CURS 4ALIMENTAŢIA NATURALĂ

SL. Dr. Corina Cazan

• Avantajele alimentaţiei naturale

• Compoziţia laptelui uman vs laptele de vacă

• Tehnica alimentaţiei naturale

• Contraindicaţiile alimentaţiei naturale

• Dificultăţi în alăptare

• Incidentele alimentaţiei naturale

• Strategia naţională în domeniul promovării alăptării

Alimentaţia naturală

Laptele uman este alimentul ideal pentru nou născut şi sugar, care asigură prin compoziţia sa necesarul energetic şi nutriţional pentru creştere şi dezvoltare.

Laptele de mamă este cel mai bun.

Laptele de mamă este un dar unic.

Superioritatea alimentaţiei naturale este datorată compoziţiei perfect adaptată caracteristicilor morfofuncţionale ale nou născutului şi sugarului.

Avantajele alimentaţiei naturale rezidă în calităţile şi proprietăţiile laptelui uman

• asigură raţia energetică şi nutriţională ideală pentru o creştere şi dezvoltare armonioasă;

• laptele de mamă răspunde cerinţelor nutriţionale recomandate sugarului mult mai bine decât laptele de vacă standard;

• asigură o raţie alimentară bogată şi echilibrată în principii nutritivi, minerale, oligoelemente şi vitamine;

• realizează legatura afectivă între mamă şi nou născut încă din primele ore după naştere;

• este alimentul cel mai economic, costul este scăzut comparativ cu substituentele de lapte;

Laptele de mamă:

• reduce incidenţa diareei acute, wheezingului recurent şi a

enterocolitei ulcero-necrotice;

• reduce mortalitatea în primul an de viaţă;

• reduce incidenţa obezităţii şi malnutriţiei;

• este bine tolerat şi digerat;

• reduce incidenţa alergiilor alimentare;

• compoziţia este adaptată dezvoltării, maturării şi creşterii

sugarului.

Compoziţia laptelui uman vs laptele de vacă

LM (g/l) LV1. Glucidele totale: 70 50• lactoza 60 50• oligozaharide 10 urme

În laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoză în cea mai mare parte 90% şi oligozaharide 10%. Lactoza ca dizaharid este formată din o moleculă de glucoză şi o moleculă de galactoză. În sinteza lactozei precursorii sunt glucoza şi UDP galactoza în prezenţa enzimei lactosintetazei constituită din 2 fracţiuni disociate, fracţiunea A şi fracţiunea B reprezentată de alfa-lactalbumină:

A. UDP galactoza + N acetil glucozamina UDP + N acetil lactozamina

B. UDP galactoza + glucoza UDP + lactoza

Compoziţia laptelui uman

Oligozaharidele:

• în laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate în proporţie

de 10%, iar cantitativ 10g/l;

• în colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ

23 g/l;

• în laptele de vacă sunt urme până la 0,1g/l;

• oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin:

galactoză, glucoză, fucoză, N acetilglucozamină, acid sialic,

acid neuraminic.

Rolul oligozaharidelor

• intervin în apărarea specifică şi nespecifică protejând imunoglobulinele de acţiunea enzimele proteolitice;

• secvenţa N-acetilglucozamina este factor de creştere pentru o varietate lactobacilus bifidus care populează tractul gastro-intestinal al sugarului alimentat natural;

• lactoza stimulează sinteza lactazei şi este hidrolizată de lactaza în glucoză şi galactoză;

• lactoza este unica sursă de galactoză cu rol în mielinizarea sistemului nervos;

• oligozaharidele sunt factori de protecţie faţă de toxinele bacteriene;

• lactoza este substrat pentru flora bifidogenă şi inhibă creşterea E. Coli.

LM g/l LV

2. Proteinele totale: 10 (8.8 - 9) 35• cazeina 4 29• proteinele lactoserului 6 6

• beta lactoglobulina 0 3,7 • alfa lactalbumina 3,5 1,5 – 1,8• lactotransferina 1 – 2 0,2 – 0,5• imunoglobuline 1 – 2 0,5• lysozim 0,5 0,0001• serum albumina 0,5 0,3

• laptele uman are un conţinut mai redus de proteine sub aspect cantitativ, cazeina reprezintă 40% din proteinele totale;

• în laptele de vacă, cazeina este în proporţie de 80% din totalul proteinelor.

