1

DEFINITIE (1)

Bronsita cronica obstructiva

Emfizem

2

DEFINITIE (2)

• BRONSITA CRONICA

definitie clinica

Tuse cronica,productiva, minim 3 luni pe an, minim 2 ani consecutivi, fara alta cauza de tuse cronica (tbc, bronsiectazia).

3

BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA

-obstructie a cailor aeriene difuza, cronica, ireversibila

-tuse , expectoratie si dispnee predominant expiratorie

BRONSITA CRONICA ASTMATICA

-HRB, crize reversibile de bronhospasm, suprapuse pe obstructie cronica ireversibila

-tuse, expectoratie si dispnee expiratorie

EMFIZEMUL PULMONAR

-distensia ireversibila a spatiilor aeriene situate distal de bronhiola terminala, asociata cu distructia septurilor acestora si cu reducerea numarului de fibre elastice.

-obstructie expiratorie ireversibila.

4

PREVALENTA

Barbati peste 40 de ani 15-17% au BPCO

La femei – de 2 ori mai putin

5

ANATOMIE PATOLOGICA

BC-ingrosarea mucoasei bronsice

-hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase

- cresterea nr. de celule mucipare

-cresterea grosimii musculaturii bronsice

-creste indicele Reid

-inflamatie (infiltrat cu PMNN si Ly in peretele bronsic)

-ulceratii ale mucoasei, care se pot vindeca cu metaplazie scuamoasa a epiteliului cilindric si fibroza peretelui bronsic.

6

EP -centroacinar(centrolobular)

in centrul lobulului pulmonar

apical

-panacinar (panlobular)

intreg lobulul

baze

bule de emfizem (emfizem bulos)

nu in BPCO

in deficitul de alfa1-ATT si determina obstructie

severa a cailor aeriene. S.n. emfizem malign.

7

ETIOLOGIE

1.FUMATUL

-cauza principala > 80%

-rata normala de reducere a VEMS-ului este de 15-30ml

pe an.

- la fumatori, aceasta creste la 60 ml/an.

-hipertrofia gl. mucoase

-stimuleaza producerea de mucus

-disfunctia aparatului ciliar

-contractia musculaturii bronsice

-EP

8

2. POLUAREA ATMOSFERICA

-determina inflamatie, hipersecretie de mucus si bonhospasm indus vagal

-SO2, praf de ciment, fum de carbune, pulberi de siliciu, pulberi de bumbac.

3.FACTORUL GENETIC

- fibroza chistica determina B si BPCO

- deficitul de alfa1-ATT, in forma homozigota determina in 2% din cazuri, spre varsta de 30-40 de ani EP panacinar.

9

FIZIOPATOLOGIE

1.Alterarea volumelor respiratorii

-disfunctie ventilatorie de tip obstructiv

VEMS↓ FEV1

CV-N, usor↓

Indice de permeabilitate bronsica ↓<70%

VR-crescut

CPT- crescuta

PEFR (flux expirator de varf) -scazut

VEMS>2l- asimptomatic

VEMS<1l- dispnee

VEMS<0,5l- dispnee severa

10

2.Alterarea raportului V/P cu IR

-hipoxemie

-hipercapnie

-acidoza respiratorie

-in EP scade capacitatea de difuzie a CO, apare hipoxemie usoara, normo sau hipocapnie.

-Hipercapnie severa

3.HTP si CP

-hipoxemia –vasoconstrictie in circulatia pulmonara

-hipercapnia-vasoconstrictie in circulatia pulmonara

-cresterea vascozitatii sangvine

-scaderea patului vascular pulmonar

11

Stadializarea BPOC

Stadiul 1-usoara FEV1>80%

Stadiul 2-moderata FEV1 50-79%

Stadiul 3-severa FEV1 30-49%

Stadiul 4-f. severa FEV1<30%

12

Manifestari clinice

tipB

-tuse cu expectoratie

-dispnee expiratorie

-expir prelungit (>4sec), wheezing la efort sau expir fortat

-sibilante, ronflante, in per de acutizare subcrepitante

-hipoxemia -cianoza centrala (la muc calde: conj, limba)

