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CRONICITA’ E PRESA IN CARICO:

IL RUOLO DEI MMG

IN UN SISTEMA CHE EVOLVE

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IN UN SISTEMA CHE EVOLVE

ASST Vimercate, 13/06/17

ASST Lecco, 20/06/17ASST Monza, 21/06/17

Incontro con MMG/PLS

Argomenti

• Come supportare il processo di riforma attraverso il coinvolgimento delle Università con un ruolo di accompagnamento e guida.

• Il contesto, i fabbisogni della cronicità e le finalità delle DGR 6164 e 6551

Monza 29/03/2017 - Lecco 31/03/2017

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6164 e 6551• La domanda nel territorio della ATS Brianza• Il modello organizzativo della 6551 e il ruolo del MMG• Le scadenze dell’avviso• Alcuni punti chiave: il ruolo delle cooperative, il valore del

lavorare in rete, gli strumenti di supporto alla presa in carico• La comunicazione verso il paziente


Bando di Éupolis Lombardia

Gara Assegnata a un’equipe interuniversitaria

• Politecnico di Milano• Università commerciale Luigi Bocconi• Università Cattolica del Sacro cuore

Responsabile coordinatore di progetto Professore Francesco Longo

Obiettivo di Regione Lombardia è supportare il processo di riforma attraverso ilcoinvolgimento delle Università con un ruolo di accompagnamento e guida.

Maggio 2017Aprile 2017 Maggio-Novembre 2017

Responsabile coordinatore di progetto Professore Francesco Longo dell’Università Bocconi

Programma di accompagnamento all’implementazione del la delibera DGR n. X/6551/2017

Intervento previsto a 3 livelli: • MMG e PLS (Livello micro)• ASST e soggetti potenziali gestori (Livello meso)• ATS e Regione (Livello macro)

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Responsabile del progetto: Alessandro Colombo - Éupolis Lombardia,

coordinamento: Daniela Gregorio- Éupolis Lombardia

Responsabile Coordinatore: Francesco Longo – Cergas Università Bocconi

Responsabili di unità operativa: Cristina Masella – DIG Politecnico di Milano;

Eugenio Annessi Pessina – Università Cattolica

L’organizzazione del progetto

Le Università svolgono l’attività in maniera coordi nata e

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Università Cattolica del

Sacro Cuore

ATS di Pavia, ATS Città Metropolitana diMilano

Politecnico di Milano ATS della Montagna, ATS della Brianza, ATSdell’Insubria

Università Luigi Bocconi ATS di Brescia, ATS della Val Padana, ATS diBergamo

Le Università svolgono l’attività in maniera coordi nata e sinergica. Il lavoro viene svolto in parallelo nell e diverse ATS

secondo questa ripartizione:

Trend demografici, epidemiologici, sociali

Prevalenza della cronicità e delle limitazioni funz ionali per classi di età, % (2015)

50

60

70

80

90

100

50

60

70

80

90

100

Almeno una malattia cronica

Monza 29/03/2017 - Lecco 31/03/2017

5

0

10

20

30

40

50

0

10

20

30

40

50

Almeno due malattie croniche

38,3 % della popolazione che dichiara almeno una malattia cronica (incluse allergie e artriti)

5,5 % della popolazione sopra i 6anni che dichiara unalimitazione funzionale

Fonte: Elaborazioni OASI su dati ISTAT 2016. I dati sulle limitazioni funzionali sono da riferire all’ anno 2013.N.B. auto-dichiarazioni su 100 intervistati


Struttura dei nuclei familiari

Nuclei per tipologia (migliaia) e incidenza % su totale famiglie (25.145=100%), 2015

Trend tipologia dei nuclei familiari (numeri indice), 2011-15

9.098 ; 36%7.910

; 31%

di cui4.282 over 60

105%

110%

115%

Monza 29/03/2017 - Lecco 31/03/2017

6

5.427 ; 22%

2.710 ; 11%

coppie con figli coppie senza figlimonogenitori persone sole

90%

95%

100%

2011 2012 2013 2014 2015

coppie con figlicoppie senza figlimonogenitoripersone sole


La presa in carico e i capisaldi della DRG

6551

Reclutamento precoce

Lettura integrata del bisogno

Monza 29/03/2017 - Lecco 31/03/2017

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Set di riferimento

Integrazione della filiera professionale

Accompagnamento del percorso e controllo della compliance


Il modello di presa in carico secondo le

DGR 6164 e 6551

Reclutamento precoce

• Esercizio della medicina di iniziativa nei confronti delle cronicità e delle fragilità che concorre a garantire

la continuità delle cure.

