crs dokter jac.docx

CASE REPORT SESIONSEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN

KELUHAN NYERI PERUT BAGIAN KANAN ATAS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

LINA FATHONAH

H2A009029

Pembimbing :

dr. Jacobus Albertus, Sp.PD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014

HALAMAN PENGESAHAN

NAMA : LINA FATHONAH

NIM : H2A009029

FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

BIDANG PENDIDIKAN : ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING : DR. JACOBUS ALBERTUS, Sp.PD-KGEH

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Juni 2014

Pembimbing

dr. Jacobus Albertus, Sp.PD-KGEH

Daftar Masalah

No. Masalah aktif Tanggal Masalah Pasif1. CHF NYHA III 25/4/2014 Kebiasaan minum manis2. CKD 25/4/2014 Kebiasaan jarang olahraga3. Hipertensi grade II 25/4/2014 Kebiasaan makan asin4. - 25/4/2014 Kesan ekonomi kurang

KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Djuwari

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kersen RT 01 RW 01 Tegorejo, Kendal

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Buruh tani

Status : Menikah

No.RM : 44-88-53

Tanggal masuk : 03/06/2014

2. Anamnesis

Anamnesa dilakukan di bangsal anggrek tanggal 06/06/2014 pukul 09.00 WIB

secara autoanamnesis.

a) Keluhan utama : nyeri perut kana atas

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam pada tanggal 03 Juni 2014

pukul 08.00 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Nyeri perut sudah

dirasakan pasien sejal 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya nyeri perut dirasakan tiba-tiba. Nyeri perut dirasakan terus

menerus. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dan panas. Namun

nyeri tidak menjalar dan tidak tembus kebelakang. Npasien lebih nyaman

dengan tidur miring menghadap ke kanan. Pasien juga merasakan ada

benjolan pada perut sebelah kanan atas. Benjolan bila dipegang terasa nyeri.

Benjolan tidak dapat digerakkan dari dasar. Benjolan terasa keras dan terasa

panas.

± 3 minggu pasien baru menyadari bahwa kedua mata pasien

berwarna kuning. Pasien juga mengeluh bahwa buang air kecil pasien

berwarna coklat seperti air teh. Namun pasien tidak merasa nyeri saat buang

air kecil. Buang air besar pasien lancar berwarna kuning. Pasien merasa

bahwa berat badan pasien turun drastis selama 1 bulan ini. Dulunya berat

badan pasien 45 kg sebelum sakit, setelah 1 bulan sakit berat badan pasien

menjadi 38 kg. Pasien tidak mengeluh demam(-), mual (-), muntah (-), diare

(-), sesak nafas (-).

Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSUD KENDAL

dengan keluhan yang sama kemudian pasien di rujuk ke RSUD Tugurejo

pada tanggal 22 Mei 2014 selama 4 hari.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : Disangkal

Riwayat penyakit tumor : Disangkal

Riwayat konsumsi obat : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat Sakit jantung : Disangkal

Riwayat Sakit DM : Disangkal

Riwayat Alergi obat : Disangkal

Riwayat Mondok : Diakui 2x (RSUD Kendal selama 3 hari

pada tanggal 6 Mei dan RSUD Tugurejo

selama 4 hari pada tanggal 22 Mei)

Riwayat hiperuresemia : Diakui , 2 tahun yang lalu

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : Disangkal

Riwayat penyakit tumor : Disangkal

e) Riwayat Pribadi:

Riwayat minum alkohol : Disangkal

Kebiasaan makan-makanan berlemak : Diakui

Kebiasaan jajan diwarung : Disangkal

Kebiasaan olahraga : Jarang

Kebiasaan merokok : Diakui, sehari 1-2 bungkus

Kebiasaan minum-minuman manis : Diakui

Kebiasaan minum kopi : Diakui, sehari ± 3x

f) Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama dengan istri dan 4 orang anaknya. Pasien bekerja

sebagai buruh tani. Pasien berobat dengan menggunakan JAMKESKOT.

Kesan ekonomi : kurang

g) Anamnesis Sistem

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-),

batuk darah (-), mengi (-), tidur

mendengkur (-).

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare

(-), nyeri ulu hati (-), nyeri kanan atas (+),

nafsu makan menurun (+), BB turun (+).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).

Sistem genitourinaria : Sering kencing(-), nyeri saat kencing(-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah

(-), sulit memulai kencing (-), anyang-

anyangan(-), berwarna seperti teh (+).

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (+), pucat (-), gatal (-), bercak

merah kehitaman di bagian dada,

punggung, tangan dan kaki (-).

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 06/06/2014.

