cuando ya estén listos todos los documentos, pueden ser

Queridos Padre(s):

Incluido hay un paquete de la informacion que usted solicito para una evaluacion con el programa de intervencion de temprana edad del condado de Gwinnett. Llene el formulario y por favor proporcione toda la informacion solicitada. Toda esta informacion debe ser recibida antes de que el expediente de su hijo/a sea considerado completo y se pueda colocar en la lista de niños que seran evaluados. Nosotros nos esforzamos por ver a cada niño de la manera mas rapida posible; sin embargo, el numero de familias que desean las evaluaciones para sus niños es muy grande. Nosotros procesamos los expedientes en el orden en que se reciben y que esten completos con toda la informacion que se le pidio. La evaluacion de su hijo/a sera dada una fecha unicamente si toda la informacion esta completa.

Junto con el paquete de evaluacion va incluida la lista de los requisitos que se requieren para la evaluacion. Usted tiene que enviar todos estos documentos con este paquete.

Esperamos trabajar muy pronto con usted y su familia. Si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestro programa o acerca de su derechos, o necesita ayuda sobre la informacion que se le pide, por favor llame al 678 301-7244 para asistencia.

Sinceramente, Programa de intervencion de temprana edad

Cuando ya estén listos todos los documentos, pueden ser enviados de las siguientes maneras:

Correo: Gwinnett County Public Schools Attn: Early Intervention Program 437 Old Peachtree Road Bldg 200 Suwanee, Ga 30024

Fax: 678-301-6663

Correo electrónico: [email protected]

Por favor Leer

Estos documentos tienen que estar con el nombre del Padre o Madre del estudiante.

Necesitamos 1 de estos:

• Contrato de compra sin contingencias • Contrato actual de renta o arrendamiento • Planillas de contribución sobre ingreso más reciente Talonario de pago más

reciente No podemos usar una carta de su empleador para comprobante • Estado o recibo de contribución sobre la propiedad más reciente • Garantía o derecho sobre la escritura más reciente Contrato reciente de

compra de la propiedad • Afidávit de residencia por una tercera persona notariada • Póliza de seguro de la propiedad, (no se acepta de vehículos) más reciente

Necesitamos 1 de estos: Un recibo reciente del gas, agua o electricidad (recibos del teléfono y cable NO son aceptados)

If child is too young and you are being told that they cannot perform Hearing, Vision, and Dental we still need this noted on the Georgia Form #3300.

Medical office or Health Center has to mark

“Too young to test” or “Unable to test” sign it and date it. This will be sufficient to consider the file complete.

Public Health Department Centers

Buford Health Center Lawrenceville Health Center Norcross Health Center 2755 Sawnee Ave 455 Grayson Highway Suite 300 5030 Georgia Belle Court Buford, GA 30518 Lawrenceville, GA Norcross, GA 30093 770-614-2401 770 339-4283 770-638-5700

Rev. 07/2014 Georgia Department of Public Health Form 3231

CERTIFICATE OF IMMUNIZATION

Child's Name (Last name first)

(Optional) Parent/Guardian Name (Last name first)

(Fill in X)

Complete For K through 6th Grade

Birthdate Date of Expiration

(Next required immunization or review of medical exemption due.)

Child must be ≥ 4 years and have met all requirements for school attendance.

(Fill in X)

Complete For 7th Grade or higherFulfills requirements K through 6th grade AND must have Tdap and MCV4 documented

Unless specifically exempted by law, Georgia law (O.C.G.A. § 20-2-771) requires a certificate on file for each child in attendance in any school or child care facility in Georgia with penalties for failure to comply. Detailed instructions for this form and immunization requirements by age are spelled out in policy guides 3231INS and 3231REQ distributed by the Georgia Immunization Office.