• La DGR n. X/6164 assegna a ciascun soggetto una fascia a diverso livello di complessità e di domanda in

relazione ai bisogni individuati e verifica e controlla il livello di stratificazione attribuito alla persona.


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• La Valutazione del Bisogno (compresa la valutazione multidimensionale) diventa strumento

caratterizzante la presa in carico del cronico. Il piano di cura si integra quando necessario con gli

interventi più tipici della presa in carico sociale al fine di garantire la migliora assistenza

Set di riferimento

Il set di riferimento rappresenta per ciascun problema di salute le prestazioni necessarie alla presa in

carico. Nello specifico (guardando i dati di consumo delle prestazioni a livello regionale) si identificano nel

set le prestazioni piu frequentemente utilizzate . Il soggetto erogatore deve garantire, per queste

prestazioni, l’erogazione nei modi e nei tempi stabiliti nel piano di assistenza individuale (PAI).

Stesura del PAI, quale strumento clinico-organizzativo di «presa in carico» del paziente

Il modello di presa in carico della DGR

Integrazione della filiera professionale

• Introduzione della figura dell’Ente Gestore che è il titolare della presa in carico ed è la figura

individuata per garantire il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari

attori.

• Responsabile della presa in carico è il medico ed è individuato dal gestore per curare la

predisposizione e l’aggiornamento del piano assistenziale individuale. Il primo riferimento per la

presa in carico è MMG/PLS .

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presa in carico è MMG/PLS .

• La governance dei processi erogativi garantisce il coordinamento della presa in carico attraverso

interdipendenze organizzate tra i diversi livelli di erogazione

Accompagnamento del percorso e controllo della compliance

• La figura del case manager accompagna il cronico nel suo percorso di cura e ha il compito di

monitorare l’aderenza al PAI, effettuare il monitoraggio dello stato di salute e la rivalutazione

periodica.

• Sistema informativo integrato che garantisce il monitoraggio degli sviluppi clinici e sociali del

paziente cronico e/o fragile e in particolare dell’aderenza al percorso programmato nel PAI, di

competenza del gestore.


LIVELLO STRATIFICAZIONE POPOLAZIONE

ATS LECCO MONZA VIMERCATE

1 15.752 4.707 4.884 6.161

Popolazione cronica e fragile del territorio

ATS Brianza

Quanti cittadini verranno coinvolti nella prima fas e di applicazione del nuovo modello di presa in carico:

1 15.752 4.707 4.884 6.161

2 151.837 41.997 47.762 62.078

3 246.001 68.646 75.180 102.175

413.590 115.350 127.826 170.414

10Incontro con MMG/PLS

comune_ambulatorio_1 BULCIAGO

Conteggio di COD_FISC sesso CLETA

F F Totale M M Totale Totale complessivo

comune_ambulatorio_2 PATOLOGIA PATOLOGIA_DESC LIVELLO 0-55 55-64 65-74 75+ 0-55 55-64 65-74 75+