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : compos mentis

c) Vital sign

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 92x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)

RR : 18x/menit

Suhu : 36,40 C (axiller)

Skala nyeri : 4

Resiko jatuh : sedang (poin : 35)

Status gizi : BB : 38 kg

TB : 156 cm

BMI : 15.61(underweight)

d) Status Generalisata

a. Kepala : kesan mesocephal

b. Mata :

konjungtiva pucat (-/-)

sklera berwarna kuning kehijauan

pupil isokor 3mm

reflek pupil (+/+)

c. Hidung :

napas cuping hidung (-)

nyeri tekan (-)

krepitasi (-)

Sekret (-)

septum deviasi (-)

konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)

d. Mulut :

sianosis (-)

Pursed lips-breathing (-)

lidah kotor (-)

uvula simetris

tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)

gigi karies (-)

e. Telinga :

Sekret (-/-)

Serumen (+/+)

Laserasi (-/-).

f. Leher :

nyeri tekan trakea (-)

pembesaran limfonodi (-/-)

Pembesaran tiroid (-/-)

Pergerakan otot bantu pernafasan (-)

Peningkatan JVP (-)

g. Thoraks

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)

Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)

Perkusi : batas kiri atas : ICS II linea parasternal sin.

batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra

pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah : ICS V 2 cm lateral linea

midclavicula sinistra

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo

PULMO DEXTRA SINISTRA

Depan 1. Inspeksi

Bentuk dada Normal Normal

Hemitorak Simetris Simetris

Warna Sama dengan warna sekitar.

Sama dengan warna sekitar.

2. Palpasi

Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekanStem fremitus normal Normal

3. Perkusi sonor seluruh lapang paru redup di basal paru4. Auskultasi

Suara dasar Vesikuler VesikulerSuara tambahan Wheezing - - Ronki kasar - -

RBH - - Stridor - -

Belakang 1. Inspeksi

Warna Sama dengan warna sekitar Sama dengan warna sekitar2. Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)Stem Fremitus Tidak ada pengerasan dan

pelemahan Tidak ada pengerasan dan

pelemahan3. Perkusi

Lapang paru sonor seluruh lapang paru redup di basal paru4. Auskultasi

Suara dasar Vesikuler VesikulerSuara tambahan Wheezing - - Ronki kasar - - RBH - - Stridor - -

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

SDV SDV

Kesan : Pulmo dalam batas normal

h. Abdomen

Inspeksi:

Bentuk : datar, terlihat massa pada kuadran lumbalis dextra.

Warna : sama dengan kulit sekitar

Venektasi : tidak ditemukan

Auskultasi: Bising usus (+) normal 8 x/detik

Palpasi:

Nyeri tekan : (+) pada regio hipokondrium dextra dan

lumbalis dextra.

Defance muscular : (-)

Hepar : tidak dapat dinilai

Lien : tidak teraba pembesaran

Ginjal : tidak teraba pembesaran

Massa : (+) pada regio lumbalis dextra dengan

ukuran 4x3x6 cm.

Perkusi :

Pekak hati (+)

Pekak sisi (+) normal

Pekak alih (-)

Pekak pada massa (+)

i. Ekstremitas

Superior InferiorAkral dinginEdemSianosisGerak

Tremor

-/--/--/-

Dalam batas normal5/55/5-/-

-/--/--/-

Dalam batas normal5/55/5-/-

4. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Darah rutin pada tanggal 4/6/2014

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalLekosit 5.95 3.8 – 10.6Eritrosit L 4.27 4.4 – 5.9Hemoglobin L 12.70 13,2 – 17,3Hematokrit L 34.70 40 – 52MCV 81.30 80 – 100MCH 29,70 26 – 34MCHC H 36.60 32 – 36Trombosit 315 150 – 440RDW H 15.90 11.5 – 14.5Eosinofil absolute 0.39 0.045 – 0.44Basofil absolute 0.01 0 – 0.02Neutrofil absolute 4.23 1.8 – 8Limfosit absolute L 0.89 0.9 – 5.2Monosit absolute 0.43 0.16 – 1Eosinofil H 6.60 2 – 4Basofil 0.20 0 – 1Neutrofil H 71.00 50 – 70Limfosit L 15.00 25 – 40Monosit 7.20 2 – 8

Kimia klinis (serum) B pada tanggal 4/6/2014

Pemeriksaan Hasil Nilai normalGula darah sewaktu H 151 <125SGOT H 74SGPT H 71Ureum 24.0Creatinin L 0.64

2. Rontgen

Pada tanggal 23/5/2014

Foto thorax

Cor : CTR = 50 %

Pulmo : - Corakan vaskuler kasar

- Bercak kesuraman (-)

- Tak tampak coin lasion

Diaphragma : Baik

Sinus costophrenicus : Lancip

Kesan : Cor : Suspect Cardiomegali

Pulmo : Tak tampak metastase ca

3. Esofagus gastro duodenocopi (EGD)


4. CT Scan abdomen dengan kontras


Hasil :

Hepar ukuran normal, tepi tajam, parenkim homogen, nodul (-), vena

hepatica dan vena porta tak melebar.