Cazeina• conţine o mixtură de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina,

iar cantitativ cea mai bine reprezentată este beta cazeina 64%.

Cazeina are următoarele caracteristici:• este o fosfoproteină, termorezistentă, relativ insolubilă, care

precipită la pH acid;• conţine în proporţie mare aminoacizi aromatici (fenilalanină şi

tirozină) aminoacizi ramificaţi (leucină, valină, izoleucină) şi într-o proporţie redusă cisteina; taurina este esenţială pentru dezvoltarea sistemului nervos şi metabolizarea colesterolului;

• în LM, cazeina se prezintă sub forma agregatelor sferice numite micelii, iar sub acţiunea labfermentului şi ruperea unei punţi peptidice din cazeina kappa aceasta se disociază în două fracţiuni, o fracţiune insolubilă care precipită şi o fracţiune asimilată cu factorul bifidus II;

• miceliile de cazeină au un conţinut ridicat de calciu şi fosfaţi.

Proteinele lactoserului• Cantitativ comparabil în Lm şi Lv, 6 g/l, cu diferenţe pe fracţiuni:• Beta lactoglobulina - absentă în Lm. Proteina alergizantă din

LV 3g/l;• Alergia la proteinele LV - rinită, eritem polimorf, dispnee

expiratorie, hemoragie ocultă digestiv, hemosideroză pulmonară, şoc anafilactic, moarte subită.

• Alfa lactalbumina - enzima, fracţiunea B a lactosintetazei care participă la sinteza lactozei.

• Lacto-transferina sau lactoferina – este o glicoproteină, proteina transportoare a fierului care fixează reversibil 2 atomi fier feros, la pH-ul acid gastric cedează fierul şi facilitează absorbţia. Lactoferina este bine reprezentată în colostru şi LM comparativ cu LV. Lactoferina este proteina care leagă fierul “iron binding protein”, iar saturaţia în fier este acoperită în proporţie de 5 – 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul colonului fierul să mai poată fi fixat şi utilizat de bacterii pentru multiplicare. Lactoferina este un factor protector cu proprietăţi antibacteriene. Proprietăţile bacteriostatice, efectul inhibitor pentru E. Coli conferă lactoferinei capacitate de protecţie pentru infecţiile enterale. Lactoferina creşte biodisponibilitatea fierului.

• IgA secretorie (IgAs)

Limfoblaştii, celule imunocompetente ce aparţin sistemului imun intestinal, secretă imunoglobuline specifice din clasa IgA. Limfoblaştii, la nivelul ganglionilor mezenterici, trec prin etapa de maturare care are ca şi consecinţă creşterea cantităţii de monomeri şi dimeri IgA. Celulele imunocompetente, plasmoblaşti, trec prin canalul toracic în circulaţia sistemică de unde sunt dirijate spre lamina propria intestinală (circuit enteroenteric) şi celulele epiteliului glandular mamar (circuit enteromamar). Plasmocitele secretă IgA dimeric - format din doi monomeri IgA uniţi prin piesa de joncţiune „j”- care traversează epiteliul glandular mamar şi rămân fixate la nivelul receptorilor de suprafaţă ai celulei epiteliale.

IgA se detaşează de celula epitelială cu o porţiune din receptor numită „componenta sau piesa secretorie” „s” şi molecula completă IgAs este eliberată în secreţia lactată. IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul epiteliului glandular mamar şi captării de IgA dimeric din circulaţia sistemică. Componenta secretorie are rol de a proteja IgA de acţiunea proteolitică enzimatică. IgAs este stabilă la pH acid, nu depăşeşte bariera intestinală şi are rol de protecţie locală faţă de virusuri, bacterii şi proteine non self. IgAs este în cantitate semnificativă în LM (0,2 g/dl) comparativ cu LV. Concentraţia în IgAs este mult crescută în colostru reprezentând peste 10 g/dl.

• IgM sunt în cantitate crescută în colostru, iar IgG sunt în cantitate scăzută.

• Albuminele serice sunt reprezentate în cantitate de 0,5 g/l în LM respectiv, 0,3 g/l în LV având rol de liganzi.