BULCIAGO 56 IPERTENSIONE ARTERIOSA 2 5 8 6 6 25 3 3 3 9 34

3 29 28 23 46 126 54 35 25 18 132 258

50 DIABETE MELLITO TIPO 2 1 1 1 1

2 2 8 13 11 34 3 8 6 7 24 58

3 8 6 4 4 22 7 9 3 5 24 46

10 NEOPLASIA ATTIVA 1 2 2 1 3 6 10 12

2 10 7 8 5 30 3 9 6 9 27 57

Un esempio di stratificazione di dettaglio

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2 10 7 8 5 30 3 9 6 9 27 57

3 7 4 1 3 15 2 4 3 2 11 26

48

IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E

NON 2 3 5 15 8 31 3 10 6 1 20 51

3 7 8 1 3 19 4 7 5 5 21 40

29 CARDIOPATIA ISCHEMICA 1 1 1 1 3 4 5

2 1 5 6 1 5 5 2 13 19

3 2 5 7 5 9 7 5 26 33

20 SCOMPENSO CARDIACO 1 1 1 2 1 1 3

2 5 12 17 2 5 1 6 14 31

3 3 4 7 3 3 1 8 15 22

63 ASMA 2 2 2 2

3 22 1 2 25 26 1 27 52

57 NEOPLASIA FOLLOW-UP 2 2 3 1 6 1 1 2 8

3 18 8 4 2 32 4 3 5 1 13 45

30 MIOCARDIOPATIA ARITMICA 1 1 1 1

2 4 5 9 2 6 8 17

3 3 1 8 12 8 1 3 5 17 29

60 IPOTIROIDISMO 2 2 2 2

3 23 8 3 1 35 7 1 8 43

• Prima del 31/07/2017 l’ATS fornirà il numero aggregato dei pazienti per ogni MMG/PLS

• Dopo il 31/07/2017 l’ATS potrà fornire a tutte le aggregazioni di MMG/PLS

Quali dati avrà a disposizione MMG/PLS

Monza 29/03/2017 - Lecco 31/03/2017

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l’elenco dettagliato dei nominativi dei pazienti che rientrano nella popolazione cronica e fragile, partendo dall’elenco dettagliato dei nominativi dei medici associati.

• Dopo il 31/07/2017 l’ATS potrà fornire al singolo MMG/PLS facente richiesta tramite mail la conferma dei nominativi dei suoi pazienti che rientrano nella

stratificazione della domanda


Il modello organizzativo della DGR - n. X/6551:

il Gestore della presa in carico proattiva

E’ un soggetto erogatore di prestazioni sanitarie o sociosa nitarie accreditato e a contratto con il SSLoppure un soggetto del sistema delle cure primarie. L’idone ità è valutata dall’ATS sulla base di criteriesplicitati nella manifestazione di interesse.Svolge le seguenti funzioni

Il Gestore è il titolare della presa in carico e garantisce ilcoordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura

Il medico referente è il medico responsabile della presa in carico ed è individuato dal gestore per curarela predisposizione e l’aggiornamento del PAI

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Svolge le seguenti funzioni • Sottoscrizione del PATTO DI CURA con il paziente• Valutazione del bisogno in coerenza con il livello di patologia• Definizione del piano di assistenza individuale (PAI)• Presa in carico proattiva (prenotazione delle prestazioni, monitoraggio dell’aderenza al PAI, monitoraggio

clinico e rivalutazione)• Erogazione delle prestazioni necessarie direttamente o tramite partner • Coordinamento e attivazione dei nodi della rete erogativa• Implementazione di servizi innovativi quali la TELEMEDICINA

Ha la funzione di raccordo per l’accesso alle altre prestazioni necessarie (ausili e presidi–invalidità civile–servizi sociali dei Comuni)Condivide le informazioni cliniche con i profession isti che compongono la rete assistenziale ed è dota to di un sistema informativo interoperabile e accessib ile dalla ATS


Il modello organizzativo della DGR - n. X/6551:

idoneità dei gestori

Il gestore deve assicurare (direttamente o a livello di rete ) alcune funzioni attraversospecifiche figure professionali:

• Valutazione del bisogno, con necessari professionisti afferenti alle aree medica, psicologica,sociale, infermieristica, educativo-animativa, dell’assistenza tutelare. Tale attività va chiaramentemodulata in base al livello del bisogno: il gestore deve garantire la valutazione del bisogno nellivello 3, mentre per i livelli 1 e 2 è necessaria la Valutazione Multidimensionale del bisogno

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livello 3, mentre per i livelli 1 e 2 è necessaria la Valutazione Multidimensionale del bisogno(VMD);

• Figura del case manager, che svolge funzione di coordinamento di natura gestionale-organizzativa sulle attività assistenziali e garantisce la continuità del percorso. Si tratta dellafigura di riferimento per il paziente e la sua famiglia;

• Figura del clinical manager, il medico responsabile della presa in carico individuato dal gestoreper predisporre e aggiornare il PAI. Il PAI è definito dal medico che ha in cura il paziente e ilclinical manager ha un ruolo di monitoraggio sull’andamento della presa in carico e sullacongruità del PAI.