-tahicardie, tulburari de ritm

-tulburari mentale (agitatie comportament psihotic, somnolenta, coma)

-transpiratie, astenie fizica

-necroza hepato-celulara

Hipocratismul- f. rar in BPCO

13

Hipercapnia- cefalee prin vasodilatatie cerebrala

(Pco2>70 mmHg-encefalopatie hipercapnica

-somnolenta, cefalee, lentoare mentala

-flapping tremor

-obnubilare, stupor

-coma

-extremitati calde prin vasodilatatie periferica

-edem cerebral, edem papilar prin vasodilatatie cerebrala

Semnele HTP si a CP

tip A

-dispnee de efort, tanipnee

-tuse rara, seaca

-expir prelungit

14

-nu au cianoza in repaus

-nu fac CP, pt. ca nu au hipoxie, decat foarte tardiv

Obiectiv: semne de hiperinflatie pulmonara,ireversibila, spre deosebire de astm

-torace emfizematos, “in butoi”, cu diametrul antero-posterior marit

-coaste orizontalizate

-hipersonoritate

-MV diminuat, vibratii vocale diminuate,

-ronflante, sibilante

-matitate cardiaca si hepatica disparute

-zg. cardiace asurzite

15

PARACLINIC

RX.CP in tip B:

-cord mare, pe seama VD(vf. inimii rotat in sus, formand un unghi ascutit cu diafragmul)

-AP dilatate (AP dr.>16mm, AP stg.>18mm)

-raport hilar cardiotoracic>0,36

-plamani normali sau accentuarea desenului bronhovascular

RX.CP in tip A:

-cord mic, D aplatizate

-Htransparenta pulmonara, bule de emfizem

-coaste orizontalizate

-circulatie pulmonara redusa la periferie,bine reprez. central (semn de mare specificitate ptr. EP)

16

Ecg - tip B- semnele CP

-tip A-microvoltaj qrs, S1S2S3,rotatie orara

Spirometria- vezi fiziopatologia

Capacitatea de difuziune a CO -scazuta in EP

-normala in BC

Hematocrit -crescut in BC

-normal in EP

PaO2- scazuta in BC

- normal in repaus in EP, scade in efort

PaCO2- crescut in BC

-scazut in EP

PAP –crescuta in BC

-normala sau usor crescuta in EP

17

COMPLICATII, EVOLUTIE, PROGNOSTIC

-tip B are evolutie fluctuanta cu per. de exacerbare (provocate de o infectie virala) si per. de ameliorare.

In timpul exacerbarii, in mucusul bronsic prolifereaza bacterii (pn, H.I, Moraxella catarrhalis), apare sputa abundenta muco-purulenta, se agraveaza obstructia bronsica, IR si IC dr.

- pneumonii, bronhopneumonii

- atelectazii, PTX

- tulburari de ritm:TAM, flutter atrial, TV, FV

- insuficienta respiratorie acuta ( encef. Hipercapnica, coma hipoxica, acidoza respiratorie, metabolica)

- TEP

- CP

18

Tip A - evolutie mai lunga decat tip B, dominata de dispnee, fara internari repetate in spital

-infectiile bronsice acute apar mai rar

- CP apare tardiv

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

-IC stg.

-AB

-FP

-HTP primitiva

-Emfizemul senil

19

TRATAMENT

1.Inlaturarea factorilor etiologici

-oprirea fumatului are ca efect cresterea tolerantei la efort, ameliorarea tusei, scaderea expectoratiei.

-evitarea expunerii la poluanti atmosferici si insecticide

2.Dezobstructia bronsica

-antibiotice- timp de 5-7 zile, sputa purulenta

tetraciclina-2g/zi

doxiciclina-200mg/zi

ampicilina-2-3g/zi

amoxicilina-1,5g/zi

20

Augmentin

Cotrimoxazol

Cefaclor- Vaccinarea antigripala si antipneumococica-profilaxia exacerbarilor acute- Bronhodilatatoare

-ag. Beta2ag (simpatomimetice)

-anticolinergice

-teofilina

Cu durata scurta de actiune:

-beta2ag: albuterol, salbutamol, ventolin, util in criza

2-3 puff la 4-6h, debutul act 5min

r. adv:palpitatii, tahicardie, tremor, aritmii

21

Anticolinergic: bromura de ipratropium (Atrovent)