VACCINE DATE DATE DATE DATE DATE DATE

MM DD YY MM DD YY MM DD YY MM DD YY MM DD YY MM DD YY

DTP,DTaP, DT,Td

Polio

Hepatitis B

Tdap

MCV4

HIB

(Under Age 5)

PCV

(Under Age 5)

Measles

Mumps

Rubella

Hepatitis A

(Born on/after 1/1/06)

Varicella

Rotavirus

HPV (3 doses)

Influenza

Td (booster)

Printed, Typed or

His

tory

Med

.E

xem

ptio

n

Recommended Vaccines (For Information Only)

Tot

al D

oses

Dia

gnos

ed

Required Vaccines for School or Child Care Attendance

Ser

olog

y +

Notes: A licensed Georgia physician, Advanced Practice Registered Nurse, Physician Assistant or qualified employee of a local Board of Health or the State Immunization Office is responsible for the content of this certificate. All dates must include month, day and year. In cases of natural immunity or Medical Exemption, the 4 digit year of infection, test or exemption must be filled in the appropriate box(es). The certificate is NOT valid without name and birthdate of the child, date of expiration OR "X" in Complete for School Attendance box, legible name and address of the physician, Advanced Practice Registered Nurse, Physician Assistant or health department, certified by signature and a date of issue. A school or facility official is responsible for keeping a current valid certificate on file for each child in attendance. A certificate must be replaced within 30 days after expiration. When a child leaves or transfers to another facility, the Certificate of Immunization should be given to a parent/guardian or sent to the new facility.

Stamped Name,

Address and

Telephone # of

Licensed Physician or Health Dept.

Certified by (Signature/Signature Stamp) Date of Issue

Parent Referral Questionnaire, rev. 2014 - Spanish

DATE COMPLETED (FECHA CUANDO SE COMPLETÓ)__________________

Escuelas Públicas del Condado de Gwinnett Programas de Intervención Temprana

CUESTIONARIO PARA REMISIÓN A UNA EVALUACIÓN PARA EDUCACIÓN ESPECIAL INFORMACIÓN GENERAL

Nombre del niño/a: ____________________________________________________Fecha de nacimiento: _______________Edad: ________ (Primer nombre) (Segundo nombre) (Apellido) Sexo: (marque) Masculino Femenino Por favor responda ambas secciones

de esta pregunta de dos partes.

1. ¿Es el niño/a Hispano/Latino? (marque uno) No, no es Hispano/Latino Sí, es Hispano/Latino 2. Por favor seleccione la raza del niño/a de la lista a continuación (marque uno o más si es necesario)

Indígena Americano/Nativo de Alaska Asiático

Negro o Afroamericano Nativo de Hawaii o nativo de otras Islas del Pacífico Blanco Dirección de la casa: _________________________________________________________________________________________________ (Calle) (Ciudad) (Código postal) Teléfono de la casa: ________________________ Escuela primaria de su vecindario: ____________________________________________ Remitido por: ________________________________________ Parentesco/relación: _____________________________________________ Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _____________________________________________________ Persona que llenó este formulario (marque uno): Madre Padre Madrastra Padrastro Otra persona _______________________________ Razón por la cual se remitió al niño/a (describa lo que más le preocupa acerca de su niño/a y la razón por la que solicita una evaluación): __________________________________________________________________________________________________________________ Describa los problemas actuales de su niño/a______________________________________________________________________________ ¿Desde hace cuánto tiempo le preocupa este problema(s) de su niño/a? _________________________________________________________ ¿Cuándo fue la primera vez que observó el problema? ______________________________________________________________________ ¿Ha sido su niño diagnosticado con algún síndrome o problema de salud? Sí No Si ha sido diagnosticado, por favor explique o describa el síndrome o problema: __________________________________________________________________________________________________________________ Asiste su niño/a: _____Guardería _____Preescolar _____Pre-Kinder del Gobernador ____Head Start _____Programa de intervención temprana “Los Bebés no Pueden Esperar” (BCW, por sus siglas en inglés) Nombre, dirección y teléfono del lugar al cual asiste: _______________________________________________