• Enzimele din LM facilitează digestia şi au rol în apărarea antiinfecţioasă:

▪ lizozimul produs de macrofage are rol bactericid;

▪ lipaza are rol în digestia trigliceridelor din lapte;

▪ alfa amilaza hidrolizează amidonul;

▪ galactoziltransferaza are rol în sinteza lactozei şi este ligant pentru Mn, Zn, Ca, Co;

▪ lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli şi Salmonella;

▪ ribonucleaza controlează catalitic activitatea acidului ribonucleic;

▪ proteazele ca şi inhibitorii de proteaze au rol în hidroliza proteinelor şi sunt foarte bine reprezentate în colostru.

Conţinutul în aminoacizi esenţiali este diferit în laptele uman comparativ cu laptele de vacă situaţie care creează probleme în cazul alimentaţiei cu formulă bazată pe lapte de vacă.

• LM are un raport optim cisteină/metionină în favoarea cisteinei;• LM are un conţinut important în taurină şi cisteină comparativ

cu LV;• LV este bogat în metionină, raportul cisteină/metionină este în

favoarea metioninei şi nu conţine taurină; • convertirea metioninei în cisteină parcurge etape enzimatice

succesive: metionina → homocisteina → cystationina care in prezenta enzimei - cistationaza hepatică – trece în cisteină;

• la nou născut şi sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca enzimă de conversie a metioninei în cisteină este mult redus;

• cisteina este importantă în dezvoltarea sistemului nervos;

• taurina provine din cisteină în prezenţa enzimei de sinteză hepatică cisteinsulfonic acid decarboxilaza;

• taurina intervine în maturarea sistemului nervos, maturarea retinei, are rol de neuromodulator şi neurotransmitator, iar prin conjugarea cu sărurile biliare intervine în absorbţia lipidelor;

• precursorii sărurilor biliare - colesterolul şi taurina - reduşi cantitativ în LV explică absorbţia redusă pentru lipidele LV faţă de lipidele LM;

• LM conţine fenilalanina şi tirozina în proporţie redusă comparativ cu LV. Posibilitatea sugarului de a metaboliza aceşti aminoacizi este limitată, dacă nivelul lor creşte, consecinţa este fenilalaninemie crescută cu fenilcetonurie (PKU).

3. Lipidele: 40 g/l în LM şi 35 g/l în Lv

• conţinutul în lipide al LM este variabil în timpul zilei;

• conţinutul este mic la iniţierea suptului şi creşte de 4 - 5x la

finele suptului;

• LM are un conţinut ridicat acizi graşi esenţiali, nesaturaţi – acid

oleic şi acid linoleic (46% din acizii graşi conţinuţi în LM)

comparativ cu laptele de vacă; formula standard are un conţinut

de asemenea crescut de acid linoleic;

• LM conţine acizi graşi nesaturaţi (oleic eicosatrienoic – omega

9, palmitoleic – omega 7, linoleic docosahexaenoic – omega 6,

acid linolenic – omega 3) în proporţie egală cu acizii graşi

saturaţi (palmitic, stearic);

• Laptele de vacă are un conţinut crescut de acizi graşi saturaţi cu lanţ lung şi scurt; formula pe bază de lapte de vacă conţine în compoziţie uleiuri vegetale, acizi graşi nesaturaţi cu lanţ mediu;

• TGL, 98%;• rap. Ac. graşi saturaţi/nesaturaţi = 1 în LM; rap. sat/nesat = 3 în

Lv;• acizii graşi nesaturaţi esenţiali = 10 -12% din ag. totali în LM;• acizii graşi esenţiali aduc un aport caloric de 3,5 - 5% din totalul

caloric;• ac. graşi nesaturaţi: oleic şi palmitoleic sunt sintetizaţi în

organism, linoleic şi linolenic indispensabili nu sunt sintetizaţi în organism;

• ac. linoleic precursor al ac. arahidonic cu rol în structura neuronală şi sinteza de prostaglandine;

• rap. ac. linoleic/ac. oleic = 1/3,5 favorizează absorbţia lipidelor şi calciului.

• LM conţine în exclusivitate lipaza care intervine în digestia lipidelor. În digestia lipidelor intervine esenţial lipaza din LM, apoi lipaza gastrică (prezentă la sugar) şi lipaza pancreatică. Hidroliza trigliceridelor este în poziţia 1–3, iar monogliceridul din poziţia 2 este solubilizat de sărurile biliare asigurând o bună digestibilitate a lipidelor din laptele uman. Cantitatea redusă de calciu din compoziţia LM este benefică pentru absorbţia optimă a lipidelor. Absorbţia calciului este optimă în prezenţa unor cantităţi reduse de acid stearic şi palmitic. LV are un conţinut important de acid stearic şi palmitic comparativ cu LM.