2puff de 4ori/zi, efect intarziat, nu in criza

r. adv:uscaciunea gurii, tulburari de vedere,

tuse

scad secretia bronsica

au risc aritmogen scazut

Combinatii: albuterol-ipratropium

Bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune:

-beta2ag: salmeterol 1puff de 2ori/zi

formoterol 1puff de 2ori/zi

r. adv:ameteala, cefalee, tremor

incep act in 30min, durata act cel putin 12h

-anticolinergice -tiotropium (1inh./zi dim), dur 24h

22

r. adv:uscaciunea gurii, retentie de urina, tulburari de vedere

Ambele clase de bronhodilatatoare reduc riscul exacerbarilor cu 15-20%, reduc spitalizarea

Teofilina

-se foloseste rar in trat BPOC

-in BPOC sever

-preparate cu actiune de lunga durata

-200-800mg/zi

-8-12ug/ml

-indicatia teofilinei este controversata in exacerbarile acute

23

Corticosteroizii inhalatori

-reduc frecventa exacerbarilor cu 15-20%

fluticasone 1-2puff de 2ori/zi

budesonide 2puff de 2ori/zi

beclometazona 2puff de 2ori/zi

-r adv.candidoza bucala, disfonia, cefaleea, nasofaringita

Combinatii:

Beta2ag-CS inh:

Fluticasone-salmeterol

Budesonide-formoterol

24

-Corticosteroizi- efect antiinflamator

- 30mg prednison/zi, 14zile

- se inlocuiesc cu un preparat inhalator

-in caz de obstructie severa se dubleaza doza de prednison, sau se administreaza corticosteroid parenteral.

Fluidificarea secretiei bronsice

-hidratare

-mucolitice (ACC)

Drenajul postural

-percutii pe torace

-aspiratie cu bronhoscopul

25

Inhibitor de fosfodiesteraza 4 (roflumilast)

-cel mai recent adaos la farmacoterapia BPCO

-indicat in BPCO severa, care nu raspunde la clasele anterioare

-nu este bronhodilatator

-scade riscul si frecventa exacerbarilor de BPCO

-amelioreaza simptomele

-amelioreaza modest dar masurabil VEMS-ul independent de starea de fumator sau de folosirea medicatiei concomitente

-nu se foloseste ptr. Bronhospasm acut si ptr. Emfizem primar

-se foloseste ca terapie aditionala la pac cu boala severa, neadecvat controlata

26

Oxigenoterapia

-scade mortalitatea

-creste toleranta la efort

-scade poliglobulia

-amelioreaza performanta cerebrala

-amelioreaza ICD

indicatii: -cianoza

-paO2<55

-poliglobulie

-CP

doza-1-2l/min, cel putin 19h/zi.

necesita monitorizare periodica a gazelor

27

Oxigenoterapie la domiciliu

-VEMS<1,5l

- paO2<55mmHg

- SaO2<88

Intubatia traheala si ventilatia mecanica:

-alterarea starii mentale

-pauze respiratorii cu pierderea constientei

-paO2<36mmHg

-hipercapnie progresiva sub oxigenoterapie

-pH-ul<7,25

28

Medicamente analeptice respiratorii:

-doxapramul, util pe termen scurt, imbunatateste ventilatia

Alte metode terapeutice

-antrenamentul fizic, gimnastica respiratorie

-transplantul unui singur plaman

-adm de alfa1-ATT

29

Terapia in trepte

VEMS 60-80% din valoarea predictiva

-bronhodilatator,la nevoie

Beta 2 agonist cu durata scurta de actiune sau

Agent anticolinergic cu durata scurta sau

Combinatia celor doua

VEMS <60% din valoarea predictiva

Monoterapie cu:

Beta2 agonist cu durata lunga de actiune sau

Anticolinergic cu actiune lunga

30

Plus Beta 2 agonist cu durata scurta la nevoie, ptr. criza sau recidiva

Daca beneficiul este limitat alternezi clasele sau combini clasele +/- corticosteroizi inhalator.