INFORMACIÓN SOBRE EL HOGAR Y LA FAMILIA Nombre de la madre: ____________________________________ Edad: _______ Nivel de educación: _______________________________ Ocupación: _________________________Teléfono de la casa ________________Teléfono del trabajo _______________________________ Teléfono celular ________________ Dirección de correo electrónico: ____________________MANERA PREFERIDA DE COMUNICARNOS CON USTED________________ ( ____Biológica _____Adoptiva ____Madrastra _____Padre de acogida o de crianza _____ Tutor legal) Nombre del padre: ____________________________________ Edad: _______ Nivel de educación: _________________________________ Ocupación: _________________________Teléfono de la casa ________________Teléfono del trabajo _______________________________ Teléfono celular ________________ Dirección de correo electrónico: ____________________ ( ____Biológico _____Adoptivo _____Padrastro _____Padre de acogida o de crianza _____ Tutor legal) Nombre del padrastro/madrastra: _________________________________ Edad: _______ Nivel de educación: ________________________ Ocupación: _________________________Teléfono de la casa ________________Teléfono del trabajo _______________________________ Teléfono celular ________________ Dirección de correo electrónico: ____________________ MANERA PREFERIDA DE COMUNICARNOS CON USTED________________ El niño/a vive con: (marque) Ambos padres Madre Padre Otra persona ___________________________________________________ Estado civil de los padres: (marque) Casados Separados Divorciados Viudos Solteros Si los padres están separados o divorciados, ¿qué edad tenía el niño/a cuando esto sucedió? _________________________________ ¿Qué idioma hablan en la casa principalmente? ___________________________________________________________________________ ¿Qué otros idiomas hablan en la casa?___________________________________________________________________________________ ¿Nos podemos comunicar con usted por medio de correo electrónico?__________________________________________________________ Idioma que el niño/a habla principalmente_______________________________________________________________________________ ¿Necesita un intérprete para el padre/madre?______________¿para el niño/a?_____________¿qué idioma? ___________________________ _________

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2 Enumere todas las personas que viven actualmente en el hogar: Nombre Parentesco o relación con el niño/a Edad __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Si el niño tiene hermanos o hermanas que viven fuera del hogar, escriba sus nombres y edades: _____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Por favor marque cualquier condición que haya sufrido algún miembro de su familia cercana. Escriba el parentesco o relación de esa persona con su niño Condición: Parentesco/relación con el niño/a: ___Problemas de aprendizaje ________________________________________ ___Trastorno del habla/lenguaje ________________________________________ ___Trastorno de déficit de atención ________________________________________ ___Impedimentos de la visión o audición ________________________________________ ___Otros ( ) ________________________________________

SERVICIOS DE INTERVENCIÓN TEMPRANA ¿Ha utilizado su niño/a servicios del programa “Los Bebés no Pueden Esperar” (Babies Can’t Wait)? (marque uno) SÍ No (si escogió “sí”, ¿qué servicios?) Coordinador de servicios del programa BCW____________________________ Teléfono: _________________________________________ Servicio Nombre del terapeuta Recibe el servicio actualmente Ya no recibe estos servicios Horas por semana Terapia del habla/lenguaje __________________ ________________________ ______________________ ______________ Terapia ocupacional __________________ ________________________ ______________________ ______________ Terapia física __________________ ________________________ ______________________ ______________ Instrucción Especial __________________ ________________________ ______________________ ______________

HISTORIAL DURANTE EL EMBARAZO Y EL NACIMIENTO Durante el embarazo: ¿Hubo alguna complicación durante el embarazo/parto? Si fue así, por favor explique. ________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ SÍ NO Sí No Tuvo la madre problemas con: _____enfermedad crónica _____mala nutrición _____sangrado vaginal _____toxemia _____infección viral _____trauma _____nacimiento prematuro _____hipertensión _____ diabetes gestacional _____otro problema __________________________________________________________________ Sí No ¿Tomó la madre alguna medicina?

(Si fue así, por favor descríbala: _______________________________________) Sí No ¿Fumó la madre durante el embarazo? Sí No ¿Tomó la madre bebidas alcohólicas? Sí No ¿Usó drogas?

(Si fue así, por favor enumérelas: ______________________________________) Sí No ¿Se usaron fórceps durante el parto? Sí No ¿Se usó succión durante el parto? Sí No ¿Tuvo una cesárea? Sí No ¿Estuvo el bebé en posición de nalgas (pies primero)? Sí No ¿Fue el niño prematuro? Sí No Si fue prematuro, ¿de cuántas semanas? ______________ Sí No Si fue así, por favor explique: _________________________________________________________________________________ Peso al nacer: ____________________________________ Sí No ¿Salieron usted y su bebé al mismo tiempo del hospital? Si no fue así, ¿cuánto tiempo estuvo hospitalizado el bebé? _________________

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3 Sí No ¿Tuvo el niño algún problema para comer/tragar?

