curs 12- ira

1

Injuria acută a rinichiului

[Insuficiența renală acută]

2

Definiţie - IRASindrom caracterizat prin:

– pierderea parţială sau totală a funcţiilor renale:• instalată acut şi brutal (ore, zile) • survenind, fie pe un rinichi renal sănătos, fie pe un rinichi cu o nefropatie preexistentă;

– factori etiologici multipli, acţionând asociat;– substrat morfologic, în majoritatea cazurilor, leziuni de nefrită tubulo-interstiţială

acută (necroză tubulară acută - NTA);– manifestat clinic prin oligurie (<500mL/zi sau <0.5mL/h) sau anurie (<50mL/zi),

scăderea FG, creşterea a produşilor de retenţie azotată, tulburări ale echilibrului H-E şi A-B

– Prognostic• Imediat:

– mortalitate mare, dependentă de contextul clinic – în general, recuperare a funcției renale

• Pe termen lung: risc crescut de:– Mortalitate– Boală cronică de rinichi

Modificat după Ursea N, 1994

3

Caz clinicNM, 75 ani

– Antecedente• HTA de 20 ani, relativ controlată cu IECA• Caludicație intermitentă de 5 ani• Investigații de laborator „normale” (CrS 1.1mg/dL; iunie)• Fumător, 1 pachet/zi, 50 ani; locuiește singur

– Istoric• Dureri abdominale colicative, vărsături și diaree, însoțite de subfebră, apărute brusc

după ce a mâncat înghețată (august), cu o durată de 36 ore• Medicul de familie, consultat la 36 ore de la debut, prescrie antibiotice• Este găsit de vecini la 72 ore de la debut, zăcând în pat și adus la CG

– La CG• PA 115/70 clino și 90/60 orto; AV – 110• Limba uscată• Diureza (afirmativ) – 500mL• CrS 2mg/dL, UreeS 280mg/dL• Ex urină: D 1010; Prot (+); L (+), H (-)

Definiția injuriei acute a rinichiului

Stadiu Creșterea sCr Debit urinar1. - de 1.5-1.9 ori în <0.5mL/kg pe oră (6-12h) [~250mL/6h]

în ultimele 7 zile- ≥0.3mg/dL în orice

interval de 48 ore 2. - 2-2.9 ori față de <0.5mL/kg pe oră (≥12 ore) [~500mL/12h]

prima determinare3. - 3 ori față de prima <0.3mL/kg pe oră ≥24h [~600mL/24h]

determinare și Stadiu 1 - inițiere dializă

4KDIGO, 2012

Sunt necesare două determinări

Sunt utili bioindicatorii în diagnosticul IAR ?

Lipocalina Asociată Neutrofil Gelatinazei - NGAL

5

Cut off 100ng/mL la 2ore după CPB

Bennett M et al: Clin J Am Soc Nephrol 3: 665-673, 2008

9

Incidenţă

• În populaţia generală: – cazuri noi 1500-2000 (300) pmp/an– necesită dializă 40-50 (270) pmp/an

• În populaţii speciale:– copii (<18ani) 40 pmp/an– la femeia gravidă 1/20.000 naşteri– la vârstnici (7% din populație) 45-72% din cazuri– la bolnavi spitalizaţi

• Secţii generale 2-4,5% • TI >30%

(55% factori iatrogeni)

Incidența IAR

10

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131

IAR în spital• Patologie asociată (%) IRA (-) IRA (+) P

– CI 4.7 4.2 0.0001– ICG 10.5 31.5 0.0001– BCR 4.1 30.6 0.0001– BPOC 6.8 12.1 0.0001– Cancer 2.2 2.9 0.0001– DZ 11.7 10.6 0.0001

• Factori acuți asociați spitalizării (%)– Sepsis 0.4 1.7 0.0001– Cateterizare cardiacă 4.0 4.1 0.0001– Chirurgie cardiacă 1.2 2.5 0.0001

• Disfuncții acute de organ (%)– Respirator 2.1 13.4 0.0001– CV 0.2 2.9 0.0001– Hepatic 0.1 2.1 0.0001– Hematologic 1.3 6.6 0.0001– Neurologic 0.8 2.4 0.0001

• Evoluție în spital– Spitalizare medie (zile) 3.0 7.0 0.0001– Necesar dializă (%) 0.0 7.5 0.0001– Deces (%) 2.3 21.3 0.0001

11

Liaganos et al. Clin J Am Soc Nephrol 1: 43–51, 2006

Factori etio-patogenici ai IAR

Expunere • Sepsis• Boli critice• Șoc circulator• Arsuri • Traumatisme • Chirurgie cardiacă (mai ales cu by-pass CP)• Chirurgie majoră non-cardiacă• Medicamente nefrotoxice• Agenți de contrast• Toxice (plante, animale)

Susceptibilitate• Deshidratare/depleție volemică• Vârstă înaintată• Sex feminin• Etnie (africani)• BCR• Boli cronice (cord, pulmon, ficat)• Diabet zaharat• Cancer• Anemie

12

Riscul de mortalitate intraspitalicească în IAR

15Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: 1913–1917.

Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3

Prognostic IRA

Mortalitate pe termen lung BCR pe termen lung

16

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131

17

Clasificare etio-patogenică

IRA

IRA PRE-RENALĂfuncţionalăcirculatorie50-80%

IRA POST-RENALĂmecanică

obstructivă3-5%

IRA RENALĂintrinsecă renală

organică15-40%

Necroze tubulare acuteNefrite tubulo-interstiţialeacute (>50%)Ischemice Toxice

Nefrite interstiţiale

acute (2-11%)

Glomerulonefriteacute (1-5%)

Boli vasculare

(4%)

18

Patogenia IRA din nefrita tubulo-int. acutăVolum circulant efectiv

Activare baroceptoricentrali

At II NA AVP

Vasoconstricţie aa aferentăContracţie mezangială

Flux sanguin renalFG

1. Autoreglare FS– rfx miogen– feed-back

2. V-constricţie aa eferentă

3. V-dilataţie aa aferentă– ↑ PGE2– ↓ PGI2 – ↓ NO– ↑ ET

IRA PRE-RENALĂ(FAZA INIŢIALĂ A IRA RENALĂ)

Fără leziuni renale

19Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805


Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG în condiţii de presiune de perfuzie redusă şi de reducere a FG de medicamente

Patogenia IRA din NTA

Injurie ischemică a parenchimului renal

Disfuncţie endotelială

FAZA ANURICĂ IRA RENALĂ

Congestiemedulară Leziuni nefrocite

(tcp, aH)

Ischemie medulară

Obstrucţietubulară

Retrodifuziefiltrat glomerular

FGpersistentă

Necroză tubulară acută


Mecanismele fiziopatologice ale IRA ischemice

26

Patogenia IRA din NTA

Refacere (FG, Epiteliu)FAZA DE RELUARE ADIUREZEI

28

Diagnostic

29

Diagnosticul pozitiv

1. Contextul etiologic sugestiv

2. Oligurie/anurie

3. Creștere creatinină serică cu mai mult de 0.3mg/dL (de 1.5 ori)

Monitorizare diureză

Monitorizare creatinină serică

Evaluare factori:-Susceptibilitate-Expunere

30

Etapele diagnosticului IRA

Retenţie azotată/oligo-anurie

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

NTA NIA GN Boli vasculare

Diagnosticul formei patogenice de IRA

31

Excluderea IRA obstructive

Date cliniceA. Anamneză sugestivă

– Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice, intervenţii chirurgicale în micul bazin etc

– Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc)

– Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie – poliurie), eventual precedată de colică nefretică şi însoţită de hematurie

– Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie

32


Date cliniceB. Examen obiectiv

– Rinichi dureroşi, palpabili (uni-, bilateral);– Vezica urinară:

• destinsă în obstacole subvezicale• goală în cele supravezicale

– Semne caracteristice condiţiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc)

– Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil

33


Explorări imagistice– Ecografia renală aduce informaţii despre (test de triaj):

• dimensiunile rinichilor (normale/crescute) • aspectul parenchimului renal• consecinţele obstacolului: distensie a căilor urinare, în raport cu

bruscheţea instalării ocluziei• localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior;

subvezical, când vezica urinară este plină).– Radiografia renală simplă:

• calculi radioopaci (absenţa calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructivă);

• dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.– Tomografia computerizată axială – cerifică și permite precizarea

naturii obstacolului.

34


Explorări imagistice– Urografia – rareori indicată:

• nefrogramă absentă – obstrucţie tubulară totală;• nefrogramă progresivă – obstacol pe căile inferioare;• poate preciza sediul obstacolului (clişee tardive).

