1

1

CURS 2

1 Regiunile topografice ale membrului superior .......................................................................................... 2

1.1 Axila ................................................................................................................................................... 2

1.1.1 Definiţie ..................................................................................................................................... 2

1.1.2 Delimitarea axilei ....................................................................................................................... 2

1.1.3 Fasciile de la nivelul axilei .......................................................................................................... 2

1.1.4 Structurile principale conţinute în axilă .................................................................................... 2

1.1.5 Comunicările axilei..................................................................................................................... 2

1.1.6 Artera axilară ............................................................................................................................. 4

1.1.7 Vena axilară ............................................................................................................................... 4

1.1.8 Plexul brahial (PB) ...................................................................................................................... 4

1.1.9 Ganglionii limfatici axilari .......................................................................................................... 4

1.2 Regiunile braţului .............................................................................................................................. 5

1.2.1 Elemente superficiale ................................................................................................................ 5

1.2.1.1 Tegumentul braţului şi inervaţia senzitivă ............................................................................ 5

1.2.1.2 Venele superficiale ................................................................................................................ 5

1.2.2 Compartimentele fasciale (lojile fasciale) ale braţului .............................................................. 6

1.2.2.1 Compartimentul fascial anterior al braţului .......................................................................... 7

1.2.2.2 Compartimentul fascial posterior al braţului ........................................................................ 7

1.3 Fosa cubitală ...................................................................................................................................... 8

1.4 Delimitarea fosei cubitale .................................................................................................................. 8

1.5 Elemente superficiale la nivelul fosei cubitale .................................................................................. 8

1.6 Conţinutul şanţurilor bicipitale .......................................................................................................... 8

1.7 Antebraţul .......................................................................................................................................... 9

1.7.1 Inervaţia cutanată ...................................................................................................................... 9

1.7.2 Venele superficiale .................................................................................................................... 9

1.7.3 Compartimentele fasciale ale antebraţului ............................................................................... 9

1.7.3.1 Compartimentul fascial anterior al antebraţului ................................................................... 9

1.7.3.2 Compartimentul fascial proximolateral al antebraţului ...................................................... 10

1.7.3.3 Compartimentul fascial posterior al antebraţului ............................................................... 10

1.8 Regiunile mâinii ............................................................................................................................... 10

1.8.1 Regiunea carpiană ................................................................................................................... 10

1.8.1.1 Tabachera anatomică .......................................................................................................... 11

1.8.1.2 Canalul carpian .................................................................................................................... 11

1.8.1.3 Canalul (loja) GUYON ........................................................................................................... 12

1.8.2 Regiunea palmară .................................................................................................................... 12

Bibliografie ................................................................................................................................................... 13

2

2

1 Regiunile topografice ale membrului superior

1.1 Axila

1.1.1 Definiţie Regiunea anatomică localizată la rădăcina membrului superior.

1.1.2 Delimitarea axilei

formă de trunchi de piramidă patrulateră

bază, situată inferior:

o piele, ţesut subcutanat, fascia axilară

vârf trunchiat situat superior:

o între claviculă şi prima coastă

4 pereţi: anterior, posterior, medial, lateral

o peretele anterior: mm.pectorali, m.subclavicular, fascia pectorală, fascia clavipectorală

o peretele posterior: m.subscapular, m.rotund mare, m.dorsal mare

o peretele medial: coaste, spaţii intercostale, m.dinţat anterior

o peretele lateral: art.umărului, humerus (proximal), m.coracobiceps (capul scurt al m.biceps

brahial, m.coracobrahial)

1.1.3 Fasciile de la nivelul axilei Fasciile axilare sunt

1. fascia pectorală: înveleşte muşchiul pectoral mare, se ataşează la stern şi claviculă

2. fascia clavipectorală: înveleşte muşchii subclavicular şi pectoral mic

3. fascia axilară: formează baza axilei

4. teaca axilară: înveleşte structurile axilare neurovasculare

1.1.4 Structurile principale conţinute în axilă 1. artera axilară: cu trei porţiuni ale traiectului, suprtapectorală, retropectorală, infrapectorală --- faţă

de m.pectoral mic 2. vena (venele) axilară – medial de arteră 3. ganglionii limfatici axilari: 5 grupuri principale 4. porţiunea infraclaviculară a plexului brahial 5. prelungirea axilară (Spence) a glandei mamare (la femeie)

