertate• 1aturarea s=eletala este cu ! ani in urma varstei cronologice

• Dezvoltarea corespunzatoare pubertatii este intarziata


55/111


56/111

6anismul din (ipotiroidie

• *anism cu proportiiproportii anormaleanormale indus de ,ipofunctia glandei tiroide de

la nastere sau din primii ani de viata

““nanism disarmonic”nanism disarmonic”

• etard mental

• 1aturare s=eletica intarziata

• ontanele mari

•1acroglosie

• Tegumente reci+ uscate

• .ntoleranta la frig


57/111

6anismul din sindromul Cus(ing

• .ndus de ,ipersecretia de cortizol de catre

glandele suprarenale+ prezenta de la nastere

sau din primii ani de viata

• 8sociat cu:- obezitate truncala

- facies in “luna plina”

- “ceafa de bizon” 'depozite adipoase

supraclavicular si cervical posterior)

- vergeturi rosii la nivelul abdomenului

- slabiciune musculara


58/111

Cauze de (iperstaturalitate

&8U3 93*3T.&3&8U3 93*3T.&3

- sindrom @linefelter '(E+ QQC)- sindrom @linefelter '(E+ QQC)

- sindrom (E+ QCC '“supermascul”)- sindrom (E+ QCC '“supermascul”)- sindrom 1arfan- sindrom 1arfan

&8U3 3*D6&.*3&8U3 3*D6&.*3

- gigantism- gigantism

- disgenezie gonadala la barbat- disgenezie gonadala la barbat

Si d l 4li f ltSi d l 4li f lt


59/111

Sindromul 4linefelter Sindromul 4linefelter

+=> ??@,+=> ??@,

• enotip: barbat

• 8spect:

- ,iperstaturalitate

- membre superioare si inferioare lungi+

disproportionate fata de trunc,i

- testicule mici+ ferme

- ginecomastie

• 1ulti dintre subiecti au deficite de

e$primare verbala+ procesare a

informatiilor auzite+ citire


60/111

Sindromul => ?@@ +0supermascul1,

• enotip: barbat

• 8spect:


- acnee la pubertate

• Deficite comportamentale minore+

,iperactivitate+ deficite de atentie si

invatare comportament antisocial


61/111

Sindromul Marfan

• 0oala a tesutului conjunctiv manifestata prin anomalii oculare+

s=eletice si cardiovasculare

• 8spect:


- membre superioare si inferioare lungi si subtiri

- ara,nodactilie 'degete lungi+ subtiri)

- deformari ale sternului '“pectus carinatum 4 e$cavatum”)

- la$itate ligamentara+ incurbare a membrelor inferioare la

nivelul genunc,ilor '“genu recurvatum”)

- bolta palatina ogivala- sublu$atie de cristalin

- dilatare progresiva sau disectie acuta de aorta

ascendenta+ insuficienta aortica


62/111


63/111

8igantism

• 2iperstaturalitate indusa de secretia e$cesiva de 92 in copilarie',ipersecretia de 92 la adult induce “acromegalie”+ cu staturanormala)

•&restere e$agerata ce continua c,iar dupa varsta de !" – !# ani

• Protruzia mandibulei 'prognatism)

• 1acroglosie

• *as mare+ plat

• Degete lungi+ groase• *europatii periferice

Trasaturi de

acromegalie 'daca

,ipersecretia de

92 persista dupa

!" ani)


64/111


65/111

Stare de nutritie

Aprecierea starii de nutritie


66/111


8%E*A*E &DEA7A B # .>+&$9, # +V$!, ) =8%E*A*E &DEA7A B # .>+&$9, # +V$!, ) =

la femei totul x .la femei totul x .