Si fue así, por favor describa: _________________________________________________________________________________ Sí No ¿Tuvo el niño problemas para dormir? Si fue así, por favor describa: _______________________________________________________________________________ Sí No ¿Tuvo el niño problemas especiales durante los primeros años de vida?

Si fue así, por favor describa: _______________________________________________________________________________

HISTORIAL DEL DESARROLLO A continuación encontrará una lista de comportamientos que presentan los niños cuando son infantes y en edad preescolar. Por favor indique la edad en la que su niño demostró cada comportamiento.

Comportamiento Edad Comportamiento Edad

Se volteó _____ Comió solo _____ Se sentó solo _____ Se vistió solo _____ Gateó _____ Usó el baño solo _____ Caminó solo _____ Dejó de orinarse en la noche _____ Balbuceó _____ Dijo varias palabras juntas _____

INFORMACIÓN MÉDICA/DE SALUD Por favor indique si su niño tiene o ha tenido alguno de los siguientes.

Alergias Dolores de cabeza crónicos Anemia Deformidades craneofaciales Neumonía Reflujo CMV Hemorragia cerebral Crup Diabetes Gripas/resfriados crónicos Difteria Infecciones crónicas del oído Tubos auditivos/cirugía Convulsiones Encefalitis Problemas del corazón Fiebres de más de 104º Lesiones en la cabeza/contusiones Trastornos sanguíneos Amigdalitis Nódulos vocales Meningitis Escriba cualquier otra operación, hospitalización o lesiones/heridas que haya tenido su niño y a qué edad: _______________________________________________________________________________________ ___________ _______________________________________________________________________________________ ___________ ¿Utiliza su niño alguno de los siguientes aparatos/dispositivos de asistencia? _____gafas _____aparatos ortopédicos _____caminador/muletas _____silla de ruedas _____audífonos _____otro: (por favor especifique): ______________________________________________________) Por favor escriba el nombre de cualquier medicina que el niño esté tomando en el momento: Medicina Dosis Razones por las cuales la está tomando _____________________________ _________ _______________________________ _____________________________ _________ _______________________________ _____________________________ _________ _______________________________

MÉDICOS/OTROS PROFESIONALES QUE PROVEEN SERVICIOS

Pediatra _____________________________________ Teléfono: ____________________________ Cardiólogo _____________________________________ Teléfono: ____________________________ Neurólogo _____________________________________ Teléfono: ____________________________ Gastroenterólogo _____________________________________ Teléfono: ____________________________ Otorrinolaringólogo _____________________________________ Teléfono: ____________________________ Ortopedista _____________________________________ Teléfono: ____________________________ Psicólogo/psiquiatra _____________________________________ Teléfono: ____________________________ Oftalmólogo _____________________________________ Teléfono: ____________________________

DESARROLLO MOTRIZ Sí No ¿Tiene su niño dificultad para caminar, con el equilibrio, con subir/bajar escaleras, con saltar? Si es así, por favor explique. ___________________________________________________________________________________________________________ Sí No ¿Tiene su niño dificultades con la coordinación? Sí No ¿Utiliza su niño una silla de ruedas/caminador? Sí No ¿Puede su niño poner bloques en pila; manejar una crayola o marcador; imitar líneas/figuras; manejar piezas de rompecabezas y juguetes pequeños?

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4 COMUNICACIÓN

¿Tiene preocupaciones acerca del desarrollo de la comunicación de su niño? Por favor explique: __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Mi niño: Sí No Utiliza gestos/señala en vez de usar palabras. Sí No Balbucea (baba, dada ), usa palabras que no se entienden o que no se reconocen ( suenan como palabras reales pero no lo son). Sí No ¿Es difícil de entender? para la familia para personas que no lo conocen Los padres entienden lo que el niño dice: nunca un poco más o menos la mitad la mayoría todo Sí No ¿Utiliza palabras para comunicarse? Cuántas (marque) 0, 1-10, 10-20, 20-50, 50-100, más de 100 Sí No Utiliza frases u oraciones para comunicarse. Marque: frases de 2 palabras, frases de 3 palabras, frases de 4 palabras frases de 5 o más palabras Sí No Responde a preguntas con palabras marque: ¿quién?, ¿qué?, ¿dónde?, ¿sí/no ? Sí No Habla acerca de un evento/actividad reciente (por ejemplo: “me caí.”, “ vi perro.”). Sí No Señala a un dibujo/foto en un libro si se le pide. Sí No ¿Contesta preguntas acerca de una historia? Sí No Sigue instrucciones simples. Sí No Cuenta lo que está pasando en un dibujo/foto. Sí No Empezó a desarrollar su habla y paró de hablar de repente. Sí No ¿Su niño tartamudea? ¿Existe una historia familiar de problemas de tartamudez? Sí No Sí No ¿Es la voz de su niño usualmente ronca o áspera? ¿Cómo comunica su niño lo que quiere y necesita más a menudo? _____________________________________________________________ ¿Cómo afectan los problemas de la comunicación la vida diaria/ o participación en las actividades de la guardería de su niño? __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué estrategias ha utilizado usted para mejoras estas destrezas? ______________________________________________________________