1.1.5 Comunicările axilei 1. cu fosa supraclaviculară (mare), prin vârful axilei (a.axilară, v.axilară, plexul brahial, vase limfatice)

2. cu canalul brahial localizat medial de muşchiul biceps brahial (a.brahială, vv.brahiale, nn.median,

ulnar şi cutanat antebrahial medial)

3. cu loja musculară anterioară a braţului (n.musculocutan perforează muşchiul coracobrahial şi

continuă profund de m.biceps brahial)

4. cu regiunea umărului: spaţiul humero-birondo-tricipital (n.axilar, vasele circumflexe humerale

posterioare)

5. cu regiunea dorsală a scapulei: spaţiul birondotricipital (vasele circumflexe ale scapulei)

3

3

6. cu regiunea posterioară a braţului (şanţul n.radial de la nivelul diafizei humerale) (n.radial, vasele

brahiale profunde)

Fig. 1-1 – Artera axilară, reprodus din Snell (1978).

4

4

1.1.6 Artera axilară Începe la nivelul marginii externe a primei coaste, unde continuă artera subclavie.

În axilă trece posterior de muşchiul pectoral mic, faţă de care se împarte în 3 porţiuni: suprapectorală,

retropectorală şi infrapectorală.

Se continuă ca arteră brahială de la marginea inferioară a muşchiului rotund mare (sau pectoral mare).

1.1.7 Vena axilară

este continuarea venei bazilice (sau a v./vv.brahiale comitante care urcă pe lângă a.brahială la braţ)

la marginea externă a primei coaste vena axilară se continuă la baza gâtului precum venă subclavie

se află medial de artera axilară

1.1.8 Plexul brahial (PB)

format din rr.anterioare ale nn.spinali C5-C8 şi T1

are o porţiune supraclaviculară (rădăcinile şi trunchiurile PB) şi una infraclaviculară (fasciculele PB)

din fasciculele PB pornesc ramurile terminale ale PB, care deservesc membrul superior liber

1.1.9 Ganglionii limfatici axilari

20-30 de ganglioni înglobaţi în ţesutul conjunctivo-adipos al axilaei

colectează limfa de la membrul superior şi pereţii trunchiului; 75% din drenajul limfatic al glandei

mamare se face prin gg.axilari

în toate cazurile clinice în care este explorată prin palpare glanda mamară se palpează obligatoriu şi

limfoganglionii axilari

5

5

1.2 Regiunile braţului

1.2.1 Elemente superficiale

1.2.1.1 Tegumentul braţului şi inervaţia senzitivă

Inervaţia cutanată a braţului este asigurată de:

- nn.supraclaviculari laterali (provin din plexul cervical) – la nivelul ½ superioare a m.deltoid

- n.cutanat brahial lateral superior CBLS (din n.axilar) – la nivelul ½ inferioare a m.deltoid

- n.cutanat brahial lateral inferior CBLI (din n.radial) – la nivelul feţei laterale a braţului, inferior de

m.deltoid

- n.cutanat brahial medial CBM (din fasciculul medial al plexului brahial) şi nn.intercostobrahiali ICB

(rr.cutanate laterale ale nn.intercostali T1-T3)– tegumentul bazei axilei şi cel al feţei mediale a

braţului

- n.cutanat brahial posterior CBP (din n.radial) – la niveul feţei posterioare a braţului

-

- Fig. 1-2 – Compartimentele fasciale ale braţului, reprodus din Snell (1978).

1.2.1.2 Venele superficiale

Venele membrului superior se împart în vene superficiale şi vene profunde.

Din grupul venelor profunde fac parte (a) venele comitante care sunt satelite arterelor principale şi sunt de

regulă pereche (ex.2 vv.brahiale comitante satelite arterei brahiale, etc) şi (b) vena axilară.