DEV&A*&A FA*A DE 8 &DEA7A + !G,DEV&A*&A FA*A DE 8 &DEA7A + !G, &6D&CE DE MASA C%P%A7A +&MC,&6D&CE DE MASA C%P%A7A +&MC,

&MC B 8%E*A*E +3g, ) &6A7*&ME&MC B 8%E*A*E +3g, ) &6A7*&ME!! +m+m!! ,,

Valori normale : %MValori normale : %M ≤≤ .1& G !# '!( la femei).1& G !# '!( la femei)

.1&.1& ↓↓ G%MG%M →→ subponderalitate emaciere '- !"-I"L fata de 9 ideala)+subponderalitate emaciere '- !"-I"L fata de 9 ideala)+case$ie '- I"L fata de 9 ideala+case$ie '- I"L fata de 9 ideala+

absenta bulei lui 0ic,at)absenta bulei lui 0ic,at)

.1&.1& ↑↑

!#!# ≤≤ .1& G I".1& G I" →→ supraponderalitatesupraponderalitate

I"I" ≤≤ .1& GI#.1& GI# →→ obezitate clasa .obezitate clasa .

I#I# ≤≤ .1& G (".1& G (" →→ obezitate clasa a .. aobezitate clasa a .. a

.1&.1& ≥≥ ("(" →→ obezitate clasa a ... aobezitate clasa a ... a

A i t ii d t iti


67/111

C&%CMFE%&6*A A'DM&6A7AC&%CMFE%&6*A A'DM&6A7A / / criteriu de diagnostic in sindromul

metabolic 'sindrom ce grupeaza factori de risc cardiovascular majori: 2T8+

DU+ obezitate+ dislipidemie)

; cm la femei ; cm la femei

= cm la barbati = cm la barbati

*ipuri de obezitate-*ipuri de obezitate-

8&6&DA-8&6&DA- depozite adipoase predominant pe coapse

A6D%&DA-A6D%&DA- depozite adipoase predominant pe abdomen

raport talie 4 sold ";M la femei

% la barbati

&orespund sdr; 1etabolic 'definitia .D)


bezitate $ cauze


68/111

bezitate $ cauze

9.9. Factori de mediu-Factori de mediu-

- accesibilitate mancare

- factori familio – socio – culturali → obezitate de aport

!.!. Factori individuali-Factori individuali-

- genetici: ambii parinti obezi sub I" ani sau % parinteA!

buniciA% ruda gr;. cu obezitate> aparitie obezitate pana la

varsta de ! ani

-endocrini: ,ipotiroidie+ insulinom+ sdr; &us,ing

- neuro-psi,ici: tulburari la nivelul centrului satietatii

- medicamentosi: antidepresive+ neuroleptice+ izoniazida

- activitate fizica si consum de energie 'sedentarism+

metabolism bazal scazut)


69/111

Scadere ponderala


70/111

Scadere ponderalaAnamneza-&ate @g? .n cat timp?

Voluntar4involuntar?

8petit pastrat4inapetenta 'selectiva4neselectiva)?

1odificari tranzit intestinal? 1odificari in aspectul scaunului?

/imptome asociate?

Cauze-%;8port alimentar insuficient

!;1aldigestie – malabsorbtie

I;&auze metabolice si endocrine

- sdr; /,ee,an 'necroza ,ipofizara postpartum)

- sdr; /immons 'distructie ,ipofizara e$; craniofaringiom)

- ,ipertiroidie

- diabet za,arat

(; &auze neuro-psi,ice: anore$ia nervoasa

#; 0oli consumptive: neoplazii+ T0&+ infectii cronice+ insuficienta cardiaca


71/111

Atitudinea

Atitudinea


72/111

Atitudinea

/T8T.*38 13/5

D3&0.T5

Statiunea


73/111

Statiunea

Dificultate in mentinerea ortostatismului:

5eziuni neurologice 'cerebeloase)

5eziuni ale aparatului vestibular

.sc,emie cerebrala consecutiva ,ipoT8 ortostatice

5eziuni osteoarticulare 'membre inferioare4 coloana

vertebrala)