• LM este unica sursă pentru acizi graşi esenţiali necesari în dieta nou născutului şi sugarului. Acizi graşi omega 3 şi omega 6 sunt esenţiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, a potenţialului vizual cortical şi pentru dezvoltarea răspunsului retinei la lumină. Acidul linoleic omega 6 este necesar şi esenţial pentru prematur. Sursa de acizi graşi polinesaturaţi linoleic şi linolenic (omega3 şi omega6) este reprezentată de – fructe marine, ou prin structura fosfolipidică şi alge.

Minerale şi oligoelemente

În compoziţia LM mineralele şi oligoelementele reprezintă: • 2 – 2,5 g/l conţinut de 3 – 4 ori mai redus în LM,

comparativ cu LV;• LM are osmolaritate scăzută, 89 mOsm/l;• LV are osmolaritate crescută, 218 mOsm/l;• Sodiul în LM = 100 – 200 mg/l (12 mmol/l) determină

încărcare osmotică redusă adaptată funcţiei renale;• Sodiul în LV = 500 mg/l şi participă esenţial la încărcarea

osmotică crescută;• Calciu şi Fosfor: conţinutul în calciu de 350 mg/l în LM

este de 4 ori mai redus comparativ cu LV, iar conţinutul în fosfor de 170 mg/l în LM este de 6–7 ori mai redus comparativ cu LV;

• raportul Ca/P este de 2,7 în colostru şi scade în laptele

matur, 2/1 raport optim pentru absorbţia calciului;

• raportul Ca/P = 1,2/1 în LV este inadecvat absorbţiei;

• Fierul 0,5 mg/l în cantitate redusă în LM are o foarte

bună biodisponibilitate prin absorbţie şi utilizare optimă,

rolul esenţial revine lactoferinei 0,5 mg/l;

• În LV cantitatea de fier este redusă, comparabilă cu LM,

dar cu absorbţie şi utilizare inadecvată;

• Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat, cel din LM

comparativ cu LV şi reduce riscul de anemie;

• Zincul în LM este cantitativ comparabil cu LV, are o

biodisponibilitate bună şi previne acrodermatita

enteropatica.

Vitamine

• Vitamina K - aport insuficient, necesită suplimentare 0,5 - 1 mg i.m. pentru a preveni boala hemoragică a nou născutului;

• Vitamina A: LM = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l; Necesar zilnic = 1500 UI/zi.

• Vitamina E: LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l;– deficitul în vitamina E determină acumulare de peroxizi

lipidici la nivelul membranei hematiilor cu creşterea riscului pentru hemoliză anemie hemolitică;

– vitamina E este factor antioxidant; – se recomandă suplimentare cu Vitamina E în formula de

lapte în funcţie de aportul de ac. graşi polinesaturaţi (acid linoleic).

• Vitamina D:

– în LM este în cantitate redusă = 10 – 80 UI/l în medie de 22

UI/l;

– cantitativ mai bine reprezentată în LM comparativ cu LV;

– este necesară suplimentarea cu vitamina D la nivelul

recomandat de 400 -1000 UI/zi prin aport exogen;

– LM conţine vitamină D hidrosolubilă şi liposolubilă în

cantitate mai mare, cu o bună biodisponibilitate faţă de LV;

– intervine în absorbţia calciului şi în profilaxia rahitismului.

Alimentaţia naturală - Protecţia antiinfecţioasă

LM asigură o protecţie antiinfecţioasă şi antialergică prin:1. Imunoglobuline: • IgA secretorie - IgAs formată din 2 molecule IgA legate cu 2

polipeptide: componenta secretorie “s” şi piesa de joncţiune “j”.• stabilă la pH acid, la acţiunea enzimelor proteolitice;• depăşeşte bariera stomacului şi asigură protecţie în

intestin;• limfocitul din LM sintetizează IgA şi “j”, iar componenta

secretorie ”s” este sintetizată de celula epitelială a gl. mamare;

• interferă cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari, inactivează enterotoxinele, inhibă pasajul antigenelor alimentare.

• IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella, E. Coli enteropatogen, antivirusuri - ECHO, Influenza, VSR, rotavirus.

• Colostru: 20 - 50 mg/ml 1 mg/ml 250 mg/zi.• IgM crescute în colostru, IgG şi IgE, concentraţie mică în LM.

2. Lactoferina - lactotransferina:• în colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar în LM

matur cantitatea se reduce la 1,7 mg/ml;• lactoferina este o glicoproteină cu locusuri de fixare reversibile

pentru fier;• lactoferina este protejată de acţiunea proteolitică prin

intermediul factorul antitripsinic alfa1;• efectul bacteriostatic este susţinut prin capacitatea de a fixa

fierul utilizat de bacterii pentru creştere fiind slab saturată în fier şi astfel reduce riscul multiplicării necontrolate şi al dezechilibrului florei intestinale;

• lactoferina are rol în absorbţia fierului;• lactoferina are rol esenţial în a preveni anemia hipocromă

feriprivă nutriţională la sugarul alimentat natural.3. Liganzi pentru ac. folic şi vit. B12;• flora intestinală conţine bacterii care sintetizează acid folic şi B12

necesari creşterii;• bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac.

folic şi vit. B12: E. Coli, Proteus, Piocianic, Salmonella, Lactobacili, Clostridii;

• LBP (large binding protein) fixează vit. şi nu permite creşterea bacteriilor.

4. Lizozimul:• în LM lizozimul este în cantitate de 0,3 – 0,5 mg, de 3000 de

ori mai bine reprezentat faţă de LV;• lizozimul are un rol antiinfecţios – bacteriostatic prin

proprietatea de a cliva peptidoglicanii din peretele bacterian; • lizozimul potenţează acţiunea anticorpilor având şi un efect

bactericid.

5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de agenţi bacterieni acţionează ca factor antistreptococic, anti E. Coli, anti Salmonella.

6. Factorul antistafilococic din LM este esenţial prin rolul său în asigurarea protecţiei faţă de infecţia cu stafilococul aureu hemolitic.

7. Factorii antivirali: prezenţi în LM în cantităţi care asigură protecţie antiinfecţioasă eficientă – ex. factor anti virus herpes simplex şi factori antivirali nespecifici – ribonucleaza, inhibitori de hemaglutinina milk-cell cu rol în sinteza de interferon şi limfokine.

8. Factorii favorizanţi ai creşterii lactobacilului bifidus: inhibă creşterea altor bacterii realizând un echilibru al florei intestinale, participă la sinteza vitaminei B şi K, menţin pH–ul acid intestinal la mediul optim pentru absorbţia calciului, fierului si vitaminei D.

9. Fracţiunile complementului C3 şi C4: cu rol în înglobarea

particulelor bacteriene şi în chimiotactismul celulelor fagocitare din colostru.

10. Factorii antiinfecţioşi celulari:• celule fagocitare, macrofage, corpusculii Donne, polinuclearele

neutrofile, limfocite (T şi B cu rol în sinteza de IgA);• fagocitele – cu rol în sinteza de complement, lizozim şi

lactoferină;• limfocite T şi B subpopulaţii distincte localizate în stroma

glandei mamare, subpopulaţii derivate din GALT ţesut limfoid asociat intestinului;

• limfocitul B din plăcile Payer sensibilizate de antigenele intestinale migrează în glanda mamară realizând un sistem enteromamar şi determinând sinteza de IgA, IgG, IgM;

• Factorii celulari antiinfecţioşi din LM au şi alte roluri, cum ar fi:• vehicularea şi eliberarea de IgA cu acţiune sinergică cu IgAs;• asigurarea protecţiei pentru enterocolita ulceronecrotică.

11. Factori cu rol de modulatori ai creşterii - sunt structuri proteice din laptele uman cu rol biologic:

• factor epidermic de creştere (epidermal growth factor = EGF) factor de maturaţie pentru tractul gastrointestinal şi epiteliul pulmonar;

• factor de creştere insulin-like (insulin-like growth factor IGF);• factor de stimulare ai limfocitelor B care stimulează proliferarea

limfocitului B şi sinteza de imunglobuline;• taurina, cu rol în proliferarea celulelor retinei şi dezvoltarea

bulbului olfactiv;• factorul bifidus, modulator al creşterii lactobacilului bifidus.