Venele superficiale ale membrului superior se găsesc în ţesutul subcutanat (indicat în literatură şi precum

fascie superficială, dispusă peste fascia musculară care este indicată precum fascie profundă):

- vena cefalică este vena superficială laterală a membrului superior, urcă în ţesutul subcutanat în

partea laterală a m.biceps brahial şi drenează în vena axilară

6

6

- Vena bazilică urcă subcutanat în fascia superficială în partea medială a m.biceps brahial, la ½ braţului

perforează fascia (profundă a) braţului, continuă în compartimentul fascial anterior al braţului şi, la

limita inferioară a axilei se uneşte cu vv.brahiale comitante şi formează vena axilară.

Fig. 1-3 – Loja anterioară a braţului, reprodus din Snell (1978).

1.2.2 Compartimentele fasciale (lojile fasciale) ale braţului Muşchii braţului sunt acoperiţi de o fascie profundă, fascia brahială; din aceasta pornesc profund

septurile intermusculare ale braţului, medial şi lateral, ataşate la marginile respective ale

humerusului. Astfel, humerusul şi cele două septuri intermusculare despart cele două

compartimente fasciale (loji fasciale/subfasciale/musculare) ale braţului, anterior şi posterior.

Fiecare compartiment conţine muşchi, nervi şi vase sangvine.

7

7

1.2.2.1 Compartimentul fascial anterior al braţului

Structură generală:

muşchi dispuşi în două planuri între care traversează oblic infero-lateral nervul musculocutan şi

canalul brahial localizat medial de m.biceps brahial sub fascia brahială şi continuat în 1/3 distală a

braţului şi la nivelul art.cotului cu şanţul bicipital medial al fosei cubitale.

Conţinut:

1. muşchi: biceps brahial, coracobrahial, brahial. Sunt inervaţi de n.musculocutan (n.perforant al

coracobrahialului al lui Casserius).

2. pedicul vascular: a.brahială (continuarea la braţ a a.axilare).

3. structuri care trec în compartiment:

a. nervii median, musculocutan şi ulnar

b. artera brahială cu vene satelite sau comitante

c. vena bazilică

Artera brahială:

împreună cu nervul median şi vv.brahiale satelite/comitante alcătuieşte mănunchiul vasculonervos

al braţului

coboară în canalul brahial (pasaj musculofascial la marginea medială a bicepsului brahial), satelită

m.biceps brahial.

Nervul musculocutan:

Ram terminal din fasciculul lateral al plexului brahial.

Din axilă se îndreaptă infero-lateral, perforează m.coracobrahial şi pătrunde între planurile musculare ale

lojei anterioare a braţului, unde trimite ramuri musculare celor trei muşchi: biceps brahial, coracobrahial,

brahial. Distal şi lateral iese dintre păturile musculare, perforează fascia brahială şi, devenind subcutanat,

continuă precum nerv cutanat antebrahial lateral CAL.

Nervul median

La braţ, nervul median şi vasele brahiale compun mănunchiul vasculonervos al braţului, localizat în canalul

brahial.

1.2.2.2 Compartimentul fascial posterior al braţului

Conţinut:

1. muşchi: m.triceps brahial (TB)> este inervat de nervul radial

2. pediculi vasculari:

a.brahială profundă (satelită n.radial) şi

aa.colaterale ulnare (distribuite la art.cotului)

3. structuri care coboară în această lojă:

n.radial: ram terminal din fasciculul posterior al PB, coboară însoţit de a.brahială profundă şi

descrie o spirală aplicat pe faţa posterioară a humerusului în şanţul de torsiune (şanţul

nervului radial) [fracturile de diafiză humerală pot fi însoţite de leziuni ale n.radial sau, în

situaţia calusurilor vicioase, nervul poate fi înglobat în calus]; distal şi lateral la braţ nervul

radial străbate septul intermuscular lateral (dinspre posterior spre anterior) şi intră în şanţul

bicipital lateral

8

8

n.ulnar: iniţial se găseşte în loja anterioară a braţului însă în 1/3 mijlocie a acestuia

perforează septul intermuscular medial (dinspre anterior spre posterior) şi continuă pe faţa

posterioară a acestui sept; va continua în şanţul nervului ulnar de pe faţa posterioară a

epicondilului medial al humerusului.