Tak tampak cairan bebas intra abdomen.

Tak tampak efusi pleura

Vesika fellea : ukuran besar, dinding tak menebal, batu (-).

Duktus biliaris : intra maupun ekstrahepatal melebar.

Pankreas : tampak massa densitas jaringan lunak,inhomogen

ukuran 4.42x2.45x4.8 cmpada caput.

Kelenjar para aorta : tak melebar

Lien : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-).

Ginjal kanan-kiri : ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak

tambak batu.

KESAN : mendukung gambaran massa pada caput pankreas.

5. Resume

Seorang lali-laki Tn.Djuwardi usia 57 tahun datang ke Poli Penyakit

Dalam RSUD Tugurejo semarang dengan keluhan

6. Daftar Abnormalitas

Anamnesis

7. Analisis Masalah

8. Rencana Pemecahan Masalah

1. Problem :

a. Ass. Etiologi :

b. Ass. Faktor Risiko :

c. Ass. Komplikasi :

Initial Plan

a. Ip Dx : S : -

O : -

b. Ip Tx :

c. Ip Mx :

d. Ip Ex :

2. Problem :

a. Ass. Komplikasi

b. Ass. Etiologi

Initial Plan

a. Ip Dx: S : -

O :

b. Ip Tx:

c. Ip Mx:

d. Ip EX:

9. Progres Note

CHF NYHA III

Tanggal Follow Up

26 April 2014 S : - Sesak nafas - Batuk O:

KU : CM, baikTD : 140/100mmHgRR : 24 x/menitHR : 72 x/menitSuhu : 36,50CKepala : mesochepalMata : CPA +/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : dbnLeher : dbnThorax : BJ I-II regular

SD Vesikuler +/+RBH +/+

Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+) NEkstreminitas : inferior oedemPemeriksaan penunjang : EKG sinus takikardi dan LVH, foto thorax cor cardiomegali dan pulmo : oedem pulmo

A : CHF NYHA IIIP : infus RL 5 tpm Furosemide 3x1 Aspilet 0-1-0 Digoxin 2x ½

27 April 2014 S : - Sesak nafas - Sulit tidur

O:KU : CM, baikTD : 150/90mmHgRR : 24 x/menitHR : 72 x/menitSuhu : 36,50CKepala : mesochepalMata : CPA +/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : dbnLeher : dbnThorax : BJ I-II regular


Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+) NEkstreminitas : inferior oedem

Pemeriksaan penunjang : EKG sinus takikardi dan LVH, foto thorax cor cardiomegali dan pulmo : oedem pulmo


28 April 2014 S : - Sesak nafas berkurang - Bisa tidur dan kaki sudah tidak bengkak O:



Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+) NEkstreminitas : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang : EKG sinus takikardi dan LVH, foto thorax cor cardiomegali dan pulmo : oedem pulmo


29 April 2014 S : - O:


SD Vesikuler +/+Ronkhi -/-

Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+) NEkstreminitas : dalam batas normalPemeriksaan penunjang : EKG sinus takikardi dan LVH, foto thorax cor cardiomegali dan pulmo : oedem pulmo

Pemeriksaan penunjang : USG (Contracted Kidney)


10. Alur Pikir

Jarang olahragaMakanan tinggi garam

Penumpukan cairan dalam tubuh

Menarik cairan diluar sel agar tidak keluar

Meningkatkan volume dan tekanan darah

HIPERTENSI

Perfusi renal

Kerusakan parenkim ginjal

Peningkatan tekanan glumerulus

Kerusakan pada nefron

Sesak nafas, ronki basah halus, odem ekstremitas inferior azotemia, proteinuria, USG contracted kidney

GFR <15

Disfungsi diastolikHipertrofi ventrikel kiri

Lumen ventrikel kiri berdilatasi

Disfungsi sistol

Sesak nafas, nyeri dada, oedem ekstremitas inferior, hipertensi, takikardi, takipnea, cardiomegali, RBH, oedem pulmo sinus takikardi

CHF NYHA III

PEMBAHASAN

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W, et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

2. Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I

II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

3. Hoffbrand A, Catovsky D, Tuddenham E 2005. Postgraduate

Haematology. Willey, New York.

CKD

crs dokter jac.docx

Documents