SOCIAL

Sí No ¿Tiene preocupaciones acerca de la socialización de su niño? Sí No ¿Le gusta a su niño estar alrededor de otros niños? Sí No ¿Su niño tolera a otros dentro de su espacio personal? Sí No ¿Su niño toma turnos cuando juega con otros? Sí No ¿Su niño sigue instrucciones relacionadas con su rutina diaria en la escuela y en el hogar? Sí No ¿Su niño se frustra fácilmente? Sí No Si contestó “si”, ¿qué comportamientos ocurren? ( por ejemplo, ¿le dan rabietas, rehúsa participar?) __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Con qué frecuencia? ___________________________ ¿Usualmente, cuándo se frustra su niño? __________________________________________________________________________ Sí No ¿Su niño se muestra ansioso (por ejemplo, se preocupa, se muerde las uñas, se chupa el dedo)? Si contestó “si”, por favor explique: __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Sí No ¿Su niño tiene dificultad prestando atención? Sí No ¿Su niño es agresivo hacia otros (por ejemplo, exhibe agresión física y/o verbal)? Si contestó “si”, por favor explique) __________________________________________________________________________________________________________________ Sí No Es cruel con los animales Sí No Tiene dificultad con los cambios de rutina Sí No Demasiado sensible a los sonidos Sí No Demasiado sensible a las texturas Sí No Muerde los juguetes frecuentemente/se los pone en la boca Sí No Muerde Sí No Busca mecerse, girar sobre sí mismo, balancearse Sí No Se golpea la cabeza contra algo a propósito ¿Qué estrategias ha tratado usted de utilizar para ayudar a su niño con estos comportamientos? _____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Por favor enumere las fortalezas de su niño o lo que a usted le gusta de su niño o lo que a usted le trae alegría. Cosas o actividades favoritas para hacer en casa. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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5 COGNICIÓN

Sí No ¿Tiene usted preocupaciones acerca del rendimiento académico de su niño? explique___________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Sí No ¿Cree que su niño está aprendiendo los conceptos preescolares (grande/pequeño) (más/menos); las preposiciones? Sí No ¿Cree que su niño está aprendiendo los conceptos preescolares que se aprenden por medio de la repetición (colores, números, formas)?

* Por favor incluya copias de cualquier evaluación o reportes de terapeutas que puedan ayudarnos al evaluar a su niño.** Por favor envíe estos documentos por correo a: Instructional Support Center Building 200, Department of Special Education/ Early Intervention 437 Old Peachtree Rd., N.W. Suwanee, GA 30024 Por favor envíe estos documentos por fax a: Fax: 678 301-6663 Por favor envíe estos documentos por correo electrónico a: [email protected]

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Please give this to your child’s teacher or daycare provider, Have them complete it, and return it as soon as possible.

Por favor entreguele este cuestionario a la maestra para que lo envien de vuelta a nosotros

Gwinnett County Early Childhood Program Early Childhood Program Instructional Support Center

437 Old Peachtree Road, Building 200 Suwanee, GA 30024

Request for General Education Teacher Input

Date form completed:_______________________________

Your assistance is requested in gathering information regarding _______________________. As his/her teacher, you have valuable knowledge of this child's ability to function within a preschool setting. Please respond to the following questions as completely as possible, especially in areas of most concern. If you have any questions about how to complete this form, contact the “Parent Referral Line” at 678-301-7244. Note: PLEASE PROVIDE COPIES OF THE LATEST PROGRESS REPORT OR WSS DATA WHEN YOU RETURN THIS FORM. THANK YOU! ***Please complete and return only one questionnaire. If there is more than one teacher/caregiver who also wishes to provide input, please complete together.*** Teacher/Caregiver completing form:_________________________________ Preschool/Daycare:_____________________________________________________________ Address:____________________________________________Phone:____________________ What age children are in your class? ________ Number of children in your class ________ Days per week this child attends your class__________ Hours this child is present per day:__________ Approximately how long have you worked with this child?________________