Il modello organizzativo della DGR- n. X/6551:

una nuova architettura di sistema

• Il paziente è libero di scegliere il proprio Ente Gestore;

• Possono candidarsi quali Ente Gestore singoli erogatori sanitari e sociosanitari accreditati e acontratto con il SSL e soggetti del sistema delle cure primarie. All’Ente Gestore spetta ilcoordinamento e l’attivazione dei nodi della rete erogativa necessari per l’attuazione del PAI;

• Il MMG ha un ruolo fondamentale nella presa in carico del paziente cronico, che può attuare, per ipropri assistiti, sia come gestore diretto, sia con una funzione di co ‐gestore, in collaborazionecon altri soggetti gestori. Il ruolo del co-gestore è quello di garantire direttamente alcune

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‐

con altri soggetti gestori. Il ruolo del co-gestore è quello di garantire direttamente alcuneprestazioni, tra le quali rientrano tipicamente la definizione del PAI e la sottoscrizione, insieme alGestore, del Patto di Cura con il paziente;

• Diversificazione del modello di presa in carico in funzione di:– Livello di stratificazione attribuito alla persona: Regione Lombardia assegna ciascun soggetto

ad una fascia a diverso livello di complessità e di domanda, in relazione ai bisogni individuati e verifica e controlla il livello di stratificazione attribuito alla persona.

– Prossimità e specificità territoriali– Livello di imprenditorialità locale– Scelte dei pazienti.


Il MMG CLINICO E CASE MANAGER (come soggetto gestor e)

• Deve organizzarsi in forme associative dotate di personalità giuridica;

• E’ il gestore prioritario dei pazienti cronici del 3°livello;

• E’ sempre responsabile della presa in carico mentre l’aggregazione dei MMG è titolare


il ruolo del MMG

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• E’ sempre responsabile della presa in carico mentre l’aggregazione dei MMG è titolaredelle funzioni di accompagnamento al percorso di cura;

• Si avvale di una filiera erogativa di prestazioni attingendo da un elenco di idonei messo adisposizione dall’ATS (non deve sussistere conflitto di interesse);

• L’ATS, una volta definita idonea l’aggregazione, pubblica l’elenco dei medici afferenti sulproprio sito istituzionale;

• Ogni MMG appartenente all’aggregazione redige il PAI e il Patto di Cura per i propriassisti (per questa funzione è riconosciuta una quota fino a 10 €).


Il MMG CLINICO CO-GESTORE

• Comunica all’ATS la propria disponibilità ad assumere tale ruolo e a collaborare con un SoggettoGestore (attenzione NON con altri MMG in forma aggregata)

• Redige il PAI per i suoi pazienti; nel caso di pazienti di livello 1 e 2 in carico a un serviziospecialistico, il PAI è definito dal medico specialista che ha l’effettiva responsabilità della cura (cfrPiano Nazionale Cronicità). In questo caso il PAI viene trasmesso al MMG che deve formulare il


il ruolo del MMG

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Piano Nazionale Cronicità). In questo caso il PAI viene trasmesso al MMG che deve formulare ilproprio parere entro 15 giorni limitatamente alle prestazioni contenute nel set di riferimento

• L’ATS pubblica sul proprio sito istituzionale l’elenco dei MMG che assumono il ruolo di co-gestore.

Il MMG che non partecipa al percorso di presa in carico

• Riceve dal Gestore i PAI dei propri assistiti per la condivisione informativa ed esprime parereentro 15 giorni limitatamente al set di riferimento;

• Rimangono di sua competenza le prescrizioni per le prestazioni non correlate al set diriferimento.



il ruolo del MMG nella rete d’offerta

MMG Gestore MMG Co-Gestore MMG che non partecipa alla presa in carico

sceglie

Paziente Paziente

sceglie

Paziente

sceglie

MMG Co-

gestore:

Ente Gestore

ASST o erogatori sanitari o sociosanitari

privati accreditati

Specialisti

Ente Gestore

MMG organizzati in forme associative

MMG

Ente Gestore

ASST o erogatori sanitari o sociosanitari privati

accreditati

18Incontro con MMG/PLS


la remunerazione della presa in carico

Remunerazione del gestore35 euro pazienti livello 3 – 40 euro pazienti livello 2 – 45 euro pazienti livello 1

Tali importi, da erogare per ogni paziente con patto di cura e con PAI, servono a remunerare le funzioni di accompagnamento del paziente alla presa in carico e cioè la

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remunerare le funzioni di accompagnamento del paziente alla presa in carico e cioè la valutazione del bisogno, la stesura del PAI, le prenotazioni delle visite, il monitoraggio della compliance e l’accompagnamento all’interno delle rete dei servizi.