Daca nu are beneficiu verifici aderenta la tratament si tehnica de inhalare

Daca beneficiul este limitat sau apar reactii adverse- terapia de aditiune cu metilxantina sau roflumilast ( daxas) adaugate la schema anterioara.

31

CORDUL PULMONAR

Definitie

Hipertrofia si dilatarea ventriculara dreapta secundara HTP, determinata de afectiuni ale parenchimului pulmonar, ale circulatiei pulmonare sau ale peretelui toracic.

Nu se refera la dilatarea VD secundara insuficientei VS, afectiunilor congenitale cardiace sau valvulopatiilor dobandite.

32

CP -acut si reversibil ( ex. embolia pulmonara acuta masiva, insotit de soc)

- cronic (de obicei)

ETIOLOGIE

1.Boli respiratorii:

Obstructive -BPCO (cea mai frecventa cauza de CP)

-Astm cronic

Hipertensiune pulmonara datorata hipoxiei, alungire si pierdere a vaselor

Bataile cardiace asurzite datorita hiperinflatiei pulmonare

Debit cardiac normal sau crescut

33

Restrictive

-intrinseci: boli pulmonare infiltrative sau granulomatoase

-fibroza pulmonara idiopatica

-boli interstitiale asociate cu boli de colagen

artrita reumatoida

sclerodermie

lupus eritematoe sistemic

polimiozita

boala mixta de tesut conjunctiv

-boli interstitiale asociate cu vasculite

granulomatoza Wegener

-sarcoidoza

-pneumoconioze: silicoza, azbestoza

34

Restrictive

- Extrinseci -obezitate

-cifoscolioza

-pahipleurita

-toracoplastie

-afectiuni neuromusculare ce implica mm.resp

-sdr.de apnee in somn

-mixedem

-altitudine inalta

Hipertensiune datorata hipoxiei, distorsiunii si pierderii vasculare

35

2.Boli vasculare pulmonare

Emboli mari si multipli:

-scadere a debitului datorita obstructiei acute

-cord pulmonar acut

-soc

Emboli mici, vasculita pulmonara, afectare pulmonara masiva (SDRA)

-HTP datorita hipoxiei intinse si obstructiei microvasculare

-cord pulmonar subacut

-distensia ventricului drept

-dispnee si febra

36

Emboli medii si recurenti; HTP primitiva; dieta sau medicamente cu actiune pe vase

-HTP datorita obstructiei vasculare

-cord pulmonar cronic

-hipertrofie cardiaca dreapta

-dispnee

37

PATOGENIE

CP este consecinta HTP, care determina cresterea postsarcinii VD.

Cauzele HTP:

1.reducerea ireversibila a dimensiunii patului vascular pulmonar (ex.embolie, sclerodermie, emfizem, rezectie pulmonara)

2.hipoxia alveolara, care este cel mai important mecanism de producere a CP. Hipoxia determina vasoconstrictie in circulatia pulmonara si ulterior hipertrofia musculaturii netede arteriolare pulmonare.

38

3.acidoza, care determina vasoconstrictie pulmonara.

4.hipercapnia determina vasoconstrictie pulmonara

5.Cresterea vascozitatii sangelui secundara policitemiei din

BPOC intensifica HTP.

39

MANIFESTARI CLINICE

1. Similare bolii ce a determinat CP

2. Dispneea la efort, cel mai important simptom, poate fi intensa, nu se amelioreaza in ortostatism

3. Tusea neproductiva

4. Sincopa la efort

5. Durerea toracica anterioara, secundara dilatarii radacinii arterei pulmonare sau ischemiei ventriculare drepte

5. Fatigabilitatea

40

Obiectiv:

-tahipnee, in timpul efortului usor si-n repaus

-cianoza, datorita hipoxemiei arteriale

-lift parasternal stang (pulsatie a VD pe marginea stanga a sternului) sau pulsatie a VD in epigastru

-accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2

-dedublarea fixa a zgomotului 2

-galop protodiastolic ventricular drept

-suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana, care se amplifica in inspir

-suflu diastolic de insuficienta pulmonara

-semne de IC dreapta-jugulare turgescente, hepatomegalie sensibila la palpare, edeme, ascita, reflux hepato-jugular. CP nu determina revarsat pleural, dar determina ascita.