artera brahială profundă: provine din artera brahială şi însoţeşte n.radial

1.3 Fosa cubitală Este regiunea de trecere de la braţ la antebraţ, localizată anterior de articulaţia cotului. Corespunde

astfel şi segmentului distal al braţului precum şi celui proximal al antebraţului. Este divizată de tendonul

m.biceps brahial în două şanţuri bicipitale, medial şi lateral.

Şanţul bicipital medial continuă canalul brahial.

1.4 Delimitarea fosei cubitale lateral: m.brahioradial

infero-medial: m.rotund pronator

posterior (profund): m.brahial, m.supinator (acesta doar în şanţul bicipital lateral)

anterior (superficial): fascia profundă (brahială/antebrahială)

1.5 Elemente superficiale la nivelul fosei cubitale Lateral:

- rr. n.cutanat antebrahial lateral CAL

- v.cefalică

Medial:

- rr.n.cutanat antebrahial medial (CAM)

- v.bazilică

- limfoganglioni cubitali (supratrohleari)

Anterior de articulaţia cotului se formează anastomoze între vv.superficiale ale membrului superior:

fie v.cefalică se anastomozează cu v.bazilică prin vena mediocubitală

fie v.cefalică se anastomozează cu v.medie a antebraţului prin v.mediocefalică iar v.bazilică se

anastomozează cu v.medie a antebraţului prin v.mediobazilică. în acest caz venele fosei cubitale

desenează un „M venos”;

flebotomia sau puncţia venoasă se realizează cu uşurinţă la nivelul venelor superficiale ale fosei

cubitale. Trebuie totuşi atenţie ca acul să nu pătrundă profund de aponevroza bicipitală pentru a

evita leziunile arterei brahiale. Un garou va efectua o compresie moderată pentru a permite

venodilataţia la acest nivel; dacă garoul este prea strâns va comprima şi artera brahială, caz în care

returul venos devine insuficient.

1.6 Conţinutul şanţurilor bicipitale 1. şanţul bicipital medial conţine mănunchiul vasculonervos al braţului:

a. n.median b. vv.brahiale comitante c. a.brahială: în dreptul colului radial se termină prin aa.ulnară şi radială

2. şanţul bicipital lateral primeşte:

9

9

a. n.radial: se termină prin rr.superficială şi profundă; ramura profundă pătrunde în m.supinator pe sub arcada fibroasă a lui FROHSE şi ocoleşte prin lateral colul radiusului, conţinută în canalul radial.

i. compresia r.profunde a n.radial la nivelul arcadei Frohse, în canalul radial, eventuale leziuni ale nervului în fracturile radiale, provoacă sindromul de canal (tunel) radial cu simptome precum durere în segmentul proximal al lojei posterioare a antebraţului, accentuată de mişcările de extensie.

b. a.radială cu vv.radiale comitante

1.7 Antebraţul

1.7.1 Inervaţia cutanată - anterior: rr.anterioare ale nn.cutanat antebrahial medial şi cutanat antebrahial lateral

- posterior: rr.posterioare ale nn.cutanat antebrahial medial şi cutanat antebrahial lateral, la care se

adaugă n.cutanat antebrahial posterior (din n.radial) la nivelul unei benzi mijlocii a tegumentului

posterior al antebraţului

1.7.2 Venele superficiale - lateral: v.cefalică

- medial: v.bazilică

- anterior: v.medie a antebraţului

1.7.3 Compartimentele fasciale ale antebraţului Antebraţul este învelit de fascia profundă (fascia antebrahială) care se ataşează la periostul marginii

posterioare (marginea subcutanată) a ulnei. Din fascia antebrahială pornesc profund septuri intermusculare

ce compartimentează antebraţul în loji.