Proba %omberg

M l


74/111

Mersul

1ersul cosit 'in ,emiplegia spastica)

1ersul “in foarfeca” 'in pareza spastica bilaterala)

1ersul stepat 'in paralizia n; /P3)

1ersul ebrios 'in leziuni cerebeloase si labirintice)

1ersul Par=insonian

1ersul “de rata” 'in lu$atia de sold bilaterala)

1ersul din lu$atia congenitala de sold unilaterala

1ersul “salutand” 'in T0& co$ofemurala –co$algie)


75/111

Postura in b; Par=inson

Decubitul


76/111

DecubitulDecubit antalgic-

- meningita: “cocos de pusca”- peritonita: decubit dorsal+ abdomen e$cavat+ pacient

imobil

- colici abdominale: decubit lateral+ apasa cu mana

zona dureroasa- colica renoureterala: pacient foarte agitat+ sc,imba

frecvent pozitia

- pleurita uscata: decubit lateral pe partea sanatoasa

- psoita: coapsa si gamba puternic flectate

- artrita co$ofemurala: coapsa in rotatie e$terna+abductie si semifle$ie

- 8rtrita articulatiei genunc,iului4 cotului: articulatiaafectata in fle$ie


77/111

Decubit functional-

- 6rtopnee – in .& stanga- /emnul atitudinilor 'semnul pernei+ semnul rugaciunii

ma,omedane) – in pericardita lic,idiana

- “sWuatting” – in tetralogia allot

- decubit lateral pe partea bolnava – in revarsatelelic,idiene pleurale masive 4 pneumotora$ masiv

Decubit strict impus de boala-

- opistotonus4 pleurostotonus4 emprostotonus - tetanos


78/111


79/111

3lemente de

semiologie neurologica

8


80/111

8namneza

8; Debut+ progresia in timp a afectiunii neurologice -succesiunea simptomelor+ factori precipitanti simodalitati de calmare

0; Trecere in revista a principalelor simptome relevantepentru o afectiune neuro-psi,ica: modificari depersonalitate+ memorie+ cefalee+ dureri pe traiectnervos+ convulsii+ alterari ale starii de constienta+

tlburari de vedere+ auz+ limbaj+ deglutitie+ coordonare+mers+ slabiciune musculara+ tulburari de sensibilitate+incontinenta sfincteriana+ miscari involuntare

3 i l i


81/111

3$aminare neurologica

.; /tare de constienta

..; /tatiune+ mers

...; *ervi cranieni

.V; 1otricitate

V; efle$e

V.; /ensibilitate

V..; &oordonareV...; /emne de iritatie meningeala

& St d ti t


82/111

&. Starea de constienta

• Somnolenta H incapacitatea de a ramane treaz fara

aplicarea unor stimuli e$terni

• Stupor H pacientul poate fi trezit numai prin stimulareviguroasa si repetitiva

• Coma H pacientul nu poate fi trezit prin stimuli interni

sau e$terni

Scala 8lasgo:


83/111

Scala 8lasgo:

%aspunsul ocular +,

9 p*u desc,ide oc,ii

! pDesc,ide oc,ii la durere

< pDesc,ide oc,ii la comanda verbala

= pDesc,ide oc,ii spontan

%aspunsul verbal +V,

9 p*u raspunde verbal

! p/unete incompre,ensibile 'gemete)

< p&uvinte nepotrivite

= paspuns confuz

paspuns verbal orientat

Raspunsul motor (M)

1 p…Lipsa raspunsului motor (areactiv)2 p…Raspuns extensor la durere =reactie de decerebrare (abductiabratului, rotatia interna a umarului,pronatia antebratului, extensia înarticulatia radiocarpiană).