12. Alte substanţe cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul, Insulina, Somatostatina, Relaxina, Calcitonina, Neurotensina, Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E2 şi F2.

Tehnica alimentaţiei naturale• pentru stimularea secreţiei lactate se recomandă - alimentaţia la cerere;• primul supt la câteva ore după naştere - chiar 30 minute;• 0 - 1 lună, “la cerere”, chiar şi în timpul nopţii la interval de aprox. 3 ore > 7

mese;• la 1 lună-2 sau 3 luni se renunţă la suptul de noapte “pauza de noapte” între

orele 22 – 6; • până la 4 - 5 luni se recomandă 6 mese/zi;• după 5 luni se recomandă 5 mese/zi;• alimentatia artificială Nu “la cerere”;• sistemul “rooming in” în spital;• durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu mai mult de 20

minute;• alimentaţie la ambii sâni care se vor golii pentru a stimula lactaţia;• proba suptului - factor de stress. Vârsta (luni) Număr de mese/24 ore

Nou născut, 0 – 1 lună 7 2 luni - până la 5 luni 6 peste 5 luni 5

Contraindicaţiile alimentaţiei naturale• icterul prin inhibitori ai glucuronoconjugării - pregnan 3

alfa, 20 beta diol - hiperbilirubinemie indirectă cu recomandare de a continua alăptarea + inductor enzimatic, Fenobarbital 10%, 5 mg/Kc/zi, i.m./per os;

• fenilcetonuria;• galactozemia;• intoleranţa primară la lactoză;• tuberculoza maternă;• DZ dezechilibrat;• boli renale/hepatice cronice;• cardiopatii decompensate;• tireotoxicoză - medicaţia antitiroidiană se secretă prin

lapte;• hepatita acută virală Ag HBs;• HIV pozitiv.

Dificultăţi în alăptare

• angorjarea sânilor - se recomandă golirea sânului prin

supt urmat de evacuare mecanică, cu pompa;

• ragade – fisuri la nivelul areolei mamare care necesită

îngrijire locală şi protejarea areolei;

• mastită, situaţie în care se recomandă întreruperea

alimentaţiei naturale.

Incidenţele alimentaţiei naturale• Hipogalactia maternă – sugarul este agitat, neliniştit, nu creşte în greutate.• Colicile abdominale - ţipă şi îşi flectează coapsele pe abdomen. Colicile

sunt consecinţa aerofagiei. Apar în primele 3 - 4 luni, cu orar fix. Consumul de Lv de către mamă - intoleranţa la proteinele Lv şi pasajul fracţiunilor proteice de la mamă la sugar.

• Supraalimentaţia;• Regurgitaţiile;• Vărsăturile;• Imposibilitatea de a se alimenta - cheilo-gnato-palato-schizis, suferinţă

neurologică severă - alimentaţie prin “gavaj” şi sondă nazogastrică.

Recomandări de suplimentare la LM• Vitamina D3, 400 - 1000 UI/zi;

• Vitamina K1 – fitomenadiona, 1 mg i.m.;

• ESPGAN recomandă 5 mg fier elemental/zi între 3 - 12 luni;• Fluor, 0,25 mg/zi.

Strategia alăptării

Scopul strategiei:• promovarea alăptării exclusive în primele 6 luni de viaţă şi continuarea

alăptării până la vârsta de 1 an pentru realizarea unui înalt standard de sănătate.

Direcţii strategice:1. Cadru legislativ şi administrativ favorabil promovării alăptării:• Cod internaţional al substitutelor de lapte matern; • Sancţionarea publicităţii pentru preparate de lapte;• Susţinerea financiară a promovării alăptării prin mass media; • Contract cadru cu MF şi acordarea de puncte suplimentare pentru acţiuni de

promovare;• Sprijin acordat pentru nutriţia mamei;• Sistem naţional de raportare a statusului nutriţional al sugarilor la vârsta de

3 - 6 - 9 luni şi 1 an cu referire specială la durata alimentaţiei naturale.2. Promovarea şi susţinerea alăptării în maternităţi şi spitale de pediatrie; 3. Protecţia, promovarea şi menţinerea alăptării la nivelul medicinei primare;4. Instruirea personalului implicat în îngrijirea femeii gravide şi a copilului mic.