– Nefrograma izotopică – rareori indicată

35







36

Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală

1) Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renalăa) Reducerea volumului circulant „efectiv”b) Scăderea debitului cardiacc) Vasodilataţie perifericăd) Creşterea rezistenţei vasculare renale

2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv3) Indici diagnostici

37

Cauze ale reducerii volumului circulant „efectiv”

1. Pierderi de voluma) Apă şi electroliţi, pe cale:

– gastro-intestinală: vărsături, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie

– cutanată: arsuri, hipertermie, transpiraţii excesive, dermită buloasă/exfoliativă şa

– urinară: diabet insipid, acido-cetoză diabetică, insuficienţă CSR, supradozare diuretice

b) Sânge: – hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)

2. Redistribuţie volemică („al III-lea spaţiu”)– ileus, peritonite, pancreatite– hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroză hepatică, sd. malabsorbţie– traumatisme tisulare întinse– insolaţii, arsuri, căldură excesivă– expuneri la frig, degerături

38

Cauze ale scăderii debitului cadiac

1. Insuficienţă cardiacă congestivă severă2. Infarct miocardic acut3. Tahiaritmii paroxistice prelungite4. Pericardită exudativă cu tamponadă5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonară severă6. Ventilaţie mecanică prelungită cu presiune pozitivă

39

Cauze ale vasodilataţiei sistemice severe

1. Sepsis/Septicemii cu germeni Gram (-)2. Reacţii anafilactice sistemice grave3. Şoc termic4. Medicamente:

vasodilatatoare antihipertensive

40

Evaluarea status-ului volemic [1]

1. Presiune venoasă jugulară redusă2. Vene periferice colabate3. Hipotensiune arterială, scăderea presiunii arteriale

>10mmHg şi creşterea AV >10/min în ortostatism(sau şezând, dacă ortostatismul nu este posibil)

4. Extremităţi reci (nas, degete)5. Puls mic şi rapid6. Oligurie cu urini concentrate

a) Semne clinice ale depleţiei volumului intra-vascular

41

Evaluarea status-ului volemic [2]

1. Sete, astenie2. Scădere recentă rapidă a greutăţii corporale3. Reducerea temperaturii cutanate4. Turgor scăzut, pliu cutanat pretoracic persistent5. Mucoase uscate6. Globi oculari hipotoni (scăderea presiunii intra-oculare)

7. Presiune venoasă jugulară redusă8. Vene periferice colabate9. Hipotensine arterială, scăderea presiunii arteriale

>10mmHg şi creşterea AV >10/min în ortostatism (sau şezând, dacă ortostatismul nu este posibil)

10.Oligurie, cu urini concentrate

b) Semne clinice ale depleţiei volumului extracelular

42

Evaluarea status-ului volemic [3]Clinic

c) Semne clinice de hipervolemie• Presiune venoasă jugulară crescută• Galop• Creşterea presiunii arteriale• Edeme, hepatomegalie congestivă, raluri de stază

Parametri hemodinamici – Presiunea venoasă centrală– Presiunea în capilarul pulmonar

Test terapeutic– Perfuzie iv de lichide – în depleţia volemică– Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializă,

excepţional venesecţie) – în hipervolemie

• Presiune venoasă jugulară crescută• Galop• Creşterea presiunii arteriale• Edeme, hepatomegalie congestivă, raluri de stază

43

Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală

Indici diagnosticiIRA IRA renalăprerenală oliguricăDensitate U >1016<1016Osm U (mOsm/L) >500<350Na U (mEq/L) <20>40Ur P/Cr P >60<60Osm U/Osm P >1,5<1,1Ur U/Ur P >8<3Cr U/Cr P >40<20EF% Na <1>2EF%Na - Fracţia de excreţie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)U – urină; P – plasmă; Cr – creatinină; Ur – uree; Na – Sodiu, Osm – osmolaritate

44

IRA oligurică (<30mL/oră)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante

Hipovolemie ?Da

Corectarea hipovolemiei•soluţie fiziologică•soluţii coloidale•sânge

Evaluare status volemic•PVC >8cm H2O•semne hiperhidratare

Răspuns Lipsă răspuns

Nu

45

Furosemid 80mg iv (bolus)

Răspuns Lipsă răspuns

Furosemid 2-4mg/min ivDopamină 3mcg/kgc min 4 h

Răspuns

Opreşte furosemid

Reducere diureză

Reluare furosemid

Lipsă răspuns

Tratament substitutiv

46







47

Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P CrU/P Na FENa(mEq/L)

Prerenală normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%Renală

NTA cilindri granuloşi şi epiteliali 1 < 40 > 20 1%NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20 1%

uşoară, cilindri leucocitarigranuloşi şi epiteliali, eozinofile

GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1% marcată, cilindri hematici,

granuloşiBoli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%vasculare proteinurie uşoară

Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 1% cilindri granuloşi, piurie

48

Risc înalt Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3

Evită catetere subclavie

• Verifică ajustarea dozelor de medicamente

• Consideră TSFR• Consideră transferul TI

• Evaluare diagnostică non-invazivă• Consideră evaluare diagnostică invazivă

• Întrerupe nefrotoxicele când este posibil• Asigură volemia și presiunea de perfuzie• Consideră monitorizarea hemodinamică• Monitorizează sCr și diureza• Evită hiperglicemia• Consideră alternative la procedurile cu substanțe de contrast

curs 12- ira

Documents