3p…Raspunsul fexor la durere =reactiede decorticare (adducţia bratului, rotatiainterna a umarului, pronatiaantebratului, fexia în articulatiaradiocarpiană)4 p…Flexia necoordonataretra!erea

membrului la durere (la aplicareapresiunii supraorbitare " fexia cotului,supinarea antebratului, fexia înarticulatia radiocarpiană. La presiune pelo#a un!$ială se mai asocia%a siretra!erea membrului)5 p…Locali%ea%a durerea (&iscari

îndreptate spre sediul stimulului dolor)

* = + = coma !rd.-* = "/ = coma !rd.--* = 0"1 = coma !rd.---* = 2 = coma !rd.-3(depasita)

&& St ti


84/111

&&. Statiune mers

Tulburari de ortostatism

Tulburari de mers

Discutate la capitolul

“8titudine”

&&&. 6ervi cranieni


85/111

. ; 1iros

.. 8cuitate vizuala+ camp vizual+ fund de oc,i

..+... ;;; eactii pupilare

...+.V+V. ; 1iscari e$tra-oculare+ inclusiv desc,iderea oc,ilor V /ensibilitate la nivelul fetei+ miscarea mandibulei

'contractura maseteri – trismus)+ refle$ corneean

V.. ;; 1iscari faciale+ senzatie gustativa !4I ant; limba

V... ; 8uz+ ec,ilibru

.Q+Q Deglutitie+ ridicare val palatin+ sensibilitate gustativa%4I post limba

V+V..+Q+Q.. ; Vocea si vorbirea

Q. .ntoarcerea capului '/&1)+ ridicarea umerilor 'trapez)

Q.. ;;; 1iscarea si protruzia limbii

. – olfactiv

.. – optic

... – oculomotor

.V – tro,lear

V – trigemen

V. – abducens

V.. – facial

V... – acustico-vestibular

.Q – glosofaringian

Q – vag

Q. – accesor

Q.. - ,ipoglos

Anomalii de nervi cranieni


86/111


+exemple,

• Paralizie oculomotor ⇒ ptoza palpebrala

Ptoza palpebrala - ! etiologii distincte:

- 8fectare lant simpatic cervical – sdr; &laude-0ernard-2orner

'ptoza+ mioza+ enoftalmie)

- 8fectare n; cranian ... 'inerveaza m; levator palpebral);



87/111


+exemple,

• Paralizie n; cranian V. ⇒ strabism intern de parteacu paralizia



88/111

+exemple,

• Paralizia faciala 'n; cranian V..):

- asimetrie faciala – comisura labiala cazuta de partea paralizata+

stergerea pliurilor cutanate+ lagoftalmie

- dificultate in ridicarea4coborarea sprancenelor+ aratarea dintilor+ fluierat+umflat obraji

- ageusie !4I ant; limba ')

Periferica 'tot teritoriul facial)4&entrala 'afecteaza doar teritoriul facialinferior)

&V M t i it t&V M t i it t


89/111

&V. Motricitate&V. Motricitate

%; .nspectie

!; Palpare

I; Tonus muscular (; Testare functionala

#; Testare forta musculara pe grupuri

musculare individuale

9 E i t i i ti9 Examinare motorie inspectie


90/111

9. Examinare motorie $inspectie9. Examinare motorie $inspectie

• Tremor+ miscari involuntare 'coreiforme+ atetozice+

,emibalism)

• .nspectia maselor musculare pt; identificarea atrofiei+,ipertrofiei+ fasciculatiilor

*remor de repaus $ static


91/111

*remor de repaus $ static

Diminua4 dispare la miscari voluntare

•Tremor Par=insonian

– uneori accentuat de jena+ atentie e$cesiva

– amplitudine mica

– membre sup; si inf;+ buze+ limba+ unilateral4asimetric

– asociaza micrografie – scaderea act; nn; dopaminergici din subst; nigra 'raspunde la levo-dopa)

– dg; diferential cu tremorul esential: tremor postural+ agravat intentional+bilateral+ istoric familial+ tineri+ macrografie+ cedeaza la alcool si beta-blocant neselectiv