Remunerazione MMG co-gestoreImporto non superiore a 10 euro da detrarre alla remunerazione del gestore


Le prossime scadenze per MMG

31 maggio - pubblicazione del bando

31 luglio - domanda di iscrizione elenco GESTORI

MMG GESTORE

31 maggio - pubblicazione del bando

31 luglio - domanda di iscrizione elenco di CO

GESTORI

MMG CO GESTORE

Monza 29/03/2017 - Lecco 31/03/2017

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15 settembre - pubblicazione enti erogatori idonei

15 ottobre - esplicitazione della rete di erogatori

1 gennaio 2018 – avvio della presa in carico

15 settembre - pubblicazione enti GESTORI ACCREDITATI

Dopo il 15 settembre -esplicitazione della scelta

del/dei Gestori di riferimento

1 gennaio 2018 – avvio della presa in carico


MMG gestore e forme associative possibili

Per candidarsi come gestore il MMG non può presentarsi singolarmente, ma deve organizzarsi in aggregazioni di MMG dotate di personalità giuridica, possibilmente in coerenza con gli ambiti distrettuali per il rispetto del principio di prossimità territoriale

Forme Associative

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Forme Associative da ACN

Studio Associato tra professionisti

Non hanno (o è imperfetta):

• Personalità giuridica• Capacità d’impresa• Autonomia patrimoniale


Gli studi associati di professionisti

Società di Persona

Società Semplice (s.s.)

Società in Nome Collettivo

(s.n.c.)

Società in Accomandita

Semplice (s.a.s.)

Possono assumere forme societarie diverse a seconda degli obiettivi. Solo le società di capitali godono di autonomia patrimoniale perfetta

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IMPRESA

Individuale

Collettiva

Società Lucrative

Semplice (s.a.s.)

Società di Capitali

Società per Azioni (s.p.a.)

Società in Accomandita

Per Azioni (s.a.p.a.)

Società con Responsabilità Limitata (s.r.l.)

Società Consortili

Società Mutualistiche

Società di Servizio anche

Cooperative


Le società cooperative

Sono società alle quali è riconosciuta la funzione sociale della cooperazione a carattere

di mutualità, senza fini di speculazione privata. Per tali motivi gode di significativi vantaggi fiscali.

Le decisioni in sede di assemblea vengono prese contando le teste e non le quote di

capitale conferite (non c’è un socio di maggioranza).

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Non vi è distribuzione di dividendi, bensì gli utili potenziali non reinvestiti vengono tradotti in vantaggi per i soci.

Vi sono molte tipologie di cooperative : di produzione e lavoro, di utenza/consumo, sociali (di tipo A e B), agricole; di credito; edilizie di abitazione; di trasporto; editoriali.


Le principali forme di cooperative

La Cooperativa SocialeLa Cooperativa di

produzione e lavoro

La Cooperativa di utenza o di consumo o

di servizio

Hanno lo scopo di

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Hanno lo scopo di perseguire l’interesse generale della comunità alla promozione umana e all’integrazione sociale dei cittadini attraverso la gestione di servizi socio sanitari ed educativi (TIPO A) o l’ inserimento lavorativo di persone svantaggiate (TIPO B)

Hanno l’obiettivo di fornire ai soci beni e servizi a condizioni più favorevoli di quelle presenti sul mercato. Il vantaggio viene generato dal fatto che i soci tramite cooperativa fanno acquisti in comune, ottenendo condizioni migliori. questo vantaggio viene «retrocesso» ai soci riducendo il costo del fattore produttivo

Sono volte a collocare sul mercato il lavoro e/o i prodotti dei soci cooperatori alle migliori condizioni e a procurare, tramite la attività sociali, vantaggi diretti e immediati all’economia dei singoli soci


Le attività tipiche della cooperativa per i MMG

Fornitura ai soci Formazione

Possibilità di acquistare a prezzi più bassi di quelli di mercato grazie ad attività di coordinamento

Possibilità di fruire corsi di formazione

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Fornitura ai soci beni e servizi ai

soci

Ricerca

Formazione verso i soci

Possibilità di formare reti di ricerca.