1.Briefly describe the classroom set-up: (such as number of students, number of teachers, degree of structure, learning emphasis) ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. What does this child like to do in your class? (favorite toys, activities, etc...) ______________ ______________________________________________________________________________ When is he/she most successful?__________________________________________________________ most frustrated?_______________________________________________________________________ 3. What are your primary concerns about this child’s developmental abilities? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Are there any behaviors which interfere with this child's learning? Please explain how these behaviors impact his classroom functioning: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. Do the child's difficulties interfere with his/her ability to communicate/understand within your classroom? ___Yes ___No

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*Child can make basic wants and needs known in appropriate ways. (please circle)

never rarely sometimes often almost always Explain further: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________ *Child typically communicates using (please circle all that apply): gestures, single words, sentences. Explain further: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________ *Child's speech is understood by peers and adults. (please circle) never rarely sometimes often almost always Explain further: (example: child's response when not understood): __________________

_______________________________________________________________________ *Child asks which of the following types of questions: (please circle) yes/no, what, where, who, why _____Child does not ask questions. Explain further: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________

*Child answers questions appropriately. (please circle) never rarely sometimes often almost always Explain further: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ *Child is able to tell about things that have happened. (please circle) never rarely sometimes often almost always Explain further: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________ *Child engages in conversational exchanges with peers. (please circle) never rarely sometimes often almost always

*Child engages in conversational exchanges with adults. (please circle) never rarely sometimes often almost always Explain further: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ *Child seems to understand age-typical vocabulary and concepts. (please circle) never rarely sometimes often almost always Explain further: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ *Child understands verbal directions related to classroom activities. (please circle) never rarely sometimes often almost always Explain further: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ *Please include any additional information about the child's communication skills you would like to share: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Is the child able to follow the daily routine similarly to his/her peers? Please explain: _______ _______________________________________________________________________________ 7. Is the child successful in participating in and completing tasks, such as art activities? Please explain: ______________________________________________________________________________

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8. Does the child seem to learn preschool concepts (colors, numbers, etc.) as well as peers? Please explain: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 9. Does the child require significantly more attention/time/assistance from an adult in order to successfully participate in your classroom than would be considered typical? __________________ ________________________________________________________________________________ 10. Please check all that apply to the child during group activities: ___Stays seated without adult assistance. ___Attends to group activities. ___Requires verbal prompt to stay seated. ___Tends to leave group. ___Requires physical guidance/adult attention to stay seated. ___Participates in group activities such as songs, finger plays, stories... ___Does not attend to teacher during group activities. Explain further about group activities if needed: _________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Does the child engage in play with peers? Please explain: _____________________________ ________________________________________________________________________________ 12. Does the child interact socially with peers to expected levels? Please explain: ______________ ________________________________________________________________________________ 13. Does the child engage in age appropriate self help activities (eating, dressing, toileting....)? Please explain any concerns: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14. Does the child have any fine motor difficulties (i.e. copying lines/shapes, manipulating small objects…)? Please explain any concerns:__________________________________________________________________________________ 15. Does the child have any difficulty physically navigating your classroom or the playground equipment independently? If so, please explain: ________________________________________________________________________________ 16. Does the child have any significant sensory concerns (e.g. cover ears with loud noises, avoid messy activities, walk on toes, flapping hands) Please explain? 17. What things have you tried to address this child's developmental weaknesses? ________________________________________________________________________________ 18. What three skills do you feel would be most important for this child to realistically achieve within the next school year?_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Your provision of this information is greatly appreciated. Please return this form, as well as progress reports, as soon as possible by mail, e-mail or fax to: Gwinnett County Public Schools Early Childhood Program 437 Old Peachtree Rd. Bldg. 200 Suwanee, GA 30024 Fax to: 678-301-6663 Email to: [email protected]

cuando ya estén listos todos los documentos, pueden ser

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