*remor postural


92/111

3videntiate de mentinerea unei pozitii

•2ipertiroidie

– in+ rapid+ maini

•Delirium tremens – ebra+ delir+ la alcoolici in sevraj

• 8steri$is 'flapping - tremor)

– Pierdere de postura de scurta durata – 3ncefalopatie ,epatica+ encefalopatie

,ipercapnica

• 8n$ietate+ oboseala

*remor intentional


93/111

*remor intentional

/e vede numai in actiune si se accentueaza odata cuapropierea de tinta

•&erebelos

– 8mplitudine mare – 5eziuni cerebeloase si ale tracturilor cerebelo-

spinale

•.steric

Miscari involuntare


94/111

• Coree - nc; caudat + lenticular

– 1iscari ample+ rapide+ neregulate ale e$tremitatilor – /Oden,am '88)4 2untington 'degenerativa)

• Atetoza - corpus striatum – 1iscari lente+ serpuitoare+ contorsionante

– 1ai frecvent la membrul superior• Distonia 'spasmul de torsiune) - nc; bazali

– &restere brusca in tonus si contractii neregulate+

spasmodice ale mm; gatului+ spatelui+ abdomenului+

membrelor → posturi bizare• "emibalism- nc; subtalamic 5uOs contralateral

– 1iscare foarte ampla+ rapida+ violenta+ a unui

membru superior si a celui inferior

! Examinare motorie palpare! Examinare motorie palpare


95/111

• Durere la palpare – miozita

• &nduratie

• Mioedem- o lovitura usoara aplicata unui musc,isuperficial determina o contractie localizata ce

persista #-F secunde

• Miotonia- contractia musculara se mentine dupa

incetarea unui act voluntar sau refle$

!. Examinare motorie $palpare!. Examinare motorie $palpare

< Examinare motorie /tonus


96/111

• &ereti pacientului sa se rela$eze+ apoi efectuati miscari pasive ale

membrelor la nivelul diferitelor articulatii pt; a identifica o eventuala

spasticitate sau rigiditate;

Semnul rotii dintate: rezistenta la mobilizare 'rigiditate)

este invinsa in trepte 'b; Par=inson)

Spasticitate: mobilizarea membrului impotriva musculaturii

spastice determina crestere brusca a tonusului 'sdr; de neuron motor

central)


97/111

• &ereti pacientului sa mentina ambele membre

superioare4 inferioare ridicate 'cu oc,ii inc,isi)

• Testati miscarile fine: lovituri rapide cu degetele pe un

plan dur+ pronatie X supinatie rapida a mainilor

'miscare de surubelnita)+ batut din palme rapid+ batutdin picior rapid;

=. Examinare motorie / testare=. Examinare motorie testare

functionalafunctionala

Examinare motorie / forta Examinare motorie / forta


98/111

• Pentru fiecare grup muscular> cuantificata in grade

"#

6ici o contractie musculara

9 rma de contractie sesizata la palparea musc(iului in timpce pacientul incearca sa$l contracte.

!Pacientul poate realiza contractia musculara activ daca seinlatura efectul gravitational.

<

Pacientul poate realiza contractia musculara impotriva

gravitatiei dar nu impotriva rezistentei opuse deexaminator

=Pacientul poate realiza contractia musculara impotrivaunui grad de rezistenta opusa de examinator

Pacientul poate invinge prin contractie musculararezistenta opusa de examinator +forta musculara normala,

. Examinare motorie / forta. Examinare motorie forta

muscularamusculara

V. %eflexe


99/111

• efle$e osteotendinoase si refle$ cutanat plantar 'radacini 5(-

/!) – se testeaza la toti pacientii

• 8lte tipuri de refle$e - in situatii specialeefle$e superficiale:

- fiziologic: refle$ pupilar fotomotor+ refle$ de acomodare la distanta

- refle$ul cutanat plantar patologic H semn 0abins=i – in leziuni

piramidale → Dorsifle$ia ,aluce si abductia degete !-#

efle$e medulare profunde:

- fiziologic: refle$ul cornean - dispare in come

- patologice: refle$ul palmo-mentonier '1arinescu adovici) - in

ateroscleroza avansata

%eflexe osteotendinoase


100/111

%eflexe osteotendinoase

• 1etoda:

– /e aplica o lovitura scurta si

rapida cu ciocanelul de refle$e

– Uona de actiune: tendonul deinsertie al muschiului

– 1embrele in pozitie rela$ata+

simetrica

– 3fectuate bilateral+ comparativ – /ensibilizare – manevra

Yendrassi=

efle$efle$ adaciniadacininervoasenervoase

1etoda1etoda

0.&.P.T850.&.P.T85 &K &K Policele e$aminatorului plasat pePolicele e$aminatorului plasat pe


101/111

0.&.P.T850.&.P.T85 -&K-&K Policele e$aminatorului plasat pePolicele e$aminatorului plasat petendonul bicipital este lovit cu ciocanelultendonul bicipital este lovit cu ciocanelul

de refle$ede refle$e→→ miscarea bratuluimiscarea bratului

082.6-082.6-8D.858D.85

&K&K /e loveste tendonul bra,iradial direct cu/e loveste tendonul bra,iradial direct cuciocanelul de refle$e+ deasupra stiloideiciocanelul de refle$e+ deasupra stiloidei

radialeradiale →→ supinatie refle$asupinatie refle$a

T.&.P.T85T.&.P.T85 &E&E /e loveste tendonul tricepsului direct cu/e loveste tendonul tricepsului direct cu

ciocanelul de refle$e+ in timp ce bratulciocanelul de refle$e+ in timp ce bratulpacientului este sustinut cu cealaltapacientului este sustinut cu cealaltamanamana

P8T358P8T358 5I-5(5I-5( /e loveste tendonul cvadriceppsului/e loveste tendonul cvadriceppsuluidirect cu ciocanelul de refle$e+ in timpdirect cu ciocanelul de refle$e+ in timp

ce membrele inferioare atarna libere lace membrele inferioare atarna libere lamarginea patuluimarginea patului →→ e$tensie gambae$tensie gamba

82.538* 82.538* /%/% /e loveste tendonul a,ilean direct cu/e loveste tendonul a,ilean direct cuciocanelul de refle$e+ in timp ce piciorulciocanelul de refle$e+ in timp ce piciorulrela$at este sustinut de cealalta mana arela$at este sustinut de cealalta mana a

e$aminatoruluie$aminatorului →→ fle$ie plantarafle$ie plantara

Cuantificarea reflexelort t di


102/111

osteotendinoase

": absent%A: sc,itat

!A: normal

IA: viu(A: clonus nesustinut 'miscari vibratorii

repetitive)H ,iperrefle$ie

#A: clonus sustinut

&lonus H contractia vibratorie repetitiva a musc,iului ca

raspuns la intinderea musculara4a tendonului

Anomalii %*


103/111

Anomalii %*

• Diminuate/abolite: anomalii musculare+ leziuni de

neuron senzitiv sau neuron motor periferic+ boli ale

jonctiunii neuromusculare 'miastenia gravis)> leziuni

acute de neuron motor central> factori mecanici –boala articulara;

• Exagerate: leziuni de neuron motor central

ZZZ 6T pot fi influentate de varsta+ factori metabolici'disfunctia tiroidiana) sau anomalii electrolitice

7eziuni de neuron motor central +M6,7eziuni de neuron motor central +M6,


104/111

SemnSemn M6M6 7M67M6

Slabiciunemusculara

Da Da

Atrofie 6uH Da

Fasciculatii 6u Da

%eflexe "iper3inetice Diminuate

*onus Crescut Scazut

'abins3i Da 6u

HPoate dezvolta atrofie usoara prin lipsa de utilizare.

