CURS 4

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC

anticonvulsivante

Corelate cu durata de actiune :

- Ultrascurta : tiopental

- Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital

- Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital

- Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica

Doze letale estimative:

- Fenobarbital : 6-10 g

- Seco/pentobarbital : 2-3 g

- Amo/butabarbital 2-3 g

Excretie renala → partial nemodificati:

- Fenobarbital : 25-40 %

- Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :

- Sinapse inhibitorii GABA → faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canalele de

clor)

- Transmisia noradrenergica scazuta

- Deprimare respiratorie centrala

- Vasodilatatie

Clinic :

- deprimare

- respiratorie

- cardiaca (2-4 ore)

- Intoxicatia usoara , medie :

- Dizartrie

- Ataxie

- Letargie

- Nistagmus

- Cefalee

- Parestezii

- Vertij

- Confuzie

- Asemanator cu intoxicatia cu etanol

- Tardiv:

- Insuficienta circulatorie

- Edem pulmonar (hipoxic)

- Edem cerebral

- Efecte SNC:

- Coma (dupa stadializarea REED)

- Pupila :

- Initial : miotica si reactiva (mecanism central- scade tonusul simpatic)

- Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)

- Stadiul 3, 4 REED → hipotermie

- Efecte cardio – vasculare :

- Puls slab

- Cianoza, piele rece si umeda

- hTA

- Efecte renale :

- Diureza scazuta

- Leziuni buloase → 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)

- Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam

Diagnostic :

- Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament :

- Barbituricele = acizi slabi

- Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia

- Cateter venos

- Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg 10 mg + 100 mg vit B1

- Decontaminare digestiva :

- Carbune activat 1g/kgc (60-100 g)

- Purgative osmotice

- Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore→ T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore

- Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital → creste eliminarea de 5-10 x)

- Hemodializa → pentru barbiturice cu durata lunga de actiune

- Hemoperfuzie → pentru cele cu durata scurta , medie

- Antidot : 0

- Sustinere → coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

Sdr de intrerupere → mai grav la cele cu durata scurta

Complicatii :

- hipoglicemie

- pneumonie de aspiratie

- edem pulmonar hipoxic

- IR

- hipotermie

- infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

Benzodiazepine → anxiolitice/tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura

striata

Classificare → T1/2

- Durata ultrascurta (< 10 ore):

- Midazolam

- Triazolam

- Scurta (24 ore) :

- Lorazepam

- Oxazepam

- Alprazolam

- Lunga (>24 ore):

- Diazepam

- Flurazepam

- Clordiazepoxid

- Clorazepam

- Clorazepat

Agonisti GABA

Simptomatologie:

- Efecte deprimante → intensitate (gravitate) medie

- Uzuala:

- Sedare

- Somnolenta

- ca in intoxicatia cu etanol:

Diplopie

Dizartrie

Ataxie

Mioza (mecanism central- scade tonusul simpatic)

- Deprimarea functiei intelectuale

- Sinergism cu alte deprimante SNC

- Coingestie → deprimare respiratorie → coma grad 2

Tratament :

- Decontaminare:

- Emeza

- Carbune activat

- Purgative osmotice

- Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici)

- are T1/2 scurt =1-2 ore

- doza : 0,3 mg i.v. (se poate repeta la un minut) → 2 mg maxim

- reverseaza coma

- Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)

- Agitatie

- Anxietate

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

ADC :

- AD triciclice (ADT) :

- Amine tertiare :

- Imipramina

- Amitriptilina

- Doxepina

- Amine secundare :

- Nortriptilina

- AD tetraciclice :

- Mianserina

- Maprotilina

- AD dibenzoxazepine :

- Amoxapina

- AD biciclice :

- Zimeldina

- Trazodona

Doze toxice :

- 1 g → intoxicatii moderat severe

- > 2g → coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

Proprietati cu implicatii toxice:

- Antihistaminice (blocheaza receptorul H1)

- Blocheaza receptorii α si serotoninergici

- Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic

- Blocheaza recaptarea NA si serotoninei

- Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

Clinic :

- Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie

- In intoxicatiile severe → deteriorare grava in 1-2 ore

- Durata comei → scurta (24 ore)

- Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)

Cardio - vascular SNC Anticolinergice

Tahicardie sinusala

PQ, QRS crescut

Modificari ST, T

Tahicardie

hTA(blocaj α adrenergic)

Bloc cardiac

Tahicardie ventriculara

Fibrilatie ventriculara

Stop cardiac

Agitatie

Delir

Coreoatetoza

Rigiditate

Secuse musculare (mioclonii)

Sdr. extrapiramidal

Convulsii

Midriaza

Tulburari de vedere

Retentie urinara

Mucoase uscate

Tahicardie sinusala

Scaderea peristaltismului

Hiper / hipo termie

(hiperreactiv, impiedicarea

transpiratiei)

Tratament :

- Stabilizarea, monitorizarea cardiaca

- Pentru alterarea statusului mintal → O2, naloxona + glucoza + vitamina B1

- Corectarea acidozei :

- Bicarbonat de sodiu → scade cardiotoxicitatea

- Administrat sistemic → anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia

ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA

- Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute

- Se poate repeta la 10-15 minute

- Pentru tulburari de conducere :

- Fenitoina :

- 5-7 mg/kgc

la adult → lent i.v. < 40 mg /minut

- creste conducerea, contractilitatea

- Lidocaina :

- Pentru tahicardia ventriculara

- Pentru hTA:

- Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi

- Vasopresoare:

- NA, metoxamina

- Dobutamina, dopamina

- Pentru convulsii:

- Diazepam i.v. 5-10 mg

- Decontaminare:

- Nu emeza → genereaza convulsii

- Lavaj

- Carbune activat (prin adsortia ADC)

- Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)

- Antidot = fizostigmina/ezerina (anticolinesterazic reversibil) 1-2 ng i.v. lent

- Mecanisme active de eliminare → eficienta scazuta

- Tratament de intretinere:

- QRS:

- > 0.1 sec → risc convulsii

- > 0.16 sec → tulburari grave de ritm

- monitorizare EKG, electroliti, pH, TA

- observare minim 6 ore

- hipo/hipertermie (hiperrectiv, impiedicarea transpiratiei)

Intoxicatii cu neuroleptice

antipsihotice

Clasificare : (d.p.d.v. structural)

- Fenotiazine :

- Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina

- Tioridazina

- Neuroleptice majore

- Tioxantene

- Butirofenone

- Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv)

- Indoli

- Dibenzoxazepine

Doze toxice:

- Clorpromazina : 2-5 g

- Tioridazina : 1.5 –8 g

Mecanisme toxice :

- Blocare receptori D1, D2, H1, H2, α1, α2, muscarinici, serotoninici (5-HT)

Cardiotoxicitatea :

- Aritmii (efect stabilizant de membrana)

- hTA (blocaj α1 adrenergic)

Efecte anticolinergice :

- tahicardie

- sedare

- intarzierea evacuarii stomacului

- efecte deprimante membranare (tip chinidina)→ scaderea contractilitatii, conducerii

- α1 blocare periferica => NA

- absenta la butirofenone, scazuta la clorpromazina, creste la tioridazina

Neurotoxicitatea :

- Deprimarea SRAA (somn, deprimare)

- Deprimare hipotalamus :

- Vasodilatatie

- hTA ortostatica

- hipotermie

- Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)

Convulsii :

- Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)

Sdr. neuroleptic malign

- Necorelat cu doza/idiosincrazie

- Reactii extrapiramidale severe:

- Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara)

- Constienta fluctuanta

- Instabilitate vegetativa: hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare

- Rabdomioliza (IRA)

Simptomatologie :

- Deprimare :

- Letargie

- Disartrie

- Ataxie

- Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)

- Comportament hiperkinetic (tioridazina)→ delir , convulsii

- Cardio-vascular :

- hTA,

- HTA paroxistica

- PR, QT crescut, ST scazut

- QRS crescut → tahicardie ventriculara → moarte subita

- Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent)

- Mioza (si in coma) – prin rec. periferici (α1 ?)

- Simptome anticolinergice periferice :

- retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa

- inrosirea si

- uscarea tegumentului

- Reactii extrapiramidale :

- Parkinsoniene (hiperton hipokinetic)

- r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii

- acatizie

- diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

Tratament :

- Stabilizare :

- Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg

- Naloxona 0,4 - 2 mg i.v.

- Prevenirea aspiratiei

- Monitorizare cardiaca

- Cateter venos

- hTA → sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA)

- Tulburari de ritm :

- Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut

- Lidocaina

- Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) infuzie lenta 5 minute (se poate repeta la 10-15

minute)

- Decontaminare digestiva :

- Emetic (ipeca) – risc convulsii

- Lavaj

- Carbune activat

- Convulsii → diazepam 5-10 mg i.v.

- Hipertermia maligna → Dantrolen Na 1 mg/kgc; Benztropina

- Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee

Naturale :

- Opiu

- Morfina

- Codeina (Metilmorfina)

Sintetice:

- Heroina

- Hidromorfona, oximorfina

- Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza

- Metadona

- Pentazocina (Fortral)

- Propoxifen (Dextropropoxifen)

- Tramadol (Tramal)

Simptome Mecanism Tratament

Pupile punctiforme

(exceptie meperidina midriaza)

Stimularea nucleului nervului III (PS

Edinger- Westphal) – receptori μ

Coma Agonist receptori opioizi Naloxon

Deprimare respiratorie Deprimarea centrului respiratorNaloxon

Respiratie asistata

BradicardieTonus simpatic scazut

Tonus parasimpatic crescut

Naloxon

hTA Arteriolo si venodilatatieFluide

Naloxon

Hipotermie Deprimare centru

termoreglator

Edem pulmonar

Convulsii Efecte epileptogene

Naloxon

O2

Diazepam

Naloxona : 0,4-2 mg → 10 mg

- + 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere

Simptome:

- Intentionale → pentru obtinerea drogului

- La 6-8 ore dupa intrerupere

- Maxim 36-72 ore

- Neintentionale:

- 8-12 ore :

- lacrimatie

- rinoree

- cascat

- diaforeza

- mai mult de 24 ore → ulterior stabile

- somn agitat

- trezire dezagreabila

- midriaza

- anorexie

- agitatie

- iritabilitate

- tremor

- pentru morfina, heroina :

- maxim 36-48 ore → 72 ore

- scade la 5-10 zile

- maxim:

- insomnie

- anorexie intensa

- agitatie extrema

- anxietate

- lacrimatie

- rinoree

- depresie

- greata, voma

- spasm intestinal, diaree

- tahicardie , HTA

- dureri si crampe musculare

- scaderea greutatii

- deshidratare

- cetoacidoza, tulburari acido-bazice

Tratament simptomatic:

- Insomnia :

- Nitrazepam

- Flurazepam

- Cloralhidrat

- Anxietate :

- Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi

- Crampe digestive :

- Propantelina

- Preparate de belladona

- Greata :

- Proclorperazina

- Prevenirea sdr. de abstinenta:

- Clonidina 0.1 mg x 3 / zi

- Preferabil intraspitalicesc