41

INVESTIGATII

Rx. Toracica

-trunchiul pulmonar si vasele hilare sunt marite

-raportul hilar cardiotoracic > 0,36 sugereaza HTP

(raportul intre distanta dintre cele doua hiluri si diametrul transvers al toracelui)

-diametrul arterei pulmonare drepte inferioare >16mm si diametrul arterei pulmonare stangi >18mm sugereaza HTP

-atenuare arteriala distala (aa. pulmonare centrale sunt mari, dar vasele sunt ingustate si dispar la periferie).

-dilatarea VD- varful cordului deplasat lateral, rotat in sus, formand un unghi ascutit cu diafragmul (cord in sabot)

42

ECG:

-rotatia orara a cordului

-deviatie axiala dreapta a complexului qrs (>90)

-P pulmonar in DII, DIII, aVF

-BRD minor/major

-S1S2S3

-S1Q3T3

-R/S>1 in V1 sau R/s<1 in V6

-T negativ V1-V4

-aritmii-TAM si FiA

43

ECHOGRAFIA CARDIACA

-dilatarea si hipertrofia VD

-dilatarea AD

-cresterea PAP

-regurgitare tricuspidiana si/sau pulmonara

-miscare paradoxala a siv (deplasat spre cavitatea stanga)- semn de HTP severa

CATETERISMUL CARDIAC

-det. PAP, P in capilare, vene

-indicat pentru a confirma natura obstructiei vasculare pulmonare

44

TRATAMENT

1.Tratamentul afectiunii pulmonare ( ICD beneficiaza mai degraba de tratamentul afectiunii pulmonare decat de tratamentul diuretic si tonicardiac)

2. Oxigenoterapia

-creste supravietuirea

-amelioreaza insuficienta cardiaca dreapta

-scade poliglobulia

-scade vasoconstrictia pulmonara

-creste toleranta la efort

-amelioreaza performanta cerebrala

-se adm 1-2l/min, timp de 19-20h/zi.

-se masoara gazele sangvine, ptr. a prevenii cresterea

45

paCO2, care este periculoasa si poate determina depresia centrului respirator.

3.Diuretice

-indicate numai daca edemele sunt voluminoase

-sunt periculoase in lipsa edemelor, deoarece scad presarcina si D.C.

-pastrarea unor edeme gambiere discrete reprezinta garantia unei umpleri ventriculare adecvate.

-alcaloza metabolica secundara diureticelor poate determina deprimarea respiratiei

4.Digitala

-nu este benefica in CP(determina cresterea contractilitatii VD, dar produce si vasoconstrictie in circulatia pulmonara)

46

-risc aritmogen crescut in prezenta hipoxiei

-se adm in caz de fibrilatie atriala sau flutter atrial

5.Flebotomia

-evacuarea a 300-500ml sange la interval de 3 zile

-Ht>55%

-creste toleranta la efort

-amelioreaza cefaleea

-nu amelioreaza schimburile gazoase

6.Vasodilatatoarele

-eficiente in perioadele de acutizare, prin scaderea presiunii in mica circulatie

-se adm. IEC

47

7.Antagonistii receptorilor endotelieli

Bosentan este un antagonist al receptorilor endoteliali ETA si ETB, a caror activare elibereaza substante vasodilatatoare si antiproliferative ca: NO si prostaciclin.

Indicat in HTP primitiva, HTP secundara scerodermiei, fara boala interstitiala semnificativa

Scade rezistenta vasculara pulmonara

R. adverse: hepatotoxicitate, anemie, contraindicat in sarcina

Sildenafil, inhibitor al fosfodiesterazei 5 este indicat in : HTP primitiva, tromboembolica, asociata bolilor de colagen

Imbunatateste capacitatea de efort si a hemodinamicii pulmonare

48

7.Analeptice respiratorii

-doxapram

-imbunatateste ventilatia, stimuland tusea si eliminarea secretiilor. Efectul este pe termen scurt.

8.Intubatia traheala si ventilatia mecanica

Indicatii:

-alterarea starii mentale

-paO2<36

-Ph<7,25

-PaCO2 crescut