La nivelul carpului fascia antebrahială prezintă îngroşări: retinaculul flexorilor şi retinaculul

extensorilor.

1.7.3.1 Compartimentul fascial anterior al antebraţului

Cuprinde muşchi dispuşi în 4 planuri:

• Planul superficial: m. rotund pronator (n.median), m. flexor radial al carpului (n.median), m. palmar

lung (n.median, muşchi inconstant) şi m. flexor ulnar al carpului (n.ulnar)

• Planul al II–lea: m. flexor superficial al degetelor (n.median)

• Planul al III–lea: m. flexor lung al policelui (n.median) şi m. flexor profund al degetelor (nn.median şi

ulnar)

• Planul profund: m. pătrat pronator (n.median).

Loja anterioară a antebraţului conţine elemente neurovasculare, grupate astfel:

1. mănunchiul vasculonervos radial, satelit muşchiului brahial, format din:

a. a.radială

b. vv.radiale comitante

c. r.superficială a n.radial (extern de artera radială)

2. mănunchiul vasculonervos ulnar, satelit m.flexor ulnar al carpului, format din:

a. a.ulnară

b. vv.ulnare comitante

c. n.ulnar (intern de artera ulnară)

10

10

3. mănunchiul vasculonervos anterior, localizat pe faţa anterioară a membranei interosoase între

muşchii flexor lung al policelui şi flexor profund al degetelor, format din vasele şi nervul interosos

anterior (din n.median)

4. n.median trece în fascia feţei profunde a m.flexor superficial al degetelor, însoţit eventual de artera

comitantă a n.median ce provine din a.interosoasă anterioară.

Fig. 1-4 – Compartimentele fasciale ale antebraţului, reprodus din Snell (1978).

Distal, în loja anterioară a antebraţului, vasele radiale se aplică pe osul radius tapetat de m.pătrat

pronator, având lateral tendonul m.brahioradial şi, medial, tendonul m.flexor radial al carpului. Aici este

şanţul arterei radiale sau şanţul pulsului, unde, prin compresie, se poate aprecia pulsul periferic la nivelul

arterei radiale.

1.7.3.2 Compartimentul fascial proximolateral al antebraţului

Cuprinde mm.brahioradial şi extensori, lung şi scurt, radiali ai carpului, inervaţi de nervul radial.

1.7.3.3 Compartimentul fascial posterior al antebraţului

Cuprinde muşchi dispuşi în 2 planuri:

- plan superficial: mm.scurt extensor radial al carpului, extensor al degetelor, extensor al degetului

mic, extensor ulnar al carpului (li se poate adăuga şi m.anconeu)

- plan profund: m.supinator (în partea proximală a antebraţului), m.lung abductor al policelui, m.scurt

extensor al policelui, m.lung extensor al policelui, m.extensor al indexului

Aceşti muşchi sunt inervaţi de r.profundă a n.radial, continuată ca nerv interosos posterior, în alcătuirea

mănunchiului vasculonervos interosos posterior.

1.8 Regiunile mâinii

1.8.1 Regiunea carpiană La nivelul regiunii carpiene se localizează pasaje anatomice:

- tabachera anatomică (eng.anatomical snuffbox) se află pe partea postero-laterală a carpului

11

11

- canalul (tunelul) carpian este anterior de carp

- canalul ulnar (canalul sau loja lui Guyon) este lateral de osul pisiform

1.8.1.1 Tabachera anatomică

Este regiunea situată postero-lateral la gâtul mâinii şi traversată profund de către artera radială. La acest nivel scafoidul se palpează cu relativă uşurinţă iar pe os se poate comprima artera radială al cărei puls poate fi perceput cu uşurinţă.

1.delimitare:

lateral: tendoanele muşchilor lung abductor al policelui şi scurt extensor al policelui

medial: tendonul m.lung extensor al policelui

podeaua: stiloida radială oasele scafoid şi trapez, peste care se aşează tendoanele muşchilor extensori radiali ai carpului, lung şi

scurt baza primului metacarpian

2.conţinut:

profund: artera radială + vv.radiale comitante.

superficial:

ramura superficială a nervului radial trimite la acest nivel nn.cutanaţi dorsali ai mâinii;

din reţeaua venoasă dorsală a mâinii are origine v.cefalică.