Il valore del lavoro in rete

Vi presentiamo alcune testimonianze raccolte da colleghiche hanno partecipato alla sperimentazione CREG inLombardia

Una delle domande era: cosa è cambiato da quando

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Una delle domande era: cosa è cambiato da quandolavorate in cooperativa? I pazienti cosa dicono?

Meno burocrazia

Più tempo dedicato alla

clinica

Miglioramento relazione medico

/paziente


Cosa è cambiato?

Se lavori da solo non puoi fare quello che riesci a fare insieme, perché

così lavori bene, perché ti riappropri di un aspetto clinico della professione che si stava perdendo , e i pazienti sono più

soddisfatti

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soddisfatti

Lavorare insieme è uno stimolo per l’innovazione della pratica clinica. Da quando

siamo una cooperativa, siamo tutti cresciuti come medici: per esempio, stiamo facendo

cose molto interessanti per i pazienti diabetici; abbiamo anche pubblicato uno studio di

recente… non sarebbe stato possibile fare tutto questo lavorando da soli.


Cosa è cambiato?

Lavorando in un team, dove i compiti possono essere divisi con infermiere ed assistenti di studio, è possibile diventare proattivi: non

aspettiamo semplicemente che il paziente venga da noi quando ha bisogno . Ora lo contattiamo e ci manteniamo in contatto, ci teniamo aggiornati sul suo stato di salute;

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teniamo aggiornati sul suo stato di salute; cerchiamo di prevenire le malattie e le

complicazioni.

Se ho bisogno di una secondopinion su un mio paziente, devo

solo entrare nella porta affianco per avere un parere


I vantaggi per i pazienti

C’è una buonissima risposta da parte del paziente: quando li contattiamo a casa, la risposta è: “ah ma che bello ma allora siete interessati”; si sentono proprio

coccolati

Gestiamo anche i recallper il paziente: si tratta anche di dire: “guarda

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Io direi che è un lavoro ottimale, sia nei confronti dei colleghi, ma soprattutto nei

confronti del paziente. Il paziente in questo modo è controllato, ed è

gestito

anche di dire: “guarda che io ti ho prescritto questa cosa, ma non

l’hai ancora fatta ”.


Come comunicare con i pazienti cronici e fragili pe r Come comunicare con i pazienti cronici e fragili pe r favorire l’adesione al nuovo modello di presa in ca rico?favorire l’adesione al nuovo modello di presa in ca rico?

Una possibile criticità per l’attuazione della riforma sta nella adesione volontar ia del paziente alla nuova modalità di presa in carico offerta dagli enti gestori. Se non comunichiamo adeguatamente al cittadino i vantaggi offerti dalla nuova modalità di presa in carico rischiamo di avere bassa adesione e insufficiente comprensione delle opportunità

PERCHE’ E’ IMP0RTANTE GOVERNARE LA COMUNICAZIONE VE RSO IL CITTADINO?

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carico rischiamo di avere bassa adesione e insufficiente comprensione delle opportunità offerte dal nuovo percorso.

Il nostro target di popolazione da contattare per in formare non è più solo il paziente ma il Il nostro target di popolazione da contattare per in formare non è più solo il paziente ma il suo sistema famigliare/care suo sistema famigliare/care givergiver di riferimento, quindi parliamo di 413.000 fam iglie di riferimento, quindi parliamo di 413.000 famiglie

Nella Nella dgrdgr 6551 al punto 4.6 si esplicita la necessità di a ttivare una comunicazione 6551 al punto 4.6 si esplicita la necessità di atti vare una comunicazione capillare e tempestiva in merito ai nuovi servizi at tivati per i diversi target di utenza.capillare e tempestiva in merito ai nuovi servizi at tivati per i diversi target di utenza.


Consentire una scelta informata e consapevole

OBIETTIVI ED EFFETTI DA GENERARE:

informare

Il processo di comunicazione

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attivare

motivare Suscitare l’interesse per le nuove opportunità offerte

Favorire l’inserimento nei nuovi percorsi di presa in carico

orientareFornire precise informazioni sui nuovi soggetti e modalità operative della presa in carico


cronicita’ e presa in carico: il ruolo dei mmg in un ... · il set di riferimento rappresenta per...

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