7eziuni de neuron motor central +M6,7eziuni de neuron motor central +M6,

vs. neuron motor periferic +7M6,vs. neuron motor periferic +7M6,

V. Testarea sensibilitatii


105/111

V.; Testarea sensibilitatii

• Dificila – depinde de dorinta si4sau abilitatea

pacientului de a raporta ceea ce simte;

• /e testeaza sensibilitatea la nivelul e$tremitatilor+fetei si trunc,iului+ pacientul avand oc,ii inc,isi sau

acoperiti;

• /e compara dreapta vs stanga+ pro$imal vs; distal

• /ensibilitate primara si corticala

/ensibilitatea primara


106/111

/ensibilitate/ensibilitate TractTract 1etoda1etoda

DureroasaDureroasa spinotalamic+spinotalamic+contralateralcontralateral

TermicaTermica spinotalamicspinotalamic

TactilaTactila multiple zonemultiple zonemedularemedulare

atingerea cuatingerea cu vatavata

VibratorieVibratorie coarne posterioarecoarne posterioare

DiscriminareaDiscriminareaintre ! puncteintre ! puncte

coarne posterioarecoarne posterioare

ProprioceptivaProprioceptiva coarne posterioarecoarne posterioare

8nomalii ale sensibilitatii


107/111

primare

&auze

•5eziuni ale nervilor periferici

•5eziuni ale radacinilor nervoase

•5eziuni la nivelul coarnelor medulare posterioare+ antero-

laterale+ leziuni de trunc,i cerebral+ talamus sau corte$

senzitiv

e$; tabes dorsalis 'demielinizare coarne medulare

posterioare ca urmare a sifilis netratat)

8nestezie4 2ipoestezie42iperestezie

Sensibilitatea corticalaSensibilitatea corticala


108/111

• Grafestezia H capacitatea de a identifica 'cu oc,ii

inc,isi) litere sau numere pe care e$aminatorul letraseaza cu varful degetelor pe diferite parti ale corpului

• Stereognozia H capacitatea de a identifica obiecteledupa forma prin atingere cu o singura mana 'cu oc,iiinc,isi)

• /timularea simultana si bilaterala a zonelor analoge'cum ar fi dosul mainilor) cu abolirea sensibilitatii tactilela nivelul unui ,emicorp - extinctie senzitiva cu ocaziastimularii bilaterale simultane;

ZZZSensibilitatea corticala poate fi testata doar in conditiilein care sensibilitatea primara este intacta bilateral Anomalii sensibilitate corticala ! lez corticale

Manifestari neurologice


109/111

asociate (erniei de disc

7)S9 – Durere coapsa posterioara → calcai – Dificultatea fle$iei plantare ') – 2ipoestezie48nestezie regiune laterala picior – efle$ a,ilean diminuat4absent

7=)7 – Durere coapsa posterioara 4posterolaterala → fata dorsala a picior pana

la ,aluce – Dificultatea dorsifle$iei piciorului – Parestezii fata dorsala picior si ,aluce – 6T normale

7


110/111

• /e testeaza abilitatea pacientului de a efectua miscari

rapide alternative →disdiadoc(o3inesia: lez; cerebeloaselez; cerebeloase

• /e testeaza abilitatea pacientului de a efectua miscari

corecte de la un punct la altul→ dismetria:

lez; cerebeloasecerebeloase

lez; de coarne medulare post;

%; Proba inde$ - nas

!; Proba calcai - genunc,i

V&&&. Semne de iritatieV&&&. Semne de iritatie


111/111

meningealameningeala

• edoare de ceafa

• /emn 0rudzins=i

• /emn @ernig

Cauze--meningita-,emoragia subara,noidiana-tumori de fosa posterioara

curs dispnee etc 2015

Documents