Tenosinovita De Quervain este inflamaţia tendoanelor mm.lung abductor al policelui şi scurt

extensor al policelui, având precum cauză suprasolicitarea determinată de mişcări repetate de

apucare/agăţare. Orice mişcare care solicită tendoanele respective provoacă durere ce iradiază în partea

laterală a carpului şi a antebraţului.

1.8.1.2 Canalul carpian

Canalul sau tunelul carpian este un pasaj anatomic, osteofibros, situat pe faţa anterioară a carpului. Delimitarea: a) posterior – carpul; b) anterior – retinaculul flexorilor (componenta profundă = lig.carpian transvers). Prin canalul carpian trec nervul median şi o serie de tendoane musculare, cuprinse în teci

sinoviale:

- tendonul m.flexor lung al policelui învelit de bursa radială - cele 4 tendoane ale m.flexor superficial al degetelor şi cele 4 tendoane ale m.flexor

profund al degetelor, cuprinse în bursa ulnară. - tecile sinoviale acoperă tendoanele mm.flexori şi ajută alunecarea acestora; ele au structură

seroasă, compuse fiind dintr-o foiţă viscerală, una parietală iar între foiţe un spaţiu virtual cu lichid cu rol lubrefiant;

- tendonul m.flexor lung al policelui are o teacă digitocarpiană (bursa radială) - tendoanele flexoare ale degetului mic sunt cuprinse de asemenea într-o teacă

digitocarpiană (bursa ulnară) care, la nivelul canalului carpian înveleşte şi tendoanele flexoare ale degetelor II – IV

- celelalte degete au doar teci digitale - inflamaţia, de natură infecţioasă mai frecvent, a tecilor sinoviale este tenosinovita - infecţiile (flegmoanele) tecilor sinoviale ale policelui şi degetului mic se pot propaga de

la o teacă sinovială la alta când acestea comunică la nivelul carpului; astfel se produce un abces „în potcoavă”

- tenosinovita la nivelul canalului carpian determină apariţia SINDROMULUI DE CANAL CARPIAN:

12

12

- se produce compresia nervului median urmată de deficitul mm.tenari şi primilor doi lumbricali şi pierderea sensibilităţii la nivelul degetelor radiale ale mâinii; datorită deficitului muscular mâna schiţează „semnul binecuvântării”.

1.8.1.3 Canalul (loja) GUYON

Localizat lateral de pisiform şi medial de cârligul osului hamat, canalul lui Guyon conţine mănunchiul

vasculonervos ulnar (a., vv., n.) pe deasupra căruia se aşează lama superficială a retinaculului flexorilor

(lig.carpian palmar).

Tavanul canalului lui Guyon: lig.carpian transvers (palmar).

În canalul Guyon nervul ulnar se divide în ramurile sale terminale, superficială (cu teritoriu principal cutanat)

şi profundă (motorie).

Fig. 1-5 – Inervaţia cutanată a mâinii, reprodus din Snell (1978).

1.8.2 Regiunea palmară Stratigrafia regiunii palmare:

1. tegument

2. aponevroza palmară

3. planul subaponevrotic alcătuit din 3 loji:

a. lateral – loja mm.tenari

b. medial – loja mm.hipotenari

c. loja palmară mijlocie, care la rândul ei cuprinde 3 planuri:

i. neurovascular pretendinos = conţine arcada arterială palmară superficială din care

pornesc aa.digitale palmare; pe sub această arcadă trec nervii digitali palmari veniţi

din nervul median şi din r.superficială a n.ulnar.

ii. tendinos

13

13

iii. neurovascular retrotendinos = conţine arcada arterială palmară profundă însoţită în

contracurent de r.profundă a n.ulnar.

Bibliografie 1. Snell RS. Atlas of clinical anatomy: Little, Brown; 1978.

2. Netter, F.H., 2010. Atlas of human anatomy. Elsevier Health Sciences.